{"id":70062,"date":"2023-01-05T09:31:44","date_gmt":"2023-01-05T08:31:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70062"},"modified":"2024-03-11T09:30:27","modified_gmt":"2024-03-11T08:30:27","slug":"revision-bibliografica-actual-de-la-artrosis-de-tobillo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-actual-de-la-artrosis-de-tobillo\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actual de la artrosis de tobillo"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actual de la artrosis de tobillo<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 1; 19<\/p>\n

Current review on ankle osteoarthritis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/11\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 1 Primera quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 1; 19<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Ra\u00fal Lorenzo L\u00f3pez. Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda, Tudela, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Zamora Lozano. Traumatolog\u00eda. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Carmen Angulo Casta\u00f1o. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pilar Ruiz de las Morenas. Traumatolog\u00eda. MAZ, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mercedes Flores San Mart\u00edn. M.I.R. Traumatolog\u00eda. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Borja \u00c1lvarez Soler M.I.R Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Reina Sof\u00eda Tudela (Espa\u00f1a).<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La artrosis de tobillo es una patolog\u00eda relativamente frecuente en nuestro medio, posiblemente infradiagnosticada por la escasa correlaci\u00f3n cl\u00ednico-radiol\u00f3gica que presenta. La causa m\u00e1s frecuente es la post-traum\u00e1tica siendo la causa primaria la menos frecuente. La cl\u00ednica suele variar desde cuadros asintom\u00e1ticos hasta cuadros muy invalidantes de dolor y rigidez articular. El tratamiento debe individualizarse en cada caso, en casos leves se suele plantear el tratamiento conservador, con plantillas, ortesis e infiltraciones y, en casos m\u00e1s severos el tratamiento quir\u00fargico suele ser la norma. La artrodesis es el gold est\u00e1ndar aunque en los \u00faltimos a\u00f1os la artroplastia de tobillo tiene resultados similares.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

artrosis tobillo, pr\u00f3tesis de tobillo, artrodesis tobillo, tratamiento conservador.<\/p>\n

Summary<\/strong><\/p>\n

Ankle osteoarthritis is a relatively frequent pathology in our country, maybe it underdiagnosed due to the non clinical-radiological correlation. The most common cause is post-traumatic ankle OA. The primary ankle OA is the least frequent. Symptons usually varies from asymptomatic patients to ankle pain and joint stiffness. Each case should be individualizated, so there are many treatments. Patient with few symptons conservative treatment should be consider, with foot orthtics, bracing and injectable therapy. Patient with intense pain surgical treatment could be indicated. Arthrodesis is the gold standard, although in recent years ankle arthroplasty has had similar results.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Ankle osteoarthritis, ankle arthoplasty, ankle arthodesis, non operative treatment.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La artrosis de tobillo se define como la p\u00e9rdida progresiva de estructura y funci\u00f3n normal del cart\u00edlago articular del tobillo que conlleva la destrucci\u00f3n completa funcional y anat\u00f3mica de la articulaci\u00f3n [1].<\/p>\n

Anatom\u00eda<\/strong><\/p>\n

El grosor de cart\u00edlago articular de tobillo tiene un media de 1,6 mm (1 – 1,7 mm) con respecto a los 6 mm de la rodilla (1 – 6 mm). Tambi\u00e9n se ha observado que aquellas articulaciones con mayor congruencia tiene un cart\u00edlago m\u00e1s fino.<\/p>\n

El tobillo soporta m\u00e1s peso corporal que la rodilla y la cadera. El tobillo soporta entre 5 – 7 veces el peso corporal del ser humano mientras que la rodilla y la cadera 3 – 4 veces y 2 – 3 veces respectivamente. Con la carga, la superficie articular de carga es un tercio con respecto a la cadera y a la rodilla (350 mm frente a 1.100 mm y 1120 mm respectivamente).<\/p>\n

