{"id":69935,"date":"2022-12-21T10:13:25","date_gmt":"2022-12-21T09:13:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69935"},"modified":"2024-04-08T09:06:24","modified_gmt":"2024-04-08T07:06:24","slug":"caso-clinico-de-polimialgia-reumatica-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-de-polimialgia-reumatica-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico de polimialgia reum\u00e1tica en atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico de polimialgia reum\u00e1tica en atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Antonio Saiz Pe\u00f1a<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 24; 955<\/p>\n

Clinical case of polymyalgia rheumatica in primary care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/11\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/12\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 24; 955<\/p>\n

Autores\/as:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Antonio Saiz Pe\u00f1a. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Bajo Pas, Renedo de Pi\u00e9lagos, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Patricia G\u00f3mez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Marina, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Marta Andrea Barrientos Duque. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Suances, Suances, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    La polimialgia reum\u00e1tica (PMR) es una enfermedad inflamatoria, de etiolog\u00eda desconocida, que se caracteriza por rigidez sobre todo matutina y dolor inflamatorio a nivel de hombros y cintura p\u00e9lvica. Presenta una mayor prevalencia en mujeres y en el norte de Europa. Aparece a partir de los 50 a\u00f1os, con un pico en los 70-79 a\u00f1os.<\/p>\n

    Es t\u00edpico anal\u00edticamente el aumento de los reactantes de fase aguda. Las t\u00e9cnicas de imagen demuestran presencia de bursitis en m\u00e1s de la mitad de los casos con enfermedad activa.<\/p>\n

    La PMR puede presentarse de forma aislada o en asociaci\u00f3n con la arteritis de c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

    El tratamiento inicial recomendado es coticoterapia, prednisona 12,5-25mg al d\u00eda. Aunque la la respuesta habitual es r\u00e1pida, a partir de las 24-72h, se recomienda mantener 4 semanas para reducir el riesgo de reca\u00eddas as\u00ed como una reducci\u00f3n progresiva.<\/p>\n

    No se ha evidenciado un aumento de la mortalidad en paciente con la enfermedad aislada.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>polimialgia reum\u00e1tica, atenci\u00f3n primaria, arteritis de c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    Polymyalgia rheumatica (PMR) is an inflammatory disease of unknown etiology, mainly characterised by morning stiffness and inflammatory pain in shoulders and pelvic girdle. It is more prevalent in women and in Northern Europe. It appears in individuals older than 50 years, with a peak at 70-79 years of age.<\/p>\n

    Increased acute phase reactants are a typical laboratory finding. Imaging techniques reveal the presence of bursitis in more than half of cases with active disease.<\/p>\n

    PMR can appear in isolation or in association with giant cell arteritis.<\/p>\n

    The recommended initial treatment is coticotherapy, prednisone 12.5-25mg per day. Although the usual response is fast, after 24-72h, it is recommended to maintain for 4 weeks to reduce the risk of relapse as well as a progressive reduction.<\/p>\n

    There is no evidence of increased mortality in patients with this isolated disease.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> polymyalgia rheumatica, primary care, giant cell arteritis.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

    Mujer de 73 a\u00f1os que consulta en atenci\u00f3n primaria con una primera consulta telef\u00f3nica durante la fase de confinamiento de la pandemia COVID-19. Lo motivos referidos son astenia, artralgias sobre todo en hombros y dolor cervical con sensaci\u00f3n leve de mareo asociado. Sin anorexia ni p\u00e9rdida de peso. La impresi\u00f3n cl\u00ednica inicial es de mareo cin\u00e9tico no vertiginoso en probable relaci\u00f3n con la cervicalgia. Se pauta betahistina y analgesia.<\/p>\n

    Consulta posteriormente por persistencia del dolor, el mareo hab\u00eda mejorado y ya solo era ocasional con cambios posturales, pero persist\u00eda omalgia bilateral, y sensaci\u00f3n descrita como entumecimiento en ambas piernas por la ma\u00f1ana. Se realizan ajustes de la analgesia y se pauta relajante muscular, sin posterior mejor\u00eda referida. Adem\u00e1s presenta componente ansioso-depresivo en tratamiento previo con escitalopram, quiz\u00e1 algo peor en relaci\u00f3n al aislamiento por la pandemia seg\u00fan la paciente.<\/p>\n

    Finalmente, un mes despu\u00e9s de la consulta inicial, acude al centro de salud por persistencia del dolor, en cita presencial, para hacer una valoraci\u00f3n global y exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/p>\n

