{"id":69841,"date":"2022-12-13T10:13:01","date_gmt":"2022-12-13T09:13:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69841"},"modified":"2024-04-08T09:37:16","modified_gmt":"2024-04-08T07:37:16","slug":"anestesia-neuroaxial-en-enfermedades-neurologicas-potencialmente-causantes-de-hipertension-intracraneal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-enfermedades-neurologicas-potencialmente-causantes-de-hipertension-intracraneal\/","title":{"rendered":"Anestesia neuroaxial en enfermedades neurol\u00f3gicas potencialmente causantes de hipertensi\u00f3n intracraneal: malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari e hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna"},"content":{"rendered":"

Anestesia neuroaxial en enfermedades neurol\u00f3gicas potencialmente causantes de hipertensi\u00f3n intracraneal: malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari e hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mariana Hormig\u00f3n Ausejo<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 23; 907<\/p>\n

Neuraxial anaesthesia in neurologic disorders that may cause intracranial hypertension: Arnold-Chiari malformation and idiopathic intracranial hypertension<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/11\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 23; 907<\/p>\n

Autores:<\/strong> Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Nasarre Puyuelo, Marta Esperanza; Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Sainz Pardo, Alberto; Tejedor Bosqued, Alba; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz<\/p>\n

Centro de trabajo:<\/strong> Hospital Universitario \u201cMiguel Servet\u201d, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Tradicionalmente, todas aquellas patolog\u00edas que pod\u00edan cursar con presi\u00f3n intracraneal elevada figuraban entre las contraindicaciones absolutas para la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica neuroaxial. A pesar de la publicaci\u00f3n reciente de algunas revisiones acerca del tema, la baja frecuencia de estas enfermedades y la ausencia de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica definitivas provoca que la mayor\u00eda de los anestesi\u00f3logos no puedan valorar si es seguro realizar una t\u00e9cnica neuroaxial en estos pacientes y opten por una anestesia general, para evitar potenciales problemas m\u00e9dico-legales en caso de empeoramiento neurol\u00f3gico posterior. En consecuencia, el objetivo de este art\u00edculo es llevar a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del manejo de la anestesia neuroaxial en patolog\u00edas que pueden cursar con hipertensi\u00f3n intracraneal, atendiendo fundamentalmente a la valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica, los riesgos generales y la atenci\u00f3n espec\u00edfica de dos cuadros muy conocidos: la malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari y la hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna o pseudotumor cerebri<\/em>. A grandes rasgos, mientras en la malformaci\u00f3n Arnold-Chiari \u2014como en cualquier enfermedad causante de hipertensi\u00f3n intracraneal\u2014 hay que valorar el riesgo de herniaci\u00f3n para saber si la anestesia neuroaxial es segura, en el pseudotumor cerebri la anestesia neuroaxial no solo es segura, sino que es el principal tratamiento. En cualquier caso, lo m\u00e1s importante de cara al manejo de estos cuadros es mantener una correcta comunicaci\u00f3n tanto con el paciente y sus familiares, como con el equipo asistencial, resolviendo dudas, valorando las alternativas y tomando conjuntamente las decisiones.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> hipertensi\u00f3n intracraneal, presi\u00f3n intracraneal elevada, malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari, pseudotumor cerebri, anestesia epidural, anestesia espinal, revisi\u00f3n<\/p>\n

