{"id":69759,"date":"2022-12-05T10:51:07","date_gmt":"2022-12-05T09:51:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69759"},"modified":"2024-04-08T09:43:18","modified_gmt":"2024-04-08T07:43:18","slug":"metastasis-cerebrales-multiples-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metastasis-cerebrales-multiples-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 23; 928<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Multiple brain metastasis: a case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 23; 928<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autores<\/u><\/strong><strong>:<\/strong> Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez<sup>1<\/sup>, Elvira Tar\u00ed Ferrer<sup>1<\/sup>, Mar\u00eda Zurera Berjaga<sup>1<\/sup>, Ana Lahoz Monta\u00f1es<sup>1<\/sup>, Elena Murlanch Dosset<sup>1<\/sup>, Javier Mart\u00ednez Nivela<sup>2<\/sup>, Luc\u00eda Tar\u00ed Ferrer<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Centro de Especialidades M\u00e9dicas Ram\u00f3n y Cajal, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Resumen<\/u>: La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las met\u00e1stasis cerebrales es diversa condicionada en parte por su localizaci\u00f3n, tama\u00f1o y existencia de sangrado asociado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando existan lesiones ocupantes de espacio (LOES) cerebrales sugestivas de met\u00e1stasis se deben contemplar siempre en primer lugar origen pulmonar seguido de melanoma, mamario, renal, tiroideo y colorrectal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de la etiolog\u00eda renal, el m\u00e1s frecuente es el carcinoma de c\u00e9lulas claras, suponiendo el 80% de ellos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un tercio de estos tumores presentan enfermedad metast\u00e1sica en el momento del diagn\u00f3stico (met\u00e1stasis sincr\u00f3nicas) y alrededor de otro tercio la presentar\u00e1n en el futuro (met\u00e1stasis metacr\u00f3nicas) habi\u00e9ndose descrito casos de aparici\u00f3n m\u00e1s de 20 a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico inicial. Es, por tanto, extremadamente importante tener en cuenta este antecedente pues estos pacientes pueden presentar met\u00e1stasis en cualquier momento y en cualquier localizaci\u00f3n, con cl\u00ednicas variables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: Met\u00e1stasis, carcinoma renal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Abstract:<\/u> The clinical presentation of brain metastasis is diverse, conditioned in part by their location, size and the existence of associated bleeding.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">When there are brain space-occupying lesions (LOES) suggestive of metastasis, lung origin should always be considered first, followed by melanoma, breast, kidney, thyroid and colorectal cancer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Within renal etiology, the most common is clear-cell renal carcinoma, accounting for 80% of them.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">One third of these tumors present metastatic disease at the time of diagnosis (synchronous metastasis) and about another third will present it in the future (metachronous metastasis), with cases of appearance more than 20 years after initial diagnosis having been described. It is, therefore, extremely important to take this background into account, since these patients can present metastasis at any time and in any location, with variable symptoms.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords:<\/u>\u00a0Metastasis, kidney carcinoma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis cerebrales son los tumores cerebrales m\u00e1s frecuentes, constituyendo cerca del 90% del total de \u00e9stos. Se estima que entre el 10 al 40% de los pacientes con c\u00e1ncer presenta met\u00e1stasis cerebrales, su incidencia va en aumento dada la mayor supervivencia media de los pacientes con las terapias actuales. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que cualquier tumor puede potencialmente causar met\u00e1stasis cerebrales, el c\u00e1ncer pulmonar constituye el tumor primario m\u00e1s frecuente, suponiendo un 39-56% del total de los casos, seguido por mama (13-19%), melanoma (6-11%), tumores del tracto gastrointestinal (6-9%), renal (2-6%)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis cerebrales ocurren en su gran mayor\u00eda por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena, siendo la invasi\u00f3n por contig\u00fcidad menos com\u00fan. De hecho, la distribuci\u00f3n de las met\u00e1stasis cerebrales es proporcional al flujo sangu\u00edneo de la zona, ubic\u00e1ndose 80% de las lesiones en cerebro, 15% en el cerebelo y 5% en el tronco cerebral.