{"id":70065,"date":"2023-01-05T09:52:36","date_gmt":"2023-01-05T08:52:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70065"},"modified":"2024-03-11T09:30:10","modified_gmt":"2024-03-11T08:30:10","slug":"manejo-del-ureter-distal-mediante-electrodo-tipo-bugbee-en-las-nefroureterectomias-resultados-oncologicos-a-medio-plazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-ureter-distal-mediante-electrodo-tipo-bugbee-en-las-nefroureterectomias-resultados-oncologicos-a-medio-plazo\/","title":{"rendered":"Manejo del ur\u00e9ter distal mediante electrodo tipo Bugbee en las nefroureterectom\u00edas. Resultados oncol\u00f3gicos a medio plazo"},"content":{"rendered":"<p><strong>Manejo del ur\u00e9ter distal mediante electrodo tipo Bugbee en las nefroureterectom\u00edas. Resultados oncol\u00f3gicos a medio plazo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Aida Montero Martor\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 1; 18<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of the distal ureter using a Bugbee-type electrode in nephroureterectomies. Mid-term oncological results<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 28\/11\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 1 Primera quincena de Enero de 2023 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 1; 18<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Autores:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aida Montero Martor\u00e1n. M\u00e9dico Interno Residente Urolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. Me\u0301dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Munuera Jurado. Me\u0301dico Interno Residente en Otorrinolaringolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. Me\u0301dico Interno Residente en Hematolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rosana Urd\u00e1niz Borque. Me\u0301dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y nutrici\u00f3n. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. Me\u0301dico Interno Residente en Hematolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Moratiel Pellitero. Me\u0301dico Interno Residente en Oncolog\u00eda m\u00e9dica. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflicto de intereses:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflicto de<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se han seguido las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Objetivos<\/em>: El tratamiento est\u00e1ndar del carcinoma urotelial de tracto urinario superior es la nefroureterectom\u00eda radical (NUR) con pastilla vesical, siendo controvertido el manejo de la porci\u00f3n distal ureteral a nivel del meato. Observamos resultados a medio plazo de la electrocoagulaci\u00f3n endosc\u00f3pica de la porci\u00f3n distal ureteral mediante ablaci\u00f3n t\u00e9rmica del tramo distal, mucosa perime\u00e1tica y secci\u00f3n ureteral a nivel de su entrada a nivel vesical mediante electrodo tipo Bugbee.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Material y m\u00e9todos<\/em>: Revisi\u00f3n retrospectiva de los pacientes sometidos a NUR laparosc\u00f3pica, por tumor de v\u00edas urinarias superiores. Se han analizado variables demogr\u00e1ficas, histol\u00f3gicas y de supervivencia. Se ha utilizado la electrocoagulaci\u00f3n con electrodo tipo Bugbee para la desinserci\u00f3n del ur\u00e9ter distal mediante cistoscopia, realizando posteriormente NUR. No se ha utilizado esta t\u00e9cnica en pacientes que presentaban afectaci\u00f3n del ur\u00e9ter distal, encontr\u00e1ndose contraindicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Resultados<\/em>: Un total de 67 pacientes, entre 2003 y 2019, con edad media de 67.8 a\u00f1os con una media de seguimiento de 42.6 meses (5-181) siendo el 77.6% varones. 43 pacientes (64.2%)\u00a0permanecen libres de enfermedad, y 11 (16.4%) fallecieron por progresi\u00f3n. 23 pacientes (34.3%)\u00a0presentaron alg\u00fan tipo de recidiva; 15 (22.4%) recidiva vesical, 2 (3%) en lecho nefrectom\u00eda y 16 (23.9%) con met\u00e1stasis ganglionares o viscerales. 