Abstract: <\/strong>Traditionally, all those pathologies associated with intracranial hypertension were among the absolute contraindications for the performance of a neuraxial technique. Despite the recent publication of some bibliographic reviews related to this topic, the low frequency of these diseases, and the lack of definitive clinical practice guidelines, imply that most anaesthesiologists cannot assess the safety of a neuraxial technique in these patients, and prefer performing a general anaesthesia, in order to avoid potential medicolegal issues in case of postoperative neurologic worsening. Therefore, the aim of this article is to carry out a bibliographic review about the application of neuraxial anesthesia in pathologies associated with intracranial hypertension, particularly preanaesthetic evaluation and general risks. Specific attention is paid to two well-known diseases, namely the Arnold-Chiari malformation and the idiopathic intracranial hypertension or pseudotumor cerebri. In general, whilst in Arnold-Chiari malformation \u2014as in any disease causing intracranial hypertension\u2014 we have to evaluate the risk of herniation to know whether neuraxial anesthesia is safe, in pseudotumor cerebri neuraxial anesthesia is not only safe, but also the main treatment. In any case, the most meaningful item within the management of these cases is to maintain adequate communication \u2014with both the patient and family as well as the attending team\u2014, solving doubts, evaluating alternatives, and making decisions together.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>intracranial hypertension, elevated intracranial pressure, Arnold-Chiari malformation, pseudotumor cerebri, epidural anaesthesia, spinal anaesthesia, review<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que<\/u><\/strong>: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    \n
  1. Introducci\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    A pesar de afectar al sistema nervioso, las enfermedades neurol\u00f3gicas constituyen un grupo amplio y variado de cuadros cl\u00ednicos, con manifestaciones cl\u00ednicas y manejos diferentes. Cl\u00e1sicamente, todas aquellas patolog\u00edas que pod\u00edan cursar en alg\u00fan momento de su evoluci\u00f3n con hipertensi\u00f3n intracraneal (HTIC) constitu\u00edan una contraindicaci\u00f3n formal para realizar cualquier t\u00e9cnica neuroaxial, sin importar cual fuera la causa, la cl\u00ednica asociada o los hallazgos en las pruebas complementarias.<\/p>\n

    Esta mala prensa es, junto con otras causas como la baja frecuencia de estos trastornos en el d\u00eda a d\u00eda, la ausencia de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y la escasa evidencia cient\u00edfica disponible, constituida principalmente por casos cl\u00ednicos y series de casos, una de las razones por las que su abordaje genera tantas dudas en los profesionales y explica que muchos de ellos se sientan m\u00e1s seguros optando por una anestesia general en lugar de una regional cuando se enfrentan a un caso as\u00ed. 1-3<\/p>\n

      \n
    1. Objetivo, material y m\u00e9todo<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El objetivo de este trabajo es, por tanto, revisar la evidencia disponible acerca del uso de la anestesia neuroaxial en dos patolog\u00edas neurol\u00f3gicas con repercusi\u00f3n en la presi\u00f3n intracraneal, incidiendo principalmente en su seguridad, las opciones disponibles y, por \u00faltimo, la comparaci\u00f3n frente a la anestesia general.<\/p>\n

      Asimismo, se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en Medline, a trav\u00e9s de PubMed, con la siguiente estrategia: \u201cneuraxial anaesthesia\u201d AND \u201cneurologic disorders\u201d. De los publicados entre 2011 y 2021, se han seleccionado, en base a t\u00edtulo y resumen, aquellos que versaban sobre patolog\u00edas causantes de hipertensi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n

      Adem\u00e1s, se ha revisado la publicaci\u00f3n del UpToDate sobre anestesia, obst\u00e9trica y no obst\u00e9trica, en pacientes con enfermedades neurol\u00f3gicas, actualmente en revisi\u00f3n pero que fue actualizada por \u00faltima vez en mayo de 2021, que incluye un apartado concreto sobre la hipertensi\u00f3n intracraneal.<\/p>\n

        \n
      1. Valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y manejo anest\u00e9sico general<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Antes de nada, hay que tener claro que, aunque la valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica siempre es importante, en estas patolog\u00edas resulta vital.<\/p>\n

        Aparte de realizar la exploraci\u00f3n general como a todos los pacientes, en estos es imprescindible estudiar la cl\u00ednica y la severidad de la enfermedad neurol\u00f3gica en el momento de la valoraci\u00f3n, as\u00ed como el tratamiento, que puede afectar al manejo anest\u00e9sico, y los efectos del cuadro sobre otros \u00f3rganos y sistemas. 2<\/p>\n

        En patolog\u00edas concretas que se analizan a continuaci\u00f3n, conviene revisar los estudios de imagen m\u00e1s recientes y, en el caso de tratarse de una paciente embarazada, hay que valorar los siguientes aspectos: 2<\/p>\n

          \n
        • Existencia o no de una v\u00eda de parto recomendada<\/li>\n
        • Afectaci\u00f3n de la patolog\u00eda de alguna forma a la analgesia del trabajo de parto<\/li>\n
        • Riesgo de reca\u00edda durante o despu\u00e9s del embarazo<\/li>\n
        • Posibilidad de parto instrumental o ces\u00e1rea, ya sea electiva, urgente o emergente<\/li>\n<\/ul>\n

