{"id":69938,"date":"2022-12-22T09:04:47","date_gmt":"2022-12-22T08:04:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69938"},"modified":"2024-04-08T09:06:05","modified_gmt":"2024-04-08T07:06:05","slug":"deficit-de-vitamina-b12-en-el-embarazo-recomendaciones-en-base-a-una-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/deficit-de-vitamina-b12-en-el-embarazo-recomendaciones-en-base-a-una-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"D\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>D\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Olea Jaqueih<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 24; 954<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vitamin B12 deficiency in pregnancy: recommendations based on a review of the literature<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 24; 954<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Olea Jaqueih<sup>(1)<\/sup>, Sergio Pino Orellana<sup>(1)<\/sup>, Diego Fica Serrano<sup> (1)<\/sup>, Ren\u00e9 Calizaya Castro<sup>(1)<\/sup>, Valentina Carvallo Vallejos<sup>(1)<\/sup>, Mariana V\u00e1squez Ruiz<sup>(1)<\/sup>, Juan M\u00e9ndez Lagos<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Centro de trabajo actual:<\/u><\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.<\/li>\n<li>Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebasti\u00e1n, Santiago, Chile.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit de vitamina B12, o cobalamina, es com\u00fan en todo el mundo, incluyendo las mujeres embarazadas, especialmente de pa\u00edses en desarrollo o regiones con una cultura basada en el veganismo o vegetarianismo, dietas que cada d\u00eda son m\u00e1s frecuentes. Existe evidencia que la deficiencia de vitamina B12 durante la pre\u00f1ez se asocia a bajo peso al nacer, partos prematuros y eventual deterioro neurol\u00f3gico. Por lo tanto, dado la relevancia de este tema en el desarrollo fetal, es importante crear pautas dirigidas a prevenir el subconsumo y restaurar niveles adecuados de este micronutriente en el embarazo, especialmente en aquellas mujeres con mayor riesgo a una ingesta nutricional insuficiente. Sin embargo, actualmente no existen recomendaciones internacionales con el prop\u00f3sito de evitar los efectos adversos de la deficiencia de vitamina B12 durante el embarazo. En este marco, se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la literatura con el fin de comprender la fisiopatolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas y las complicaciones neonatales implicadas en el d\u00e9ficit de vitamina B12, junto a la confecci\u00f3n de recomendaciones de suplementaci\u00f3n, y con ello adem\u00e1s se busca sensibilizar a la comunidad m\u00e9dica y otros profesionales especialistas en la atenci\u00f3n preconcepcional y prenatal para la detecci\u00f3n temprana, el tratamiento oportuno y su prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras Clave:<\/u><\/strong> Deficiencia de Vitamina B 12, Embarazo, Suplementos Diet\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vitamin B12 (cobalamin) deficiency is common throughout the world, including pregnant women, especially in developing countries or regions with a culture based on veganism or vegetarianism, diets that are becoming more frequent every day. There is evidence that vitamin B12 deficiency during pregnancy is associated with low birth weight, preterm birth, and eventual neurological impairment. Therefore, given the relevance of the issue in fetal development, it is important to create guidelines aimed at preventing underconsumption and restoring adequate levels of this micronutrient in pregnancy, especially in those women at higher risk of insufficient nutritional intake. However, there are currently no international recommendations for the purpose of avoiding the adverse effects of vitamin B12 deficiency during pregnancy. Within this framework, a bibliographical review of the literature is carried out in order to understand the pathophysiology, clinical manifestations and neonatal complications involved in vitamin B12 deficiency, in addition to the preparation of supplementation recommendations, and by means of it, it also seeks to raise awareness to the medical community and other professionals specializing in preconception and prenatal care for early detection, timely treatment and prevention.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords:<\/u><\/strong> Dietary Supplements, Pregnancy, Vitamin B 12 Deficiency.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>M\u00c9TODOS DE REVISI\u00d3N DE LA LITERATURA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica utilizando como base de datos PubMed, seleccionando la evidencia reunida de los \u00faltimos 5 a\u00f1os (a menos que se trate de un art\u00edculo clave). Se utilizaron b\u00fasquedas que conten\u00edan los t\u00e9rminos en ingl\u00e9s \u201cpregnancy\u201d, \u201cb12 deficiency\u201d y \u201csupplementation\u201d. Las palabras de la b\u00fasqueda se combinaron utilizando el operador booleano AND. Se obtuvieron un total de 22 resultados. Se excluyeron de este estudio trabajos orientados en el proceso de lactancia, incluyendo finalmente un total de 15 estudios revisados, adem\u00e1s de otros art\u00edculos esenciales.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 (o cobalamina) corresponde a un micronutriente indispensable para la s\u00edntesis de diversas biomol\u00e9culas (1). Pese a su importancia, el d\u00e9ficit de esta vitamina es com\u00fan en todo el mundo (2), constituyendo un mayor riesgo de una ingesta insuficiente de esta vitamina los pa\u00edses en desarrollo o con un nivel socioecon\u00f3mico bajo, o regiones con dietas y estilos de vida como el vegetarianismo y el veganismo, los cuales son cada vez m\u00e1s comunes (1), principalmente por sus beneficios para la salud y el medio ambiente y razones \u00e9ticas (3). A modo de ejemplo, se describe que en Reino Unido entre el 2012 y 2018 la proporci\u00f3n que nunca ha consumido l\u00e1cteos en su vida aument\u00f3 del 2 al 5% (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siguiendo esta l\u00ednea, adicionalmente se ha observado que, durante el embarazo, un inadecuado suministro de vitamina B12 puede conllevar potenciales