{"id":69929,"date":"2022-12-21T09:41:21","date_gmt":"2022-12-21T08:41:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69929"},"modified":"2024-04-08T09:07:21","modified_gmt":"2024-04-08T07:07:21","slug":"a-proposito-de-un-caso-manejo-de-un-paciente-con-tricoleucemia-en-epoca-covid","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-manejo-de-un-paciente-con-tricoleucemia-en-epoca-covid\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: manejo de un paciente con tricoleucemia en \u00e9poca COVID"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso: manejo de un paciente con tricoleucemia en \u00e9poca COVID<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 24; 957<\/p>\n

About a case: management of a patient with tricoleukemia in the COVID time<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/11\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 24; 957<\/p>\n

Autores: <\/strong>Aur\u00eda Caballero, Clara1, Fern\u00e1ndez Gracia, Isabel2,\u00a0 Romero Sanz, Mar\u00eda3, Ingrid Magnolia Parra Salinas4, Matilde In\u00e9s Perella Arnal5, Loris Lendy Romero Quezada6.<\/p>\n

\u00a01 Servicio de Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a2 Servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del hospital Arnau de Vilanova (Lleida), Espa\u00f1a3 Servicio de Oftalmolog\u00eda del hospital Universitario Miguel Sevet (Zaragoza), Espa\u00f1a4 FEA Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro, Espa\u00f1a,\u00a05 FEA Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro. Espa\u00f1a,\u00a0\u00a06 FEA Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

\u00a0RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la tricoleucemia se basa en la evidencia morfol\u00f3gica de linfocitoscon vellosidades en el frotis de sangre perif\u00e9ricaasociado o no a infiltraci\u00f3n a nivel medular, lapresencia dediferentes marcadores en el inmunofenotipo tales comoCD11C, CD103, CD123 y CD25y la presencia de mutaci\u00f3n som\u00e1tica BRAF V600E.<\/p>\n

Los criterios para la estratificaci\u00f3n del riesgo en latricoleucemia incluyen la presencia de esplenomegalia, leucocitosis a expensas de linfocitosis (c\u00e9lulas vellosas) en la sangre perif\u00e9rica, el estado mutacional del gen de la regi\u00f3n variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina y la beta-2 microglobulina alta (por niveles> 2 de lo normal). La presencia de ellos se asocian con un mal pron\u00f3stico.<\/p>\n

Respecto al tratamiento, los an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos de purina est\u00e1n indicados en pacientes con tricoleucemia sintom\u00e1tica de primera l\u00ednea. El uso de manera conjunta con rituximabse presenta como una opci\u00f3n alternativa en pacientes con factores de mal pron\u00f3stico. Para el manejo de la enfermedad progresiva o refractaria o que no pueden recibir tratamiento de primera l\u00ednea, se puede considerar el uso de inhibidores de BRAF.<\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente con tricoleucemia con criterios de tratamiento y PCR COVID positiva y la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las opciones terape\u00faticas disponibles.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Tricoleucemia cl\u00e1sica, SARS-CoV-2 Positivo, Evusheld, Vemurafenib.<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

The diagnosis of hairy cell leukemia is based on the morphological evidence of cells with villi in the peripheral blood smear and infiltration at the medullary level, the presence of different markers in the immunophenotype such as CD11C, CD103, CD123 and CD25 and the presence of mutation. BRAF V600E somatics.<\/p>\n

Criteria for risk stratification in hairy cell leukemia include the presence of splenomegaly, leukocytosis at the expense of peripheral blood lymphocytosis (hairy cells), immunoglobulin heavy chain variable region gene mutation status, and beta- 2 microglobulin high (by levels > 2 of normal). Their presence is associated with a poor prognosis.<\/p>\n

Regarding treatment, purine nucleoside analogues are indicated in patients with first-line symptomatic hairy cell leukemia. The use together with rituximab represents an alternative option. For the management of disease that is progressive or refractory or that cannot receive first-line treatment, the use of BRAF inhibitors can be considered.<\/p>\n

