{"id":69977,"date":"2022-12-28T09:10:14","date_gmt":"2022-12-28T08:10:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=69977"},"modified":"2024-04-08T09:01:15","modified_gmt":"2024-04-08T07:01:15","slug":"un-debut-accidental-con-afectacion-hepatica-de-lo-mas-catastrofico-a-proposito-de-un-caso-clinico-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/un-debut-accidental-con-afectacion-hepatica-de-lo-mas-catastrofico-a-proposito-de-un-caso-clinico-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Un debut accidental con afectaci\u00f3n hep\u00e1tica de lo m\u00e1s catastr\u00f3fico. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico en Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Un debut accidental con afectaci\u00f3n hep\u00e1tica de lo m\u00e1s catastr\u00f3fico. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico en Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Sergio Landr\u00f3guez Salinas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 24; 942<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>A catastrophic accidental debut with liver involvement. About a clinical case in Primary Care<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 24\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 24; 942<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong>: Sergio Landr\u00f3guez Salinas <sup>1<\/sup>. Juan Manuel G\u00f3mez Brioso <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Jerez Centro. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Jerez de la Frontera. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2 <\/sup>Unidad de Gesti\u00f3n Cl\u00ednica Sanl\u00facar-Barrio Bajo. AGS Jerez, Costa Noroeste y Sierra de C\u00e1diz. Sanl\u00facar de Barrameda. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong>: Los hallazgos accidentales a veces determinan un diagn\u00f3stico afortunado que, de otra forma, provocar\u00edan un retraso en el conocimiento de la enfermedad en aquellos pacientes asintom\u00e1ticos. Sin duda, estas situaciones promovidas por el azar, deben ser aprovechadas, ya que aportar\u00e1n un beneficio en el tiempo, al poder ser tratadas de forma precoz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se describe el caso de un paciente asintom\u00e1tico y sin antecedentes que, tras una exploraci\u00f3n para una intervenci\u00f3n quir\u00fargica irrelevante, desvel\u00f3 un complejo y heterog\u00e9neo grupo de patolog\u00edas de gravedad significativa, relacionadas con una cirrosis hep\u00e1tica descompensada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong>: Cirrosis Hep\u00e1tica, Hipertensi\u00f3n Portal, Ascitis, Varices Esof\u00e1gicas y G\u00e1stricas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong>: Accidental findings sometimes result in a lucky diagnosis that would otherwise lead to delayed knowledge of the disease in asymptomatic patients. Undoubtedly, these situations promoted by chance must be taken advantage of, since they will provide benefits over time, as they can be treated early.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We describe the case of an asymptomatic patient with no medical history who, after exploration for an irrelevant surgical intervention, revealed a complex and heterogeneous group of pathologies of significant severity, related to decompensated liver cirrhosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong>: Liver Cirrhosis, Portal hypertension, Ascites, Esophageal and Gastric Varices<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El descubrimiento accidental de grandes hallazgos que, posteriormente, se han convertido en importantes avances, est\u00e1 ligado a la historia de la humanidad desde sus or\u00edgenes y, en Medicina, no pod\u00eda ser menos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el milagro de la penicilina, a la llegada de los rayos x, el azar ha contribuido a menudo al progreso de la ciencia y, del mismo modo, sucede en cualquier campo. En el caso que nos ocupa, fue un diagn\u00f3stico, como hallazgo accidental en el devenir de una b\u00fasqueda no relacionada, el que provoc\u00f3 un giro inesperado en el rumbo de la enfermedad y, consecuentemente, en la terap\u00e9utica y evoluci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 52 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s. No fuma, ni bebe. Sin antecedentes personales, ni familiares de