{"id":69771,"date":"2022-12-07T09:30:06","date_gmt":"2022-12-07T08:30:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69771"},"modified":"2024-04-08T09:42:35","modified_gmt":"2024-04-08T07:42:35","slug":"manejo-anestesico-del-insulinoma-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-del-insulinoma-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico del insulinoma. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico del insulinoma. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 23; 925<\/p>\n

Anesthetic management of insulinoma. Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 23; 925<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: Tejedor Bosqued, Alba; de Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Sainz Pardo, Alberto<\/p>\n

Lugar de trabajo<\/u><\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

El insulinoma es un tumor neuroendocrinofuncionante derivado de las c\u00e9lulas \u03b2 de los islotes pancre\u00e1ticos. Se manifiesta como una hipoglucemia asociada a niveles altos o inadecuadamente normales de insulina plasm\u00e1tica, p\u00e9ptido C y proinsulina. Puesto que la mayor\u00eda de insulinomas son benignos y de peque\u00f1o tama\u00f1o, el tratamiento de elecci\u00f3n es la resecci\u00f3n quir\u00fargica. Intraoperatoriamente, la manipulaci\u00f3n tumoral produce episodios de hipoglucemia severos, mientras que la escisi\u00f3n tumoral provoca hiperglucemia sostenida. La funci\u00f3n principal del anestesi\u00f3logo consiste en el mantenimiento de la glucosa plasm\u00e1tica en rango. Las complicaciones por un inadecuado manejo de la glucemia pueden ser graves.<\/p>\n

Palabras clave<\/u><\/strong>: insulinoma, glucosa, hipoglucemia, hiperglucemia<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Insulinoma is a functional neuroendocrine tumor derived from beta cells of the pancreatic islets. It is clinically manifested by hypoglycaemia associated with high or unsuitable normal levels of insulin, insulin C-peptide and proinsulin. The majority of insulinomas are small and benign so that the treatment of choice is surgical resection. During the intraoperative period, the tumor handling produces episodes of hypoglycaemia whereas the resection generates a sustained hyperglycaemia. The main purpose of anaesthetist consists in to keep normoglycaemia. Complications surrounding an inadecuate management might be serious.<\/p>\n

Keywords<\/u><\/strong>: insulinoma, glucose, hypoglycaemia, hyperglycaemia<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El insulinoma es el tumor endocrinopancre\u00e1tico funcionante m\u00e1s frecuente. A pesar de ello, la incidencia en la poblaci\u00f3n es baja, de 4:1.000.000 habitantes\/a\u00f1o. Se trata de una neoplasia secretora de insulina, derivada de las c\u00e9lulas \u03b2 de los islotes pancre\u00e1ticos (1<\/sub>).\u00a0 Algunos insulinomas pueden secretar otro tipo de hormonas como\u00a0 glucag\u00f3n, gastrina, somatostatina, gonadotropina cori\u00f3nica u hormona adrenocorticotropa (2)<\/sub>.\u00a0 Realiza su aparici\u00f3n en edades medias, y afecta igualmente a hombres y a mujeres. El 99% se localizan en el p\u00e1ncreas\u00a0 y el 80%\u00a0 son de peque\u00f1o tama\u00f1o (< 2 cent\u00edmetros). Alrededor de un 10% poseen malignidad, son m\u00faltiples o est\u00e1n asociados a MEN-1, en cuyo caso suelen ser multifocales y aparecer en edades m\u00e1s tempranas. La incidencia del insulinoma en pacientes con Diabetes Mellitus es similar a la poblaci\u00f3n general. (1)<\/sub><\/p>\n