1 paciente present\u00f3 recidiva vesical superficial sobre el meato electroagulado. Ning\u00fan paciente present\u00f3 recidiva en el ur\u00e9ter distal coagulado y no se han observado complicaciones intraoperatorias relacionadas con esta t\u00e9cnica quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Conclusiones<\/em>: La t\u00e9cnica descrita es una alternativa m\u00ednimamente invasiva en los casos en los que la localizaci\u00f3n tumoral no sea a nivel del ur\u00e9ter m\u00e1s distal. Los datos oncol\u00f3gicos y de seguridad presentados a medio plazo son favorables, permitiendo la preservaci\u00f3n vesical sin aumentar el riesgo de recidiva local a nivel de la porci\u00f3n de ur\u00e9ter intramural electrocoagulado pero no resecado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>nefroureterectom\u00eda, tumor urotelial v\u00eda urinaria superior, ur\u00e9ter distal, Bugbee, electrodo Bugbee, resultados oncol\u00f3gicos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Objectives<\/em>: The standard treatment of urothelial carcinoma of the upper urinary tract is radical nephroureterectomy with bladder excision. However, the management of the distal ureteral portion at the level of the meatus remains controversial. We observed the medium-term results of endoscopic electrocoagulation of the distal ureteral portion by thermal ablation of the distal portion, perimeatic mucosa and ureteral section at the level of its entrance at the bladder level using a Bugbee electrode.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Material and methods<\/em>: Retrospective review of patients undergoing radical laparoscopic nephroureterectomy or upper urinary tract tumor. Demographic, histological and survival variables have been analyzed. In all cases, electrocoagulation with a Bugbee-type electrode has been used for disinsertion of the distal ureter by cystoscopy, subsequently performing nephroureterectomy. This technique has not been used in patients with involvement of the distal ureter, wich is contraindicated.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Results<\/em>: 67 patients, between 2003 and 2019, with a mean age of 67.8 years, with a mean follow- up of 42.6 months (5-181), 77.6% being male. 43 patients (64.2%) remain free of disease, and\u00a011 (16.4%) died due to progression. 23 patients (34.3%) presented some type of recurrence; 15 (22.4%) had bladder recurrence, 2 (3%) in the nephrectomy bed, and 16 (23.9%) with lymph node or visceral metastases. 1 patient presented superficial bladder recurrence over the electroagulated meatus. No patient presented recurrence in the coagulated portion of the distal ureter and no intraoperative complications related to this surgical technique have been observed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Conclusions<\/em>: This technique is a minimally invasive alternative in cases where the tumor location is not at the level of distal ureter. The oncological and safety data presented in the medium term are favorable, allowing bladder preservation without increasing the risk of local recurrence at the level of the portion of the electrocoagulated intramural ureter.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Keywords: <\/em><\/strong><em>nephroureterectomy, urothelial tumor of upper urinary tract, distal ureter, Bugbee, Bugbee electrode, oncological results<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el momento actual se considera tratamiento gold est\u00e1ndar la realizaci\u00f3n de nefroureterectom\u00eda radical (NUR) abierta con escisi\u00f3n de pastilla vesical en tumores uroteliales de alto grado del tracto urinario superior. Aunque \u00e9sta se ha establecido como el tratamiento est\u00e1ndar, no es desde\u00f1able la aparici\u00f3n y el avance de la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, que hace replantear la utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica cl\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda por v\u00eda laparosc\u00f3pica parece tener mejores resultados en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta si hablamos de los beneficios ampliamente conocidos de este procedimiento en cuanto a morbilidad perioperatoria (menor sangrado, disminuci\u00f3n de dolor\u2026), mejoras de car\u00e1cter est\u00e9tico o en la convalecencia postoperatoria. La NUR laparosc\u00f3pica ha demostrado tener resultados equivalentes a nivel de seguridad y resultado oncol\u00f3gicos respecto a la NUR abierta, siendo descrita por primera vez en 1991 de la mano del Washington University Group, existiendo dos abordajes diferentes, la v\u00eda laparosc\u00f3pica pura y la manoasistida. En los casos de carcinomas uroteliales del tracto urinario superior de bajo riesgo, existe la posibilidad de plantear una cirug\u00eda con conservaci\u00f3n renal en lugar de realizaci\u00f3n de NUR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los carcinomas uroteliales del tracto urinario superior (CUTUS) son poco comunes y representan s\u00f3lo el 5-10% de los carcinomas uroteliales. Tienen una morfolog\u00eda similar a los carcinomas vesicales y casi todos los CUTUS tienen un origen urotelial. Su aparici\u00f3n es tres veces mayor en hombres y presenta un pico de incidencia entre los 70 y 90 a\u00f1os. La presencia de un carcinoma urotelial vesical concomitante aparece en un 17% y la aparici\u00f3n en el lado contralateral es muy infrecuente. El 60% de los carcinomas uroteliales de v\u00edas superiores son infiltrantes al diagn\u00f3stico, comparado con el 15-25% de los carcinomas uroteliales vesicales. Esta circunstancia puede deberse a que el diagn\u00f3stico de los mismos se realiza en estados m\u00e1s tard\u00edos, llegando aproximadamente la mitad de los pacientes a un estad\u00edo en el momento del diagn\u00f3stico mayor a pT2. El estad\u00edo tumoral es considerado el principal predictor de supervivencia, por lo cual el retraso en el diagn\u00f3stico y el tratamiento se encuentran relacionados con un peor pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, la recidiva vesical y las met\u00e1stasis posteriores a la realizaci\u00f3n de una NUR se asocian principalmente con el estad\u00edo tumoral, independientemente de la t\u00e9cnica de escisi\u00f3n del ur\u00e9ter distal. La recidiva local es cuatro veces m\u00e1s frecuente en la localizaci\u00f3n ureteral que en la renal, independientemente de la diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o de la invasi\u00f3n local, y la recurrencia vesical es m\u00e1s frecuente en la porci\u00f3n ureteral distal que en cualquier otra localizaci\u00f3n ureteral. Esta recidiva vesical suele aparecer en los primeros dos a\u00f1os y no suele ser musculoinvasiva, siendo m\u00e1s alta en los tumores de gran tama\u00f1o, que tambi\u00e9n presentan una peor supervivencia global. El riesgo general de recidiva en el lecho quir\u00fargico es del 4.8%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La quimioterapia intravesical en el postoperatorio inmediato tras la NUR reduce el riesgo de recidiva intravesical en los CUTUS, por lo que ha sido a\u00f1adida a las recomendaciones de las gu\u00edas europeas de manera reciente. Otros estudios defienden que la radioterapia reduce el riesgo de recidiva local, sin embargo, los datos actuales son insuficientes para recomendarla de manera sistem\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANEJO DEL UR\u00c9TER DISTAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los CUTUS presentan un alto potencial de agresividad siendo necesario extremar las precauciones para evitar la diseminaci\u00f3n tumoral. Un principio oncol\u00f3gico ampliamente demostrado es que precisan para su curaci\u00f3n una ex\u00e9resis radical o extirpaci\u00f3n completa, y en un s\u00f3lo bloque, que incluya el ri\u00f1\u00f3n, la totalidad del ur\u00e9ter y un collarete de la pared vesical perimeatal. Tambi\u00e9n hay que evitar el riesgo de diseminaci\u00f3n tumoral por extravasaci\u00f3n