consecuencias maternas y neonatales. A saber, algunos metaan\u00e1lisis describen que el d\u00e9ficit de vitamina B12 se asocia a un mayor riesgo de bajo peso al nacer y de ocasionar partos prematuros (4), lo que podr\u00eda constituir un problema de salud p\u00fablica dado que corresponden a unos de los factores de riesgo individuales m\u00e1s fuertes en generar morbimortalidad neonatal temprana (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a esto es que se deduce que una dieta materna equilibrada durante el embarazo es fundamental para el bienestar materno y el crecimiento y desarrollo fetal (3). Sin embargo, las pol\u00edticas destinadas a la suplementaci\u00f3n se enfocan principalmente en el hierro y \u00e1cido f\u00f3lico, dejando atr\u00e1s otros micronutrientes como la vitamina B12, por lo que existe una necesidad urgente en desarrollar pautas y recomendaciones generales para la detecci\u00f3n y suplementaci\u00f3n adecuada de vitamina B12 durante el embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este contexto es en que se motiva esta b\u00fasqueda de la literatura m\u00e1s reciente con el objetivo de realizar una revisi\u00f3n concisa en cuanto a la fisiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, cl\u00ednica y consecuencias materno-infantiles del d\u00e9ficit de vitamina B12 durante el embarazo, y con ello, aunar recomendaciones descritas en la evidencia para la comunidad m\u00e9dica y otros profesionales especialistas en la atenci\u00f3n preconcepcional y prenatal en cuanto al tamizaje de d\u00e9ficit de vitamina B12 en mujeres embarazadas, especialmente en aquellas con mayor riesgo de deficiencia de esta, as\u00ed como su manejo oportuno una vez establecido.<\/p>\n<p><strong>EPIDEMIOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit de vitamina B12 es com\u00fan en todo el globo (2), especialmente en aquellas personas que presentan un alto riesgo de ingesta inadecuada de esta vitamina, como las personas con poco acceso a alimentos de origen animal o que siguen una dieta vegetariana o vegana (1), y quienes se han sometido a un bypass g\u00e1strico (5). Una revisi\u00f3n demostr\u00f3 para el d\u00e9ficit de vitamina B12 en adultos veganos y vegetarianos y personas mayores una prevalencia entre el 0% al 86,5%, con cifras mucho m\u00e1s altas entre los veganos (6). Ejemplo de esto es un estudio en adultos checos donde el 16,9% de los veganos presentaban d\u00e9ficit de vitamina B12, mientras que los no suplementados representaban 52,9%, con suplementaci\u00f3n irregular un 17,9% y con suplementaci\u00f3n un 5,56%, concluyendo que la poblaci\u00f3n vegana presenta un riesgo relativo de 7 veces mayor de padecer d\u00e9ficit de B12 en comparaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n no vegana (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mujeres embarazadas no se encuentran ajenas a este escenario. En ellas se estima una prevalencia de d\u00e9ficit de vitamina B12 entre 8% a un 65% seg\u00fan la serie revisada, con un promedio de deficiencia de 25% en los tres trimestres del embarazo (7). Otro art\u00edculo revela que, al momento del parto, en promedio un 38% de las mujeres presenta bajos niveles de vitamina B12 (8). Sin embargo, los estudios demuestran ciertas diferencias seg\u00fan la ubicaci\u00f3n geogr\u00e1fica, posiblemente por las distintas condiciones socioecon\u00f3micas, culturales, religiosas y alimenticias de cada territorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comenzando en Occidente, se estima que 1 de cada 20 mujeres canadienses presentan d\u00e9ficit de vitamina B21 al inicio del embarazo. En Reino Unido este escenario tambi\u00e9n es com\u00fan (1). No obstante, se observa que esta prevalencia difiere en los estudios de Oriente, desde donde proven\u00edan gran parte de los estudios considerados en esta revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En una regi\u00f3n del sureste de Turqu\u00eda, ubicada en Medio Oriente, el 72% de las embarazadas presentaba d\u00e9ficit de vitamina B12 (menos de 160 pg\/mL seg\u00fan el estudio) y el 48% de ellas se consideraba con un d\u00e9ficit severo (considerado como inferior a 120 pg\/mL) (1). En cuatro estudios realizados en mujeres durante el primer trimestre de embarazo provenientes del Subcontinente indio, ubicado en la regi\u00f3n de Asia del Sur, demostraron una tasa estimada de un 32% de d\u00e9ficit de vitamina B12, observaci\u00f3n que aumenta durante el segundo trimestre de embarazo, alcanzado una tasa del 64% (7)<strong>. <\/strong>Dado los determinantes sociales de este territorio, los autores infieren que en la India los mayores \u00edndices de d\u00e9ficit se deban probablemente a la baja ingesta, y no a otras causas como la anemia perniciosa cl\u00e1sica (4). En esta misma l\u00ednea, en estudios realizados en Latinoam\u00e9rica y Asia Oriental, espec\u00edficamente en Venezuela y Corea del Sur, el panorama no es distinto, alcanzando tasas de d\u00e9ficit de vitamina B12 tan altas como un 59% y 46%, respectivamente (7)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al d\u00e9ficit en el tercer trimestre de embarazo, el mismo estudio realizado en el Subcontinente indio, la tasa de deficiencia alcanza un 60%. Otro antecedente fueron cinco estudios realizados en la regi\u00f3n del Mediterr\u00e1neo Oriental donde se registra un d\u00e9ficit de un 65%, que se correlaciona con la dieta mediterr\u00e1nea caracterizada por ser rica en frutas y verduras. Por el contrario, en dos estudios de Tailandia y Sud\u00e1n, se hallaron tasas de d\u00e9ficit de vitamina B12 que no superan el 8%. En este \u00faltimo antecedente los autores atribuyen estas tasas por el alto consumo de pescado y otros productos animales (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, el d\u00e9ficit de vitamina B12 tambi\u00e9n var\u00eda seg\u00fan el per\u00edodo del embarazo, destacando un aumento progresivo de su prevalencia desde la concepci\u00f3n hasta el momento del parto. En esta l\u00ednea, en la India un estudio realiz\u00f3 una medici\u00f3n trimestral que demostr\u00f3 una ca\u00edda progresiva de niveles de vitamina B12, observando una tasa global de d\u00e9ficit en un 21%, 19% y 29% en el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente (4). Datos similares se han encontrado en estudios realizados de Bangladesh (9), Venezuela (10), Canad\u00e1 (11), Pa\u00edses Bajos (12)<strong>,<\/strong> Espa\u00f1a (13) y otros (7)<strong>.