{"id":69778,"date":"2022-12-07T10:03:41","date_gmt":"2022-12-07T09:03:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69778"},"modified":"2024-04-08T09:42:12","modified_gmt":"2024-04-08T07:42:12","slug":"consideraciones-anestesicas-en-la-fisiologia-del-recien-nacido-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-anestesicas-en-la-fisiologia-del-recien-nacido-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Consideraciones anest\u00e9sicas en la fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Consideraciones anest\u00e9sicas en la fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido. <\/strong>Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alba Tejedor Bosqued<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 23; 923<\/p>\n

Anesthetic considerations in the physiology of the newborn. <\/strong>Review article<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/10\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 23; 923<\/p>\n

Autores<\/strong>: Tejedor Bosqued, Alba; de Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Blasco Mu\u00f1oz, Laura<\/p>\n

Centro de trabajo<\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El neonato posee un organismo inmaduro que se compensa mediante respuestas fisiol\u00f3gicas de los sistemas m\u00e1s maduros. La fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido dista mucho de la fisiolog\u00eda del adulto. El gasto card\u00edaco es viable a expensas de una frecuencia card\u00edaca elevada, y el sistema barorreceptor es inmaduro. La caja tor\u00e1cica es poco distensible, con un volumen corriente fundamentado en el aumento de la frecuencia respiratoria. La v\u00eda a\u00e9rea es muy distinta a la del adulto, con una glotis m\u00e1s alta y anterior. La filtraci\u00f3n glomerular farmacol\u00f3gica est\u00e1 alargada con un aumento de la vida media del f\u00e1rmaco. Los neonatos son muy sensibles a la hipoglucemia y a la hipocalcemia, y su termorregulaci\u00f3n se basa en la grasa parda.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong>: reci\u00e9n nacido,neonato,fisiolog\u00eda,anestesia<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The neonate has an immature body that is compensated by physiological responses from more mature systems. The physiology of the newborn is far from the physiology of the adult. Cardiac output is viable at the expense of elevated heart rate, and the baroreceptor system is immature. The rib cage is poorly compliant, with tidal volume based on increased respiratory rate. The airway is very different from that of the adult, with a higher and anterior glottis. Pharmacological glomerular filtration is elongated with an increase in the half-life of the drug. Neonates are very sensitive to hypoglycemia and hypocalcemia, and their thermoregulation is based on brown fat.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: newborn,neonate,physiology, anesthesia<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Un reci\u00e9n nacido se clasifica en funci\u00f3n de su edad gestacional, y\/o en base al peso al nacimiento. En relaci\u00f3n con la edad gestacional, dividimos la clasificaci\u00f3n en neonatos a t\u00e9rmino (Nacidos entre las 38 y las 42 semanas de gestaci\u00f3n), pret\u00e9rmino (Prematuros, nacidos antes de las 38 semanas), y post\u00e9rmino (Aquellos que nacen m\u00e1s all\u00e1 de las 42 semanas). En cuanto al peso al nacimiento, distinguimos entre reci\u00e9n nacidos con normopeso (Percentil 10-90 de las curvas de crecimiento intrauterino), peque\u00f1os para la edad gestacional (Percentil por debajo del 10 de la curva de crecimiento), y de elevado peso para la edad gestacional (Percentil por encima del 90 de la curva de crecimiento). Las relaciones m\u00e9tricas del reci\u00e9n nacido respecto al adulto son de 1:20\u00a0 en peso, 1:4 en talla y 1:20 en superficie corporal total.<\/p>\n

Es dif\u00edcil que un reci\u00e9n nacido sea viable con menos de 23 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

El 60% del agua corporal total de un neonato se observa en el compartimento extracelular, el otro 40% en el intracelular. El compartimento extracelular est\u00e1 compuesto a su vez por l\u00edquido intersticial en un 87% y por plasma en un 13%. Tras el nacimiento, el neonato pierde hasta un 5-10% del peso a trav\u00e9s de p\u00e9rdidas insensibles de agua y diuresis del compartimento extracelular. En los prematuros, este peso puede disminuir hasta un 15-20%. 1,2<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda del sistema cardiovascular<\/strong><\/p>\n