La movilidad del tobillo tiene dos arcos de movimientos; se trata de una articulaci\u00f3n biplanar. En el plano sagital: flexo-extensi\u00f3n de tobillo. Recordad que para una marcha normal es necesario 10\u00aa de flexi\u00f3n dorsal y 20\u00aa de flexi\u00f3n plantar. En el plano axial: rotaci\u00f3n del astr\u00e1galo dentro de la mortaja unos 10\u00ba.<\/p>\n

Prevalencia<\/strong><\/p>\n

No existen muchos estudios de comuniquen la prevalencia de la artrosis de tobillo. Esto se debe a la existencia de una variabilidad cl\u00ednico radiol\u00f3gica en el an\u00e1lisis de la misma. Es decir pacientes con artrosis avanzada pueden no presentar s\u00edntomas y pacientes con leve artrosis pueden estar muy sintom\u00e1ticos, por lo que es dif\u00edcil establecer una prevalencia real. S\u00ed se ha comunicado en estudios cadav\u00e9ricos que la artrosis de tobillo es mucho menos frecuente que la gonartrosis y la coxartrosis. En la actividad asistencial, la prevalencia de gonartrosis sintom\u00e1tica es 8 veces mayor que la de tobillo. De hecho se estima que se realizan 24 veces m\u00e1s artroplastias de rodilla que artrodesis y artroplastias de tobillo juntas. Un estudio estima que alrededor del el 1% de la poblaci\u00f3n mundial padece artrosis de la articulaci\u00f3n tibioperonea<\/p>\n

– artragalina que como consecuencia ocasiona dolor de tobillo, alteraci\u00f3n de la movilidad y alteraci\u00f3n de la marcha. Tambi\u00e9n se ha observado que la disfunci\u00f3n f\u00edsica y psicol\u00f3gica en los estadios m\u00e1s avanzados de artrosis de tobillo es similar a la que ocasiona la artrosis de cadera en sus \u00faltimos estadios de artrosis [17].<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de artrosis de tobillo es la post-traum\u00e1tica siendo la artrosis primaria una de las causas m\u00e1s infrecuentes. Brown TD et al obtuvo una distribuci\u00f3n etiol\u00f3gica de artrosis de origen post-traum\u00e1tica de un 65-80% en tobillo frente a un 9,8 de rodilla y 1,6% de cadera [18]. De ello se deduce que la etolog\u00eda primaria no es muy frecuente en la artrosis de tobillo.<\/p>\n

Otras causas de artrosis de tobillo menos frecuentes son justificadas con el estudio que comunic\u00f3 Slatzma et al, donde observ\u00f3 en 639 pacientes con estadio tipo III y IV de Kellgren de artrosis de tobillo con dolor, vio que el 70% ten\u00edan un antecedentes post-traum\u00e1tico, el 12% ten\u00eda antecedente de artritis reumatoides y un 7% fue por una causa primaria. Dentro de las causas post-traum\u00e1ticas, la fractura de tobillo fue la causa m\u00e1s frecuente de este grupo [21]. Del mismo modo Valderrabano et al comunic\u00f3 en una cohorte de 390 pacientes con artrosis de tobillo sintom\u00e1tica observo la distribuci\u00f3n etiol\u00f3gica obteniendo que el 78% fueron por causa post-traum\u00e1tica (y dentro de ella la fractura de tobillo la causa m\u00e1s frecuente, seguida de la inestabilidad ligamentaria de tobillo y fractura de pil\u00f3n tibial), el 13% artrosis secundaria a otros procesos entre los que destacan artritis reumatoide, hemocromatosis, hemofilia, pie plano, necrosis avascular de astr\u00e1galo, artritis s\u00e9ptica de tobillo y por \u00faltimo la artrosis primaria con un 9% [22]. En los 3 grupos la obesidad fue identificada como factor de riesgo. Frey C et al tambi\u00e9n confirm\u00f3 que la obesidad favorec\u00eda la presencia de artrosis de tobillo [23].<\/p>\n