    – Antecedentes familiares: Padre fallecido por c\u00e1ncer de colon con 82 a\u00f1os, hermana diab\u00e9tica tipo II.<\/p>\n

    – Antecedentes personales: Apendicectom\u00eda con 18 a\u00f1os, no otras intervenciones quir\u00fargicas. Obesidad tipo 1. Dislipemia e HTA. No otras enfermedades cr\u00f3nicas. No alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

    – Tratamiento habitual: Enalapril\/Hidroclorotiazida 20\/12,5mg \/24h, Atorvastatina 20mg\/24h, Escitalopram 10mg\/24h.<\/p>\n

    – Anamnesis: El s\u00edntomas principal referido es el dolor, desde hace unos 3 meses artralgias sobre todo omalgia y coxalgia bilaterales. El dolor es de perfil inflamatorio, con mayor rigidez proximal matutina y empeoramiento con el reposo, tambi\u00e9n refeire empeoramiento del dolor por las noches pero sin llegar a despertarle. Adem\u00e1s presenta astenia que relaciona con el propio dolor, sin p\u00e9rdida de peso ni del apetito. El mareo presentado en la primera consulta se encuentra resuelto en el momento actual. No presenta claro empeoramiento del \u00e1nimo de perfil depresivo.<\/p>\n

    – Exploraci\u00f3n f\u00edsica: Dolor a nivel articular localizado en hombros y caderas de forma inespec\u00edfica a la movilidad activa, con la movilizaci\u00f3n pasiva sin dolor hasta \u00faltimos grados de movimientos. Sin otros hallazgos de inter\u00e9s en la exploraci\u00f3n completa.<\/p>\n

    EVOLUCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    Se valora en este momento, dados lo hallazgos, la posibilidad diagn\u00f3stica de polimialgia reum\u00e1tica (PMR).<\/p>\n

    Se plantea adem\u00e1s de la posibilidad de PMR un diagn\u00f3stico diferencial inicial con otras enfermedades m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas como fibromialgia, artritis reumatoide u osteoartritis, as\u00ed como con posibilidad de enfermdad neopl\u00e1sica. \u00c9sta \u00faltima no parec\u00eda la primera opci\u00f3n al no presentar s\u00edndrome constitucional.<\/p>\n

    Se descarta razonablemente la fibromialgia al no hallar puntos gatillo del dolor en la exploraci\u00f3n f\u00edsica y no cumplir criterios diagn\u00f3sticos. Por su parte la osteoartritis parece menos probable que la PMR por el tipo de dolor de perfil inflamatorio. Respecto a la artritis reumatoide no presenta s\u00edntomas t\u00edpicos articulares en manos o pies.<\/p>\n

    Se solicita entonces una anal\u00edtica completa, con perfil tiroideo, velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG), prote\u00edna C reactiva (PCR), factor reumatoide (FR), y anticuerpos anti p\u00e9ptidos citrulinados y antinucleares. Tambi\u00e9n se solicitan radiograf\u00edas simples de t\u00f3rax, hombros y caderas. Adem\u00e1s se inicia tratamiento emp\u00edrico con prednisona a dosis de 15mg\/24h, hasta los resultados anal\u00edticos.<\/p>\n

    A los 10 d\u00edas se revisa a la paciente, refiere mejor\u00eda parcial no completa. En la anal\u00edtica destaca PCR de 11 y VSG 33, con FR y anticuerpos negativos. Colesterol total 221 y resto de la anal\u00edtica sin otras alteraciones.<\/p>\n

    Se decide mantener la misma dosis de prednisona con un seguimiento estrecho de la evoluci\u00f3n y se deriva en este momento a la paciente a las consultas de Reumatolog\u00eda para valorar juicio cl\u00ednico actual de PMR, con las radiograf\u00edas pendientes, y evoluci\u00f3n con el tratamiento, as\u00ed como completar estudio si es preciso.<\/p>\n

    Se consigui\u00f3 mejor\u00eda cl\u00ednica con descenso paulatino de corticoides hasta la retirada en la 6\u00aa semana.<\/p>\n

    POLIMIALGIA REUM\u00c1TICA (PMR):<\/strong><\/p>\n

    La PMR es una enfermedad inflamatoria, de la que se desconoce la etiolog\u00eda aunque se cree que tiene base gen\u00e9tica y ambiental.<\/p>\n