<\/strong> Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica inform\u00f3 una disminuci\u00f3n media de un 19% entre el embarazo temprano a la \u00faltima etapa de la gestaci\u00f3n (300 pg\/mL a 244 pg\/mL, es decir, 56 pg\/mL) (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se describe m\u00e1s adelante, el bypass g\u00e1strico tambi\u00e9n es un factor de riesgo de deficiencia vitam\u00ednica. El d\u00e9ficit de vitamina B12 posterior a un bypass g\u00e1strico con Y de Roux en la poblaci\u00f3n general var\u00eda entre el 4% al 62%, con una tendencia a aumentar mientras m\u00e1s tiempo ocurra posterior a la cirug\u00eda, posiblemente por la depleci\u00f3n de reservas de esta vitamina. En este escenario, se estudiaron mujeres embarazadas con bypass g\u00e1strico, que demostr\u00f3 una prevalencia de d\u00e9ficit de vitamina B12 entre un 48 al 53%, n\u00fameros que pr\u00e1cticamente no existen si las mujeres embarazadas bari\u00e1tricas recibieron suplementaci\u00f3n adecuada (5)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, un menor nivel de vitamina B12 se asocia a un aumento de la homociste\u00edna s\u00e9rica y \u00e1cido mal\u00f3nico, tema que se desarrolla en el apartado de fisiopatolog\u00eda. As\u00ed, estudios en la India han encontrado que la prevalencia de d\u00e9ficit de vitamina B12 en mujeres embarazadas con hiperhomocisteinemia es entre 28 al 43%, mientras que con elevaci\u00f3n de \u00e1cido mal\u00f3nico es entre un 75 al 90% (4).<\/p>\n<p><strong>FISIOLOG\u00cdA Y METABOLISMO DE LA VITAMINA B12:\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 es un micronutriente que participa en el ciclo metab\u00f3lico de un carbono (14) indispensable para la donaci\u00f3n de grupos metilo (4), necesario para la s\u00edntesis de \u00e1cidos nucleicos y prote\u00ednas del metabolismo celular (15)<strong>,<\/strong> por lo tanto, tambi\u00e9n regula otros mecanismos como el crecimiento fetal (14)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Corresponde a una vitamina esencial hidrosoluble, es decir, no puede ser sintetizado por el ser humano, sino que debe ser consumida directamente de productos de origen animal (16), los cuales a su vez la obtienen mediante la ingesta de bacterias sintetizadoras de vitamina B12 (14)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 tiene una de las rutas m\u00e1s impresionantes de todos los nutrientes (14). Para empezar, la vitamina B12, o cobalamina, es un cofactor involucrado en la conversi\u00f3n de homociste\u00edna a metionina, el cual la s-adenosilmetionina producida es un donante de metilo indispensable en la metilaci\u00f3n de \u00e1cido desoxirribonucleico y ribonucleico. Un deterioro de este podr\u00eda afectar distintos procesos, entre ellos la mielinizaci\u00f3n del sistema nervioso central (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la fisiolog\u00eda, posterior a la ingesta de vitamina B12 que se encuentra ligada a prote\u00ednas animales, esta se disocia de las prote\u00ednas en el est\u00f3mago gracias al \u00e1cido clorh\u00eddrico, lo que le permite continuar por el tubo digestivo con la ayuda de la haptocorrina salival, proceso que tambi\u00e9n es favorecido por la digesti\u00f3n pancre\u00e1tica e intestinal. Luego, la vitamina se combina con el factor intr\u00ednseco secretado por las c\u00e9lulas g\u00e1stricas parietales. Posteriormente, el complejo compuesto por vitamina B12 y factor intr\u00ednseco se une a receptores espec\u00edficos para este \u00faltimo, y se internaliza a los enterocitos ileales, para luego ser entregada a la circulaci\u00f3n y transportada v\u00eda haptocorrina o transcobalamina (14)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 s\u00e9rica unida a la haptocorrina se denomina holohaptocorrina, en tanto que si se encuentra unida a transcobalamina se designa holotranscobalamina. La primera representa el 80% al 94% de la vitamina B12 end\u00f3gena plasm\u00e1tica, mientras que la segunda representa el 6% al 20% (1). La holohaptocorrina tiene como funci\u00f3n principal la entrega hep\u00e1tica de esta vitamina, mientras que la holotranscobalamina entrega al resto de c\u00e9lulas del organismo, ergo, representa la forma activa de la vitamina B12 circulante (14)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, pese a que la vitamina B12 es hidrosoluble, la mayor reserva de vitamina B12 se encuentra a nivel hep\u00e1tico (3).<\/p>\n<p><strong>DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 EN EL EMBARAZO: FISIOPATOLOG\u00cdA, FACTORES DE RIESGO, MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS, ESTUDIO Y DIAGN\u00d3STICO Y RECOMENDACIONES DE SUPLEMENTACI\u00d3N:\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p><strong>Fisiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda del d\u00e9ficit de vitamina B12 durante el embarazo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 cumple un rol importante en la divisi\u00f3n celular, particularmente durante el embarazo, cumpliendo un rol esencial en la entrega de grupos metilos para la s\u00edntesis de biomol\u00e9culas org\u00e1nicas del feto (18)<strong>. <\/strong>Para ello, la \u00fanica fuente de vitamina B12 del feto es la madre (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez internada la vitamina B12 en el cuerpo materno, esta se concentra en la placenta y se transfiere al feto a trav\u00e9s de una gradiente de concentraci\u00f3n. Se estima que la concentraci\u00f3n de vitamina B12 en un reci\u00e9n nacido es aproximadamente el doble que la de la madre (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este sentido estudios respaldan una relaci\u00f3n directa de los niveles de vitamina B12 maternos con los niveles de B12 del cord\u00f3n umbilical, destacando que las mujeres embarazadas veganas no suplementadas tienen concentraciones m\u00e1s bajas de vitamina B12 tanto en sangre materna como del cord\u00f3n umbilical, en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n omn\u00edvora (19). Un punto a parte que no podemos dejar pasar es que la