La patogenia de la etiolog\u00eda post-traum\u00e1tica ha sido ampliamente estudiada. Horisberger M et al estudio 141 pacientes con artrosis de tobillo con antecedente post-traum\u00e1tico y observo que los principales factores fueron el tipo de fractura (Weber C y pilones tibiales), complicaciones que surgen en la fase de cicatrizaci\u00f3n, la edad en el momento de la lesi\u00f3n y una mala alineaci\u00f3n del retropie. [25].<\/p>\n

L\u00fcbbeke A et al analizaron los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de artrosis de tobillo en pacientes con fractura de tobillo, obteniendo fracturas weber tipo C, asociaci\u00f3n con el mal\u00e9olo interno, fracturas luxaciones de tobillo, \u00edndice de masa corporal > 30, edad > de 30 a\u00f1os [26]<\/p>\n

Lindsjo et al comunic\u00f3 una serie de 300 fracturas maleolares tratadas quir\u00fargicamente y la incidencia de artrosis post-traum\u00e1tica fue del 14% relacion\u00e1ndolo directamente con la clasificaci\u00f3n de Weber (4% en las weber tipo A y un 33% en las Weber tipo C) [24]<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha estudiado los tiempo de latencia desde la aparici\u00f3n del antecedente post- traum\u00e1tico hasta el desarrollo de artrosis de tobillo sintom\u00e1tica obteniendo resultados muy dispares. Horisberger M et al obtuvo un tiempo de latencia entre 1 y 52 a\u00f1os [25] y L\u00fcbbeke A et al obtuvo un tiempo de latencia entre 12 y 22 a\u00f1os [26]. S\u00ed se ha visto que estos tiempos de latencia entre lesi\u00f3n y artrosis depende del tipo y gravedad de la fractura, presencia de complicaciones de partes blandas, neurol\u00f3gicas o vasculares y otros factores propios del paciente como es la edad [22]<\/p>\n

Tambi\u00e9n se observ\u00f3 que una buena reducci\u00f3n anat\u00f3mica es necesaria para un buen resultado final. Aquellos pacientes con una mala reducci\u00f3n anat\u00f3mica obtuvieron peores resultados cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos. Cuando la artrosis se estableci\u00f3, los cambios radiol\u00f3gicos fueron visibles a los 2 a\u00f1os. Tambi\u00e9n hay debate en cuanto a la reducci\u00f3n de mal\u00e9olo posterior, en que se observ\u00f3 que la reducci\u00f3n anat\u00f3mica era necesaria para evitar la aparici\u00f3n de artrosis, ya sea mediante la osteos\u00edntesis o de forma conservadora con una f\u00e9rula [24] [7].<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

La artropat\u00eda degenerativa de tobillo se caracteriza por una escasa o nula correlaci\u00f3n cl\u00ednico- radiol\u00f3gica. Existen casos de deterioro articular grave en las pruebas de imagen que son muy\u00a0bien tolerada y otros casos con escaso deterioro articular que producen una cl\u00ednica muy invalidante.<\/p>\n

En cuanto a los signos cl\u00ednicos fundamentales son el dolor de tobillo y la rigidez articular. Estos son los signos m\u00e1s sensibles que marcan la gravedad de la artrosis. Otros signos como el edema o la inestabilidad de tobillo son poco espec\u00edficos.<\/p>\n

En cuanto a la rigidez articular, La artrosis de tobillo casi no limita la flexi\u00f3n plantar pero desde estadios iniciales produce una gran limitaci\u00f3n de la flexi\u00f3n dorsal dando lugar a un pie en equino. Todo ello hace que el esquema de la marcha se modifique desde estadios iniciales<\/p>\n

Es importante saber c\u00f3mo afecta esta p\u00e9rdida de flexi\u00f3n dorsal al patr\u00f3n del a marcha. Para ello recordamos que el patr\u00f3n de la marcha normal se divide en 3 estadio o Rocker. [27][3]<\/p>\n