hepatopat\u00edas, cardiopat\u00edas o broncopat\u00edas. Realiza habitualmente actividad f\u00edsica deportiva moderada, no presenta alteraci\u00f3n anal\u00edtica previa conocida y no toma ninguna medicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A ra\u00edz de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica programada de hernia umbilical, se descubri\u00f3 una ascitis que, tras un estudio inicial, revel\u00f3 un complejo y heterog\u00e9neo grupo de patolog\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este diagn\u00f3stico preliminar se incluyeron:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cirrosis Hep\u00e1tica (CH) de etiolog\u00eda desconocida. Estadio A7 de Chlid-Pugh. MELD 7.<\/li>\n<li>Hipertensi\u00f3n Portal (HTP).<\/li>\n<li>Varices esofagog\u00e1stricas grandes con riesgo de sangrado.<\/li>\n<li>LOE (lesi\u00f3n ocupante de espacio) hep\u00e1tica de 45&#215;50 mm en segmento III, sin criterios radiol\u00f3gicos concluyentes para carcinoma hepatocelular (CHC).<\/li>\n<li>Trombosis Portal extensa cr\u00f3nica con Cavernomatosis.<\/li>\n<li>Ascitis grado II.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin duda, una serie de contrariedades inesperadas y desmedidas que cambiaron el enfoque cl\u00ednico y vital del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anal\u00edtica con valores alterados: Bilirrubina total 1,82 mg\/dL, Bilirrubina directa 0,68 mg\/dL, Aspartato transaminasa 60 U\/L, Alanina transaminasa 95 U\/L, Gamma glutamiltransferasa 254 U\/L Fosfatasa alcalina 220 U\/L, Hemoglobina 13,4 g\/dL, Ferritina 12,2 ng\/mL, Hierro 32 \u00b5d\/dL Hierro (capacidad de fijaci\u00f3n) 430 \u00b5d\/dL, Transferrina (\u00edndice de saturaci\u00f3n, porcentaje) 7,4%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realiz\u00f3 RM Din\u00e1mica con contraste iv de h\u00edgado con los siguientes hallazgos: lesiones de 61 mm en segmento II\/III y de 57 mm en segmento IV, sugestivas de hiperplasia nodular focal (HNF). No se identifican lesiones sospechosas de CHC. Esplenomegalia de 17 cm. Numerosas varices perig\u00e1stricas y periesof\u00e1gicas. Cavernomatosis portal. Hipertrofia de la arteria hep\u00e1tica. P\u00e1ncreas divisum. Aumento de partes blandas alrededor del conducto hep\u00e1tico com\u00fan.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, se recomend\u00f3 realizar PET-TC donde se apreciaron regiones cervical y tor\u00e1cica sin adenopat\u00edas, ni otras lesiones con avidez patol\u00f3gica por la FDG (18F-fluorodeoxiglucosa). H\u00edgado, bazo, p\u00e1ncreas y adrenales sin claras lesiones hipermetab\u00f3licas en par\u00e9nquima hep\u00e1tico, ni en v\u00eda biliar. Esplenomegalia normometab\u00f3lica.\u00a0 Circulaci\u00f3n colateral. No se observaron adenopat\u00edas, ni otras lesiones hipermetab\u00f3licas en regi\u00f3n abdomino-p\u00e9lvica. Hueso sin alteraciones metab\u00f3licas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente, se complet\u00f3 el estudio con angio-TC y Fibroscan en el que se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n de tama\u00f1o de la lesi\u00f3n el segmento II\/III a 49 mm, con estabilidad de la otra lesi\u00f3n (60 mm).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se describi\u00f3 un aumento del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n de partes blandas alrededor del col\u00e9doco, pasando de 2,3 a 3 cm, con compresi\u00f3n parcial de la v\u00eda biliar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realiz\u00f3 Elastograf\u00eda Shear Wave por l\u00ednea axilar media, correspondi\u00e9ndose con valores de fibrosis F4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realiz\u00f3 estudio de trombofilia con resultado normal y JAK2 positivo (18.7%). Pendiente de estudio de hipercoagulabilidad para valorar anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomend\u00f3 valorar biopsia de esta lesi\u00f3n y de las lesiones hep\u00e1ticas con ecoendoscopia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n de la enfermedad hep\u00e1tica a lo largo del tiempo concluye en la CH como estadio m\u00e1s avanzado, constituyendo un problema de salud incuestionable, debido a su elevada morbilidad y mortalidad(1). El diagn\u00f3stico es histol\u00f3gico y se caracteriza por un da\u00f1o del par\u00e9nquima hep\u00e1tico irreversible, y presencia de fibrosis y n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n, causantes