{"id":69919,"date":"2022-12-20T10:15:37","date_gmt":"2022-12-20T09:15:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69919"},"modified":"2024-04-08T09:08:51","modified_gmt":"2024-04-08T07:08:51","slug":"revision-de-trombocitopenia-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-trombocitopenia-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de trombocitopenia en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de trombocitopenia en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Patricia G\u00f3mez Santos<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 24; 960<\/p>\n

Review of thrombocytopenia in Primary Care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/11\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 24; 960<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Patricia G\u00f3mez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.\u00a0 Centro de Salud de Atenci\u00f3n Primaria La Marina, Santander, Cantabria. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Antonio Saiz Pe\u00f1a. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atenci\u00f3n Primaria Bajo Pas, Renedo de Pi\u00e9lagos, Cantabria. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Marta Andrea Barrientos Duque. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atenci\u00f3n Primaria Suances, Suances, Cantabria. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    La trombopenia se define como una cifra de plaquetas por debajo 150 000\/ \u00b5L en adultos<\/p>\n

    Por lo general, en los casos de trombopenia severa, por debajo de 50.000 \/\u00b5L plaquetas, existe mayor riesgo de hemorragia e implica mayor probabilidad de necesitar tratamiento.<\/p>\n

    El hallazgo de una trombopenia puede ser casual o en el contexto del estudio de episodios de sangrado muco-cut\u00e1neo y\/o de \u00f3rganos internos.<\/p>\n

    Desde Atenci\u00f3n primaria, ante el hallazgo de una trombopenia, hemos de realizar una anamnesis y exploraci\u00f3n dirigidas que orienten a la etiolog\u00eda de la misma y descartar signos de sangrado activo, as\u00ed como establecer el grado de trombopenia y riesgo de sangrado del paciente, por si precisara atenci\u00f3n urgente. La derivaci\u00f3n a hematolog\u00eda o a medicina interna se recomienda para completar el estudio y pautar tratamiento si se precisa.<\/p>\n

    A trav\u00e9s de un caso cl\u00ednico de trombopenia visto en las consultas de Atenci\u00f3n Primaria se har\u00e1 una revisi\u00f3n de las trombopenias y su manejo desde la consulta.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> trombocitopenia, \u00e1cido valproico, atenci\u00f3n primaria<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Thrombocytopenia is defined as a platelet count below 150,000\/\u03bcL in adults. In general, in cases of severe thrombocytopenia, below 50,000\/\u00b5L platelets, there is a greater risk of bleeding and implies a greater probability of needing treatment. The finding of thrombocytopenia may be casual or in the context of studying episodes of mucocutaneous and\/or internal organ bleeding. From Primary Care, before the discovery of thrombocytopenia, we must carry out a directed history and exploration that guide its etiology and rule out signs of active bleeding as well as establish the degree of thrombocytopenia and risk of bleeding of the patient, in case it is necessary urgent attention. Referral to hematology or internal medicine is recommended to complete the study and prescribe treatment if necessary. Through a clinical case of thrombocytopenia seen in Primary Care consultations, a review of thrombocytopenia and its management from the consultation will be made.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> thrombocytopenia, valproic acid,primary care<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tiene conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Mujer de 52 a\u00f1os, con antecedentes de depresi\u00f3n mayor grave en seguimiento en consultas de psiquiatr\u00eda y en tratamiento actual con clorhidrato de clomipramina 75 mg un comprimido cada 24 horas, quetiapina 100 mg dos comprimidos en la noche, diazepam 5 mg un comprimido en las ma\u00f1anas y \u00e1cido valproico 500 mg un comprimido cada 12 horas. As\u00ed mismo, es hipertensa en tratamiento con candesartan 16 mg un comprimido diario. No presenta otros antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s ni toma otros f\u00e1rmacos.<\/p>\n