En el primer Rocker, el tal\u00f3n apoya contra el suelo y el pie tiene una flexi\u00f3n dorsal de 10-15\u00ba debido a la acci\u00f3n de los m\u00fasculos dorsiflexores de tobillo (L5), concretamente el TA, ELP y ECD. Cuando hay artrosis de tobillo, hay una p\u00e9rdida de la flexi\u00f3n dorsal del pie. Esta flexi\u00f3n dorsal hace que el 1 rocker est\u00e9 alterado y acortado. Puede ser que sea tal la p\u00e9rdida de flexi\u00f3n dorsal que origine un pie en equino. En cualquier caso el 1 rocker se acorta. En estos casos, la articulaci\u00f3n subastragalina tiende compensar esta falta de dorsiflexi\u00f3n con una eversi\u00f3n del pie que acaba ocasionando una deformidad en pie plano valgo y una metatarsalgia de los radio centrales.<\/p>\n

En el segundo rocker de tobillo se produce cuando el pie adopta un apoyo plant\u00edgrado. En este momento la tibia avanzada sobre el pie a trav\u00e9s de la articulaci\u00f3n del tobillo. Esto se debe al s\u00f3leo que controla el avance de la tibia sobre el astr\u00e1galo justo en el momento en el que la masa corporal supera la vertical (hay dos subfases en este rocker marcadas por este momento). El s\u00f3leo es el que frena en esta \u00faltima subfase de avance de la tibia sobre el astr\u00e1galo y produce un efecto l\u00e1tigo de la rodilla en extensi\u00f3n de la misma. Se conoce como \u00abefecto ankle-flexion\/knee-extension couple\u00bb, y tiene su expresi\u00f3n patol\u00f3gica en el recurvatum de rodilla que aparece como consecuencia de las deformidades en equino r\u00edgido del pie<\/p>\n

En el tercer rocker de tobillo se produce un despegamiento del tal\u00f3n hasta el despegamiento de los dedos del suelo. Aqu\u00ed la rodilla se flexiona y la acci\u00f3n se lleva a cabo de los gastronecmios juntos con el soleo (triceps sural).<\/p>\n

En resumen, cuando hay artrosis de tobillo con p\u00e9rdida de la flexi\u00f3n dorsal, la etapa del primer y segundo Rocker se acorta, ocasion\u00e1ndose dolor gemelar, y posteriormente en parte posterior de la rodilla por un recurvatum compensador de rodilla. La fase del 3 rocker con apoyo de las cabezas de los metas se alarga produciendo la aparici\u00f3n de metatasalgias.<\/p>\n

En cuanto al dolor se distinguen dos tipos de dolor, el dolor tibioastragalino que se localiza en la interlinea, generalmente en herradura anterior y evoluciona en forma de episodios articulares con fases de latencia. Otro tipo de dolor, es el subastragalino que se localiza en la cara lateral del pie, por debajo del mal\u00e9olo externo. Se irradia hacia tal\u00f3n y tambi\u00e9n hacia el seno del tarso. Se suele acompa\u00f1ar de inestabilidad sobre terreno irregular.<\/p>\n

A veces la localizaci\u00f3n del dolor es dif\u00edcil de diagnosticar, se puede realizar una infiltraci\u00f3n de la zona subastragalina para ver mejor\u00eda del dolor y as\u00ed poder localizarlo.<\/strong><\/p>\n

Pruebas complementarias [2]<\/strong><\/p>\n

Radiolog\u00eda<\/strong>: Las pruebas de imagen deben siempre incluir unas radiograf\u00edas simples en dos proyecciones de los dos tobillos y de los dos pies en carga. En pacientes con artrosis de tobillo se observan los signos propios de la artrosis; disminuci\u00f3n del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos, y geodas. Se pueden solicitar proyecciones especiales son las proyecciones de SaltZman y de Coby para ver la alineaci\u00f3n del retropie.<\/p>\n

RM y TC <\/strong>se utilizan como planificaci\u00f3n preoperatoria, para delimitar la extensi\u00f3n de la artrosis o la presencia de zonas necr\u00f3ticas existentes en el astr\u00e1galo despu\u00e9s de traumatismos con fractura, as\u00ed como el estudio de articulaciones adyacentes.<\/p>\n