    Se debe a una activaci\u00f3n del sistema inmune con aumento de citoquinas proinflamatorias como IL 1 e IL 6. \u00c9stas producen una afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica pudiendo incluir alteraci\u00f3n hep\u00e1tica (elevaci\u00f3n de fosfatasa alcalina, prote\u00edna C reactiva, fibrin\u00f3geno), hematol\u00f3gica (anemia, leucocitosis y trombocitosis), y del sistema nervioso central (fiebre, mialgias, anorexia).<\/p>\n

    Se ha relacionado con el gen HLA-DRB1 y HLA-DR4, asoci\u00e1ndose con polimorfismos gen\u00e9ticos de mol\u00e9cula de de adhesi\u00f3n celular (CAM-1), de interleuquina 1 (IL-1) e interleuquina 6 (IL-6).<\/p>\n

    En cuanto a su epidemiolog\u00eda, es rara su presencia en menores de 50 a\u00f1os. Hasta dos tercios de los casos se presentan en mujeres. La incidencia aumenta con la edad en ambos sexos con un pico a los 70-79 a\u00f1os. Los paises del norte de Europa presentan una mayor incidencia, en torno a 50 casos por 100000 habitantes, mientras que los paises mediterr\u00e1neos tienen una incidencia de aproximadamente 15 casos por 100000 habitantes.<\/p>\n

    Fisiopatol\u00f3gicamente presenta sinovitis leve en artroscopia de articulaciones proximales. En ecograf\u00eda o resonancia magn\u00e9tica presentar\u00e1 bursitis y\/o tenosinovitis.<\/p>\n

    Cl\u00ednicamente la presentaci\u00f3n t\u00edpica de la PMR es el dolor con restricci\u00f3n de la movilidad y la rigidez de la\u00a0la cintura escapular en pacientes mayores de 50 a\u00f1os. La queja principal suele ser dolor y rigidez en cuello, cintura escapular, zona proximal de brazos, caderas y muslos. La omalgia est\u00e1 pr\u00e1cticamente siempre presente, mientras que el dolor en cuello y la cintura p\u00e9lvica var\u00eda entre el 50-90% de los casos. El dolor es de tipo inflamatorio, con empeoramiento por las ma\u00f1anas y mejor\u00eda progresiva a lo largo del d\u00eda, as\u00ed como empeoramiento con la inactividad.<\/p>\n

    En la exploraci\u00f3n f\u00edsica la omalgia es difusa, el movimiento activo de los hombros est\u00e1 restringido por el dolor, sin inflamaci\u00f3n articular observable, y el rango de movimientos pasivos puede ser casi normal.<\/p>\n

    Estas manifestaciones cl\u00ednicas suelen ser bilaterales. La aparici\u00f3n de los s\u00edntomas suele ser r\u00e1pida, generalmente en unos pocos d\u00edas. El dolor nocturno tambi\u00e9n es t\u00edpico y a menudo los pacientes tienen dificultades para conciliar el sue\u00f1o.<\/p>\n

    Las manifestaciones constitucionales, como la fiebre, fatiga, astenia, anorexia y p\u00e9rdida de peso se producen hasta en un 40-50% de los pacientes. La fiebre (temperatura \u226538\u00b0C) puede ser\u00a0un s\u00edntoma de presentaci\u00f3n de la PMR aislada, y la fiebre alta persistente es m\u00e1s frecuente en los pacientes con PMR asociada a la arteritis de c\u00e9lulas gigantes.<\/p>\n

    En los an\u00e1lisis de laboratorio es t\u00edpico el aumento de los reactantes de fase aguda. Una concentraci\u00f3n de prote\u00edna C reactiva (PCR) superior a 6 mg\/L se considera un criterio de PMR, as\u00ed como la elevaci\u00f3n de la\u00a0 velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG) de 30 \u00f3 40 mm por hora dependiendo de los autores. La VSG puede ser inicialmente inferior a 40 mm\/h hasta en el 20% de los pacientes. La PCR podr\u00eda ser m\u00e1s espec\u00edfica y m\u00e1s sensible que la VSG detectar la inflamaci\u00f3n y evaluar la actividad de la enfermedad, si es m\u00e1s \u00fatil para el diagn\u00f3stico inicial de la enfermedad no est\u00e1 claro.<\/p>\n