y posibles fugas de orina hacia otros espacios, como el retroperitoneal. Si la ureterectom\u00eda es incompleta, la posibilidad de recidiva ipsilateral es alta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque existen diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para la realizaci\u00f3n de la nefroureterectom\u00eda, ya descritas anteriormente, el verdadero tema de controversia -a\u00fan en la actualidad- es el manejo del ur\u00e9ter distal. Como se ha comentado previamente, no existe actualmente evidencia suficiente para considerar que el manejo endourol\u00f3gico del ur\u00e9ter distal es una t\u00e9cnica inferior a la escisi\u00f3n de pastilla vesical. De hecho, la tasa de recurrencia vesical y los resultados oncol\u00f3gicos son equivalentes en ambas t\u00e9cnicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito m\u00faltiples t\u00e9cnicas de desinserci\u00f3n, tanto abiertas como endosc\u00f3picas, no encontr\u00e1ndose diferencias estad\u00edsticamente significativas entre ellas en un metaan\u00e1lisis reciente en el que se incluyeron m\u00e1s de 4600 pacientes. No existe, por tanto, un consenso en la utilizaci\u00f3n\u00a0de \u00e9stas. Parece que la desinserci\u00f3n intravesical aporta mejor supervivencia libre de recurrencia y menor recurrencia intravesical, y \u00fanicamente la te\u0301cnica de intosuspeci\u00f3n ureteral o \u201cstripping\u201d ha demostrado ser inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todas las t\u00e9cnicas presentan ventajas e inconvenientes. Generalmente, se describe un abordaje abierto -extra o intravesical- en tumores de localizaci\u00f3n distal (por debajo del cruce il\u00edaco), y la opci\u00f3n endosc\u00f3pica -resecci\u00f3n o rodete endosc\u00f3pico- en tumores de regiones proximales (por encima al cruce il\u00edaco), siendo finalmente elegida la t\u00e9cnica seg\u00fan las preferencias del cirujano, siempre y cuando se asegure del cumplimiento de los criterios oncol\u00f3gicos b\u00e1sicos y fundamentales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un aspecto importante a tener en cuenta es que la ex\u00e9resis de la porci\u00f3n distal del ur\u00e9ter y del collarete vesical es una maniobra de car\u00e1cter exclusivamente profil\u00e1ctica en tumores pielocaliciales o que afectan al tercio medio o superior del ur\u00e9ter, es decir, cuyo objetivo es evitar la recidiva tumoral en dicha zona, debido a la multifocalidad del carcinoma urotelial propiamente dicho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTOS ENDOSC\u00d3PICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde que en 1952 McDonald describi\u00f3 por primera vez un m\u00e9todo endosc\u00f3pico para el manejo y la manipulaci\u00f3n del ur\u00e9ter distal, se han hecho muchos intentos para evitar el acceso abierto, sobre todo en la era de la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva. Como se ha comentado previamente, no existe actualmente evidencia suficiente para considerar que el manejo endourol\u00f3gico del ur\u00e9ter distal es una t\u00e9cnica inferior a otra, compar\u00e1ndola, por ejemplo, con la escisi\u00f3n de pastilla vesical. De hecho, la tasa de recurrencia vesical y los resultados oncol\u00f3gicos son equivalentes en ambas. As\u00ed mismo, el manejo endourol\u00f3gico ureteral junto a la NUR laparosc\u00f3pica ha demostrado tambi\u00e9n buenos resultados oncol\u00f3gicos. Cabe a\u00f1adir que en estas circunstancias es igualmente importante evitar la posibilidad de fugas de orina desde el propio ur\u00e9ter o desde el orificio vesical que queda abierto tras la ex\u00e9resis de este, para evitar la diseminaci\u00f3n tumoral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen pocos estudios en la literatura cient\u00edfica que comparen diferentes variantes de desinserci\u00f3n endosc\u00f3pica, siendo series cortas de t\u00e9cnicas novedosas. Se han descrito, por ejemplo, inyecciones de fibrina dentro del meato ureteral para producir la obstrucci\u00f3n ureteral sellando la salida de c\u00e9lulas tumorales, utilizaci\u00f3n de un <em>Polyloop <\/em>(dispositivo tipo lazo empleado en Gastroenterolog\u00eda durante la realizaci\u00f3n de polipectom\u00eda endosc\u00f3pica) para la ligadura endosc\u00f3pica del manguito vesical, o la oclusi\u00f3n -v\u00eda transuretral- del ur\u00e9ter distal mediante el bal\u00f3n de un cat\u00e9ter tipo Fogarty.