Artroscopia <\/strong>es una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica que permite delimitar el grado y extensi\u00f3n de afectaci\u00f3n cuando las pruebas de imagen no ofrezcan hallazgos concluyentes para tomar una decisi\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico definitivo. Tambi\u00e9n es una opci\u00f3n dentro del arsenal terap\u00e9utico disponible.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

A la hora de plantear un tratamiento en pacientes que presenten artrosis de tobillo, ser\u00e1 necesario individualizar los casos, debido a que muchos pacientes tienen una buena calidad a pesar de observar artrosis en las pruebas de imagen y no ser\u00e1 necesario ning\u00fan tipo de tratamiento o ser\u00e1 posible solucionarlo con medidas conservadoras. Cuando el dolor influya en la calidad de vida del paciente valoraremos las opciones terap\u00e9uticas quir\u00fargicas. [4]. El tratamiento a escoger depende de diversos factores; el estadio de artrosis, de la edad del paciente, de la alineaci\u00f3n adecuada del tobillo y del rango de movilidad de las articulaciones vecinas. Gianini et al [29] propuso un algoritmo de tratamiento en funci\u00f3n de estos factores que puede resumirse de la siguiente manera.<\/p>\n

En estadios 0 y I de Van Dijk el tratamiento inicialmente es conservador. Debe ser un tratamiento orientado en funci\u00f3n de la caracter\u00edstica del paciente. En pacientes obesos<\/p>\n

recomendaremos una p\u00e9rdida de peso, en pacientes con inestabilidades de tobillo ortesis estabilizadoras del mismo pueden ser beneficiosas.<\/p>\n

El uso de plantilla est\u00e1 indicado en malas alineaciones del retropi\u00e9. Permiten cambiar el punto de contacto del pie con el suelo y as\u00ed modificar presiones de carga dentro del tobillo. El \u00e9xito de este tratamiento radica en la flexibilidad del tobillo. En tobillos con artrosis avanzadas y rigidez no va a producir mejor\u00edas, sino que probablemente mayor dolor.<\/p>\n

Las ortesis funcionales pueden estar indicadas en tobillo con deformaciones en el plano frontal pero con flexibilidad del mismo. Tambi\u00e9n en pacientes que no son candidatos a cirug\u00eda por importantes comorbilidades. Es importante saber que si una deformidad no se puede reducir manualmente, no lo va a conseguir ninguna ortesis, por lo que la exploraci\u00f3n de este tobillo dar\u00e1 la clave de la indicaci\u00f3n de este tratamiento. Cuanto mayor sea la estabilidad de la ortesis, m\u00e1s limitado ser\u00e1 el movimiento de este tobillo. Existen \u00f3rtesis de tobillo que permite cierta movilidad de tobillo. \u00c9stos pueden ocasionar cierta compresi\u00f3n sobre tobillos edematosos. Es necesario recordar que en caso de deformidades importantes en el plano frontal o rigideces de tobillo, estas ortesis funcionales tendr\u00e1n unos resultados funcionales malos.<\/p>\n