    La producci\u00f3n de PCR se induce principalmente por la IL-6, la cual suele estar elevada en los pacientes con PMR antes de iniciar el tratamiento. Este es tambi\u00e9n el caso de las concentraciones s\u00e9ricas del factor activador de las c\u00e9lulas B. Ambos marcadores s\u00e9ricos tienen una asociaci\u00f3n fuerte con la actividad de la enfermedad. En cualquier caso, no se ha demostrado que otro marcador sean m\u00e1s \u00fatil que la PCR para la toma de decisiones cl\u00ednicas.<\/p>\n

    Otras anomal\u00edas de laboratorio asociadas a la respuesta inflamatoria, como la presencia de concentraciones elevadas de prote\u00ednas \u03b1-2 globulina, anemia normocr\u00f3mica normoc\u00edtica, trombocitosis e hipoalbuminemia, pueden encontrarse en pacientes con enfermedad activa, pero no son espec\u00edficas de la PMR. En general, los autoanticuerpos m\u00e1s espec\u00edficos de la artritis reumatoide o enfermedades del tejido conectivo, como el factor reumatoide, los anticuerpos anti p\u00e9ptido citrulinado, o los anticuerpos antinucleares, no est\u00e1n presentes en los pacientes con PMR.<\/p>\n

    La arteritis de c\u00e9lulas gigantes (ACG), o arteritis de la temporal, tiene una estrcha relaci\u00f3n con la PMR.<\/p>\n

    La ACG es una vasculitis de grandes vasos que afecta a persona de m\u00e1s de 50 a\u00f1os y con pico en el grupo de edad entre 70-79 a\u00f1os, y tambi\u00e9n al igual que al PMR se relaciona con la regi\u00f3n de clase HLA y tiene una prevalencia mayor en pa\u00edses escandinavos. La presencia de cefalea, claudicaci\u00f3n mandibular o amaurosis fugax en pacientes con diagn\u00f3stico de PMR, son datos que nos tienen que hacer descartar la asociaci\u00f3n con ACG.<\/p>\n

    En pacientes con diagn\u00f3stico de ACG con biopsia de arteria temporal confirmatoria, un 40-50% ten\u00eda manifestaciones de PMR. Y en pacientes con PMR aislada, se observa aproximadamente en un 20% una biopsia positiva para ACG. La PMR puede ser la manifestaci\u00f3n inicial de la ACG.<\/p>\n

    Una consideraci\u00f3n importante es la posibilidad de desarrollar complicaciones isqu\u00e9micas graves de la ACG en pacientes que inicialmente presentan una PMR aislada. Por ello es importante el seguimiento estrecho de los pacientes con diagn\u00f3stico de PMR aislada.<\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas de imagen deben valorarse en todos lo paciente con PMR para descartar la presencia de ACG y afectaci\u00f3n de grandes vasos. La ecograf\u00eda de las arterias temporales y axilares podr\u00eda revelar evidencias de ACG oculta. Las im\u00e1genes avanzadas con 18 F-fluorodeoxiglucosa-PET han revelado que un tercio de los pacientes con PMR sin s\u00edntomas ni signos de ACG podr\u00eda tener una afectaci\u00f3n oculta de los grandes vasos.<\/p>\n

    Para el diagn\u00f3tico de PMR existen diferentes tablas. La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatolog\u00eda (ACR) desarrollaron en 2012 los criterios de clasificaci\u00f3n para la PMR que son los m\u00e1s sensibles con una especificidad similar a los usados en el pasado.<\/p>\n

    Las pruebas de imagen no son necesarias en el diagn\u00f3stico inicial de la PMR, aunque s\u00ed son \u00fatiles como ayuda para descartar otras enfermedades. La alteraci\u00f3n t\u00edpica sugestiva de PMR es la presencia de bursitis subacromial o subdeltoidea mediante ultrasonidos o resonancia. El PET-TAC es una prueba m\u00e1s sensible y espec\u00edfica para diagn\u00f3stico de PMR comparada con la ecograf\u00eda, puede detectar vasculitis en pacientes que no responden al tratamiento con corticoides, o quienes mantienen elevados los marcadores inflamatorios o con s\u00edndrome general marcado.<\/p>\n

    Hay otras enfermedades que pueden imitar ciertos aspectos de la PMR y con las que conviene hacer el diagn\u00f3stico diferencial: enfermedades infecciosas (enfermedades virales, tuberculosis, endocarditis infecciosa), neoplasias (neoplasias s\u00f3lidas o hematol\u00f3gicas, s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos), enfermedades musculoesquel\u00e9ticas (artritis reumatoide, fibromialgia, enfermedades el tejido conectivo, espondiloartritis, polimiositis, osteomalacia, osteoporosis, osteoartritis, miositis autoinmune), endocrinas (hipotiroidismo), otras (enfermedad de Parkinson).<\/p>\n