(2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos que existen manifestaciones cl\u00ednicas, \u00e9stas van a depender de la localizaci\u00f3n, tama\u00f1o y edema perilesional que generen las met\u00e1stasis. Aquellas de gran tama\u00f1o y edema generalmente se manifiestan con cefalea como s\u00edntoma principal, debido a la hipertensi\u00f3n intracraneal que se produce. En el caso de met\u00e1stasis ubicadas cercanas a la corteza; las crisis convulsivas y fen\u00f3menos ictales son manifestaciones frecuentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez establecido el diagn\u00f3stico, el pron\u00f3stico es sombr\u00edo, con supervivencia media de 1-2 meses; si no se realiza ninguna intervenci\u00f3n y 6-12 meses con el apoyo de las terapias disponibles. (3) A la mortalidad de las met\u00e1stasis cerebrales, se suma el deterioro severo de la calidad de vida y los s\u00edntomas pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones, disfunci\u00f3n cognitiva o motora y llegar hasta el coma. No obstante influyen m\u00faltiples factores como la edad, situaci\u00f3n funcional previa, histolog\u00eda del tumor\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ca\u0301ncer renal representa aproximadamente un 2% de todas las neoplasias a nivel mundial. Puede desarrollarse de manera espor\u00e1dica o en el contexto de s\u00edndromes hereditarios como la enfermedad de von Hippel-Lindau. Se han descrito m\u00faltiples factores de riesgo que influyen en su aparici\u00f3n como el tabaco, obesidad, el sexo (es dos veces m\u00e1s frecuente en hombres) o la etnia (siendo m\u00e1s frecuente en afroamericanos que en la raza caucasiana).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor parte de los casos se diagnostican entre los 40 y 60 a\u00f1os, aunque pueden presentarse a cualquier edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica es insidiosa lo que complica el diagn\u00f3stico y ensombrece el pron\u00f3stico de los pacientes. La triada descrita cl\u00e1sicamente como dolor en flanco hematuria y masa palpable \u00fanicamente se presenta en el 10% de los casos. Son frecuentes la anemia, fiebre o p\u00e9rdida de peso; aunque su escasa especificidad no ayuda en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La nefrectom\u00eda total es el \u00fanico tratamiento curativo actualmente. Cla\u0301sicamente, se ha considerado un tumor quimiorresistente, por lo que no existe indicacio\u0301n de tratamiento quimiotera\u0301pico en estos pacientes, pero el desarrollo de nuevos fa\u0301rmacos biolo\u0301gicos ha permitido aumentar la supervivencia de pacientes con enfermedad en estad\u00edos avanzados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre ellos, el uso de f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos, est\u00e1 en auge y permite conseguir mejores resultados en supervivencia. Entre los f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos, los mejores resultados se han conseguido con Sunitinib, Pazopanib, Tivozanib, Bevacizumab, Sorafenib, Axitinib y recientemente Cabozantinib. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples terapias diana e inmunomoduladoras con un desarrollo creciente y que han demostrado eficacia en casos de c\u00e1ncer renal no extirpable al diagn\u00f3stico como es el caso de los denominados inhibidores de la v\u00eda m-TOR (Temsirolimus y Everolimus);\u00a0 que tienen tambi\u00e9n un papel fundamental inhibiendo la proliferaci\u00f3n tumoral. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resecci\u00f3n de una met\u00e1stasis \u00fanica puede considerarse como opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida en casos seleccionados, pudiendo ofrecer supervivencias a los 5 a\u00f1os del 35-50%. La supervivencia parece mayor en aquellos pacientes que han presentado un tiempo prolongado libre de enfermedad despu\u00e9s de la nefrectom\u00eda y cuando la met\u00e1stasis es \u00fanica. (14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La historia natural del carcinoma de c\u00e9lulas renales es muy variable, pudiendo aparecer met\u00e1stasis hasta d\u00e9cadas despu\u00e9s de ser operado el tumor primario del ri\u00f1\u00f3n(6) Alrededor de un tercio de los pacientes con carcinoma de ce\u0301lulas renales presentan meta\u0301stasis al diagno\u0301stico (enfermedad metasta\u0301sica sincro\u0301nica), y hasta el 50% presenta meta\u0301stasis a distancia despue\u0301s del diagno\u0301stico inicial (met\u00e1stasis metacr\u00f3nica) (8). De hecho, la incidencia de meta\u0301stasis tras la cirugi\u0301a radical