de la distorsi\u00f3n de la arquitectura y anatom\u00eda vascular normal(2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad puede evidenciarse en cualquier etapa de la vida, aunque es m\u00e1s frecuente entre la cuarta y sexta d\u00e9cada(2\u20134), coincidente con la edad de nuestro paciente. La variabilidad de su prevalencia es amplia, ya que viene determinada por los factores etiol\u00f3gicos, que ser\u00e1n muy variables dependiendo del entorno y pa\u00eds que consideremos(5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estima que entre el 40 y el 60%\u00a0 de los casos la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente est\u00e1 relacionada con la ingesta y abuso de alcohol y con la enfermedad por h\u00edgado graso no alcoh\u00f3lico (EHNA), mientras que la afectaci\u00f3n v\u00edrica que provoca las hepatitis cr\u00f3nicas, son responsables de entre el 25 y el 30% de los casos de CH(2). En conjunto, estas tres causas, engloban el 90% de las causas de CH en pa\u00edses occidentales, mientras que, a nivel mundial, la que destaca es la hepatitis cr\u00f3nica por los virus de la hepatitis B y C, ya que involucra a m\u00e1s de 400 millones de enfermos(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En aproximadamente el 10% de los casos, la etiolog\u00eda de la CH ser\u00e1 desconocida (cirrosis criptog\u00e9nica), como en nuestro caso, crey\u00e9ndose en la actualidad que puede relacionarse con la EHNA en la mayor\u00eda de los casos (70%), dentro de un contexto de resistencia a la insulina y s\u00edndrome metab\u00f3lico, mientras que la etiolog\u00eda autoinmunitaria puede ser la causa en el resto de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas y las complicaciones, habitualmente van en consonancia con el grado de afectaci\u00f3n de la enfermedad y el momento evolutivo de la misma, sin embargo, esto no siempre es as\u00ed, como sucede en nuestro caso, en el que la aparici\u00f3n de todo el cortejo diagn\u00f3stico, fue toda una sorpresa y sin cl\u00ednica aparente hasta ese momento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha comentado, las enfermedades hep\u00e1ticas desembocan en su estadio final en la CH. Hasta llegar a este punto, se pasa por una fase asintom\u00e1tica, la cirrosis compensada, de duraci\u00f3n variable y en la que los pacientes pueden desarrollar HTP y varices esof\u00e1gicas(7). El curso cl\u00ednico de esta etapa se desconoce, debido al car\u00e1cter asintom\u00e1tico o de cl\u00ednica anodina que acontece durante esta fase, tal y como sucede en nuestro paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La progresi\u00f3n de la CH, dar\u00e1 pie a la aparici\u00f3n de numerosas complicaciones, siendo sus dos consecuencias cardinales la HTP (responsable de las hemorragias por varices y de la ascitis, que podr\u00e1 producir, a su vez, un s\u00edndrome hepatorrenal y peritonitis bacteriana espont\u00e1nea) y la insuficiencia hep\u00e1tica (causante de la ictericia y que desencadenar\u00e1, finalmente si progresa, la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica)(8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de estas complicaciones (ascitis, ictericia, hemorragias varicosas y encefalopat\u00eda hep\u00e1tica), representar\u00e1n los signos evidentes de que la CH ha pasado de un estadio compensado a cirrosis descompensada(7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ascitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, apareciendo en casi el 60% de los pacientes con cirrosis compensada en los siguientes 10 a\u00f1os (2) y hasta en el 80% de los casos en la enfermedad descompensada (8). Suele ser la complicaci\u00f3n que marca el inicio de la fase descompensada en la mayor\u00eda de los casos, \u00a0consider\u00e1ndose el signo clave de cirrosis descompensada(7,9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hemorragia aguda por varices esof\u00e1gicas representa una urgencia m\u00e9dica y una complicaci\u00f3n frecuente relacionada directamente con el desarrollo de HTP, asoci\u00e1ndose a fases avanzadas de la CH y apareciendo en el 25-35% de los pacientes cirr\u00f3ticos(8). Constituye la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave de la HTP, siendo la primera causa de descompensaci\u00f3n cl\u00ednica hasta en la tercera parte de los pacientes y representa una de las causas de defunci\u00f3n m\u00e1s comunes