    En la \u00faltima consulta de psiquiatr\u00eda hace unas semanas, dado el empeoramiento de la sintomatolog\u00eda depresiva que refiere la paciente, se decide aumentar la dosis de \u00e1cido valproico 500 mg de un comprimido cada 12 horas a un comprimido en la ma\u00f1ana, dos en la comida y un comprimido en la cena.<\/p>\n

    La paciente acude a consulta de Atenci\u00f3n Primaria para relatarnos el cambio de tratamiento, por el momento con buena tolerancia, y para solicitar una anal\u00edtica de control peri\u00f3dica.<\/p>\n

    Se realiza la anal\u00edtica y en los resultados se objetiva una plaquetopenia de 54.000\/ \u00b5L, con comentario de laboratorio donde informan que el resultado se ha revisado visualizando plaquetas de tama\u00f1o grande. El resto del hemograma y la bioqu\u00edmica est\u00e1n sin alteraciones significativas. Se revisa anal\u00edticas previas con plaquetas normales y se repite segundo hemograma a los pocos d\u00edas que confirma el resultado. La paciente se encuentra asintom\u00e1tica, en la anamnesis dirigida niega sangrado activo a ning\u00fan nivel, lesiones cut\u00e1neas u otra sintomatolog\u00eda asociada.<\/p>\n

    Dada la confirmaci\u00f3n, se deriva a consultas de hematolog\u00eda de manera preferente. Tras valorar el caso, la primera sospecha cl\u00ednica es que la trombopenia se pueda deber al aumento de \u00e1cido valproico que se ha realizado recientemente, ya que es un efecto secundario de esta medicaci\u00f3n. Se ponen en contacto con el servicio de psiquiatr\u00eda para valorar disminuir o sustituir el \u00e1cido valproico por otro f\u00e1rmaco y se solicita una anal\u00edtica completa para descartar otras posibles causas como la purpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica y otras causas de trombocitopenia autoinmune. Recomiendan realizar desde Atenci\u00f3n Primaria controles de hemograma cada dos semanas para vigilar que el nivel de plaquetas no disminuya de 50.000\/ \u00b5L por si contin\u00faa descendiendo la cifra y se ha de plantear tratamiento espec\u00edfico y no solo vigilancia.<\/p>\n

    El estudio que se realiza para descartar otras causas de trombocitopenia presenta un resultado anodino, con hemograma y coagulaci\u00f3n normales salvo la trombopenia. No se encuentran alteraciones bioqu\u00edmicas incluyendo perfil gluc\u00e9mico, renal, hep\u00e1tico, tiroideo y vitam\u00ednico. De manera m\u00e1s espec\u00edfica, el anticoagulante l\u00fapico, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anti-Cardiolipina IgG e IgM, anticuerpos anti-Beta 2 glicoprote\u00edna I IgG e IgM son negativos.<\/p>\n

    Desde el servicio de psiquiatr\u00eda, se baja la dosis de \u00e1cido valproico de manera progresiva hasta su suspensi\u00f3n y se ajusta el resto de tratamientos que ya tomaba previamente para el control de la cl\u00ednica depresiva.<\/p>\n

    De esta manera, en los controles peri\u00f3dicos que realizamos desde Atenci\u00f3n Primaria las plaquetas van aumentando progresivamente hasta que en tres meses se normalizan volviendo a su basal, con una cifra de 214.000\/ \u00b5L<\/p>\n

    Por lo tanto, se concluye que la etiolog\u00eda de la trombocitopenia en esta paciente se debi\u00f3 al aumento de dosis del \u00e1cido valproico, recuperando cifras normales tras su suspensi\u00f3n. La paciente se encontr\u00f3 en todo momento asintom\u00e1tica para sangrados o lesiones petequiales y con cifras de plaquetas superiores a 50.000\/ \u00b5L. En controles peri\u00f3dicos de hemograma, ha continuado manteniendo cifras normales de plaquetas.<\/p>\n

    REVISI\u00d3N TROMBOPENIA<\/strong><\/p>\n

    En adultos, la cifra de plaquetas normal se encuentra entre 150-400.000 \/\u00b5L, en edades pedi\u00e1tricas esta cifra suele ser superior.<\/p>\n