persistencia de este d\u00e9ficit durante la lactancia disminuye la concentraci\u00f3n de esta vitamina en la leche materna (1), por lo que los hijos adquieren menores reservas hep\u00e1ticas (20), exacerbando el d\u00e9ficit de B12. Sin embargo, cabe destacar que estudios sugieren que la cantidad de leche es un mejor predictor del d\u00e9ficit que la concentraci\u00f3n (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha observado que los niveles s\u00e9ricos de vitamina B12 disminuyen en el embarazo (4), especialmente en la gestaci\u00f3n m\u00faltiple (1), constituyan o no un d\u00e9ficit de vitamina B12. Las explicaciones propuestas para un mayor riesgo de d\u00e9ficit de vitamina B12 son la hemodiluci\u00f3n (1), ya que el plasma incrementa en un 50% durante el embarazo, proporcionalmente a la edad gestacional (18); otra proposici\u00f3n es la redistribuci\u00f3n de la cobalamina dado una menor saturaci\u00f3n de las prote\u00ednas s\u00e9ricas que se unen a esta (1), dado que se ha observado una disminuci\u00f3n gradual de holohaptocorrina durante el embarazo. Aunque la holotranscobalamina (forma activa) tiende a mantenerse sin cambios (21)<strong>,<\/strong> conllevar\u00eda de igual forma a una menor disponibilidad global, utilizando las reservas tisulares de vitamina B12 y afectando as\u00ed las v\u00edas de esta, evidenci\u00e1ndose en el aumento de metabolitos de homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico (1); tambi\u00e9n se describe el aumento fisiol\u00f3gico de la filtraci\u00f3n glomerular (4); la mayor demanda nutricional y fisiol\u00f3gica mientras avanza el embarazo; cambios hormonales; o una mayor transferencia transplacentaria de vitamina B12 (9)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a las complicaciones fetales, se ha evidenciado que la deficiencia prenatal de vitamina B12 se asocia a una menor masa magra, aumento de la adiposidad, y mayor resistencia a la insulina y enfermedades cr\u00f3nicas a largo plazo. Se cree que estos niveles generan alteraci\u00f3n de microARN derivados del tejido adiposo, lo que induce cierto tipo de fenotipo de los adipocitos con predisposici\u00f3n a la resistencia a la insulina, conllevando con ellos tambi\u00e9n a mayor riesgo de obesidad (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, las alteraciones descritas tanto en la absorci\u00f3n como en el metabolismo de la vitamina B12, se asocian a complicaciones maternas y fetales, las que se detallan m\u00e1s adelante.<\/p>\n<p><strong>Factores de Riesgo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales causas de d\u00e9ficit de vitamina B12 son la baja ingesta y los trastornos de su absorci\u00f3n (16), ya sea por distintos motivos o etiolog\u00eda <strong>\u00a0<\/strong>Entre todos los factores de riesgo identificados en la bibliograf\u00eda, de forma esquem\u00e1tica se decidi\u00f3 organizar en 5 grupos: los factores de riesgo que inducen una menor ingesta en aspectos \u201cpoblacionales\u201d y \u201cnutricionales\u201d, y aquellos que generan una alteraci\u00f3n de la absorci\u00f3n y el metabolismo de la vitamina B12 en \u201ciatrog\u00e9nicas\u201d, \u201cinfecciosas\u201d y \u201cmalabsortivas\u201d, lo que puede observarse esquem\u00e1ticamente en la tabla n\u00b01 al final de este manuscrito.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Disminuci\u00f3n de la ingesta de vitamina B12:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a los factores poblaciones, como fue mencionado previamente, los pa\u00edses en desarrollo y con nivel socioecon\u00f3mico m\u00e1s bajo presentan un mayor riesgo de subconsumo de micronutrientes (1), adem\u00e1s de los aspectos religiosos, culturales o razones \u00e9ticas implicadas (3). Tambi\u00e9n se ha observado que el aumento de la edad gestacional, la multiparidad y vivir en una casa alquilada tambi\u00e9n se asocian a mayor d\u00e9ficit de esta vitamina (9)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sobre lo nutricional, dado que las mayores fuentes de vitamina B12 para el humano son las carnes, h\u00edgado, huevos, pescados y leches (14), y en parte de la contaminaci\u00f3n bacteriana de aguas y alimentos (4)<strong>,<\/strong> las mujeres embarazadas vegetarianas, ovolactovegetarianas y veganas tienen m\u00e1s riesgo de d\u00e9ficit de vitamina B12 que las mujeres omn\u00edvoras (22)<strong>,<\/strong> y cualquier otra consideraci\u00f3n diet\u00e9tica que incluya un consumo menor a tres veces por semana de carnes rojas u \u00f3rganos (9).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Alteraci\u00f3n del metabolismo y absorci\u00f3n de vitamina B12:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el aspecto iatrog\u00e9nico, se ha observado que el consumo de metformina por larga data tambi\u00e9n influye en una menor absorci\u00f3n de vitamina B12 (14). En este grupo tambi\u00e9n se incluyen aquellas mujeres con cirug\u00edas bari\u00e1tricas previas o gastrectom\u00eda por otro motivo dado que, como fue descrito, tienen una mayor incidencia de d\u00e9ficit de vitamina B12 (5), especialmente por la hipoclorhidria y defecto en la secreci\u00f3n de factor intr\u00ednseco. En esta misma l\u00ednea, el uso de inhibidores de bomba de protones tambi\u00e9n se ha demostrado relaci\u00f3n con mayor riesgo de d\u00e9ficit (14). En este apartado tambi\u00e9n se incluyen aquellas condiciones que generen p\u00e9rdida de un segmento intestinal, especialmente del \u00edleon terminal, lo que conducir\u00eda a una menor absorci\u00f3n de este micronutriente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En materias de malabsorci\u00f3n destacan las enfermedades que afectan particularmente el \u00edleon, como la enfermedad de Crohn, adem\u00e1s de otras causas de aclorhidria y p\u00e9rdida de factor intr\u00ednseco, como lo son la gastritis atr\u00f3fica simple y la anemia perniciosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, en el \u00e1mbito infeccioso se encuentran principalmente aquellas etiolog\u00edas que generan alteraciones de la absorci\u00f3n, como son la ile\u00edtis infecciosa, la teniasis y la infecci\u00f3n por <em>Helicobacter pylori<\/em> (14).