Dentro del arsenal terap\u00e9utico no quir\u00fargico, se puede plantear infiltraciones tanto de \u00e1cido hialur\u00f3nico como de corticoides. La infiltraci\u00f3n suele hacer medial al tend\u00f3n tibial anterior en condiciones de asepsia. En cuanto al tratamiento con corticoides se ha observado que en aquellos tobillos con artrosis que cursen con inflamaci\u00f3n del mismo son m\u00e1s efectivos. Las infiltraciones con \u00e1cido hialur\u00f3nico te\u00f3ricamente aumenta la absorci\u00f3n del impacto sobre el cart\u00edlago articular y estimula la producci\u00f3n de l\u00edquido sinovial. Sin embargo existen resultados dispares al comparar el uso de infiltraciones de \u00e1cido hialur\u00f3nico y suero fisiol\u00f3gico en artrosis de tobillo. Cohen M et al [9] y Salk S et al [10] obtiene buenos resultados en cuanto a la mejor\u00eda del dolor con las infiltraciones de \u00e1cido hialur\u00f3nico en comparaci\u00f3n con suero fisiol\u00f3gico aunque sin obtener diferencias significativas. Estos estudios aplicaban 1 infiltraci\u00f3n a la semana durante 5 semanas. DeGroot H et al [11] compar\u00f3 ambas opciones con una \u00fanica infiltraci\u00f3n de \u00e1cido hialur\u00f3nico obteniendo los mismos resultados en ambos grupos en t\u00e9rminos de mejor\u00eda del dolor a los 6 y 12 semanas. Witteveen AG et al [12] estudio los efectos adversos del \u00e1cido hialur\u00f3nico observando que los m\u00e1s frecuentes era el aumento del dolor los d\u00edas posteriores a la infiltraci\u00f3n y el edema de partes blandas. Ambos se resolvieron con el paso del tiempo. Este tipo de infiltraciones no tiene un objetivo curativo definitivo.<\/p>\n

Tambi\u00e9n en los \u00faltimos a\u00f1os se ha estudiado el efecto de las tecnicas regenerativas del cartilago del tobillo mediante infiltraciones de plasma rico en plaquetas y c\u00e9lulas madres. Existen estudios que comunican mejoras en cuanto al dolor y movilidad de PRP frente a \u00e1cido hialur\u00f3nico [13]. Tambi\u00e9n con c\u00e9lulas madre aunque se comprob\u00f3 mediante anatom\u00eda patol\u00f3gica que el cart\u00edlago regenerado era fibroso y no hab\u00eda presencia de condrocitos [15] [16]. Concluyen que es necesario estudios a m\u00e1s largo plazo [8].<\/p>\n

En el estadio II de Van Dijk (aquellos estadios donde ya se observen signos de espacio articular disminuido con esclerosis subcondral y la presencia o no de osteofitos) ser\u00e1 necesario evaluar la alineaci\u00f3n del tobillo.<\/p>\n

En caso de superficie articular de tobillo preservada sin mal alineaciones de peron\u00e9: Se puede realizar una artroscopia de tobillo asociado o no a un fijador externo para diastasar (incrementar espacio) la articulaci\u00f3n del tobillo. Con la artroscopia de tobillo se puede realizar un desbridamiento artosc\u00f3pico, as\u00ed como plantear microfracturas en caso de da\u00f1o condral, todo ello en funci\u00f3n de hallazgos. Posteriormente coloca un fijador externo monolateral con bisagra en la articulaci\u00f3n que permite la distracci\u00f3n de la misma. Se mantiene durante 4 semanas, permitiendo carga parcial y movilidad pasiva y activa del tobillo<\/p>\n

En caso de mal-alineaci\u00f3n de tibia y peron\u00e9 se puede realizar osteotom\u00edas de tibia distal correctoras con cu\u00f1as. Tambi\u00e9n se puede asociar el uso de auto o alo-injerto. Normalmente se\u00a0realizan 4 cm por encima de la articulaci\u00f3n del tobillo. En el post-operatorio es necesario el uso de descarga, con f\u00e9rulas hasta consolidaci\u00f3n de la fractura. [29]<\/p>\n

En caso de afectaci\u00f3n de superficie articular de tobillo se podr\u00eda plantear el uso de autoinjerto o de aloinjerto para tratar los defectos condrales existentes. Esta t\u00e9cnica exige descarga de la extremidad de 4 a 6 semanas.<\/p>\n

Estadio III de Van Dijk implica la desaparici\u00f3n total o casi total del espacio articular del tobillo adem\u00e1s de la deformidad de la articular del mismo. Aqu\u00ed debemos tener en cuenta la edad del paciente as\u00ed como la funcionalidad del tobillo.<\/p>\n