We present the case of a patient with hairy cell leukemia with treatment criteria and positive COVID PCR and a bibliographic review on the available therapeutic options.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Classic hairyeukemia, SARS-CoV-2 Positive, Evusheld, Vemurafenib.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:
\n<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un var\u00f3n de 64 a\u00f1os con antecedentes m\u00e9dicos de enfermedad de Crohn (llev\u00f3 tratamiento con azatioprina y adalimumab). Respecto a los antecedentes quir\u00fargicos, el paciente hab\u00eda intervenido de pr\u00f3tesis de cadera derecha en 2 ocasiones, y presento una resecci\u00f3n intestinal por Crohn.<\/p>\n

Respecto a su historia hematol\u00f3gica, el paciente es diagnosticado de Tricoleucemia por la presencia de adenopat\u00edas a nivel de mediastino, mesent\u00e9rico y retroperitoneal. El estudio inmunohisto qu\u00edmico se muestra una expresi\u00f3n intensa para CD20,CD10, Bcl2, Ciclina D1, CD25 y CD123 (parcial).El estudio tambi\u00e9n es positivo para las mutaciones de BRAF(tipo de mutaci\u00f3n V600 E\/D). En citometr\u00eda de flujo de m\u00e9dula \u00f3seano se observan linfocitos de inmunofenotipo an\u00f3malo.<\/p>\n

En ese momento dada, la estabilidad cl\u00ednica y radiol\u00f3gicas del paciente, se decide no iniciar tratamiento y realizar seguimiento en consultas de hematolog\u00eda.<\/p>\n

Dos a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico inicial, el paciente presenta aumento de disnea y expectoraci\u00f3n, observ\u00e1ndose presencia de derrame pleural derecho y una lesi\u00f3n de partes blandas extensa que ocupa retroperitoneo.En este momento se realiza estudio de reevaluaci\u00f3n completo, confirm\u00e1ndose la presencia detricoleucemia cl\u00e1sica con mutaci\u00f3n BRAF V600E positiva en biopsia de masa tumoral y m\u00e9dula \u00f3sea. Tambi\u00e9n se observa por citometr\u00eda de flujo la presencia de linfocitos vellosos a nivel de l\u00edquido pleural.<\/p>\n

Dadala elevada carga tumoral y el derrame pleural que precisa toracocentesis cada 10 d\u00edas, se decide inicio de tratamientocon RITUXIMAB-CLADRIBRINA.Sin embargo,\u00a0 previo al inicio de tratamiento, se realiza PCR SARS-CoV-2 que resulta POSITIVA.<\/p>\n

En la revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda destaca que tanto la enfermedad como el tratamiento est\u00e1ndar recomendado se asocian con una inmunosupresi\u00f3n profunda y prolongada y una mayor susceptibilidad a infecciones. En pacientes que albergan la mutaci\u00f3n BRAF V600E el uso \u00abfuera de indicaci\u00f3n\u00bb de un inhibidor de BRAF (por ejemplo, vemurafenib) en pacientes con tricoleucemia cl\u00e1sica puede considerarse como terapia \u00abpuente\u00bb para pacientes con infecci\u00f3n activa COVID19 POSITIVA.<\/p>\n

Es por ello que se decide el tratamiento con VEMURAFENIB a la dosis m\u00e1s baja, 480\/12 horas. Se fue aumentando la dosis de manera progresiva, con control de ECG para valorar el alargamiento del QT hasta llegar a la dosis m\u00e1xima de 960 mg\/ 12 horas con nula respuesta cl\u00ednica (continuo precisando la realizaci\u00f3n detoracocentesis de en torno a 1.500 cc 2 veces a la semana) y mala tolerancia al aumento de dosis, con v\u00f3mitos diarios. Ante la ausencia de respuesta tras un mes su administraci\u00f3n, se decidi\u00f3 la suspensi\u00f3n de\u00a0 tratamiento.<\/p>\n