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro servicio comenzamos a tratar el CUTUS con un abordaje combinado laparosc\u00f3pico- endourol\u00f3gico hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os, utilizando un electrodo <em>Bugbee <\/em>de 6 Fr (Richard Wolf Knittlingen, Alemania) para el manejo de la parte distal ureteral, mediante ablaci\u00f3n t\u00e9rmica de los \u00faltimos 50-60 mm de \u00e9sta y de la mucosa perimeatal. Presenta la ventaja te\u00f3rica de realizar una correcta profilaxis oncol\u00f3gica ante posibles rebrotes tumorales, evitar fugas urinarias que produzcan probables diseminaciones tumorales, acortar el tiempo quir\u00fargico y postoperatorio de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No aplicamos este procedimiento en los casos en los que el CUTUS se encuentran en la porci\u00f3n ureteral m\u00e1s distal ya que no se consigue asegurar una seguridad oncol\u00f3gica debido a una distancia insuficiente de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos. Este tipo de intervenci\u00f3n ha mostrado a corto plazo resultados positivos oncol\u00f3gicos y de seguridad. El n\u00famero de pacientes en este estudio ha aumentado en 40 respecto al anterior publicado. El objetivo de esta revisi\u00f3n es valorar la seguridad, la recurrencia a nivel de la porci\u00f3n del ur\u00e9ter intramural remanente y los resultados oncol\u00f3gicos a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un total de 67 pacientes han sido sometidos a una NUR laparosc\u00f3pica en el Servicio de Urolog\u00eda del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, mediante electrodo Bugbee, entre abril de 2003 y noviembre de 2019. En todos los casos la coagulaci\u00f3n de la mucosa ureteral\u00a0distal y perime\u00e1tica se ha realizado con un electrodo tipo Bugbee mediante cistoscopia. Asimismo, en todos los casos la NUR se ha realizado mediante abordaje laparosc\u00f3pico (bien mano-asistido o laparosc\u00f3pico puro). En este estudio se han excluido todos aquellos pacientes en los que el abordaje de la NUR ha sido abierto o en el que el manejo del ur\u00e9ter distal se ha empleado otra t\u00e9cnica diferente a la descrita. Ning\u00fan paciente fue tratado con quimioterapia neoadyuvante, y s\u00f3lo se realiz\u00f3 linfadenectom\u00eda en caso de presentar adenopat\u00edas sospechosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T\u00c9CNICA QUIR\u00daRGICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los pacientes han sido intervenidos bajo anestesia general. Inicialmente se colocan en posici\u00f3n de Lloyd-Davies, realizando una cistoscopia con un uretrocistoscopio de 22Ch. Si durante la cistoscopia se identifica un carcinoma vesical se realiza una resecci\u00f3n transuretral con un resector de irrigaci\u00f3n-succi\u00f3n de 26Ch.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posteriormente es el turno de la electrocoagulaci\u00f3n del ur\u00e9ter distal, mediante el electrodo tipo Bugbee 6 Fr. \u00c9ste es introducido por el meato ureteral unos 50-60 mm en el ur\u00e9ter intramural- distal y se realiza, una vez dentro, un movimiento de rotaci\u00f3n continuo mientras la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica se est\u00e1 produciendo. Es necesaria una potencia de en torno a los 60-80 vatios, manteniendo el electrodo durante 3-4 segundos en cada cent\u00edmetro del trayecto ureteral, coagulando posteriormente la mucosa perime\u00e1tica con el mismo instrumento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen dos detalles t\u00e9cnicos de importancia. El primero de ellos consiste en girar de manera continua el