En casos de deformidad de la anatom\u00eda de la superficie articular del tobillo, as\u00ed como casos de infecciones cr\u00f3nicas del mismo, alteraciones neurol\u00f3gicas u osteoporosis muy avanzadas, el tratamiento deber\u00e1 consistir en la artrodesis tibio-astragalina.<\/p>\n

Se podr\u00eda plantear una pr\u00f3tesis de tobillo en aquellos con una menor demanda funcional del tobillo (pacientes mayores de 50 – 60 a\u00f1os) con un rango de movilidad de tobillo limitado, as\u00ed como artrosis de las articulaciones vecinas o aquellos que no se quieran plantear una artrodesis como tratamiento definitivo. [29]<\/p>\n

Dentro de las opciones quir\u00fargicas, el gold est\u00e1ndar es la artrodesis pero en los \u00faltimos a\u00f1os la artroplastia total de tobillo ha sufrido una gran auge como una clara alternativa quir\u00fargica.<\/p>\n

Centr\u00e1ndonos en la artrodesis tibioastragalina, la t\u00e9cnica abierta es el gold est\u00e1ndar de la cirug\u00eda de artrosis de tobillo aunque cada vez hay m\u00e1s dudas con respecto a la t\u00e9cnica artrosc\u00f3pica. Algunos estudios comparan ambos procedimientos observando mejores resultados a largos plazo y menor estancia hospitalaria con la t\u00e9cnica artrosc\u00f3pica pero no observaron diferencias en cuanto al n\u00famero de complicaciones, tiempo quir\u00fargicos y resultados radiol\u00f3gicos de alineaci\u00f3n de la artrodesis. [32] Sin embargo, existe la desventaja que para plantear una cirug\u00eda artrosc\u00f3pica se requiere mucha experiencia para realizar una t\u00e9cnica quir\u00fargica adecuada y los estadios avanzados suelen ser m\u00e1s dif\u00edciles de resolver t\u00e9cnicamente.<\/p>\n

Ya sea artrosc\u00f3pica o abierta, existen algunas contraindicaciones b\u00e1sica de la artrodesis, que nos debe hacer plantear una artroplastia de tobillo como es la existencia de una artrodesis de tobillo contralateral o cuando existe una artrodesis subastragalina con artrosis tibioastragalina ipsilateral [2].<\/p>\n

Dentro de la artrodesis a cielo abierto existen m\u00faltiples t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que no son objeto de estudio en este art\u00edculo. Se describe l v\u00eda de abordaje. Se utiliza el abordaje antero-lateral de tobillo, anterior al mal\u00e9olo externo con conservaci\u00f3n del nervio peroneo superficial. Se realiza una resecci\u00f3n tibial subcondral paralela al eje de la tibia. Tambi\u00e9n se realiza una resecci\u00f3n subcondral del astr\u00e1galo\u00a0\u00a0 paralelo al suelo. Osteos\u00edntesis con tornillos canulados de 6 a 8,5 mm. Estos tornillos tienen que cruzarse en los 3 planos del espacio. Tornillo 1\u00a0\u00a0 se orienta de distal a proximal, de lateral a medial y de anterior a posterior. Tornillo 2 se orienta de distal a proximal, de lateral a medial y anterior a posterior. La posici\u00f3n del pie debe ser en el plano horizontal; 5\u00ba de rotaci\u00f3n externa, en el plano frontal; 0-5\u00ba de valgo y en el plano sagital 90\u00ba de flexi\u00f3n de tobillo; posici\u00f3n neutra. [30] [31]<\/p>\n