Respecto al estudio de la infecci\u00f3n por SARS-CoV-2, el paciente al mes no consigue negativizar la PCR, pero con anticuerpos tipoIgG Anti-S COVID positivo, con t\u00edtulos >100 U\/mL. A pesar de que serolog\u00eda anti-S COVID, resulta POSITIVA, con t\u00edtulos altos, se decide la administraci\u00f3n de EVUSHELD a dosis terap\u00e9uticas debido a infecci\u00f3n por COVID-19 persistente y que va a ser sometida a inmunosupresi\u00f3n profunda.<\/p>\n

A la semana de la administraci\u00f3n de EVUSHELD, se decide la administraci\u00f3n de tratamiento con Cladribinaa dosis de 0.14mg\/kg\/diasubcut\u00e1neo durante cincod\u00edas.<\/p>\n

La situaci\u00f3n actual, al mes de la administraci\u00f3n del tratamiento, el paciente no precisa la realizaci\u00f3n de toracocentesis evacuadoras y se encuentra asintom\u00e1tico, pendiente del estudio de reevaluaci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La tricoleucemia cl\u00e1sica tiene un curso de enfermedad indolente.Algunos pacientes sobreviven muchos a\u00f1os sin recibir tratamiento; otros no requieren tratamiento adicional durante muchos a\u00f1os, a pesar de la persistencia de evidencia de enfermedad despu\u00e9s del tratamiento inicial. \u00a0Los an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos de purina, pentostatina y cladribina en monoterapia, siguen siendo el tratamiento est\u00e1ndar de primera l\u00ednea para la tricoleucemia. Las remisiones son duraderas (mediana de duraci\u00f3n de quince a\u00f1os)y la supervivencia es cercana a la de una poblaci\u00f3n general de la misma edad. \u00a0Existe cierta controversia respecto al tratamiento concomitante decladribrina con rituximab en primera l\u00ednea de tratamiento. En la bibliograf\u00eda revisada se concluye que la cladribina seguida de rituximab es muy activa y se asocia con respuestas duraderas en pacientes con tricoleucemia, siendo altamente efectiva incluso para pacientes que recaen despu\u00e9s de la monoterapia con cladribina y para subconjuntos espec\u00edficos de pacientes, que se sabe que responden menos a los an\u00e1logos de nucle\u00f3sidos solos (la tricoleucemia variante \u00a0y aquellos con IGHV no mutado).<\/p>\n

Por otro lado, tambi\u00e9n se concluye que \u00a0lograr una respuesta libre de enfermedad residual despu\u00e9s de la cladribina de primera l\u00ednea mejora en gran medida con el rituximab concurrente y menos con el rituximab tard\u00edo, sin embargo, est\u00e1 pendiente de determinar si la ausencia deenfermedad m\u00ednima residual conduce a una menor necesidad de terapia adicional o cura de la tricoleucemia.<\/p>\n

El s\u00edndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es la causa de la enfermedad por COVID-19 y contin\u00faa teniendo un gran impacto en la atenci\u00f3n m\u00e9dica. En la actualidad, no hay datos publicados actualizados sobre las tasas de infecci\u00f3n por SARS-CoV-2 en pacientes con tricoleucemia, las experiencias con el curso de COVID-19 limitan a informes de casos\u00a0 y comunicaciones personales.<\/p>\n

Los pacientes con tricoleucemia activa est\u00e1n gravemente inmunodeprimidos (tanto por su enfermedad como por su tratamiento est\u00e1ndar, cladribrina) y potencialmente en riesgo de un curso grave de la enfermedad por COVID19. Es por ello que se puede plantear el uso de un inhibidor de BRAF (por ejemplo, vemurafenib) en pacientes que albergan la mutaci\u00f3n BRAF V600E. Estos agentes pueden producir respuestas muy eficaces con menos mielosupresi\u00f3n que la terapia est\u00e1ndar y, en consecuencia, tienen un valor potencial en el tratamiento de pacientes en peligro de infecci\u00f3n.<\/p>\n