en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica supone un signo de insuficiencia hep\u00e1tica avanzada y aparece tras la p\u00e9rdida del filtro hep\u00e1tico, lo que facilita el acceso de sustancias con efecto t\u00f3xico al sistema nervioso central, ocasionando alteraciones de la neurotransmisi\u00f3n. La supervivencia tras un primer episodio de encefalopat\u00eda hep\u00e1tica se estima en un 42% al primer a\u00f1o y en un 23% a los 3 (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente se considera que la CH es una enfermedad din\u00e1mica y potencialmente reversible en estadios iniciales(2). Una correcta valoraci\u00f3n de su pron\u00f3stico se hace fundamental de cara a la toma de decisiones terap\u00e9uticas, ya sea cirug\u00eda, shunt portosist\u00e9mico intrahep\u00e1tico transyugular (TIPS) o trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n de uno de ellos depender\u00e1 de una predicci\u00f3n acertada de las expectativas de vida en estos pacientes. Para ello, una de las herramientas m\u00e1s conocidas y usadas es la escala de Child-Pugh. Las limitaciones de esta clasificaci\u00f3n, llevaron al desarrollo del sistema de puntuaci\u00f3n de MELD (model end-stage liver disease)(11), cuyas caracter\u00edsticas y su extendido uso en la asignaci\u00f3n de \u00f3rganos para trasplante hep\u00e1tico la han definido como la mejor herramienta para estimar el pron\u00f3stico a corto plazo de pacientes cirr\u00f3ticos(12\u201314).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes con CH descompensada, el manejo de estas complicaciones y la prevenci\u00f3n de nuevos episodios es lo que determinar\u00e1 su pron\u00f3stico y las opciones terap\u00e9uticas, contando con la posibilidad de un trasplante hep\u00e1tico, como v\u00eda para la mejora de la supervivencia y calidad de vida de pacientes con CH en estadio terminal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso, desde el diagn\u00f3stico inicial hasta la actualidad, han pasado \u00a112 meses!, un tiempo desmedido para ofrecer un diagn\u00f3stico certero, que a\u00fan no se vislumbra y que no dice nada a favor de nuestro sistema sanitario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente continua asintom\u00e1tico y a la expectativa de la Unidad de Hepatolog\u00eda y Trasplante Hep\u00e1tico, viviendo con incertidumbre y con un pron\u00f3stico incierto, una situaci\u00f3n cr\u00edtica, de aparici\u00f3n accidental e inesperada que, sin duda, le ha cambiado la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los hallazgos accidentales a veces determinan un diagn\u00f3stico afortunado que, de otra forma, provocar\u00edan un retraso en el conocimiento de la enfermedad en aquellos pacientes asintom\u00e1ticos. Sin duda, la perspicacia para interpretar y aprovechar las situaciones promovidas por el azar, deben ser aprovechadas, ya que aportar\u00e1n un beneficio en el tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, y a pesar del llamativo conjunto de patolog\u00edas halladas de forma inesperada, como sucedi\u00f3 en nuestro caso, a veces ese tiempo ganado al pron\u00f3stico, se ve enturbiado con la tardanza en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Obviamente, no es un caso de diagn\u00f3stico sencillo, pero en circunstancias ideales, el descubrimiento accidental, deber\u00eda correlacionarse con un golpe de suerte que revela la naturaleza de una patolog\u00eda, hasta entonces oculta, y que, probablemente, repercuta de forma negativa en la salud, por lo que deber\u00edamos aprovechar, siempre que sea posible, para ganarle tiempo a la enfermedad y mejora la calidad de vida de nuestros pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bust\u00edos C, D\u00e1valos M, Rom\u00e1n R, Zumaeta E. 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Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc. agosto de 2004;2(8):719-23.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Durand F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child-Pugh versus MELD. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S100-107.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et\u00a0al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. enero de 2003;124(1):91-6.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Un debut accidental con afectaci\u00f3n hep\u00e1tica de lo m\u00e1s catastr\u00f3fico. 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