    La trombopenia se define como una cifra de plaquetas por debajo 150 000\/ en adultos. Esta se clasifica en los siguientes grados:<\/p>\n

      \n
    • Grado leve: De 000 a 150.000\/\u00b5L plaquetas<\/li>\n
    • Grado moderado: De 50.000 a 99.000\/\u00b5L<\/li>\n
    • Grado severo: Nivel de plaquetas inferior a 50.000 \/\u00b5L<\/li>\n<\/ul>\n

      Estas cifras se deben contextualizar seg\u00fan la enfermedad subyacente, as\u00ed por ejemplo en la purpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica se considerar\u00e1 una trombopenia severa cifras por debajo de 30.000 \/\u00b5L.<\/p>\n

      As\u00ed mismo, es importante revisar las anal\u00edticas previas, porque una disminuci\u00f3n brusca de la cifra de plaquetas por debajo del 50% de su basal, aun encontr\u00e1ndose en limites dentro de la normalidad, tambi\u00e9n pueden implicar enfermedad y sintomatolog\u00eda, requiriendo un seguimiento peri\u00f3dico frecuente.<\/p>\n

      Por lo general, en los casos de trombopenia severa, por debajo de 50.000 \/\u00b5L plaquetas, existe mayor riesgo de hemorragia e implica mayor probabilidad de necesitar tratamiento.<\/p>\n

      El hallazgo de una trombopenia puede ser casual o en el contexto del estudio de episodios de sangrado muco-cut\u00e1neo y\/o de \u00f3rganos internos.<\/p>\n

      Ante el hallazgo de trombopenia, en primer lugar, incluso antes de encontrar la etiolog\u00eda de la misma, hemos de evaluar el riesgo hemorr\u00e1gico. Para ello, nos podemos guiar de factores predictores cl\u00ednicos de hemorragia como son los episodios de sangrado con niveles de cifras de plaquetas similares o la aparici\u00f3n de lesiones purp\u00faricas en las mucosas.<\/p>\n

      La relaci\u00f3n entre la cifra de plaquetas y el riesgo de sangrado es incierta y depende de la enfermedad subyacente y de la idiosincrasia del paciente. No existe evidencia cient\u00edfica para determinar la cifra exacta de plaquetas sin riesgo hemorr\u00e1gico, incluso en pacientes con la misma patolog\u00eda. De ah\u00ed la importancia de individualizar el riesgo en cada caso.<\/p>\n

      En general, salvo factores de riesgo de sangrado asociados, como una alteraci\u00f3n en la coagulaci\u00f3n o los defectos en la funci\u00f3n plaquetaria, no suelen producirse hemorragias severas espont\u00e1neas con valores de plaquetas superiores a 10.000-20.000\/\u00b5L.<\/p>\n

      En el caso de la purpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica el riesgo de sangrado es levemente menor que en el resto de los casos.<\/p>\n

      En cuanto al riesgo quir\u00fargico, se recomienda mantener cifras por encima de 50.000\/\u00b5L para la mayor\u00eda de intervenciones y superiores a 100.000\/\u00b5L para algunos procedimientos de alto riesgo como son la neurocirug\u00eda, la ortopedia mayor y la cardiocirug\u00eda. Excepcionalmente, se puede plantear algunas cirug\u00edas con recuentos m\u00e1s bajos en casos de intervenci\u00f3n de cataratas, algunos procedimientos dermatol\u00f3gicos y la biopsia y aspiraci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n

      En cuanto a la etiolog\u00eda, lo primero que hemos de plantearnos es si se trata de una trombopenia verdadera o una pseudotrombopenia, es decir, una trombopenia falsa. Las causas principales de la misma son:<\/p>\n