Se trata de un aparato inmaduro e inestable. El gasto card\u00edaco del neonato se estima entre 200-325 ml\/kg\/min. La reserva card\u00edaca es limitada, con menor distensibilidad, contractilidad, por lo que el gasto card\u00edaco depende de la frecuencia card\u00edaca (120-160 latidos por minuto). Hay una respuesta taquicardizante a aumentos muy discretos de precarga. La frecuencia card\u00edaca y el volumen sist\u00f3lico se regula por un sistema cardioinhibidor (vago) y otro cardioestimulador. Es sistema parasimp\u00e1tico est\u00e1 desarrollado desde el nacimiento, y es el principal modulador de los aumentos y las disminuciones de la frecuencia card\u00edaca, y por tanto del gasto card\u00edaco. El sistema simp\u00e1tico se desarrolla m\u00e1s tarde. El sistema cardiovascular neonatal es muy sensible a las catecolaminas, y sus terminales pueden liberarlas, pero no est\u00e1n bien arborizadas y su concentraci\u00f3n tisular est\u00e1 globalmente disminuida. 2<\/sub><\/p>\n

A mayor prematuridad, m\u00e1s aumentada se encuentra la volemia, ya que hay m\u00e1s cantidad de agua corporal total (Suele ser de 90-100 ml\/kg).<\/p>\n

En el reci\u00e9n nacido se encuentra disminuida la actividad barorrefleja. Ante situaciones de hipovolemia, se modifica muy escasamente las resistencias perif\u00e9ricas totales y la frecuencia card\u00edaca. Ante situaciones de hipervolemia, existe un riesgo aumentado de edema agudo de pulm\u00f3n por un volumen sist\u00f3lico disminuido. Los anest\u00e9sicos inhalatorios deprimen los barorreceptores con concentraciones de 0,3-0,5%.<\/p>\n

En cuanto a la circulaci\u00f3n del neonato, se produce el cierre del Ductus Arterioso de Botal. Esto depende de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno. La ventilaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido produce un aumento de esta presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno que cierra el ductus, disminuye las resistencias vasculares pulmonares y aumenta las resistencias vasculares perif\u00e9ricas. El Ductus Venoso de Arancio y el Foramen Oval Permeable se cierran por un cambio de gradiente de presiones y una disminuci\u00f3n de las resistencias vasculares pulmonares. Todos los cierres se hacen permanentes por destrucci\u00f3n endotelial. 2,3<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda aplicada a la hematolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El lugar de hematopoyesis var\u00eda en el feto y en el reci\u00e9n nacido. A nivel fetal, a los 2 meses se encuentra en el mes\u00e9nquima perivitelino. Entre los 2 y los 7 meses, se encuentra en el h\u00edgado. A partir de os 9 meses, se produce en la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n

Los hemat\u00edes fetales son inmaduros; nucleados, con menor dotaci\u00f3n enzim\u00e1tica y de vida media corta. Es por ello que a nivel fetal se produce el \u201cEfecto Everest\u201d, con un aumento del hematocrito entre un 60-70% para aumentar el transporte de ox\u00edgeno. La hemoglobina del adulto (HbA), con dos cadenas alfa y dos cadenas beta, solo se encuentra en un 25% al nacimiento. En su lugar, encontramos principalmente hemoglobina fetal (HbF), presente en un 50-80% al nacimiento. Con dos cadenas alfa y dos cadenas gamma, posee una disminuci\u00f3n de 2-3DPG y un aumento de la afinidad por el ox\u00edgeno, que se libera en menor cantidad a los tejidos, y desplaza la curva de disociaci\u00f3n de la hemoglobina a la izquierda. El P50 de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno de la hemoglobina en su curva de disociaci\u00f3n est\u00e1 disminuido, y se encuentra en 20 mmHg, mientras que en el adulto el P50 se sit\u00faa en 26 mmHg. A los 6 meses desde el nacimiento, la hemoglobina fetal corresponde a un 8% de la hemoglobina total, y m\u00e1s all\u00e1 de los 6 meses, corresponde a un 1%.<\/p>\n