    Respecto al tratamiento se recomienda inicialmente prednisona, a la menor dosis efectiva, entre 12,5-25 mg al d\u00eda durante 4 semanas. Si se obtiene una buena respuesta hay que reducir la dosis paulatinamente hasta 10 mg\/d\u00eda en 1-2 meses y despu\u00e9s bajar 1 mg cada mes hasta llegar a suspender. La reducci\u00f3n progresiva del tratamiento ha demostrado una disminuci\u00f3n en el riesgo de reca\u00eddas. Si se produce una reca\u00edda est\u00e1 recomendado aumentar la dosis de corticoide a la que ten\u00eda previamente, luego disminuir gradualmente en 1-2 meses hasta la dosis de reca\u00edda, asumiendo una duraci\u00f3n m\u00ednima del tratamiento de 12 meses.<\/p>\n

    Hasta un 29-45% de los pacientes con PMR no responden de forma adecuada a los corticoides en las primeras 3-4 semanas. Son frecuentes las reca\u00eddas y la corticodependencia a largo plazo, observ\u00e1ndose efectos secundarios del tratamiento con corticoides en aproximadamente el 50% de los pacientes. Las posibles complicaciones prevenibles del tratamiento con corticoides son la osteoporosis, la \u00falcera p\u00e9ptica, la dispepsia y la enfermedad por reflujo.<\/p>\n

    Conviene considerar como otra opci\u00f3n de tratamiento el metotrexato, entre 7,5-10 mg semanales, en pacientes con alto riesgo de reca\u00edda, despu\u00e9s de una segunda reca\u00edda, en caso de riegos de corticodependencia a largo plazo o efectos adversos, y si hay comorbilidades o factores que aumenten el riesgo de efectos adversos derivados de los corticoides.<\/p>\n

    Se recomienda realizar un seguimiento del paciente cada 1-2 meses el primer a\u00f1o y despu\u00e9s cada 2-3 meses. Adem\u00e1s de ver la evoluci\u00f3n y vigilar posibles efectos adversos, es necesario vigilar la posible aparici\u00f3n de s\u00edntomas de ACG.<\/p>\n

    Hay escalas de actividad de la PMR en las que se valora la limitaci\u00f3n funcional para el trabajo habitual, para las responsabilidades familiares y para actividades de tiempo libre. \u00c9stas escalas, junto con la cl\u00ednica y los marcadores de actividad inflamatoria, son una forma de monitorizar f\u00e1cilmente la evoluci\u00f3n y respuesta al tratamiento de la enfermedad.<\/p>\n

    CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

    En resumen la PMR es una enfermedad que podemos ver en nuestras consultas y conviene tener presenta sobre todo en el diagn\u00f3stico diferencial con otras enfermedades musculo-esquel\u00e9ticas. Permitiendo un abordaje de la enfermedad y mejor\u00eda en la mayor\u00eda de los casos tras iniciar el tratamiento desde las consultas de atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

    En nuestro caso se produjo un retraso diagn\u00f3stico, en gran medida por las consultas telef\u00f3nicas durante el aislamiento por la pandemia COVID-19. Posteriormente se pudo plantear la posibilidad de tratarse de un caso de PMR, con una anal\u00edtica compatible, y con buena respuesta al tratamiento corticoideo. Sin s\u00edntomas de sospecha de ACG, y estando en el momento de enviar este caso a la espera de\u00a0 valoraci\u00f3n por Reumatolog\u00eda.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Dennis L. Kasper. Harrison principios de medicina interna, 16\u00aa edici\u00f3n.<\/li>\n
    2. Guia clinica Polimialgia Reumatica https:\/\/www.fisterra.com\/guias-clinicas\/polimialgia-reumatica\/<\/li>\n
    3. Casta\u00f1eda S, Garc\u00eda-Casta\u00f1eda N, Prieto-Pe\u00f1a D, Mart\u00ednez-Quintanilla D, Vicente EF, Blanco R, et al. Treatment of polymyalgia rheumatica. Biochem Pharmacol. 2019;165:221-9.<\/li>\n
    4. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia<\/li>\n
    5. rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347: 261\u201371.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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