        \n
      • Un fallo en la extracci\u00f3n con activaci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n y del consumo de plaquetas en el tubo.<\/li>\n<\/ul>\n
          \n
        • Una infravaloraci\u00f3n del n\u00famero de plaquetas, por existir plaquetas grandes\/gigantes que son le\u00eddas por el contador como gl\u00f3bulos rojos. Esto puede suceder en las\u00a0 macrotrombocitopenias constitucionales, estados hiperregenerativos tras quimioterapia o en el s\u00edndromes como Bernard-Soulier<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          • Aglutinaci\u00f3n que genera agregados plaquetarios, secundarios a anticuerpos dependientes del anticoagulante EDTA que se utiliza en los tubos de hemograma.<\/li>\n<\/ul>\n
              \n
            • Por agregaci\u00f3n plaquetaria alrededor de los neutr\u00f3filos<\/li>\n
            • Por gl\u00f3bulos rojos fragmentados (por ejemplo, en la microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica).<\/li>\n<\/ul>\n

              En estos casos, habr\u00eda que valorar recoger los pr\u00f3ximos hemogramas en un tubo con citrato para evitar los agregados y\/o pedir a la vez frotis de sangre perif\u00e9rica (que nos descartar\u00eda pseudotrombopenias por EDTA, macrotrombocitopenias, s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos u orientar hacia purpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica en caso de visualizar esquistocitos). En caso de detectarse finalmente una falsa trombopenia, es importante registrarlo en la historia del paciente para evitar futuras confusiones.<\/p>\n

              Si descartamos la pseudotrombopenia, continuaremos la b\u00fasqueda de la etiolog\u00eda de la trombopenia, teniendo en cuenta los principales mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la misma. Entre ellos est\u00e1n la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de plaquetas en la m\u00e9dula \u00f3sea, la destrucci\u00f3n de plaquetas perif\u00e9ricas por anticuerpos, la agregaci\u00f3n en trombos, la diluci\u00f3n por infusi\u00f3n de suero o transfusi\u00f3n masiva y el secuestro de plaquetas por el bazo en pacientes con hipertensi\u00f3n portal y\/o esplenomegalia.<\/p>\n

              Teniendo en cuenta lo anterior, la etiolog\u00eda de la trombopenia se puede deber a:<\/p>\n

                \n
              • Embarazo: Ocurre en un 5-10% de las embarazadas. Se trata de una trombopenia leve y asintom\u00e1tica, sin incrementar el riesgo de sangrado en la madre ni la trombopenia en el feto. Se suele dar al final de la gestaci\u00f3n y se resuelve tras el parto. No requiere controles, fuera de los espec\u00edficos del embarazo.<\/li>\n
              • Enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica o esplenomegalia congestiva: Cursa con una trombopenia leve a moderada, ocasionalmente es la manifestaci\u00f3n inicial de la enfermedad. Hasta el 90 por ciento de las plaquetas pueden acumularse dentro de la circulaci\u00f3n espl\u00e9nica. Ante estos casos es conveniente ampliar el estudio con una anal\u00edtica con transaminasas y virus hepatotropos y con una ecograf\u00eda abdominal.<\/li>\n
              • Trombocitopenia inmune: La purpura trombocitop\u00e9nico inmune es la causa m\u00e1s frecuente de trombopenia de moderada a grave en el adulto asintom\u00e1tico. La causa de la misma es la destrucci\u00f3n de plaquetas mediada por anticuerpos. El diagn\u00f3stico es de exclusi\u00f3n, con una cl\u00ednica y exploraci\u00f3n compatibles y cuando las pruebas descartan otras causas de trombopenia. Para llegar a su diagn\u00f3stico se precisa un frotis sangu\u00edneo y descartar otras citopenias (la purpura trombocitop\u00e9nica inmune no cursa con anemia ni leucopenia). Detectar los anticuerpos antiplaquetarios no siempre es posible. En pacientes j\u00f3venes con purpura trombocitop\u00e9nica inmune de baja expresividad, puede exacerbase en el contexto de infecciones virales o de otra \u00edndole.<\/li>\n
              • Trastornos plaquetarios cong\u00e9nitos: La mayor\u00eda son diagnosticados en la infancia, aunque es posible el diagn\u00f3stico en la edad adulta. Ejemplos de ellos son los trastornos que cursan con plaquetas de gran tama\u00f1o (enfermedad relacionada con MYH-9, s\u00edndrome de Bernard-Soulier, s\u00edndrome de plaquetas de Gray), el s\u00edndrome de Wiskott-Aldrich, el s\u00edndrome de trombocitopenia del radio ausente y el s\u00edndrome de Alport.<\/li>\n
              • Infecciones: M\u00faltiples infecciones pueden cursar con trombopenia debido a la destrucci\u00f3n plaquetaria por el sistema inmune, la supresi\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea o el consumo de plaquetas. Ejemplos de trombopenias infecciosas son:<\/li>\n
              • Infecciones virales: Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH), hepatitis B y C, Ebstein.Barr, sarampi\u00f3n, rubeola, paperas (y su vacuna), varicela, parvovirus, virus de Zika, enfermedad por coronavirus 2019, etc.)<\/li>\n
              • Infecciones bacterianas\/sepsis: Generada por la supresi\u00f3n directa de la m\u00e9dula \u00f3sea (asociada a otras citopenias), como un componente de la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, en las alteraciones de la coagulaci\u00f3n, por consumo de plaquetas independiente o por destrucci\u00f3n de las mismas.<\/li>\n<\/ul>\n