La cl\u00ednica consiste en hipoglucemia de ayuno o de ayuno y posprandial, siendo un hallazgo excepcional la hipoglucemia posprandial aislada (1)<\/sub>. El tumor es capaz de secretar insulina en r\u00e1fagas cortas, generando importantes fluctuaciones en los niveles de glucosa plasm\u00e1ticos (2)<\/sub>.\u00a0 Un 85% de los pacientes presentan s\u00edntomas derivados de la\u00a0 hipoglucemia, dando lugar a dos tipos de cuadros cl\u00ednicos; En primer lugar con glucemias menores a 60 mg\/dl, los derivados de descargas adren\u00e9rgicas, como taquicardia, ansiedad, debilidad, diaforesis (2)<\/sub>. En segundo lugar con glucemias menores a 40-50 mg\/dl los s\u00edntomas de tipo neuroglicopenia, como cefalea, visi\u00f3n borrosa, diplop\u00eda, confusi\u00f3n, conducta anormal, amnesia,\u00a0 disminuci\u00f3n del nivel de consciencia o crisis convulsivas (2)<\/sub>. Es frecuente que los pacientes se diagnostiquen con trastornos neurol\u00f3gicos o psiqui\u00e1tricos antes obtener el diagn\u00f3stico, consecuencia de los niveles bajos de glucemia (1)<\/sub> Asimismo,\u00a0 el paciente con insulinoma tiende al aumento de peso por el efecto anab\u00f3lico de la insulina y por el aumento de ingesta para combatir la hipoglucemia (1)<\/sub>. De manera cl\u00e1sica, la cl\u00ednica del insulinoma se ha denominado Tr\u00edada de Whipple, nombre dado a los tres principios que caracterizan a un paciente con hipoglucemia: S\u00edntomas compatibles con hipoglucemia, glucemia plasm\u00e1tica disminuida y desaparici\u00f3n de los s\u00edntomas tras la normalizaci\u00f3n de la glucemia. (3)<\/sub><\/p>\n

El diagn\u00f3stico bioqu\u00edmico se realiza demostrando la presencia de glucosa plasm\u00e1tica < 55 mg\/dl (< 2,5 a 2,8 mmol\/L) espont\u00e1nea, durante el test del ayuno o en el test de comida mixta. La hipoglucemia se debe acompa\u00f1ar de unos niveles altos o inadecuadamente normales de insulina plasm\u00e1tica, de p\u00e9ptido C y de proinsulina. Tambi\u00e9n es importante para el diagn\u00f3stico la ausencia de sulfonilureas y meglitinidas en sangre u orina, puesto que generan una cl\u00ednica y resultados bioqu\u00edmicos id\u00e9nticos al insulinoma, siendo su principal diagn\u00f3stico diferencial.\u00a0 Otros diagn\u00f3sticos diferenciales son el s\u00edndrome de hipoglucemia pancreat\u00f3gena sin insulinoma (NIPHS), y el hiperinsulinismo end\u00f3geno asociado a bypass g\u00e1strico. (1)<\/sub><\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de hiperinsulinismo end\u00f3geno, descartadas otras causas, se procede a la localizaci\u00f3n tumoral. Entre las t\u00e9cnicas no invasivas figura el TC abdominal de alta resoluci\u00f3n con una detecci\u00f3n del 70-80% de los insulinomas, la Resonancia Magn\u00e9tica abdominal con un 85% de detecci\u00f3n o la Gammagraf\u00eda con pentetre\u00f3tida-In (OctreoScan) positiva en un 50% de los insulinomas, con la posibilidad de detectar met\u00e1stasis y tumores multic\u00e9ntricos. En cuanto a las t\u00e9cnicas invasivas, destaca la ecoendoscopia pancre\u00e1tica con un 90% de detecci\u00f3n y que permite la obtenci\u00f3n de PAAF de la lesi\u00f3n, as\u00ed como la Estimulaci\u00f3n Intraarterial Selectiva con Calcio con muestreo venoso hep\u00e1tico. Esta \u00faltima consiste en la infusi\u00f3n de gluconato c\u00e1lcico en las arterias gastroduodenal, espl\u00e9nica y mesent\u00e9rica superior al tiempo que se determina la insulina a nivel de la vena hep\u00e1tica derecha. La perfusi\u00f3n de calcio estimula la liberaci\u00f3n de insulina de manera local en el insulinoma, indicando su localizaci\u00f3n, o de manera generalizada en el NIPHS. La estimulaci\u00f3n intraarterial con calcio permite localizar insulinomas en los pacientes en los que las otras t\u00e9cnicas de imagen han resultado fallidas. Por \u00faltimo, la ecograf\u00eda pancre\u00e1tica intraoperatoria (IOUS) localiza pr\u00e1cticamente el 100% de los insulinomas, adem\u00e1s de permitir precisar multifocalidad. (1)<\/sub><\/p>\n