electrodo mientras se va retirando el mismo, para evitar que el extremo distal se adhiera a la pared ureteral. No se debe nunca tratar de reintroducir el electrodo en el ur\u00e9ter, pues se puede perforar accidentalmente y lesionar estructuras adyacentes no deseadas. En segundo lugar, es importante comprobar de manera constante el resultado de la coagulaci\u00f3n de la mucosa ureteral, siendo \u00e9sta efectiva si durante el proceso se visualiza la salida de burbujas a trav\u00e9s del meato ureteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tan pronto como la parte distal del electrodo aparezca en la vejiga, el cirujano debe proceder a la electrocoagulaci\u00f3n del meato ureteral, as\u00ed como de la zona tratada. Acabada la parte endosc\u00f3pica se coloca una sonda vesical tipo Foley 16 Ch y se posiciona al paciente en dec\u00fabito supino en Trendelenburg con una leve inclinaci\u00f3n lateral para comenzar la NUR laparosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se diseca la parte distal del ur\u00e9ter, se observa que la zona tratada previamente mediante ablaci\u00f3n t\u00e9rmica presenta una coloraci\u00f3n p\u00e1lida gris\u00e1cea, que nos permite la identificaci\u00f3n del mismo. Es entonces cuando se emplea un doble clipado con clips tipo <em>Hem-o-lock <\/em>(WECK, Teleflex Medical, USA) para clampar el ur\u00e9ter distal y electrocoagulador tipo <em>Ligasure <\/em>(Electrothermal Bipolar Vessel Sealing, Medtronic) para seccionarlo a nivel de su entrada en la vejiga a unos 30-40mm por debajo del l\u00edmite alcanzado por la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica de su pared.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el seguimiento postquir\u00fargico se realizan cistoscopias y citolog\u00edas urinarias a los 3, 6 y 12 meses. Si estas pruebas son normales se procede a repetirlas anualmente. La urograf\u00eda intravenosa (UIV) est\u00e1 indicada cada dos a\u00f1os de seguimiento. Se valora la realizaci\u00f3n de otro tipo de prueba de imagen de control si fuese necesaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha realizado una revisi\u00f3n retrospectiva de 67 pacientes con una media de edad de 67.8 a\u00f1os, IMC medio de 29, siendo el 77.6% varones. La neoplasia se localizaba en la pelvis renal (n=39), exclusivamente en el ur\u00e9ter (n=19), o en ambos territorios simult\u00e1neamente (n=9). Ning\u00fan paciente presentaba afectaci\u00f3n del ur\u00e9ter distal, ya que se encuentran recomendadas otras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas en este supuesto, siendo la t\u00e9cnica de nuestro estudio contraindicada. Se encontr\u00f3 afectaci\u00f3n en la porci\u00f3n proximal (n=20) y en el tercio medio ureteral (n=8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la lateralidad del tumor, el 52.2% fueron izquierdos (n=35), y los 47.8% restantes derechos (n=32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el momento de la cirug\u00eda 13 pacientes (19.4%) presentaban antecedentes de carcinoma vesical, y en el 20.9% se hallaban simult\u00e1neamente presencia de carcinoma vesical y CUTUS.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tama\u00f1o tumoral fue clasificado en tres subgrupos: &lt; 3 cm (40.3%), de 3 a 7 cm siendo el grupo m\u00e1s mayoritario (53.7%) y &gt; 7 cm (6%). Las citolog\u00edas urinarias fueron positivas en el 74.9% de los pacientes que pose\u00edan esta prueba preoperatoriamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los casos se realiz\u00f3 NUR de manera laparosc\u00f3pica, el 29.9% laparosc\u00f3pica pura (n=20) y el 70.1% restantes mano-asistida (n=47).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se produjeron 2 complicaciones intraoperatorias durante la NUR laparosc\u00f3pica. En uno de los casos se objetiv\u00f3 sangrado del par\u00e9nquima renal y en otro de ellos se ocasion\u00f3 apertura vesical de manera accidental, aunque ninguna de estas complicaciones fue atribuible a la t\u00e9cnica de desinserci\u00f3n mediante electrodo Bugbee. El tiempo medio quir\u00fargico fue de 204 minutos (rango de 90-360).