          Por todo esto, en caso de gestaci\u00f3n, se recomienda que la evaluaci\u00f3n preanest\u00e9sica tenga lugar alrededor de las 32 semanas de gestaci\u00f3n, pero si hay riesgo de parto pret\u00e9rmino, deber\u00eda realizarse antes. 2<\/p>\n

          Asimismo, hay que evaluar si es preciso aplicar un abordaje multidisciplinar, bien porque haya habido alg\u00fan cambio reciente en la cl\u00ednica o en las pruebas complementarias o porque la \u00faltima revisi\u00f3n haya sido hace tiempo. Lo m\u00e1s habitual es derivar al paciente a Neurolog\u00eda o a Neurocirug\u00eda, pero en las gestantes puede ser necesario, dependiendo de c\u00f3mo haya sido el recorrido asistencial, enviarlas a la consulta de Alto Riesgo o de Medicina Materno-Fetal de Obstetricia. 2,3<\/p>\n

          Con respecto a la decisi\u00f3n sobre el manejo anest\u00e9sico, en t\u00e9rminos generales, esta pasa por tener en cuenta los siguientes riesgos: 2,4<\/p>\n

            \n
          • En caso de masa intracraneal o presi\u00f3n intracraneal (PIC) elevada, riesgo de herniaci\u00f3n cerebral<\/li>\n
          • En caso de afectaci\u00f3n neuromuscular, riesgo de hiperpotasemia, rabdomiolisis o hipertermia maligna tras la administraci\u00f3n de succinilcolina y\/o anest\u00e9sicos inhalatorios<\/li>\n
          • V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil o en dificultades para la anestesia neuroaxial por distorsi\u00f3n anat\u00f3mica<\/li>\n
          • En las pacientes obst\u00e9tricas, riesgos asociados a las alternativas de la anestesia neuroaxial (remifentanilo intravenoso en modalidad de analgesia controlada por la paciente, anestesia general): efectos adversos de opioides intravenosos, broncoaspiraci\u00f3n, analgesia menos efectiva o dolor posquir\u00fargico<\/li>\n<\/ul>\n

            Si se identifica alg\u00fan signo, s\u00edntoma o hallazgo sugerente de hipertensi\u00f3n intracraneal, existe riesgo de herniaci\u00f3n asociada a la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del LCR por una punci\u00f3n subaracnoidea, ya sea intencionada para una anestesia raqu\u00eddea o accidental durante una anestesia epidural. 2,4<\/p>\n

            De decantarse por una anestesia general, como la laringoscopia y la intubaci\u00f3n pueden causar un aumento de la presi\u00f3n intracraneal, conviene utilizar una combinaci\u00f3n de opioides e hipn\u00f3ticos durante la inducci\u00f3n. En caso de tratarse de una embarazada con hipertensi\u00f3n intracraneal que va a someterse a una ces\u00e1rea urgente, por ejemplo, hay que valorar el balance riesgo-beneficio de la anestesia general, pues los opioides disminuyen el impacto de la intubaci\u00f3n en la PIC, pero atraviesan la placenta y pueden ocasionar depresi\u00f3n respiratoria en el neonato. La opci\u00f3n menos mala puede ser administrar remifentanilo en perfusi\u00f3n continua, por su corta duraci\u00f3n, pero hay que tener presente que s\u00ed se han descrito casos de depresi\u00f3n respiratoria neonatal con remifentanilo, que han precisado naloxona e incluso intubaci\u00f3n. 2<\/p>\n