Puesto que la mayor\u00eda de insulinomas son benignos y de peque\u00f1o tama\u00f1o, la resecci\u00f3n quir\u00fargica suele ser una potencial cura de la enfermedad. Los tumores situados en la cabeza del p\u00e1ncreas suelen resecarse mediante enucleaci\u00f3n, y los de cola pancre\u00e1tica mediante pancreatectom\u00eda distal. La pancreaticoduodenectom\u00eda se reserva para las lesiones de gran tama\u00f1o, o ante sospecha de malignidad (1)<\/sub>. El abordaje laparosc\u00f3pico es una opci\u00f3n \u00f3ptima en insulinomas de p\u00e1ncreas distal (2)<\/sub>, ya que son tumores peque\u00f1os, \u00fanicos y benignos, aunque dificulta el\u00a0 IOUS (4)<\/sub>. Las recurrencias tard\u00edas son poco frecuentes y suelen afectar a pacientes con s\u00edndrome MEN-1 (2)<\/sub>.<\/p>\n

En pacientes sin localizaci\u00f3n tumoral, o en aquellos no candidatos a cirug\u00eda, se prefiere la utilizaci\u00f3n de diaz\u00f3xido o de an\u00e1logos de la somatostatina (octre\u00f3tida y lanre\u00f3tida) para el control gluc\u00e9mico, puesto que inhiben la secreci\u00f3n de insulina por parte de la c\u00e9lulas \u03b2-pancre\u00e1tica. Ever\u00f3limus y Sunitinib tienen indicaci\u00f3n para el tratamiento de tumores neuroendocrinos no resecables bien o moderadamente diferenciados en progresi\u00f3n. (1)<\/sub><\/p>\n

El manejo anest\u00e9sico durante la cirug\u00eda del insulinoma se basa en el mantenimiento de la normoglucemia. De manera preoperatoria, la hipoglucemia debe evitarse mediante la administraci\u00f3n de glucosa y la monitorizaci\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos de la misma.\u00a0 Durante la manipulaci\u00f3n tumoral son frecuentes los episodios de hipoglucemia. Por el contrario, la resecci\u00f3n de la pieza origina hiperglucemia.\u00a0 Para asegurar la escisi\u00f3n completa del insulinoma, algunos cirujanos sugieren realizar seriaciones de la glucemia en plasma, que se elevar\u00e1 durante los 30-90 minutos siguientes a la extirpaci\u00f3n del tumor. Por ello, los cambios inducidos en la glucosa plasm\u00e1tica, tanto por el uso de soluciones hipert\u00f3nicas de glucosa as\u00ed como de corticoides intravenosos, pueden suponer un reto en la valoraci\u00f3n de una posible resecci\u00f3n incompleta. Los nuevos test de medici\u00f3n r\u00e1pida de insulina plasm\u00e1tica permiten evitar la exposici\u00f3n prolongada del paciente a la hipoglucemia. Estos test permiten asimismo valorar los niveles plasm\u00e1ticos de insulina portal, que tras la escisi\u00f3n tumoral completa deben ser normales a los 30 min, constituyendo un m\u00e9todo fiable para asegurar la resecci\u00f3n. (5)<\/sub>(6)<\/sub><\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Dise\u00f1o: Se han revisado documentos correspondientes a revisiones bibliogr\u00e1ficas redactados de sociedades cient\u00edficas de endocrinolog\u00eda y anestesiolog\u00eda.<\/p>\n

Estrategia: Se han buscado documentos en Pubmed y Cochrane. Se han analizado las referencias bibliogra\u0301ficas de los arti\u0301culos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Efectosde la anestesia sobre el control de la glucemia <\/strong><\/p>\n

El estr\u00e9s derivado de la cirug\u00eda y de la anestesia general crea una respuesta neuroendocrina que supone la liberaci\u00f3n de hormonas contrarreguladoras como el glucag\u00f3n, el cortisol, la epinefrina y la hormona del crecimiento. Estas respuestas neurohormonales ocasionan cambios metab\u00f3licos incluyendo una resistencia perif\u00e9rica a la insulina, una disminuci\u00f3n del uso perif\u00e9rico de glucosa y una disregulaci\u00f3n en la secreci\u00f3n insul\u00ednica. Todo ello conduce a una hiperglucemia perioperatoria, e incluso a la cetosis. (6)<\/sub><\/p>\n