Es preciso tener en cuenta adem\u00e1s que en este tipo de pacientes, la vacuna no es capaz de generar una respuesta inmunitaria adecuada, por lo que siguen siendo vulnerables a una infecci\u00f3n grave o a la reactivaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

El f\u00e1rmaco EVUSHELD es una combinaci\u00f3n de dos anticuerpos monoclonales que se administran en dos inyecciones consecutivas durante una sola visita a los pacientes inmunocomprometidos.Son potenciales candidatas a recibir Evusheld las personas con 12 y ma\u0301s an\u0303os que pesen al menos 40 kg con alto grado de inmunosupresio\u0301n y que no responden adecuadamente a la vacunacio\u0301n.<\/p>\n

Para la administraci\u00f3n de esta medicaci\u00f3n es necesario la interpretaci\u00f3n del resultado de la serolog\u00eda junto con las caracter\u00edsticas del paciente en cuanto a su grado de inmunosupresi\u00f3n y el riesgo individual de infecci\u00f3n.Un\u00a0an\u00e1lisis primario de eficacia, una \u00fanica dosis intramuscular (IM) de 300 mg de tixagevimab en combinaci\u00f3n con cilgavimab redujo el riesgo de desarrollar COVID-19 sintom\u00e1tica en comparaci\u00f3n con placebo en un 77% con una mediana de\u00a0seguimiento de 83 d\u00edas. \u00a0Posterior a la estabilizaci\u00f3n del paciente con control de la infecci\u00f3n, se puede considerar una terapia adicional para asegurar un control adecuado de la enfermedad.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Si bien se han producido importantes avances en el tratamiento de la tricoleucemia en las \u00faltimas tres d\u00e9cadas y los resultados son generalmente excelentes, la enfermedad sigue siendo incurable y las terapias secuenciales se asocian con toxicidad acumulativa. En el momento actual existe cierta controversia sobre la primera l\u00ednea de tratamiento en diferentes situaciones como en pacientes que presentan la tricoleucemia variante presencia del gen BRAF positivo o negativo, IGHV4-34 HCL positivo. \u00a0En los \u00faltimos a\u00f1os han surgido nuevas oportunidades para mejorar la comprensi\u00f3n de la enfermedad y el manejo de los pacientes con tricoleucemia. Es necesario una mayor optimizaci\u00f3n del tratamiento, que integre terapias novedosas, tanto en pacientes sin tratamiento previo como en reca\u00eddas, para maximizar la duraci\u00f3n de la remisi\u00f3n e, idealmente, para curar la enfermedad.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Guideline for diagnosis and management of hairy cell leukaemia (HCL) and hairy cell variant (HCL-V). Parry-Jones N, Joshi A, Forconi F, Dearden C and on behalf of BSH guidelines committee. 2020 British Society for Haematology and John Wiley & Sons Ltd British Journal of Haematology, 2020, 191, 730\u2013737.<\/li>\n
  2. How I manage patients with hairy cell leukaemia. Philip A. Thompson and FarhadRavandi. 2017 John Wiley&SonsLtd British Journal of Haematology, 2017, 177, 543\u2013556.<\/li>\n
  3. Hairy cell leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Maitre E, Cornet E, Troussard X. Am J Hematol. 2019;94: 1413\u20131422. https:\/\/doi.org\/10.1002\/ajh.25653<\/li>\n
  4. Randomized Phase II Study of First-Line Cladribine With Concurrent or Delayed Rituximab in Patients With Hairy Cell Leukemia. Chihara D et al. J ClinOncol 2020 38:1527-1538.<\/li>\n
  5. Recomiendan administrar inhibidores BRAF: Vemurafenib.Grever M, Andritsos L, Banerji V, et al. Hairy cell leukemia and COVID-19 adaptation of treatment guidelines. Leukemia. 2021;35: 1864-1872.<\/li>\n
  6. Hairy cell leukemia and COVID-19 adaptation of treatment guidelines. Leukemia (2021) 35:1864\u20131872 https:\/\/doi.org\/10.1038\/s41375-021-01257-7<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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