<\/p>\n<p><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas y complicaciones: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los signos y s\u00edntomas del d\u00e9ficit de vitamina B12 se manifiestan en la esfera hematol\u00f3gica, neurol\u00f3gica y cognitiva (1), lo que puede categorizarse en dos s\u00edndromes cl\u00ednicos principales: uno derivado de la hematopoyesis megalobl\u00e1stica y otro secundario al da\u00f1o neurol\u00f3gico, atribuible primordialmente por un retraso de la mielinizaci\u00f3n (22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por un lado, produce anemia megalobl\u00e1stica (1) producto de una eritropoyesis ineficaz. Es importante recordar que la anemia en el embarazo se diagnostica con valores menores a 11 g\/dl en el primer y tercer trimestre, y menor a 10,5 g\/dl el segundo trimestre (18), dado la hemodiluci\u00f3n (1), junto a una ca\u00edda de la masa eritrocitaria en un 25% durante el embarazo (5). Por \u00faltimo, es importante considerar que la suplementaci\u00f3n con \u00e1cido f\u00f3lico puede enmascarar las manifestaciones cl\u00ednicas de la deficiencia de vitamina B12 (1)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar adem\u00e1s que el d\u00e9ficit de vitamina B12, especialmente la severa, puede manifestarse con anemia hemol\u00edtica microangiop\u00e1tica, simulando cuadros de microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica, como el s\u00edndrome hemol\u00edtico at\u00edpico, s\u00edndrome de HELLP y p\u00farpura trombocitop\u00e9nica tromb\u00f3tica, por lo que, al estar frente a un cuadro compatible, es fundamental descartar la deficiencia de vitamina B12, especialmente en pacientes con factores de riesgo (8)<strong>. <\/strong>Respecto a las complicaciones, estudios observacionales demuestran que el d\u00e9ficit de vitamina B12 y la hiperhomocisteinemia se asocian a aborto recurrente, preeclampsia, menor masa magra, parto prematuro, bajo peso al nacer, restricci\u00f3n de crecimiento fetal y diabetes gestacional (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sobre el aspecto neurol\u00f3gico, se ha asociado a parestesias de extremidades, anomal\u00edas en la marcha, trastornos visuales, retraso del crecimiento y p\u00e9rdida de habilidades neuromotoras, lo que puede conllevar a trastornos neuropsiqui\u00e1tricos irreversibles en 1 a 3 a\u00f1os si no se trata oportunamente (1). Tambi\u00e9n se describen convulsiones, hipoton\u00eda, movimientos involuntarios, hipotermia y coma (16), adem\u00e1s de otras polineuropat\u00edas o retinopat\u00edas potencialmente irreversibles (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el aspecto cognitivo, en la mujer embarazada puede conducir a p\u00e9rdida de memoria y demencia (1)<strong>.<\/strong> As\u00ed mismo, estudios observacionales y de intervenci\u00f3n evidenciaron menor rendimiento de las pruebas de atenci\u00f3n y funciones ejecutivas a los 9 a\u00f1os en hijos de madres con d\u00e9ficit de vitamina B12. Adem\u00e1s, la hiperhomocisteinemia se asoci\u00f3 a un peor lenguaje expresivo (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es relevante se\u00f1alar que, en el infante, aunque el papel de la vitamina B12 en el desarrollo neuromotor neonatal es bien conocido, la informaci\u00f3n a\u00fan es limitada y solo hay algunos reportes de casos. Por otro lado, las manifestaciones cl\u00ednicas aparecen entre los 2 y los 12 meses de nacer e incluyen v\u00f3mitos, letargo, retraso del crecimiento y presi\u00f3n arterial baja. Por lo tanto, cabe reconocer que, por razones evidentes, estos s\u00edntomas no pueden evidenciarse en el feto, sino que se manifiestan durante los primeros 6 meses del lactante, lo que dificulta valorar sus implicancias dentro del \u00fatero (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n existe evidencia de que la anemia macroc\u00edtica en la madre provoca retraso en el desarrollo y de crecimiento (3). Por otro lado, no solo los niveles de vitamina B12 tienen consecuencias. En un estudio en la India se evidenci\u00f3 que los niveles de homociste\u00edna eran inversamente proporcionales al peso al nacer, y con ello, mayores trastornos del crecimiento (14)<strong>. <\/strong>Adicionalmente, se asocian a alteraciones morfol\u00f3gicas. Se ha evidenciado que la hiperhomocisteinemia y el d\u00e9ficit de vitamina B12 se relacionan a un mayor n\u00famero de defectos del tubo neural, defectos card\u00edacos cong\u00e9nitos y fisura labio palatina (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Igualmente se ha estudiado la asociaci\u00f3n entre la deficiencia materna de vitamina B12 y las condiciones a largo plazo en la infancia, adolescencia y adultez mediante la descendencia intergeneracional en la vida temprana a trav\u00e9s de una \u201cprogramaci\u00f3n\u201d influenciada por la gen\u00e9tica y el ambiente nutricional del feto, lo que conduce a un aumento de la prevalencia de enfermedades metab\u00f3licas, entre ellas, la resistencia a la insulina, la adiposidad aumentada y el deterioro de funciones cognitivas (4<strong>,<\/strong> 14). En esta l\u00ednea, se observ\u00f3 adem\u00e1s que un estado deficiente de vitamina B12 en el embarazo se asocia con niveles bajos de vitamina B12 durante las primeras 6 semanas de vida y un aumento del riesgo relativo de d\u00e9ficit de vitamina B12 de dos veces mayor (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, existe amplia evidencia sobre las complicaciones del d\u00e9ficit de B12 tanto en la embarazada como en el lactante. En cuanto al grado de evidencia, esta es de calidad alta para los defectos del tubo neural y bajo peso al nacer, moderada para la diabetes gestacional, restricci\u00f3n de crecimiento fetal, peque\u00f1o para la edad gestacional, menor niveles de vitamina B12 infantil, aumento de adiposidad, resistencia a la insulina y deficiencia de funciones neurocognitivas, y de baja calidad para el parto prematuro, preeclampsia y abortos recurrentes (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, es importante enfatizar que el pron\u00f3stico a largo plazo depende de la duraci\u00f3n total de la deficiencia y la gravedad de los s\u00edntomas m\u00e1s que de los niveles s\u00e9ricos de vitamina B12 o de hemoglobina por s\u00ed solos; y que la suplementaci\u00f3n con vitamina B12 corrige las anomal\u00edas metab\u00f3licas descritas en pocos d\u00edas, por lo que un tratamiento oportuno es indispensable (16).