            Con respecto a la ventilaci\u00f3n, en pacientes no obst\u00e9tricas es mejor monitorizarla a trav\u00e9s de la presi\u00f3n arterial de di\u00f3xido de carbono (PaCO2<\/sub>), debido a que hay muchos factores que pueden originar una discrepancia con respecto al di\u00f3xido de carbono (CO2<\/sub>) exhalado o end-tidal<\/em> CO2 <\/sub>(EtCO2<\/sub>), y esta debe encontrarse sobre los 35-38 mmHg. En embarazadas, el EtCO2 se relaciona mejor con la PaCO2<\/sub>, por lo que este par\u00e1metro s\u00ed es \u00fatil para guiar la ventilaci\u00f3n. Sin embargo, la PaCO2<\/sub> debe ser un poco m\u00e1s baja, en torno a 28-32 mmHg, si se trata de una gestaci\u00f3n a t\u00e9rmino. En definitiva, hay que evitar tanto la hipercapnia, que aumenta la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n intracraneal y puede aumentar la PIC, como la hiperventilaci\u00f3n y la hipocapnia, que causa vasoconstricci\u00f3n cerebral y, en caso de embarazo, tambi\u00e9n uterina, disminuyendo el flujo fetal. La \u00fanica excepci\u00f3n por la que se aceptar\u00eda una situaci\u00f3n de hipocapnia ser\u00eda que se tratase de una medida desesperada para disminuir la presi\u00f3n intracraneal. 2<\/p>\n

              \n
            1. Manejo espec\u00edfico<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Existen m\u00faltiples etiolog\u00edas de hipertensi\u00f3n intracraneal, que podemos clasificar seg\u00fan si su naturaleza es focal o difusa. Entre las focales se incluyen las masas intracraneales (tumores, hemorragia intraparenquimatosa, hematoma subdural o epidural, absceso cerebral) y la hidrocefalia no comunicante u obstructiva, mientras que en las difusas se distinguen causas de edema cerebral generalizado (por anoxia, fallo hep\u00e1tico, encefalopat\u00eda hipertensiva o eclampsia), causas de presi\u00f3n venosa elevada (por trombosis de senos venosos cerebrales, malformaci\u00f3n arteriovenosa o fallo cardiaco) e hidrocefalia comunicante. 1<\/p>\n

              Por su frecuencia en la atenci\u00f3n habitual y\/o sus caracter\u00edsticas particulares, hemos optado por analizar la malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari y la hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna, ejemplos de hidrocefalia obstructiva y comunicante respectivamente.<\/p>\n

              Por \u00faltimo, al igual que en el apartado general, dado que la mayor\u00eda de ocasiones que se plantea la seguridad de la anestesia neuroaxial es en el contexto de embarazadas con antecedentes neurol\u00f3gicos que solicitan la analgesia epidural durante el trabajo de parto, tal como demuestran los art\u00edculos cient\u00edficos, a lo largo de la explicaci\u00f3n se hace referencia a diversos aspectos relacionados con el curso de las enfermedades neurol\u00f3gicas en cuesti\u00f3n durante el embarazo, el parto y el puerperio.<\/p>\n

                \n
              • Malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari<\/u><\/li>\n<\/ul>\n

                La malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari consiste en una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica cong\u00e9nita de la uni\u00f3n craneocervical que provoca el descenso por debajo del foramen magno, hacia el compartimento medular, de las estructuras cerebelosas, con el consiguiente potencial para obstruir, de forma parcial o intermitente, el flujo del LCR.<\/p>\n

                Se distinguen los siguientes cuatro tipos: 5,6<\/p>\n

                  \n
                • Tipo I: Descenso de las am\u00edgdalas cerebelosas al menos 5 mm por debajo del foramen magno, asociado a siringomielia en un 30-50% de los casos<\/li>\n
                • Tipo II: Herniaci\u00f3n caudal a trav\u00e9s del foramen magno de am\u00edgdalas y vermis cerebelosos, mielomeningocele, siringomielia e hidrocefalia<\/li>\n
                • Tipo III: Descenso a trav\u00e9s del forman magno de todo el cerebelo y el tronco del enc\u00e9falo, junto con encefalocele occipital y espina b\u00edfida<\/li>\n
                • Tipo IV: Aplasia o hipoplasia cerebelosa, aplasia de la tienda del cerebelo y malformaciones del cerebro y tallo del enc\u00e9falo<\/li>\n<\/ul>\n

                  El m\u00e1s frecuente, tanto a nivel general como en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual, es el tipo I, que suele cursar de forma asintom\u00e1tica y, por tanto, diagnosticarse incidentalmente en alguna prueba de imagen solicitada por otro motivo. 5<\/p>\n