El hematocrito supera el 45% tras el nacimiento, pero posteriormente la hemoglobina se reduce progresivamente a expensas de una disminuci\u00f3n de la eritropoyesis y menor supervivencia del gl\u00f3bulo rojo fetal. Suele existir leucocitosis, con linfocitosis relativa. Tambi\u00e9n suele haber plaquetopenia, situaci\u00f3n que se debe tener en cuenta por la elevaci\u00f3n del riesgo de hemorragia intracraneal. La inmadurez hep\u00e1tica condiciona la ca\u00edda de los factores vitamina K dependientes, disminuyendo en un 20-60% respecto al adulto y a\u00fan m\u00e1s en el neonato. El tiempo de protrombina (TP) se alarga, y suele requerir vitamina K. 1,2,3<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda de la v\u00eda a\u00e9rea y del sistema respiratorio<\/strong><\/p>\n

La v\u00eda a\u00e9rea superior es distensible y compresible a excepci\u00f3n del anillo cricoides. Al disminuir las estructuras de soporte, la v\u00eda a\u00e9rea tiende al colapso. En la orofaringe, aumenta la ocupaci\u00f3n de la lengua, lo que dificulta m\u00e1s la visi\u00f3n que en adultos. La laringe se encuentra m\u00e1s anterior y superior (C3-C4), ya que en el adulto se encuentra a la altura de C4-C5. La localizaci\u00f3n anterior de la epiglotis en el reci\u00e9n nacido permite una respiraci\u00f3n y degluci\u00f3n simult\u00e1neas. La epiglotis es estrecha, corta (En forma de \u201cU\u201d), y se encuentra a 45 grados, por lo que se tiene una mejor visi\u00f3n con pala recta. El cricoides tiene forma de cono invertido, por lo que atravesar las cuerdas vocales no implica atravesar subglotis, por eso se emplean habitualmente tubos sin neumotap\u00f3n.<\/p>\n

La caja tor\u00e1cica es circular, con la inserci\u00f3n del diafragma en horizontal, lo que conlleva una reducci\u00f3n de la eficacia en la contracci\u00f3n. Adem\u00e1s, el abdomen es protuberante, y el h\u00edgado y el est\u00f3mago entran en la caja tor\u00e1cica, lo que produce una disminuci\u00f3n de la distensibilidad. El m\u00fasculo del diafragma posee un papel fundamental en la respiraci\u00f3n del reci\u00e9n nacido. Posee \u00fanicamente un 25% de las fibras de contracci\u00f3n lenta, oxidativas o de tipo I, por lo que el m\u00fasculo diafragm\u00e1tico en el nacimiento es muy d\u00e9bil, y se agota con facilidad.<\/p>\n