La anestesia general se asocia a un mayor n\u00famero de anormalidades metab\u00f3licas comparada con la anestesia epidural. Igualmente, se ha demostrado una resistencia insul\u00ednica significativamente mayor en cirug\u00edas extensas, como en el bypass card\u00edaco. La sepsis, la nutrici\u00f3n parenteral y el uso de glucocorticoides tambi\u00e9n contribuyen a un aumento de la glucemia.(6)<\/sub><\/p>\n

Objetivo intraoperatorio de la glucemia<\/strong><\/p>\n

El \u00a0manejo general de la glucemia intraoperatoria se basa en tres pilares fundamentales: Evitar\u00a0 la hipo e hiperglucemia marcadas, impedir la cetoacidosis y mantener el balance hidroelectrol\u00edtico equilibrado(7)<\/sub>(8)<\/sub>. El objetivo gluc\u00e9mico perioperatorio a d\u00eda de hoy no queda claro, existiendo poca evidencia para sostener targets espec\u00edficos. La Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes (ADA) sugiere \u00a0una glucosa objetivo entre 80-180 mg\/dl(7)<\/sub>. Metaan\u00e1lisis de estudios aleatorizados se\u00f1alan que un control m\u00e1s estricto de la glucemia perioperatoria (Menos de 120 mg\/dl o menos de 150 mg\/dl) no se asocia a una reducci\u00f3n de las infecciones postoperatorias, ni a una disminuci\u00f3n de eventos cardiovasculares o de la mortalidad, pero s\u00ed se ha asociado con un aumento del riesgo de hipoglucemias(8)<\/sub>.<\/p>\n

Manejo de la hipoglucemia preoperatoria e intraoperatoria del insulinoma<\/strong><\/p>\n

De manera previa a la cirug\u00eda, es prioritario asegurar glucemias mayores a 50-70 mg\/dl(2)<\/sub>. Para ello, se administra dextrosa al 10% durante las 12 horas previas al quir\u00f3fano, con bolos complementarios de glucosa(2)<\/sub>(9)<\/sub>(5)<\/sub>. Idealmente, se debe monitorizar la glucemia capilar de manera horaria(5)<\/sub>. Algunos autores proponen el uso de diaz\u00f3xido los d\u00edas previos a la cirug\u00eda para reducir las necesidades de glucosa. Este medicamento incrementa la concentraci\u00f3n de glucosa en el plasma mediante la secreci\u00f3n de la inhibici\u00f3n de insulina por las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas y del insulinoma. Tambi\u00e9n incrementa la secreci\u00f3n de glucosa pancre\u00e1tica.\u00a0\u00a0 Sus principales efectos secundarios son la vasodilataci\u00f3n arteriolar y la reducci\u00f3n de las resistencias perif\u00e9ricas, lo que se traduce en hipotensi\u00f3n moderada y edema, y que es necesario tener en cuenta en el manejo anest\u00e9sico(2)<\/sub>(5)<\/sub>.<\/p>\n

En el intraoperatorio, los s\u00edntomas de la hipoglucemia son imposibles de detectar, puesto que el paciente se encuentra bajo los efectos de la anestesia general. La descarga catecolamin\u00e9rgica que genera taquicardia y otros s\u00edntomas auton\u00f3micos es dif\u00edcilmente interpretable, a menudo enmascar\u00e1ndose por la anestesia (5)<\/sub>. Es importante destacar que hipoglucemias severas (< 40 mg\/dl), incluso durante cortos periodos de tiempo, pueden producir arritmias, otros eventos card\u00edacos o d\u00e9ficits cognitivos transitorios(10)<\/sub>. Por tanto, la monitorizaci\u00f3n de la glucemia debe ser bioqu\u00edmica, cada 15-30 minutos, alej\u00e1ndose de los signos cl\u00ednicos(5)<\/sub>(9)<\/sub>. \u00a0Se recomienda el mantenimiento de la perfusi\u00f3n de suero glucosado al 10%, ajust\u00e1ndose a los niveles de glucosa(9)<\/sub>.<\/p>\n

Manejo de la hiperglucemia tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica del insulinoma<\/strong><\/p>\n

Tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica, la glucemia aumenta hasta 120-140 mg\/dl, entre los 30 y los 90 minutos siguientes a la extirpaci\u00f3n tumoral(2)<\/sub>(5)<\/sub>. Se debe mantener la soluci\u00f3n glucosada al 10%(9)<\/sub>. Es posible que se produzca una hipopotasemia, haciendo necesario el uso de potasio intravenoso(9)<\/sub>.<\/p>\n

La administraci\u00f3n de dextrosa debe continuar durante al menos un periodo de 24 horas. Durante ese tiempo, los niveles de glucosa pueden elevarse hasta 180-230 mg\/dl, a veces siendo necesario emplear insulina. En algunos casos la glucemia se eleva por encima de 200-400 mg\/dl las semanas siguientes a la escisi\u00f3n tumoral, haciendo preciso el uso de insulina extrahospitalaria(2)<\/sub>.<\/p>\n

Otras consideraciones del manejo anest\u00e9sico<\/strong><\/p>\n

Bloqueo epidural<\/u><\/em>: Adem\u00e1s de\u00a0 un \u00a0control eficaz del dolor, se ha demostrado que la anestesia general en combinaci\u00f3n con un cat\u00e9ter epidural evita la hiperglucemia en mayor medida que una anestesia general sin bloqueo del neuroeje(11)<\/sub>(6)<\/sub>. La anestesia epidural impulsa la supresi\u00f3n de la producci\u00f3n de glucosa end\u00f3gena(6)<\/sub>. Adem\u00e1s, los anest\u00e9sicos locales bloquean la respuesta neuroendocrina contrarreguladora, disminuyendo las concentraciones de cortisol y glucag\u00f3n(6)<\/sub>.<\/p>\n

Terapia con glucocorticoides<\/u><\/em>: La magnitud de la respuesta hipergluc\u00e9mica a los corticoides es proporcional a la dosis empleada. Se ha demostrado que dosis antiem\u00e9ticas de dexametasona (4-8 mg IV) generan cambios m\u00ednimos en la glucemia, tanto en pacientes adultos diab\u00e9ticos como en no diab\u00e9ticos. Sin embargo, dosis mayores de dexametasona (M\u00e1s de 0,1 mg\/kg) o el uso de\u00a0 metilprednisolona (15-30 mg\/kg) s\u00ed se asocian a un mayor incremento en las cifras de glucemia(4)<\/sub>.<\/p>\n

Uso de otros f\u00e1rmacos<\/u><\/em>: Se deben evitar f\u00e1rmacos que potencien el desarrollo de hipoglucemia, como la disopiramida, quinolonas, salicilatos, sulfamidas o el trimetoprim.<\/p>\n

Conclusiones<\/u><\/strong><\/p>\n

El anestesi\u00f3logo debe ser capaz de manejar adecuadamente la hipoglucemia durante la cirug\u00eda, as\u00ed como la hiperglucemia tras la resecci\u00f3n. Las complicaciones por un mal manejo de la glucemia son graves, y pueden tener consecuencias a largo plazo.<\/p>\n

Dada la baja incidencia de la enfermedad, las publicaciones sobre la atenci\u00f3n perioperatoria del insulinoma son escasas. Se han descrito algunas series de casos sobre la t\u00e9cnica quir\u00fargica, no obstante existen muy pocos art\u00edculos que describan el manejo anest\u00e9sico del insulinoma, la mayor\u00eda relatando experiencias de casos aislados. Por tanto, ser\u00eda interesante la elaboraci\u00f3n de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica con todas la publicaciones anest\u00e9sicas realizadas hasta la fecha.<\/p>\n

Financiacio\u0301n <\/u><\/strong><\/p>\n

La presente investigacio\u0301n no ha recibido ayudas especi\u0301ficas provenientes de agencias del sector pu\u0301blico, sector comercial o entidades sin a\u0301nimo de lucro.<\/p>\n

Conflicto de intereses <\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este arti\u0301culo no presentan conflictos de intereses que declarar.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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  10. Joshi GP, Chung F, Vann MA, Ahmad S, Gan TJ, Goulson DT, et al. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2010;111(6):1378-87https:\/\/doi.org\/<\/u>10.1213\/ANE.0b013e3181f9c288<\/li>\n<\/ol>\n

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