                  Los aspectos a tener en cuenta de cara al manejo anest\u00e9sico de los pacientes con este cuadro, fundamentalmente el tipo I, por lo comentado en el p\u00e1rrafo anterior, son principalmente los tres siguientes: 2<\/p>\n

                    \n
                  • Como en toda patolog\u00eda que puede cursar con HTIC, el grado de obstrucci\u00f3n, real o potencial, del flujo del LCR, que como ya se ha expuesto, es lo que determina el riesgo de herniaci\u00f3n tras punci\u00f3n dural<\/li>\n
                  • El aumento de la PIC y potencial compresi\u00f3n de las estructuras a nivel del foramen magno, con hidrocefalia obstructiva y s\u00edndrome intramedular a nivel cervical, tras administraci\u00f3n neuroaxial<\/li>\n
                  • Las manifestaciones o anomal\u00edas que frecuentemente se asocian a esta patolog\u00eda y que pueden tener repercusi\u00f3n en el manejo anest\u00e9sico: siringomielia, escoliosis, s\u00edndrome de m\u00e9dula espinal anclada, convulsiones, paladar ojival, problemas respiratorios del sue\u00f1o, alteraciones de los nervios craneales, neurofibromatosis<\/li>\n<\/ul>\n

                    Por consiguiente, la atenci\u00f3n de estos casos pasa, como siempre, por una valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica correcta y exhaustiva que, en primer lugar y como ya se ha visto, realice un despistaje de los signos de hipertensi\u00f3n intracraneal, solicitando si es preciso nueva consulta a Neurolog\u00eda o nuevos estudios de imagen. 2<\/p>\n

                    Una vez analizados uno por uno los puntos anteriores y comprobado que el riesgo de herniaci\u00f3n es m\u00ednimo o incluso nulo, lo cual suele ser factible en el tipo I, es correcto afirmar que la anestesia neuroaxial constituye una opci\u00f3n segura. No son determinantes, por tanto, la correcci\u00f3n quir\u00fargica previa de la malformaci\u00f3n mediante craneotom\u00eda descompresiva suboccipital, aunque obviamente es un punto a favor de que no haya obstrucci\u00f3n, ni la presencia de cl\u00ednica, siempre y cuando no hayan aparecido recientemente manifestaciones nuevas o sugerentes de empeoramiento relacionadas con la malformaci\u00f3n. 2<\/p>\n

                    S\u00ed que conviene tener en cuenta que, ya sea de forma obligada por el riesgo de herniaci\u00f3n o de forma electiva en ausencia de signos de hipertensi\u00f3n intracraneal, en caso de plantear una anestesia general es recomendable prever una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, bien por la propia malformaci\u00f3n o por las manifestaciones asociadas. 2<\/p>\n

                    Si se decide aplicar una t\u00e9cnica neuroaxial, por el contrario, debe evitarse aumentar la PIC y, con ello, favorecer la compresi\u00f3n de las estructuras nerviosas a nivel del foramen magno. Esta es, de hecho, una de las razones, junto con la mejor capacidad de detecci\u00f3n de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, por las que algunos autores prefieren realizar una t\u00e9cnica espinal \u00fanica a una epidural. Sin embargo, llevar a cabo una administraci\u00f3n incremental y lenta a nivel del espacio epidural tambi\u00e9n permitir\u00eda esquivar esta complicaci\u00f3n, aunque podr\u00eda no ser factible en caso de ces\u00e1rea urgente. Sea como sea, lo cierto es que no existe un consenso generalizado acerca de este punto, constituyendo todav\u00eda hoy uno de los temas que m\u00e1s controversia generan. 2<\/p>\n

                    Adem\u00e1s, cualquiera de las dos modalidades de anestesia debe adaptarse a la existencia de una posible neuropat\u00eda auton\u00f3mica, lo cual habr\u00e1 sido valorado en la consulta preanest\u00e9sica. En caso afirmativo, es esperable observar taquiarritmias o fluctuaciones de la presi\u00f3n arterial de car\u00e1cter impredecible en respuesta al estr\u00e9s quir\u00fargico o la anestesia, llegando incluso a la parada cardiorrespiratoria, por lo que, como anestesi\u00f3logos, debemos tratar de adelantarnos a ellas haciendo un correcto manejo farmacol\u00f3gico que nos lleve a lograr la estabilidad hemodin\u00e1mica. 2,5,6<\/p>\n