                De manera m\u00e1s concreta, tambi\u00e9n se han descrito casos de trombopenia en la infecci\u00f3n por Helicobacter pylori, la leptospirosis, la brucelosis, la anaplasmosis y otras infecciones transmitidas por garrapatas.<\/p>\n

                  \n
                • Infecciones parasitarias: Malaria y babebiosis<\/li>\n
                • F\u00e1rmacos: Dentro de estas destacan:\n
                    \n
                  • Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos: Cualquier medicamento puede inducir trombopenias por mecanismos inmunol\u00f3gicos secundarios a la aparici\u00f3n de anticuerpos reactivos contra plaquetas dependientes de f\u00e1rmacos. Con mayor frecuencia, esta trombopenia se ve con antibi\u00f3ticos (ampicilina, sulfamidas, piperacilina, vancomicina, rifampicina), antiepil\u00e9pticos (fenito\u00edna, carbamazepina) y quinina.<\/li>\n
                  • Trombocitopenia inmune asociada a vacunas: Descrita a las seis semanas de administraci\u00f3n de la vacuna. Se ha informado entre otras con la vacuna contra el coronavirus 2019.<\/li>\n
                  • Trombocitopenia inducida por heparina: Se da de los cinco a diez d\u00edas de la administraci\u00f3n de heparina. Cursa con una trombopenia de m\u00e1s de un 50% de su basal, trombosis venosa o arterial o lesiones cut\u00e1neas necr\u00f3ticas en los sitios de inyecci\u00f3n. El tratamiento se basa en la interrupci\u00f3n inmediata de la heparina y la administraci\u00f3n de un anticoagulante que no sea heparina.<\/li>\n
                  • Trombocitopenia inducida por f\u00e1rmacos (no inmunitaria): Se da por la supresi\u00f3n de producci\u00f3n de plaquetas y es dosis dependiente. Se han descrito casos con el \u00e1cido valproico, la daptomicina y el linezolid.<\/li>\n
                  • Microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica inducida por f\u00e1rmacos: Es un s\u00edndrome de anemia hemol\u00edtica microangiop\u00e1tica y trombocitopenia, ocasionalmente genera insuficiencia renal aguda y fiebre. Se ha descrito con la quinina.<\/li>\n
                  • Supresi\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea por la quimioterapia citot\u00f3xica o la radioterapia: Es un efecto dosis dependiente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n
                      \n
                    • Productos de venta libre a base de quinina (agua t\u00f3nica, lim\u00f3n amargo) y a base de hierbas naturales.<\/li>\n
                    • Alcohol: Trombopenia causada por toxicidad medular, deficiencia vitam\u00ednica o hiperesplenismo.<\/li>\n
                    • Etiolog\u00eda maligna: El c\u00e1ncer puede generar trombopenia como componente de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada cr\u00f3nica.<\/li>\n
                    • D\u00e9ficit vitam\u00ednico: El d\u00e9ficit de \u00e1cido f\u00f3lico y vitamina B12 suelen producir pancitopenia, pero ocasionalmente tambi\u00e9n trombopenia aislada.<\/li>\n
                    • Microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica: P\u00farpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica, s\u00edndrome ur\u00e9mico hemol\u00edtico y la microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica inducida por f\u00e1rmacos.<\/li>\n
                    • Trastornos de la m\u00e9dula \u00f3sea: Leucemia aguda, s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos, s\u00edndromes de insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea, hemoglobinuria parox\u00edstica nocturna, etc.<\/li>\n
                    • Enfermedades reumatol\u00f3gicas autoinmunes: S\u00edndrome antifosfol\u00edpido, lupus eritematoso sist\u00e9mico, artritis reumatoide, etc.<\/li>\n
                    • Afecciones vasculares con destrucci\u00f3n plaquetaria: Aneurismas a\u00f3rticos grandes, circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, etc.<\/li>\n
                    • Post- transfusi\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