Con respecto a las pr\u00f3tesis de tobillo, las primeras se remontan a Francia en 1970. Estas primeras pr\u00f3tesis estaban compuestas de 2 componentes constre\u00f1idos, con grandes resecciones \u00f3seas cementadas con malos resultados por aflojamiento e inestabilidad. Tres a\u00f1os m\u00e1s tarde, aparecen las de segunda generaci\u00f3n, que eran semi-constre\u00f1idas pero segu\u00edan teniendo excesiva tensi\u00f3n en los componentes dando lugar a aflojamientos. No fueron hasta los implantes de tercera generaci\u00f3n, alrededor de 1980 donde el polietileno era un polietileno m\u00f3vil con respecto al componente tibial y altragalino que se mueve ante fuerzas de cizallamiento antero-posterior y rotativos durante la marcha disminuyendo as\u00ed la tensi\u00f3n sobre los componentes. Todo ello sumado, a la osteointegraci\u00f3n,\u00a0 es decir, pr\u00f3tesis sin\u00a0 uso de cemento as\u00ed como osteotom\u00edas m\u00ednimas que permiten un rescate con una artrodesis. Actualmente se han alcanzado resultados del 90% de supervivencia a 10 a\u00f1os.<\/p>\n

Los objetivos de una pr\u00f3tesis de tobillo son una mejor funci\u00f3n que la artrodesis, con disminuci\u00f3n del dolor, movilidad en la marcha m\u00e1s parecida a la normal. y menor sobrecarga de articulaciones vecina. Sin embargo, \u00bfporque las pr\u00f3tesis de tobillo no tienen los mismo resultados que las pr\u00f3tesis de cadera o rodilla? Posiblemente sea debido a varios aspectos; la articulaci\u00f3n de tobillo tiene estrecha relaci\u00f3n con las articulaciones vecinas, el astr\u00e1galo tiene una vascularizaci\u00f3n precaria y especial y que el tobillo es una articulaci\u00f3n con una superficie que aguanta 6 veces el peso corporal del ser humano.<\/p>\n

Las contraindicaciones absolutas son las infecciones cr\u00f3nicas o agudas, necrosis avascular de m\u00e1s de un tercio de astr\u00e1galo, trastornos neuromusculares, s\u00edndrome diab\u00e9tico con neuropat\u00eda, inestabilidad de tobillo, alineaci\u00f3n incorrecta del tobillo que no puede ser corregidas, alta actividad f\u00edsica (deportistas), intolerancia a metal e insuficiencia vasculares. Tambi\u00e9n la osteoporosis severa, la diabetes y la terapia inmunosupresora pueden ser contraindicaciones relativas [36].<\/p>\n

Una vez descritos ambos tratamientos, \u00bfcu\u00e1l es la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica para el paciente? No existen hasta la actualidad estudios de alto rigor cient\u00edficos que comparen ambas opciones terap\u00e9uticas, como puedas ser ensayos cl\u00ednicos [35]. Morash et al compara la artrodesis con la artroplastia, comunican casi el doble de tasas de infecci\u00f3n en las cirug\u00eda de artroplastias. Las tasas de supervivencia son del 75% a los 10 a\u00f1os para las pr\u00f3tesis y el 90% para la artrodesis [33]. Seg\u00fan Pedowitz con la pr\u00f3tesis comunica un movimiento m\u00e1s anat\u00f3mico del tobillo, mejor alivio del dolor con respecto a la artrodesis. [34]<\/p>\n

Otros estudios, realizan comparaciones de resultados de estudios sobre la artrodesis de tobillo con otros estudios sobre la artroplastia, observando que los resultados cl\u00ednicos entre ambas opciones son similares pero con mayor incidencia de re-intervenciones y de complicaciones mayores en la artroplastia.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La artrosis de tobillo es una patolog\u00eda frecuente es nuestro medio, en la mayor\u00eda de los casos de origen post-traum\u00e1tico en el no hay buena concordancia cl\u00ednico-radiol\u00f3gica para el diagn\u00f3stico de estas lesiones. Dentro de los diversos tratamiento para la artrosis de tobillo, la artrodesis tibioastragalina siendo siendo el gold est\u00e1ndar de las opciones quir\u00fargicas, sin embargo la artroplastia de tobillo ha experimentado un auge debido a la mejora de los implantes con mejores resultados cl\u00ednicos. En cualquier caso, es obligado individualizar el tratamiento definitivo para cada paciente en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del mismo.<\/p>\n

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