                      \n
                    • Hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna o pseudotumor cerebri<\/em><\/u><\/li>\n<\/ul>\n

                      Aunque en t\u00e9rminos generales puede decirse que siempre que la presi\u00f3n intracraneal est\u00e1 elevada, existe riesgo importante de herniaci\u00f3n y, por tanto, la anestesia neuroaxial no es segura, hay que recordar la excepci\u00f3n de la hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna (HIIB), tambi\u00e9n llamada pseudotumor cerebri<\/em>, donde la presi\u00f3n intracraneal est\u00e1 elevada sin causa aparente, obstrucci\u00f3n al flujo del LCR ni gradiente de presiones entre los compartimentos intracraneal y espinal. 2,4<\/p>\n

                      El objetivo en la atenci\u00f3n de los pacientes con este cuadro es evitar, por tanto, que se produzcan aumentos puntuales de la PIC, potencialmente sintom\u00e1ticos (cefalea, n\u00e1useas, p\u00e9rdida visual transitoria), como consecuencia del dolor, las maniobras de Valsalva o el trabajo de parto, entre otras circunstancias. A continuaci\u00f3n aparecen algunas de las medidas que convendr\u00eda aplicar o tener en cuenta en su manejo anest\u00e9sico: 2,4<\/p>\n

                        \n
                      • Anestesia neuroaxial\n
                          \n
                        • Anestesia epidural: administraci\u00f3n incremental y lenta, por ejemplo 5 ml cada 5-7 minutos (recomendaci\u00f3n no basada en la evidencia)<\/li>\n
                        • Anestesia intradural\n
                            \n
                          • Especialmente recomendable, incluso con cat\u00e9ter, si riesgo de ces\u00e1rea: mejor administrar un bolo intradural peque\u00f1o que un bolo epidural grande r\u00e1pidamente<\/li>\n
                          • De gran utilidad en pacientes sintom\u00e1ticas durante el trabajo de parto, para drenaje de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo<\/li>\n
                          • Si punci\u00f3n \u00fanica, retirar los mismos mililitros que van a introducirse en la dosis, para no aumentar el volumen y, con ello, la presi\u00f3n del LCR<\/li>\n
                          • En caso de salida de bastante cantidad de LCR asociada a la punci\u00f3n, obtenci\u00f3n de un mayor nivel de bloqueo con las dosis habituales, por lo que es conveniente titular la inyecci\u00f3n al efecto<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                          • Anestesia general: dada la asociaci\u00f3n frecuente de esta patolog\u00eda con la obesidad, posible v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
                              \n
                            1. Discusi\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                              A pesar de que cl\u00e1sicamente la hipertensi\u00f3n intracraneal era una contraindicaci\u00f3n absoluta para realizar una t\u00e9cnica neuroaxial, la mayor esperanza de vida de los pacientes con tumores cerebrales, hidrocefalia, hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna o hemorragia subaracnoidea como consecuencia de las mejoras en la atenci\u00f3n ha motivado que su prevalencia aumente y cada vez m\u00e1s tengan que ser operados de procesos no relacionados con su condici\u00f3n neurol\u00f3gica, haciendo que los anestesi\u00f3logos se planteen si siempre es m\u00e1s recomendable intervenirlos bajo anestesia general. 3<\/p>\n

                              Sin embargo, es importante recordar que este temor a la anestesia neuroaxial en estos casos emerge del reporte de desenlaces fatales en la literatura tras la realizaci\u00f3n de punciones lumbares con fines diagn\u00f3sticos a pacientes con deterioro del nivel de conciencia o focalidad neurol\u00f3gica sugestiva de herniaci\u00f3n cerebral sin una prueba de imagen previa, cosa que hoy en d\u00eda no suceder\u00eda por la mayor disponibilidad de estas pruebas complementarias. 3<\/p>\n

