{"id":69755,"date":"2022-12-05T10:42:47","date_gmt":"2022-12-05T09:42:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69755"},"modified":"2024-04-08T09:43:30","modified_gmt":"2024-04-08T07:43:30","slug":"uso-del-bicarbonato-en-la-acidosis-lactica-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-del-bicarbonato-en-la-acidosis-lactica-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Uso del bicarbonato en la acidosis l\u00e1ctica. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Uso del bicarbonato en la acidosis l\u00e1ctica. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Sainz Pardo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 23; 929<\/p>\n

Use of bicarbonate in lactic acidosis. Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 23; 929<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Alberto Sainz Pardo, Marta Nasarre Puyuelo, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormig\u00f3n Ausejo, V\u00edctor Lou Arqued, Jorge Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Beatriz Pascual Rup\u00e9rez.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de interesesLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La acidosis l\u00e1ctica es una causa frecuente de descenso de los niveles de bicarbonato en sangre. La acidosis l\u00e1ctica se produce cuando la producci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico es mayor que el aclaramiento a nivel del h\u00edgado. El incremento en la producci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico es producido frecuentemente por una mala oxigenaci\u00f3n de los tejidos. O bien por un fallo en el transporte de ox\u00edgeno o por un defecto en su utilizaci\u00f3n por parte de la mitocondria. Se considera hiperlactacidemia a niveles superiores a 2mmol\/L. Si la concentraci\u00f3n es m\u00e1s de 4 mmol\/L se habla de acidosis l\u00e1ctica. El uso de bicarbonato ex\u00f3geno para el tratamiento de estos pacientes con acidosis l\u00e1ctica es controvertido. Presentamos el caso de una paciente intervenida por una hernia incisional gigante que en el postoperatorio sufre un incremento agudo de los niveles de \u00e1cido l\u00e1ctico.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Bicarbonato, acidosis, manejo.<\/p>\n

SUMMARY:<\/strong><\/p>\n

Lactic acidosis is a cause of decreased levels of bicarbonate in the blood. Lactic acidosis occurs when lactic acid production is greater than clearance from the liver. The increase in the production of lactic acid is frequent due to poor oxygenation of the tissues.Or due to a failure in oxygen transportation or a defect in the use of it by the mitochondria. The use of exogenous bicarbonate for the treatment of these patientsis controversial. We present the case of a patient operated for a giant incisional hernia who suffered a sharp increase in lactic acid levels in the postoperative period.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Bicarbonate, acidosis, management.<\/p>\n

DESARROLLO DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Introducci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

Mujer de 54 a\u00f1os de edad, 90 kilos de peso, sin alergias conocidas y como antecedentes m\u00e9dicos destacan diabetes tipo II e intervenci\u00f3n en 2008 de gastrectom\u00eda vertical por obesidad m\u00f3rbida. Acude a nuestro hospital para la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda programa por una hernia incisional gigante. Se le realiza anestesia general sin complicaciones. A nivel quir\u00fargico se destaca dificultad para cerrar la pared abdominal por el gran volumen de las asas intestinales.<\/p>\n

En las primeras 24 horas en la unidad de recuperaci\u00f3n posanest\u00e9sica se denota mal control del dolor a nivel abdominal y el aumento de \u00e1cido l\u00e1ctico hasta 7 mmol\/l con pH de 7.17,bicarbonato de 16 mEq\/L y pCO2 45. Se decide realizar TAC abdominal donde no se encuentran claros signos de sufrimiento intestinal, perforaci\u00f3n u otro diagn\u00f3stico compatible con el cuadro cl\u00ednico.\u00a0 Se decide mantener actitud expectante a nivel quir\u00fargico y se traslada a la unidad de reanimaci\u00f3n.\u00a0 Por nuestra parte ampliamos cobertura antibi\u00f3tica y aumentamos la fluidoterapia.<\/p>\n