En el reci\u00e9n nacido, la distensibilidad de la caja tor\u00e1cica est\u00e1 aumentada debido al gran componente cartilaginoso. Por ello, la presi\u00f3n intrator\u00e1cica o intrapleural est\u00e1 disminuida, denomin\u00e1ndolo un \u201ct\u00f3rax plegable\u201d.\u00a0 Las v\u00edas a\u00e9reas son de menor di\u00e1metro, por lo que hay una resistencia flujo de aire, con resistencias de v\u00eda a\u00e9rea entre 25-30 cm H2<\/sub>O\/L\/s. La capacidad vital est\u00e1 disminuida, consecuencia de este patr\u00f3n restrictivo. El n\u00famero de alveolos est\u00e1 disminuido (10%), as\u00ed como su tama\u00f1o, por lo que aumenta la presi\u00f3n alveolar, aumenta el retroceso el\u00e1stico respiratorio y disminuye la distensibilidad o compliance pulmonar (5-6 ml\/cm H2<\/sub>O, mientras que en el adulto var\u00eda entre 130-180 ml\/cm H2<\/sub>O). El consumo de ox\u00edgeno est\u00e1 aumentado en reposo (5-8 ml\/kg\/min) por aumento de la demanda metab\u00f3lica. Por tanto, el volumen minuto aumenta (200 ml\/mg\/min). El volumen minuto se eleva gracias a la frecuencia respiratoria (30-50 respiraciones por minuto), que compensa un volumen tidal bajo por la disminuci\u00f3n de la distensibilidad pulmonar (6-8 ml\/kg). La distensibilidad pulmonar es de 5-6 ml\/cm H2<\/sub>O, y su diferencia respecto al adulto radica en una disminuci\u00f3n del 10% de los alveolos, una disminuci\u00f3n asimismo de su tama\u00f1o, y un aumento de la presi\u00f3n alveolar por el retroceso el\u00e1stico. El espacio muerto alveolar aumenta, por aumento del volumen de los alveolos no perfundidos.\u00a0 El volumen de cierre est\u00e1 aumentado, por lo que existe un mayor riesgo de atelectasias y alteraciones de V\/Q. Po lo tanto, es imprescindible el uso de PEEP en cualquier modalidad ventilatoria.<\/p>\n

La hipoxia es uno de los est\u00edmulos ventilatorios del reci\u00e9n nacido, aunque este est\u00edmulo es agotable hasta pasadas las tres primeras semanas desde el nacimiento. Los quimiorreceptores, funcionantes desde las 28 semanas de gestaci\u00f3n, tambi\u00e9n incrementan la ventilaci\u00f3n en caso de detectar hipercapnia. Es frecuente que los ni\u00f1os menores de tres meses hagan pausas apneicas, y muy com\u00fan en menores de 10 semanas. Estas pausas apneicas ocurren con m\u00e1s frecuencias en pacientes s\u00e9pticos, hip\u00f3xicos o tras la anestesia. 1,2,3<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda del sistema renal <\/strong><\/p>\n

El sistema renal del reci\u00e9n nacido es un sistema inmaduro. La filtraci\u00f3n farmacol\u00f3gica est\u00e1 alargada con un aumento de la vida media del f\u00e1rmaco. Tambi\u00e9n existe una disminuci\u00f3n de la filtraci\u00f3n general, con riesgo de sobrecarga h\u00eddrica. La absorci\u00f3n de bicarbonato es baja. La \u00fanica caracter\u00edstica similar al adulto en el neonato es la excreci\u00f3n de hidrogeniones, cuyo rendimiento es m\u00e1ximo en el reci\u00e9n nacido, lo que puede llevar a una descompensaci\u00f3n r\u00e1pida del pH. En situaciones de hipovolemia de dif\u00edcil manejo, es frecuente observar hipernatremia.<\/p>\n

La creatinina plasm\u00e1tica materna distorsiona el c\u00e1lculo del filtrado glomerular en el neonato. El filtrado glomerular normaliza al quinto d\u00edas. El filtrado debe ser igual o superior a los 0,4 mg\/dl. Hay que tener en cuenta que el filtrado glomerular en prematuros depende de la edad gestacional, no del peso. El filtrado glomerular puede disminuir durante la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por presi\u00f3n positiva intermitente en la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos no esteroideos (AINES), no se suelen emplear, por el alto riesgo de insuficiencia renal aguda. 1,2<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda del sistema nervioso<\/strong><\/p>\n

Existe un aumento de la prolongaci\u00f3n de los relajantes musculares no despolarizantes hasta los 6 meses, debido a un aumento de los espacios intersin\u00e1pticos, disminuci\u00f3n de la reserva de acetilcolina, y disminuci\u00f3n de la ratio m\u00fasculo\/ peso corporal total. 1,2<\/sub><\/p>\n