                              Asimismo, dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de deterioro cognitivo o herniaci\u00f3n cerebral tras una t\u00e9cnica neuroaxial en caso de presi\u00f3n intracraneal elevada, se han identificado tanto el uso de agujas traum\u00e1ticas (tipo Quincke) de tama\u00f1o superior a 24G como la retirada de grandes vol\u00famenes de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (hasta 25 mL), aspectos no presentes en la pr\u00e1ctica anestesiol\u00f3gica habitual. 3<\/p>\n

                              Por todo ello, aunque la anestesia neuroaxial no est\u00e9 contraindicada en todos los casos como antiguamente se pensaba, ello no significa que no debamos proceder siempre con cautela, sobre todo en los pacientes con hipertensi\u00f3n intracraneal. En caso de que el riesgo de herniaci\u00f3n sea estimado bajo o m\u00ednimo por parte del neur\u00f3logo o del neurocirujano, puede realizarse una t\u00e9cnica neuroaxial, pero es conveniente aplicar las siguientes recomendaciones: 3<\/p>\n

                                \n
                              • Prevenci\u00f3n de la punci\u00f3n dural accidental o, en caso de que ocurra, minimizaci\u00f3n del riesgo de herniaci\u00f3n asociada\n
                                  \n
                                • Ecograf\u00eda de la columna vertebral previa al procedimiento, sobre todo en caso de escoliosis o malas referencias anat\u00f3micas<\/li>\n
                                • Punci\u00f3n en dec\u00fabito lateral, para suprimir el gradiente hidrost\u00e1tico creado por la sedestaci\u00f3n, que favorece la herniaci\u00f3n cerebral en caso de punci\u00f3n dural<\/li>\n
                                • Uso de agujas raqu\u00eddeas atraum\u00e1ticas de calibre igual o inferior a 25G, para disminuir la fuga de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo tras punci\u00f3n espinal y, con ello, el gradiente de presi\u00f3n intercompartimental<\/li>\n
                                • En caso de punci\u00f3n dural advertida, inserci\u00f3n de cat\u00e9ter intradural, que permite titular el bloqueo subaracnoideo y controlar la presi\u00f3n intradural, o colocaci\u00f3n en dec\u00fabito supino<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                                • Prevenci\u00f3n de aumentos importantes de la PIC\n
                                    \n
                                  • Especialmente en caso de anestesia epidural, inyecci\u00f3n lenta (incrementos de 1 mililitro) o infusi\u00f3n continua<\/li>\n
                                  • Vigilancia estrecha tras el primer bolo y los posibles refuerzos, para detectar cambios neurol\u00f3gicos y consecuencias hemodin\u00e1micas<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n
                                  • Observaci\u00f3n postoperatoria, para detecci\u00f3n precoz de posibles complicaciones<\/li>\n
                                  • Manejo temprano e intensivo de la punci\u00f3n dural accidental y la cefalea postpunci\u00f3n dural, con el fin de limitar el empeoramiento del gradiente de presi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n
                                      \n
                                    1. Conclusiones<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                                      En conclusi\u00f3n, respecto a la anestesia neuroaxial en caso de malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari e hipertensi\u00f3n idop\u00e1tica benigna, patolog\u00edas potencialmente causantes de presi\u00f3n intracraneal elevada, podemos afirmar lo siguiente:<\/p>\n