<\/p>\n<p><strong>Estudio y Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia del d\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo es dif\u00edcil de calcular dado su disminuci\u00f3n fisiol\u00f3gica. En este sentido, no hay consenso sobre el valor de corte para el diagn\u00f3stico de d\u00e9ficit en condiciones de embarazo, estableci\u00e9ndose generalmente en los estudios en 148 pmol\/L o 200 ng\/l<strong>. <\/strong>Por otro lado, los ex\u00e1menes sangu\u00edneos, aunque describen la cantidad de vitamina B12 total, no indica su verdadera utilizaci\u00f3n metab\u00f3lica, por lo que no se puede descartar con confianza el diagn\u00f3stico de d\u00e9ficit con un \u201crango impreciso\u201d (por ejemplo, entre 125 a 250 pmol\/l) (1). Igualmente, los niveles totales de vitamina B12 y Volumen Corpuscular Medio por s\u00ed solos son insuficientes para determinar el metabolismo de la vitamina B12, ya que pueden enmascararse por la suplementaci\u00f3n de \u00e1cido f\u00f3lico (3), dado que act\u00faan en conjunto en el ciclo de remetilaci\u00f3n que convierte la homociste\u00edna en metionina para la s\u00edntesis de purinas y pirimidinas (1). Tampoco el nivel de hemoglobina es categ\u00f3rico. En una poblaci\u00f3n de Sri Lanka solo el 28% de la poblaci\u00f3n estudiada con d\u00e9ficit de vitamina B12 se manifiestan con cambios en la hemoglobina (23)<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este escenario tan indeterminado, los niveles de homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico parecieran servir mejor como marcadores de la deficiencia de B12 (1). Es importante recordar que la homociste\u00edna se eleva tanto en el d\u00e9ficit de vitamina B12 como de folato, por lo que el \u00e1cido metilmal\u00f3nico podr\u00eda ser un mejor candidato dato que es un marcador espec\u00edfico (4) de la disfunci\u00f3n de la cobalamina intracelular (1), sin embargo, no se encuentra disponible de forma rutinaria (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina B12 utilizable es la que se halla unida a la holotranscobalamina. Este transportador disminuye previo al inicio de la disfunci\u00f3n metab\u00f3lica, por lo que se cree que su medici\u00f3n refleja mejor el estado de la vitamina B12 que la medici\u00f3n de la vitamina B12 total (1). Adem\u00e1s, dado que los niveles de transcobalamina son m\u00e1s estables en el embarazo, podr\u00edan ser un indicador m\u00e1s confiable. Sin embargo, en casi todos los estudios no se mide espec\u00edficamente (4), aunque est\u00e1 mayormente disponible en ciertas regiones (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al rango, estas var\u00edan seg\u00fan los estudios. En general, una homociste\u00edna mayor a 10 \u00b5mol\/L se considera hiperhomocisteinemia en el embarazo, mientras que el \u00e1cido metilmal\u00f3nico se considera elevado sobre 0,26 \u03bcmol\/L (4). En caso de que se use la holotranscobalamina, por el momento los rangos de referencia deber\u00edan basarse seg\u00fan lo estipulado por el fabricante o del laboratorio que procese la muestra (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a todo, aunque para el tamizaje algunos autores sugieren distintas pruebas para el cribado, otros argumentan que ninguna prueba es lo suficientemente confiable para la detecci\u00f3n a gran escala (1). Y sobre todo que es dif\u00edcil lograr tasas precisas dado que los rangos de referencia para los marcadores de B12 en el embarazo no est\u00e1n disponibles (25).<\/p>\n<p><strong>\u00a0Recomendaciones de suplementaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La suplementaci\u00f3n de vitamina B12 rutinariamente no se prescribe durante el embarazo, aunque la primera publicaci\u00f3n que sugiere su suplementaci\u00f3n data de 1967 (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el embarazo, el requerimiento fetal de vitamina B12 se estima en 50 \u03bcg (1), lo que constituye un requerimiento adicional de aproximadamente 0,2 \u03bcg al d\u00eda (5), por lo que la ingesta diaria recomendada de B12 deber\u00eda aumentar durante el embarazo de 2,4 \u00b5g al d\u00eda a 6,0 \u00b5g al d\u00eda (1); mientras que otro estudio se inclina a un aumento a 2,6 mcg al d\u00eda (20). Adem\u00e1s, se ha descubierto que las reservas maternas con dieta omn\u00edvora son m\u00e1s de 1 000 \u03bcg. Por lo tanto, en una mujer bien nutrida, el cuerpo te\u00f3ricamente tendr\u00eda suficiente vitamina B12 para satisfacer las necesidades del feto durante la gestaci\u00f3n. Sin embargo, como hemos visto a lo largo de este manuscrito, en un gran porcentaje de mujeres embarazadas esta condici\u00f3n no se instituye.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente no existen gu\u00edas internacionales enfocado en el tamizaje y la suplementaci\u00f3n de vitamina B12 en mujeres embarazas, pese a que organizaciones internacionales demuestran que la vitamina B12 tiene un impacto positivo en el desarrollo infantil (26). En un estudio realizado por Zec et al. que evalu\u00f3 la adici\u00f3n de vitamina B12 a la suplementaci\u00f3n de \u00e1cido f\u00f3lico y hierro demostr\u00f3 una mejor eritropoyesis, reflejada mediante una menor disminuci\u00f3n fisiol\u00f3gica de los niveles s\u00e9ricos de hierro, hematocrito y hemoglobina, entre otros, reduciendo as\u00ed las posibilidades de padecer anemia tanto durante el embarazo como el parto, adem\u00e1s de la potencial disminuci\u00f3n te\u00f3rica de otras complicaciones secundarias a los cambios hematol\u00f3gicos, como la peque\u00f1a edad gestacional, abortos espont\u00e1neos, deterioro de la capacidad cognitiva y el paro cardiorrespiratorio (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En suma, ya que varios estudios han determinado que el d\u00e9ficit de vitamina B12 durante el embarazo se asocia con resultados perinatales adversos, as\u00ed como con otros resultados a largo plazo, constituye un blanco de acci\u00f3n conveniente al tratarse de una causa prevenible de morbilidad materno infantil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, dado la importancia de una nutrici\u00f3n adecuada durante el embarazo, hemos reunido a continuaci\u00f3n recomendaciones en base a la revisi\u00f3n de la literatura para la pesquisa y tratamiento de d\u00e9ficit de vitamina B12.