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo medio de seguimiento ha sido de 56 meses. Al final de este per\u00edodo de seguimiento, que ha oscilado entre los 5 meses y los 15 a\u00f1os, 43 pacientes (64.2%) permanec\u00edan vivos y libres de enfermedad. Un total de 24 fallecieron (35.8%), de los cuales 11 lo hicieron como consecuencia de la progresi\u00f3n de su enfermedad (la mayor\u00eda de ellos inicialmente avanzados al diagn\u00f3stico). Se reportaton 12 pTa (17.9%), 18 pT1 (26.9%), 15 pT2 (22.4%), 17 pT3 (25.4%) y<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3 pT4 (4.5%), 9 fueron de bajo grado (13.4%), y el 57 (85.1%) alto grado. En cuanto a diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico, la mayor parte de los tumores analizados fueron descritos como estirpe urotelial (94%), siendo minoritaria la aparici\u00f3n de carcinoma de c\u00e9lulas renales (4.5%) de manera aislada, o en combinaci\u00f3n de los dos anteriores (1.5%). Adem\u00e1s, en 7 pacientes se observ\u00f3 <em>carcinoma in situ <\/em>asociado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el seguimiento, 3 presentaron carcinomatosis peritoneal, 16 recidiva extraurotelial (considerando en este supuesto tanto met\u00e1stasis ganglionares como viscerales). Un total de 15 pacientes (22.4%) mostraron recidiva vesical, 2 de ellos a nivel del lecho quir\u00fargico, 1 en ur\u00e9ter intramural y otro paciente a nivel del meato ureteral. En 3 de los pacientes donde se objetiv\u00f3 recidiva vesical (4.5%) se trat\u00f3 de un carcinoma urotelial de alto grado con <em>cis <\/em>concomitante, que precis\u00f3 de cistectom\u00eda radical posterior o tratamiento quimioter\u00e1pico dirigido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mediana de ingreso hospitalario fue de 5 d\u00edas (rango 2-60 d\u00edas). Durante el primer mes postoperatorio 13 pacientes (19.4%) presentaron complicaciones, siendo la mayor\u00eda de ellas de baja entidad: 6 \u00edleos paral\u00edticos, 1 neumon\u00eda nosocomial, 1 eventraci\u00f3n a nivel del orificio del tr\u00f3car laparosc\u00f3pico, 1 evisceraci\u00f3n, 1 bacteriemia, 1 paciente acab\u00f3 falleciendo a consecuencia de una diverticulitis perforada (permaneciendo ingresado 60 d\u00edas) y otro paciente sufri\u00f3 un edema agudo de pulm\u00f3n, falleciendo finalmente por un ictus hemorr\u00e1gico 13 meses m\u00e1s tarde.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo conservador del CUTUS mediante cirug\u00eda con conservaci\u00f3n renal, puede realizarse en los casos de bajo riesgo cuando el ri\u00f1\u00f3n contralateral sea funcionante. Sin embargo, las caracter\u00edsticas tumorales necesarias para realizar una cirug\u00eda con conservaci\u00f3n renal son muy estrictas. Por ello, la NUR contin\u00faa siendo la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s utilizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La escisi\u00f3n de la totalidad de la porci\u00f3n intravesical del ur\u00e9ter, el meato ureteral y una porci\u00f3n de pastilla vesical durante la NUR es considerado como el tratamiento gold est\u00e1ndar de los CUTUS de alto grado. Varias t\u00e9cnicas se han utilizado para el manejo de la porci\u00f3n distal ureteral en la NUR: intravesical, extravesical, y t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica intravesical permite la resecci\u00f3n completa del ur\u00e9ter distal, pero implica la realizaci\u00f3n de una cistostom\u00eda. La t\u00e9cnica extravesical evita la cistostom\u00eda, pero existe riesgo de resecci\u00f3n incompleta o lesi\u00f3n del ur\u00e9ter contralateral. El manejo endourol\u00f3gico del ur\u00e9ter distal permite la confirmaci\u00f3n mediante cistoscopia del tratamiento del meato ureteral. Recientemente hay estudios que muestran la no existencia de diferencias significativas entre supervivencia libre de\u00a0recurrencia, tasa de recidiva vesical, y supervivencia c\u00e1ncer