de rin\u0303o\u0301n es de aproximadamente un 40% (4) (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los lugares m\u00e1s frecuentes de afectaci\u00f3n metast\u00e1tica son el pulm\u00f3n (76%), ganglios linf\u00e1ticos regionales (66%), hueso (42%), p\u00e1ncreas e h\u00edgado (41%), y adem\u00e1s, es la tercera neoplasia en frecuencia en metastatizar en cabeza y cuello (5) (7) (9) (15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de met\u00e1stasis tras la realizaci\u00f3n de nefrectom\u00eda en el carcinoma de c\u00e9lulas renales es un hecho relativamente frecuente, sobre todo en tumores con estadio avanzado. Sin embargo, es dif\u00edcil predecir el momento de aparici\u00f3n de \u00e9stas y la localizaci\u00f3n de las mismas. Se ha descrito\u00a0cierta afinidad por la invasi\u00f3n vascular de los carcinomas de c\u00e9lulas claras renales y de ah\u00ed a distintos \u00f3rganos. Sin embargo, el subtipo papilar parece que suele afectar en una mayor proporci\u00f3n a los ganglios linf\u00e1ticos regionales, teniendo poco potencial de invasi\u00f3n vascular y metastatizando sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con carcinoma de c\u00e9lulas renales la aparici\u00f3n de lesiones sugestivas de malignidad en cabeza y cuello debe hacernos sospechar de procesos metast\u00e1sicos. En algunos casos, pueden preceder el diagn\u00f3stico de un tumor renal y simular un primario de cabeza y cuello. Aunque la mayor\u00eda de las met\u00e1stasis aparecen en los primeros a\u00f1os despu\u00e9s de la nefrectom\u00eda, debido a la posibilidad de recurrencia tard\u00eda; se debe realizar seguimiento en estos pacientes ininterrumpidamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se expone el caso de una mujer de 80 a\u00f1os, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, y carcinoma renal de c\u00e9lulas claras intervenido mediante nefrectom\u00eda total hace 35 a\u00f1os.\u00a0Hasta la fecha sigue revisiones anuales en Urolog\u00eda sin signos de recidiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a Urgencias hospitalarias, por cuadro larvado y progresivo de 2 meses de evoluci\u00f3n consistente inicialmente en paresia de extremidad inferior derecha, posteriormente conductas err\u00e1ticas e inapropiadas, y en la \u00faltima semana asocia adem\u00e1s disartria marcada. Niega fiebre, sudoraci\u00f3n, v\u00f3mitos, alteraciones visuales o cuadro constitucional.<br \/>\nA su llegada a Urgencias se realiza radiograf\u00eda de t\u00f3rax que no muestra alteraciones relevantes anal\u00edtica sin alteraciones rese\u00f1ables: Cr 1.03, Na 135, K 4, PCR 45, Hb 14, leu 11000 (N8000, linfocitos 1500) plaquetas 195000, coagulaci\u00f3n sin alteraciones con una actividad de protrombina de 90% Se solicitan marcadores tumorales (Ca 15.3, Ca 19.9, CEA) encontr\u00e1ndose dentro de par\u00e1metros de la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s se solicita ECG: mostrando ritmo sinusal a 80 latidos por minuto sin alteraciones en la conducci\u00f3n ni en la repolarizaci\u00f3n cardiaca. Se realiza TC craneal evidenciando tres lesiones frontoparietales y una de ellas parietoccipital, con marcado edema asociado, sangrado intralesional y desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media.<br \/>\nIngresa en planta de medicina interna, tras inicio de tratamiento con Dexametasona a altas dosis desapareciendo completamente la cl\u00ednica referida tras 48 horas. Asimismo, se inicia estudio completo de extensi\u00f3n incluyendo valoraci\u00f3n dermatol\u00f3gica que no objetiva ninguna lesi\u00f3n sugestiva de malignidad, TC toraco- abdomino- p\u00e9lvico, en el que se objetiva peque\u00f1o n\u00f3dulo pulmonar milim\u00e9trico y calcificado que impresiona de benignidad, sin encontrar adenopat\u00edas u otro hallazgo sugestivo de malignidad y PET-TC donde \u00fanicamente existe captaci\u00f3n a nivel de colon descendente. Es por ello que se solicita colonoscopia hallando a nivel de \u00e1ngulo espl\u00e9nico un p\u00f3lipo de hiperpl\u00e1sico sin displasia asociada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como complicaci\u00f3n presenta perforaci\u00f3n durante el procedimiento que se cierra endosc\u00f3picamente. Inicialmente presenta buena evoluci\u00f3n, pero en las 24 horas siguientes, inicia empeoramiento cl\u00ednico franco con datos de sepsis, solicitando cultivos, e iniciando antibioterapia emp\u00edrica con Piperacilina- Tazobactam y Linezolid.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras ello mejor\u00eda cl\u00ednica progresiva, sin necesidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y sin conseguir aislamiento microbiol\u00f3gico.