                      Ante una trombopenia detectada en consultas, hemos de hacer hincapi\u00e9 en la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n f\u00edsica para orientar la etiolog\u00eda de la misma. Se recomienda en la anamnesis dirigida preguntar por tratamientos actuales, consumo de alcohol o dietas restrictivas que impliquen d\u00e9ficits nutricionales, factores de riesgo para enfermedades de transmisi\u00f3n sexual y presencia de signos o s\u00edntomas que sugieran otras enfermedades subyacentes.<\/p>\n

                      En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, especial atenci\u00f3n a signos de sangrado (cut\u00e1neo (petequias, p\u00farpura, equimosis) o de \u00f3rganos internos (valoraci\u00f3n de hematuria, sangre oculta en heces, etc) y a la presencia de linfoadenopatias o hepatoesplenomegalia que pueden sugerir enfermedades asociadas a la trombopenia.<\/p>\n

                      Una vez confirmada la trombopenia, desde Atenci\u00f3n Primaria podemos iniciar el estudio para la orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica, pero para completarlo es preciso remitir al paciente a la consulta de hematolog\u00eda o de medicina interna. La preferencia de la derivaci\u00f3n depender\u00e1 del grado de trombopenia y de la cl\u00ednica que presente el paciente.<\/p>\n

                      Si la trombopenia es asintom\u00e1tica, leve y su hallazgo es incidental, lo m\u00e1s frecuente en lo que debemos pensar es que se deba a una purpura trombocitop\u00e9nica inmunitaria, una hepatopat\u00eda, infecciones como el VIH o la hepatitis C, s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos o patolog\u00edas hereditarias no diagnosticadas previamente.<\/p>\n

                      Se ha visto en estudios prospectivos que a los cinco a\u00f1os un 64 por ciento de los pacientes con trombopenia leve asintom\u00e1tica tienen resoluci\u00f3n espont\u00e1nea o persistencia leve y\/o asintom\u00e1tica de la misma, lo que orienta al diagn\u00f3stico de purpura trombocitop\u00e9nica inmune o a una variante de la normalidad.<\/p>\n

                      El tratamiento de la trombopenia, depender\u00e1 de la etiolog\u00eda. Durante el estudio, se debe limitar el uso de aspirina y antiinflamatorios y explicar s\u00edntomas de alerta ante los que consultar.<\/p>\n