Tras unas 4 horas en la unidad la paciente sufre empeoramiento cl\u00ednico con tendencia a la hipotensi\u00f3n, hipoperfusi\u00f3n distal y mal aspecto general. Se realiza gasometr\u00eda de control que destaca un aumento de \u00e1cido l\u00e1ctico a 9 mmol\/L, pH 7.1, bicarbonato de 6 mEq\/L y pCO2 43.\u00a0 Iniciamos noradrenalina a dosis bajas y a\u00f1adimos bicarbonato (100 mEq en bolo intravenoso). Se decide revisi\u00f3n quir\u00fargica urgente donde se encuentra una isquemia intestinal de unos 60 cm a nivel del yeyuno que se extirpa y se anastomosa. Se decide dejar la pared abdominal abierta y revisar posteriormente. \u00a0La paciente lleg\u00f3 sedo-analgesiada conectada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con perfusi\u00f3n de noradrenalina en torno a 0.1 mcg\/kg\/min. La siguiente anal\u00edtica realizada en el servicio observamos un pH de 7.18, un bicarbonato de 15 mEq\/l y un \u00e1cido l\u00e1ctico de 6.8 mmol\/l.\u00a0 A las 24h, los par\u00e1metros anal\u00edticos volvieron a la normalidad y se consigui\u00f3 retirar las drogas vasoactivas. Ese mismo d\u00eda se reintervino a la paciente con intenci\u00f3n de cerrar la pared abdominal. Se realizo con \u00e9xito y sin incidencias. Al d\u00eda siguiente, la paciente se manten\u00eda estable hemodin\u00e1micamente, diuresis adecuadas, con una anal\u00edtica en rango y presiones intrabdominales dentro de la normalidad. Se decidi\u00f3, por tanto, proceder con la extubaci\u00f3n. Tras 5 d\u00edas en la unidad sin aparici\u00f3n de complicaciones se procedi\u00f3 al alta a planta de cirug\u00eda.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Discusi\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n

El uso de bicarbonato s\u00f3dico como tratamiento de la acidosis producida por aumento del \u00e1cido l\u00e1ctico es controvertido.<\/p>\n

Una perfusi\u00f3n r\u00e1pida bicarbonato s\u00f3dico puede producir una serie de posibles efectos secundarios adversos como:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Un incremento de la presi\u00f3n parcial de C02 a nivel arterial e intracelular.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El bicarbonato infundido se combina con el ion hidrogeno (H+) para producir acido carb\u00f3nico (H2CO3) que secundariamente se deshidrata produciendo H20 y CO2. Este CO2 debe ser eliminado por la respiraci\u00f3n. Pero para ello debe mantenerse una buena circulaci\u00f3n sangu\u00ednea y una buena ventilaci\u00f3n. Si una de las dos anteriores premisas fracasa, el CO2 puede acumularse en los tejidos y pasar a nivel intracelular con m\u00e1s rapidez que el bicarbonato produciendo a ese nivel una acidosis parad\u00f3jica. Por tanto, una adecuada perfusi\u00f3n y ventilaci\u00f3n son requisitos necesarios para el uso efectivo del bicarbonato s\u00f3dico.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Un aumento de la generaci\u00f3n de \u00e1cido l\u00e1ctico.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La acidosis produce un freno en la generaci\u00f3n de m\u00e1s \u00e1cido l\u00e1ctico por medio de la inhibici\u00f3n de la glicolisis. El aumento del pH por el bicarbonato ex\u00f3geno inhibir\u00e1 este mecanismo de feedback negativo.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Una reducci\u00f3n del calcio i\u00f3nico, un aumento del sodio s\u00e9rico y un aumento del volumen extracelular.<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El aumento del pH reduce la cantidad de Ca i\u00f3nico presente pudiendo producir un mal funcionamiento de la contractilidad cardiaca. El bicarbonato de sodio es una soluci\u00f3n hipert\u00f3nica. Unos 100 mL de una infusi\u00f3n de 1 mEq \/ml de bicarbonato de sodio puede aumentar en 2 mEq\/l de sodio s\u00e9rico y 500 ml el volumen extracelular.<\/p>\n