<\/p>\n<table style=\"height: 2252px;\" width=\"779\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"601\">Se deber\u00eda considerar agregar la deficiencia de vitamina B12 a la detecci\u00f3n prenatal y neonatal enfocado en factores de riesgo. Se puede utilizar como gu\u00eda la tabla n\u00b01 de factores de riesgos adjuntada en el anexo al final de este texto.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">En caso de sospecha de d\u00e9ficit de vitamina B12, se deber\u00eda realizar un estudio anal\u00edtico completo el que incluye como m\u00ednimo un hemograma y una determinaci\u00f3n de niveles de vitamina B12 y, en algunos casos, de \u00e1cido f\u00f3lico (27).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Se recomienda evaluar los niveles de homociste\u00edna, los cuales deber\u00edan encontrarse elevadas en caso de d\u00e9ficit (3). Hay que recordar que esta puede estar elevada tanto en el d\u00e9ficit de vitamina B12 como de \u00e1cido f\u00f3lico.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">En casos m\u00e1s espec\u00edficos, se deber\u00eda considerar realizar pruebas de transcobalamina seg\u00fan disponibilidad (24). Lo mismo para el \u00e1cido metilmal\u00f3nico, especialmente para el diagn\u00f3stico diferencial de anemia megalobl\u00e1stica, cuyo aumento es altamente espec\u00edfico de un d\u00e9ficit de vitamina B12. Considerar esta prueba seg\u00fan disponibilidad.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Se puede realizar una prueba de anticuerpos anti-factor intr\u00ednseco si no se dispone de la medici\u00f3n de transcobalamina y existe una fuerte sospecha cl\u00ednica de una posible anemia perniciosa (29).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Algunas gu\u00edas recomiendan que las mujeres embarazadas consuman mayor vitamina B12 que las mujeres no embarazadas (2,6 mg versus 2,4 mg al d\u00eda) (28), esto ser\u00eda independiente de los factores de riesgo.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Respecto al tratamiento del d\u00e9ficit de vitamina B12, este se puede lograr tanto con suplementaci\u00f3n oral como inyectable, el cual podr\u00eda ser suficiente la ingesta de 1000 mcg de cobalamina al d\u00eda. Se recomienda siempre hacer seguimiento con estudios para garantizar la reposici\u00f3n adecuada (1).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Preferir el tratamiento inyectable en madres con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos (1).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Las recomendaciones para las personas no embarazadas, es decir, de manera preconcepcional, van desde 1000 \u03bcg por v\u00eda intramuscular cada 3 meses hasta 500 &#8211; 1000 \u03bcg semanal por v\u00eda intranasal (5).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Sobre el tratamiento en el embarazo, si hay una clara sospecha de d\u00e9ficit de vitamina B12, se podr\u00eda suplementar con 3 dosis de 1000 mcg intramuscular durante el embarazo y luego controlar 2 meses postparto (29).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Es importante considerar que una dosis inyectable est\u00e1ndar de 1 mg permite el reemplazo r\u00e1pido en el d\u00e9ficit de vitamina B12 severo o con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos severos (1).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">La suplementaci\u00f3n oral en dosis altas (1 mg a 2 mg al d\u00eda) se ha visto que no es inferior a la inyectable para corregir s\u00edntomas de d\u00e9ficit de vitamina B12 (30)<strong>.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Importante: si el d\u00e9ficit de B12 coexiste con d\u00e9ficit de folato, se debe reponer primero la vitamina B12 para prevenir la degeneraci\u00f3n combinada subaguda medular (31).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">En el grupo de mujeres con cirug\u00eda bari\u00e1trica, se recomienda que las mujeres no se embaracen hasta al menos 1 a 1,5 a\u00f1os posterior al procedimiento quir\u00fargico (32).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">En el grupo de mujeres con cirug\u00eda bari\u00e1trica se recomienda el control bioqu\u00edmico preoperatorio y a los 6, 12, 18 y 24 meses posterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y luego anualmente (5).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">La v\u00eda sublingual es una alternativa en pacientes con cirug\u00eda bari\u00e1trica (1), si se encuentra disponible.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Para mujeres embarazadas posterior a un bypass g\u00e1strico se recomiendan 350 \u03bcg al d\u00eda por v\u00eda sublingual, 350 a 500 \u03bcg al d\u00eda por v\u00eda oral, 1000 \u03bcg al mes intramuscular o 3000 \u03bcg cada 6 meses intramuscular (5).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Obstetras y otros profesionales especialistas en la atenci\u00f3n preconcepcional y prenatal de las mujeres deben evaluar el estado de vitamina B12 de las mujeres embarazadas con cirug\u00eda bari\u00e1trica de forma trimestral y tratar el d\u00e9ficit de manera oportuna (5).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Idealmente, se recomienda que las mujeres embarazadas con cirug\u00eda bari\u00e1trica, as\u00ed como mujeres con patolog\u00edas que dispongan a un elevado riesgo de d\u00e9ficit de vitamina B12, sean atendidas por un centro especializado con un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de estas mujeres.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">La educaci\u00f3n ser\u00e1 un factor importante junto a la concientizaci\u00f3n de la necesidad de suplementos artificiales, y que sean siempre en dosis adecuadas, evitando por otro lado la hipervitaminosis, de impacto a\u00fan desconocido en la salud (3).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"601\">Es importante confeccionar gu\u00edas de suplementaci\u00f3n y recomendaciones m\u00e1s consistentes, espec\u00edficas y accesibles.