                      En caso de ser una trombopenia asintom\u00e1tica pero moderada, habr\u00e1 que remitir a hematolog\u00eda con car\u00e1cter preferente o urgente. Es importante vigilar la aparici\u00f3n de lesiones muco-cut\u00e1neas de sangrado ya que, independientemente de las cifras de plaquetas, no se suele dar hemorragia de \u00f3rganos internos sin que estas aparezcan previamente. No est\u00e1 indicada la transfusi\u00f3n de plaquetas de manera profil\u00e1ctica, salvo si hay pendiente cirug\u00edas que as\u00ed lo requieran.<\/p>\n

                      En caso de trombopenia con manifestaciones hemorr\u00e1gicas, el paciente debe ser remitido a urgencias hospitalarias. Requieren atenci\u00f3n inmediata los sangrados activos en trombopenias severas, las intervenciones invasivas en contexto de trombopenia severa, embarazo y trombopenia severa, sospecha de trombocitopenia inducida por heparina, vacuna o postransfusional, sospecha de purpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica, s\u00edndrome ur\u00e9mico hemol\u00edtico, microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica inducida por f\u00e1rmacos, leucemia aguda o s\u00edndrome de insuficiencia de la m\u00e9dula \u00f3sea. En este contexto, hematolog\u00eda de urgencias deber\u00e1 valorar la necesidad de transfusi\u00f3n de plaquetas u otros tratamientos para aumentar plaquetas de manera r\u00e1pida, como son los glucocorticoides, la inmunoglobulina intravenosa o la plasmaf\u00e9resis, as\u00ed como el tratamiento de la enfermedad subyacente.<\/p>\n

                      CONCLUSIONES DEL CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

                      El caso cl\u00ednico descrito se trata de una trombopenia leve asintom\u00e1tica causada por \u00e1cido valproico, efecto secundario no inmunitario dosis dependiente del mismo. Tras la reducci\u00f3n progresiva y final suspensi\u00f3n del f\u00e1rmaco la paciente recupero cifras normales de plaquetas. No presento trombopenia severa ni s\u00edntomas en ning\u00fan momento.<\/p>\n

                      Desde Atenci\u00f3n primaria, ante el hallazgo de una trombopenia, hemos de realizar una anamnesis y exploraci\u00f3n dirigidas que orienten a la etiolog\u00eda de la misma y descartar signos de sangrado activo, as\u00ed como establecer el grado de trombopenia y riesgo de sangrado del paciente, por si precisara atenci\u00f3n urgente. La derivaci\u00f3n a hematolog\u00eda o a medicina interna se recomienda para completar el estudio y pautar tratamiento si se precisa.<\/p>\n

                      BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

                        \n
                      1. Pereiro S\u00e1nchez, M, Jim\u00e9nez Mart\u00ednez JL, Sastre Moral JL. Trombopenia. [Internet]. Gu\u00edas Fisterra. Disponible en: https:\/\/www-fisterra-com.scsalud.a17.csinet.es\/guias-clinicas\/trombopenia\/<\/li>\n
                      2. Donald M arnold MD, Msc, Adam Cuker MD, MS. Diagnostic approach to the adult with unexplained thrombocytopenia [Internet]. Uptodate: Lawrence LK Leung, MD;. Disponible en: https:\/\/www-uptodate-com.scsalud.a17.csinet.es\/contents\/diagnostic-approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia?search=trombopenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1<\/li>\n
                      3. Badell I, Torrent M, L\u00f3pez E. Alteraciones plaquetarias: trombopenias y trombocitosis. An Pediatr Contin. [Internet] 2006;4(1):24-30. Disponible en: https:\/\/www.google.com\/url?esrc=s&q=&rct=j&sa=U&url=https:\/\/www.elsevier.es\/index.php%3Fp%3Drevista%26pRevista%3Dpdf-simple%26pii%3DS1696281806735843%26r%3D51&ved=2ahUKEwi27paglr37AhWaXaQEHdPPAxQQFnoECAoQAg&usg=AOvVaw1Wf7T_kObmMcvTnRpsAScZ<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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