                                        \n
                                      • Padecer una de estar enfermedades no representa una contraindicaci\u00f3n absoluta para realizar una t\u00e9cnica neuroaxial.<\/li>\n
                                      • La valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica es fundamental para poder analizar el estado de la patolog\u00eda, pedir nuevos estudios de imagen, estudiar en profundidad las diversas opciones disponibles de cara al manejo y evaluar la necesidad de un examen multidisciplinar.<\/li>\n
                                      • En caso de malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari, las consideraciones a tener en cuenta de cara a asegurar la seguridad de la anestesia neuroaxial son las mismas que en cualquier patolog\u00eda con repercusi\u00f3n en la presi\u00f3n intracraneal, b\u00e1sicamente la existencia de riesgo importante de herniaci\u00f3n cerebral como consecuencia de la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n en el compartimento intramedular<\/li>\n
                                      • No son relevantes, por tanto, aspectos como la correcci\u00f3n quir\u00fargica previa de la malformaci\u00f3n o la presencia de cl\u00ednica, siempre y cuando esta no tenga car\u00e1cter nuevo o sugiera empeoramiento<\/li>\n
                                      • Es muy importante tener en cuenta las m\u00faltiples manifestaciones o anomal\u00edas con las que se asocia frecuentemente la malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari, que pueden condicionar el manejo anest\u00e9sico (v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, alteraciones a nivel de la m\u00e9dula espinal).<\/li>\n
                                      • A pesar de caracterizarse por presi\u00f3n intracraneal elevada, la hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna no presenta riesgo de herniaci\u00f3n cerebral, pues en este caso no existe una obstrucci\u00f3n al flujo del LCR y, por tanto, no hay diferencia de presiones intercompartimental.<\/li>\n
                                      • En la HIIB, la anestesia neuroaxial est\u00e1 especialmente recomendada, sobre todo la intradural, ya que permite administrar bolos peque\u00f1os de r\u00e1pida acci\u00f3n y es de gran utilidad en pacientes sintom\u00e1ticos, para drenar LCR.<\/li>\n
                                      • Aunque el riesgo estimado de herniaci\u00f3n cerebral sea bajo o m\u00ednimo y la anestesia neuroaxial pueda realizarse, esta puede realizarse siguiendo una serie de recomendaciones para que sea a\u00fan m\u00e1s segura: punci\u00f3n en dec\u00fabito lateral, uso de agujas finas atraum\u00e1ticas, inyecciones lentas y bajo vigilancia o infusi\u00f3n continua, observaci\u00f3n postoperatoria y manejo precoz de las complicaciones\u2026<\/li>\n
                                      • La comunicaci\u00f3n con el paciente, as\u00ed como entre los diversos profesionales implicados en su atenci\u00f3n, es fundamental para explicar toda la informaci\u00f3n respecto a los beneficios y riesgos de realizar las diversas t\u00e9cnicas y decidir conjuntamente el manejo, pues eso es lo que va a evitar futuros conflictos y problemas m\u00e9dico-legales.<\/li>\n<\/ul>\n
                                          \n
                                        1. Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
                                            \n
                                          1. Anson JA, Vaida S, Giampetro DM, McQuillan PM. Anesthetic management of labor and delivery in patients with elevated intracranial pressure. Int J Obstet Anesth. 2015 May;24(2):147-60.<\/li>\n
                                          2. Chau A. Obstetric and nonobstetric anesthesia for patients with neurologic disorders. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso en Febrero 2, 2022.)<\/li>\n
                                          3. Guerci P, Vial F, Mcnelis U, Losser MR, Raft J, Klein O, et al. Neuraxial anesthesia in patients with intracranial hypertension or cerebrospinal fluid shunting systems: what should the anesthetist know? Minerva Anestesiol. 2014 Sep;80(9):1030-45.<\/li>\n
                                          4. Leffert LR, Schwamm LH. Neuraxial anesthesia in parturients with intracranial pathology: a comprehensive review and reassessment of risk. 2013 Sep;119(3):703-18.<\/li>\n
                                          5. Rodr\u00edguez JM, Monz\u00f3n JF, Jam O, Moreno S, Lagarda J. Manejo anest\u00e9sico en una mujer con malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari tipo II residual. Rev Chil Anest. 2015;44:163-68.<\/li>\n
                                          6. Teo MM. Spinal neuraxial anaesthesia for Caesarean section in a parturient with Type I Arnold\u2013Chiari malformation and syringomyelia. Proceedings of Singapore Healthcare. 2019;28(2):135-137.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                            Anestesia neuroaxial en enfermedades neurol\u00f3gicas potencialmente causantes de hipertensi\u00f3n intracraneal: malformaci\u00f3n de Arnold-Chiari e hipertensi\u00f3n intracraneal idiop\u00e1tica benigna Autora principal: Mariana Hormig\u00f3n Ausejo Vol. XVII; n\u00ba 23; 907<\/p>\n","protected":false},"author":1065,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[7506,5278,4706,15485,16821,16824,3802],"class_list":["post-69841","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia-epidural","tag-anestesia-espinal","tag-hipertension-intracraneal","tag-malformacion-de-arnold-chiari","tag-presion-intracraneal-elevada","tag-pseudotumor-cerebri","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAnestesia 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