espec\u00edfica entre el manejo intravesical, extravesical o endourol\u00f3gico del ur\u00e9ter distal (3,24,25)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestra t\u00e9cnica quir\u00fargica es un procedimiento m\u00ednimamente invasivo que combina el abordaje laparosc\u00f3pico y endourol\u00f3gico. Esta t\u00e9cnica permite la preservaci\u00f3n vesical al no resecar la porci\u00f3n intravesical del ur\u00e9ter distal. Solamente un paciente present\u00f3 recidiva tumoral en la porci\u00f3n del ur\u00e9ter intramural, y otro en el meato ureteral, lo que refuerza la seguridad a nivel local de nuestro procedimiento. Nuestra estancia media de 7 d\u00edas, con una mediana de 5 d\u00edas, es similar al de otras series laparosc\u00f3picas (26).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recurrencia vesical aparece en un 20-50% de los pacientes con CUTUS. En nuestro caso, no se realiz\u00f3 este tipo de t\u00e9cnica en CUTUS localizados en la porci\u00f3n m\u00e1s distal del ur\u00e9ter, ya que favorece una mayor tasa de recidiva vesical, que en nuestra revisi\u00f3n fue de 22.4%. La recidiva del lecho quir\u00fargico es infrecuente 4.8% (15), apareciendo en nuestra serie dos casos de recidiva en lecho quir\u00fargico, correspondiente al 3%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de nuestra t\u00e9cnica son positivos a largo plazo. Por tanto, al desinsertar toda la porci\u00f3n ureteral y coagular la mucosa perimeatal que puede estar afecta, no existen te\u00f3ricos restos de mucosa ureteral permitiendo una correcta profilaxis oncol\u00f3gica ante posibles brotes tumorales. La electrocoagulaci\u00f3n de la porci\u00f3n distal ureteral, cerrando el meato ureteral desde el interior vesical, impide que caiga el flujo de orina de la v\u00eda urinaria superior, al mismo tiempo que se produce la desinserci\u00f3n ureteral evitando fugas urinarias que produzcan posibles diseminaciones tumorales. La correcta ablaci\u00f3n intravesical de la \u00faltima porci\u00f3n del ur\u00e9ter distal provoca la aparici\u00f3n v\u00eda laparosc\u00f3pica de una regi\u00f3n gris\u00e1cea y p\u00e1lida sobre la vejiga, que corresponde con el ur\u00e9ter previamente coagulado, siendo mucho m\u00e1s sencilla la localizaci\u00f3n de \u00e9ste, facilitando la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica, acortando as\u00ed el tiempo quir\u00fargico y postoperatorio de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, el peque\u00f1o n\u00famero de pacientes y el car\u00e1cter retrospectivo del estudio son limitaciones importantes. Son necesarios m\u00e1s estudios para terminar de esclarecer algunos aspectos de CUTUS debido a su baja incidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este estudio muestra c\u00f3mo la coagulaci\u00f3n de la mucosa ureteral distal y del meato ureteral con un electrodo tipo Bugbee puede ser una alternativa m\u00ednimamente invasiva en el manejo del ur\u00e9ter distal en la nefroureterectom\u00eda radical en los casos en los que la localizaci\u00f3n no sea a nivel del ur\u00e9ter m\u00e1s distal. Los datos oncol\u00f3gicos presentados a largo plazo, as\u00ed como los de seguridad son positivos, permitiendo la preservaci\u00f3n vesical sin aumentar el riesgo de recidiva local a nivel de la porci\u00f3n de ur\u00e9ter intravesical no resecado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, esta maniobra de desinserci\u00f3n ureteral distal en la NUR puede simplificar este tipo de intervenci\u00f3n, disminuir la morbilidad postoperatoria del paciente y resultar m\u00e1s segura desde el punto de vista oncol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carrion Ribal MJ. Morote J. Huguet J. Ravent\u00f3s C. Lozano F. Costa-Grau M. Alcaraz<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Estudio comparativo de diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para el manejo del ur\u00e9ter distal durante la nefroureterectom\u00eda laparosc\u00f3pica. 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