Fisiolog\u00eda del sistema endocrino y metabolismo<\/strong><\/p>\n

La hipoglucemia es la alteraci\u00f3n endocrinol\u00f3gica del nacimiento m\u00e1s frecuente. Los factores de riesgo principales son la hiperglucemia materna, la prematuridad y los f\u00e1rmacos o el uso de glucosa intraparto. Se trata de valores de glucemia inferiores a 70 mg\/dl. Respecto a la cl\u00ednica, los neonatos suelen ser asintom\u00e1ticos. Sucede en las primeras 24-48 horas, durante las primeras 3-6 horas, el riesgo es m\u00e1ximo, puesto que la glucogenolisis de las reservas gluc\u00e9micas ocurre durante las primeras 4 horas, pero es imposible la gluconeog\u00e9nesis por la inmadurez hep\u00e1tica. Es por ello por lo que en el reci\u00e9n nacido siempre se debe suplementar si se encuentra en ayunas.<\/p>\n

La hipocalcemia es frecuente en reci\u00e9n nacidos con factores de riesgo como la prematuridad, la hiperglucemia materna y el estr\u00e9s perinatal.\u00a0 Se describe como un calcio s\u00e9rico total menor a 7 mg\/dl y un calcio i\u00f3nico menor a 3 mg\/dl (1 mM\/L). Los valores se normalizan a las 48-72 horas por el aumento de la hormona paratiroidea tras el nacimiento. No es necesaria de manera general su suplementaci\u00f3n.<\/p>\n

La grasa parda es el sistema de termorregulaci\u00f3n principal del neonato, mientras que en el adulto el sistema de termorregulaci\u00f3n principal es el de los movimientos involuntarios. La termorregulaci\u00f3n tambi\u00e9n se estimula de manera secundaria por el sistema simp\u00e1tico y las hormonas tiroideas. El sistema de termorregulaci\u00f3n se inhibe por la hipoxia, los betabloqueantes, los anest\u00e9sicos y los relajantes neuromusculares. El consumo metab\u00f3lico fuera de un ambiente t\u00e9rmico neutro es de 70 cal\/kg por d\u00eda, y el consumo se multiplica por tres en caso de acidosis metab\u00f3lica e hipoglucemia. 1,2,3<\/sub><\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El reci\u00e9n nacido posee un organismo inmaduro, con respuestas fisiol\u00f3gicas que intentan suplir el d\u00e9ficit de todos los sistemas. La fisiolog\u00eda del neonato es muy distinta a la fisiolog\u00eda del adulto. De igual manera, tambi\u00e9n lo son sus patolog\u00edas y sus principales complicaciones. Es por ello que el anestesi\u00f3logo debe estudiar y comprender sus diferencias para proceder de manera correcta.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Tornero, Carlos. ANESTESIA. Ed. Panamericana, 2015. ISBN 9788498358032<\/li>\n
  2. Morgan, Edward G.; Mikhail M.S. y Murray M.J. Anestesiolog\u00eda Cl\u00ednica. Manual moderno. 5\u00aa edici\u00f3n. 2014. ISBN: 9786074484113<\/li>\n
  3. Miller, Ronald D. Miller Anestesia 8\u00ba Edici\u00f3n. Editorial Elsevier 2015. ISBN: 9780702052835<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Consideraciones anest\u00e9sicas en la fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido. Art\u00edculo de revisi\u00f3n Autora principal: Alba Tejedor Bosqued Vol. XVII; n\u00ba 23; 923<\/p>\n","protected":false},"author":761,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,184],"tags":[2646,10592,1708,490],"class_list":["post-69778","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-pediatria-neonatologia","tag-anestesia","tag-fisiologia","tag-neonato","tag-recien-nacido","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nConsideraciones anest\u00e9sicas en la fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Consideraciones anest\u00e9sicas en la fisiolog\u00eda del reci\u00e9n nacido. 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