Hemos descrito los posibles efectos secundarios de la infusi\u00f3n de bicarbonato s\u00f3dico, sin embargo, la acidosis metab\u00f3lica por si sola tambi\u00e9n puede producir una serie de efectos perjudiciales para el organismo. La reducci\u00f3n de la contractilidad cardiaca, arritmias, vasodilataci\u00f3n arterial y falta de respuesta a los vasopresores catecolamin\u00e9rgicos son algunos de ellos. Esto puede llevar a una inestabilidad hemodin\u00e1mica grave. \u00a0Por tanto, debemos barajar en que situaciones es m\u00e1s recomendable el tratamiento de la acidosis con bicarbonato s\u00f3dico y en cuales no se ha visto beneficio.<\/p>\n

Para ello, Jaber S. et al realizaron un estudio randomizado con 389 pacientes cr\u00edticos con acidosis metab\u00f3lica (el pH arterial medio fue de 7.15, el bicarbonato medio fue de 13mmol\/L, \u00e1cido l\u00e1ctico medio de 5.8mmol\/l) que fueron asignados a dos grupos.\u00a0 En el primero se les administraba una infusi\u00f3n de bicarbonato s\u00f3dico intravenoso para mantener el pH >7.3. En el segundo grupo no se administraba bicarbonato.\u00a0 De este estudio se concluy\u00f3 que no existe diferencia estad\u00edsticamente significativa en la mortalidad a las 28 d\u00edas (45 vs 54 %)\u00a0 y fallo org\u00e1nico a los 7 d\u00edas (62 vs 69%) exceptuando en el subgrupo con insuficiencia renal aguda , que la infusi\u00f3n con bicarbonato reduce la mortalidad de 46 versus 63% y la necesidad de di\u00e1lisis de 51 versus 73%.<\/p>\n

Seg\u00fan la literatura revisada los pacientes que deber\u00edan recibir terapia con bicarbonato s\u00f3dico son los siguientes:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Pacientes con una acidosis severa: pH <7.1 y Bicarbonato <6 mEq\/l. \u00a0Existe una falta de literatura que apoye el uso de bicarbonato en estos pacientes, pero sin embargo sugieren su uso para evitar la inestabilidad hemodin\u00e1mica grave que produce la acidosis. Si el pH es <7.1 pero el bicarbonato es > 6, podr\u00edamos encontrarnos ante una acidosis mixta, donde hay un componente respiratorio asociado. Antes de iniciar el tratamiento con bicarbonato habr\u00eda que mejorar la ventilaci\u00f3n para bajar la pCO2.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Pacientes con un pH entre 7.1-7.2 si adem\u00e1s sufren de insuficiencia renal aguda. Se ha observado mejor\u00eda en la supervivencia y necesidad de di\u00e1lisis.<\/p>\n

La dosis adecuada de bicarbonato de sodio es de 1-2 mEq\/kg en bolo intravenoso. Se podr\u00e1 repetir dosis a los 30-60 minutos si el pH sigue por debajo de 7.1.<\/p>\n

El objetivo terap\u00e9utico ser\u00e1 mantener el pH arterial por encima de 7.1 hasta que el proceso causante sea resuelto.\u00a0 Nuestro objetivo, por tanto, debe ser encontrar y tratar la causa que est\u00e1 produciendo la acidosis l\u00e1ctica.<\/p>\n

Alternativas a estudio:<\/u><\/p>\n

Debido a las limitaciones y los posibles efectos nocivos de la terapia con bicarbonato s\u00f3dico en pacientes con acidosis l\u00e1ctica se han impulsado la investigaci\u00f3n de agentes amortiguadores alternativos:<\/p>\n