<br \/>\nTras mantener estabilidad cl\u00ednica, se presenta su caso en comit\u00e9 de tumores, decidiendo ante imposibilidad de localizar tumor primario, biopsia de lesi\u00f3n intracraneal, que se realiza con dificultad por el importante edema que presentaba la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras completar estudio anatomopatol\u00f3gico se confirma etiolog\u00eda compatible con met\u00e1stasis de carcinoma de c\u00e9lulas claras renales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente evoluciona de forma desfavorable, presentando hematoma perilesional de 5 mm y posteriormente infecci\u00f3n de herida quir\u00fargica, por lo que se realiza cobertura antibi\u00f3tica de amplio espectro. A pesar de ello presenta disminuci\u00f3n del nivel de consciencia, por lo que se repite TC craneal, sin cambios agudos que lo justifiquen, falleciendo finalmente tras 48 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis cerebrales son los tumores cerebrales m\u00e1s frecuentes, correspondiendo cerca del 90% del total de \u00e9stos. De ellas un 2% ser\u00e1n de origen renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor incidencia de tumores renales, se presentan entre los 40 y 60 a\u00f1os de edad, no obstante la cl\u00ednica es insidiosa lo que complica el diagn\u00f3stico y ensombrece el pron\u00f3stico de los pacientes. Adem\u00e1s, el carcinoma renal de ce\u0301lulas claras se caracteriza por un comportamiento impredecible, pudiendo ocasionar met\u00e1stasis tard\u00edas y en localizaciones muy poco habituales; lo que justifica un seguimiento prolongado de los pacientes que permita un diagno\u0301stico precoz de las recidivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha descrito una incidencia de met\u00e1stasis sincr\u00f3nicas en un tercio de los pacientes, y metacr\u00f3nicas hasta en la mitad de ellos. \u00a0En muchos casos estas son asintom\u00e1ticas y no ocasionan manifestaciones cl\u00ednicas hasta que la enfermedad a distancia ha progresado y se encuentra en estad\u00edas avanzados, ensombreciendo el pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de la paciente expuesta en el caso cl\u00ednico, se objetivaron 3 met\u00e1stasis cerebrales 35 a\u00f1os tras la cirug\u00eda radical a pesar de mantener un seguimiento estrecho y correcto, lo que pone en evidencia la necesidad de un seguimiento estrecho de forma ininterrumpida y de gu\u00edas cl\u00ednicas y protocolos de actuaci\u00f3n que puedan mejorar los resultados de supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la presencia de una met\u00e1stasis \u00fanica en pacientes con expectativa de vida aceptable, la metastasectom\u00eda puede considerarse como opci\u00f3n terap\u00e9utica ofreciendo buenos resultados en t\u00e9rminos de supervivencia. En caso de tratarse de met\u00e1stasis m\u00faltiples existen f\u00e1rmacos antiangiog\u00e9nicos y tratamientos inmunoter\u00e1picos que ofrecen aceptables resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nayak, E.Q. Lee, P.Y. Wen. Epidemiology of Brain Metastases. Curr Oncol Rep, 14 (2012 Feb), pp. 48-54<\/li>\n<li>Posner, N.L. Chernik. Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol, 19 (1978), pp. 579-592<\/li>\n<li>B. Lassman, L.M. De Angelis. Brainmetastases. Neurol Clin, 21 (2003), pp. 1-23<\/li>\n<li>Mc Laughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer. Semin Oncol. 2000;27(2):115-23<\/li>\n<li>Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2016<\/li>\n<li>Sabo R, Sela M, Sabo G, Herkovitz P, Feinmesser R. Metastatic hypernephroma to the head and neck: inusual case reports and review of the literature. 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Pract., 197: 671, 2001<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kavolius, J.P.; Mastorakos, D.P.; Pavlovich, c. et all \u201cResection of metastasic renal cell carcinoma\u201d. J. Clin. Oncol., 16: 2261, 1998.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shiono, S.; Yoshida, J.; Nishimura, M.et all.: \u201cLate pulmonary metastasis of renal cell carcinoma resected 25 years alter nephrectomy\u201d. Jpn. J. Clin. Oncol., 34: 46, 2004.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez Vol. XVII; n\u00ba 23; 928<\/p>\n","protected":false},"author":1146,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[485,3857,11680,692,1171,6475],"class_list":["post-69759","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","tag-cancer","tag-cancer-renal","tag-carcinoma-renal","tag-caso-clinico","tag-metastasis","tag-metastasis-cerebral","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez Vol. XVII; 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