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, se siguen presentando varios desaf\u00edos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En futuros estudios se deben incluir niveles de holotranscobalamina, homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico para evaluar las asociaciones en cada trimestre y el estado real de vitamina B12, especialmente en cada regi\u00f3n para conocer la realidad local y evaluar la posibilidad de intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>En muchas ocasiones la suplementaci\u00f3n no inicia en la etapa concepcional sino en pleno primer trimestre, donde la placentog\u00e9nesis, cierre del tubo neural y organog\u00e9nesis ya est\u00e1 terminando o definitivamente ya acab\u00f3, perdiendo una importante ventana de intervenci\u00f3n durante el desarrollo temprano.<\/li>\n<li>Se requieren mayores estudios para evaluar los niveles de los distintos marcadores empleados para el diagn\u00f3stico de d\u00e9ficit de vitamina B12 y la alteraci\u00f3n de su metabolismo; adem\u00e1s del impacto poblacional tras la instauraci\u00f3n de un protocolo de suplementaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Por supuesto, adicionar pautas de vitamina B12 requerir\u00e1 no solo de mayor estudios nacionales y locales, sino que tambi\u00e9n un gran esfuerzo gestor y movilizaci\u00f3n de recursos de los servicios de salud.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong> CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit de vitamina B12 es com\u00fan en las mujeres embarazadas, especialmente en aquellas con factores de riesgo de una insuficiencia de este micronutriente, en un marco donde algunos h\u00e1bitos diet\u00e9ticos como el veganismo, el vegetarianismo, y el bypass g\u00e1strico son cada vez m\u00e1s frecuentes. Se ha evidenciado que el d\u00e9ficit de esta vitamina se ha asociado a m\u00faltiples complicaciones a corto como de largo plazo, incluyendo el parto prematuro y el bajo peso al nacer, situaciones de alta mortalidad neonatal temprana. En este escenario, el d\u00e9ficit de vitamina B12 constituye una causa prevenible de morbilidad materna e infantil. Sin embargo, frente a la carencia de gu\u00edas internacionales consistentes para su prevenci\u00f3n, tamizaje y manejo, este trabajo busca servir, mediante una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, como un recordatorio de los factores de riesgo y la fisiopatolog\u00eda, y con ello, sensibilizar a los profesionales de salud, apoy\u00e1ndolos adem\u00e1s con la acumulaci\u00f3n de recomendaciones basadas en la evidencia incluida en los trabajos m\u00e1s recientes sobre el tema, con el fin de generar intervenciones cuando las condiciones son lo m\u00e1s reversibles posibles. Por \u00faltimo, es importante en un futuro desarrollar pol\u00edticas de salud nacional que permitan la detecci\u00f3n temprana o, en su defecto, la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de vitamina B12 en las mujeres embarazadas con factores de riesgo, concomitante a un mayor n\u00famero de estudios para evaluar la realidad local e internacional.<\/p>\n<p><strong> ANEXOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla n\u00b01: factores de riesgo durante el embarazo para el d\u00e9ficit de vitamina B12.<\/p>\n<table width=\"100%\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"21%\"><strong>Poblacional<\/strong><\/td>\n<td width=\"19%\"><strong>Nutricionales<\/strong><\/td>\n<td width=\"17%\"><strong>Infecciosas<\/strong><\/td>\n<td width=\"21%\"><strong>Iatrog\u00e9nicas<\/strong><\/td>\n<td width=\"20%\"><strong>Malabsortivas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"21%\">Multiparidad<\/td>\n<td width=\"19%\">Dieta vegetariana estricta<\/td>\n<td width=\"17%\">Infecci\u00f3n por Helicobacter pylori<\/td>\n<td width=\"21%\">Cirug\u00eda Bari\u00e1trica<\/td>\n<td width=\"20%\">Enfermedad inflamatoria intestinal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"21%\">Menor Nivel socioecon\u00f3mico<\/td>\n<td width=\"19%\">Dieta Ovo-lacto vegetariana<\/td>\n<td width=\"17%\">Infecci\u00f3n por Tenia de peces<\/td>\n<td width=\"21%\">Gastrectom\u00eda<\/td>\n<td width=\"20%\">Enfermedad celiaca<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"21%\">Edad Gestacional<\/td>\n<td width=\"19%\">Bajo consumo de carnes rojas<\/td>\n<td width=\"17%\">Enteropat\u00eda por VIH.<\/td>\n<td width=\"21%\">F\u00e1rmacos: Inhibidores de la bomba de protones<\/td>\n<td width=\"20%\">Gastritis atr\u00f3fica simple<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"21%\">Razones \u00e9ticas o religiosas<\/td>\n<td width=\"19%\"><\/td>\n<td width=\"17%\">Ileitis infecciosa<\/td>\n<td width=\"21%\">S\u00edndrome de Intestino Corto<\/td>\n<td width=\"20%\">Anemia Perniciosa<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong> REFERENCIAS:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rashid S, Meier V, Patrick H. 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Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1093\/fampra\/cml008<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hunt A, Harrington D, Robinson S. Deficiencia de vitamina B12. BMJ. 2014;349.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">ACOG practice bulletin no. 105: Bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol [Internet]. 2009;113(6):1405\u201313. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1097\/aog.0b013e3181ac0544<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>D\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisi\u00f3n de la literatura Autora principal: Mar\u00eda Olea Jaqueih Vol. XVII; n\u00ba 24; 954<\/p>\n","protected":false},"author":1059,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75,105],"tags":[16864,399,1822,3802,635],"class_list":["post-69938","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","category-ginecologia-obstetricia","tag-deficiencia-de-vitamina-b-12","tag-embarazo","tag-factores-de-riesgo","tag-revision-bibliografica","tag-suplementos-dieteticos","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>D\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisi\u00f3n de la literatura<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"D\u00e9ficit de vitamina B12 en el embarazo: recomendaciones en base a una revisi\u00f3n de la literatura Autora principal: Mar\u00eda Olea Jaqueih Vol. XVII; 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