Manejo inicial extrahospitalario del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n en el paciente traum\u00e1tico<\/b><\/p>\n
Autor principal: Jorge Latorre Mart\u00ednez<\/p>\n
Vol. XVIII; n\u00ba 1; 10<\/p>\n
Initial management of the tension pneumothorax in a trauma patient outhospital<\/strong><\/p>\n Fecha de recepci\u00f3n: 20\/11\/2022<\/p>\n Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/01\/2023<\/p>\n Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 1 Primera quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 1; 10<\/p>\n Autores:<\/strong> Jorge Latorre Mart\u00ednez1<\/sup>, Elena Murlanch Dosset2<\/sup>, Luc\u00eda Tari Ferrer2<\/sup>, Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez2<\/sup>, Elvira Tari Ferrer2<\/sup>, Mar\u00eda Zurera Berjaga2<\/sup>, Ana Lahoz Monta\u00f1\u00e9s2<\/sup><\/p>\n RESUMEN:<\/p>\n El neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que amenaza la vida del paciente y requiere intervenci\u00f3n inmediata, siendo una de las principales causas de mortalidad prevenible en traumatismos tor\u00e1cicos.<\/p>\n La descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja es la principal recomendaci\u00f3n para el manejo inicial del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, pero en los \u00faltimos a\u00f1os, la variabilidad de los resultados manifestados en estudios, as\u00ed como la modificaci\u00f3n de las recomendaciones de las principales gu\u00edas de manejo avanzado del trauma, hacen necesario la recopilaci\u00f3n del conocimiento sobre este tema, para tratar de llegar a conclusiones que mejoren la atenci\u00f3n de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n Este trabajo es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a cerca del manejo adecuado del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, realizada utilizando t\u00e9rminos de b\u00fasqueda que se desarrollaron a partir de palabras clave descubiertas durante las b\u00fasquedas primarias y t\u00e9rminos MeSH. Se consultaron las bases de datos Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL y Cochrane Library, seleccionando art\u00edculos cient\u00edficos publicados en revistas con factor de impacto q1 o q2, entre los a\u00f1os 2017 y 2022. 14 fueron los art\u00edculos seleccionados.<\/p>\n La descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja, sigue siendo la t\u00e9cnica inicial recomendada en el manejo del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, siempre y cuando se asegure una correcta realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, utilizando cat\u00e9teres espec\u00edficos y adecuados para cada paciente. Otras t\u00e9cnicas como la toracostom\u00eda simple o la inserci\u00f3n de un tubo tor\u00e1cico de forma extrahospitalaria han de ser consideradas y deben realizarse m\u00e1s estudios para establecer cual es el manejo m\u00e1s adecuado.<\/p>\n PALABRAS CLAVE: neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, emergencias, descompresi\u00f3n tor\u00e1cica, descompresi\u00f3n con aguja, toracostom\u00eda simple, grosor de la pared tor\u00e1cica<\/p>\n ABSTRACT:<\/p>\n Tension pneumothorax is a clinical situation that threatens the patient’s life and requires immediate intervention, being one of the main causes of preventable mortality in chest trauma.<\/p>\n Thoracic needle decompression is the principal recommendation for the initial management of tension pneumothorax, but in recent years, the variability of the results shown in studies, as well as the modification of the recommendations of the main advanced trauma management guides, make it necessary to compile knowledge on this subject, to reach conclusions that improve care in clinical practice.<\/p>\n This work is a bibliographic review about the adequate management of tension pneumothorax, carried out using keywords and MeSH terms. Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL and Cochrane Library databases were consulted, selecting scientific articles published in a q1 or q2 impact factor journals, between 2017 and 2022. 14 articles were selected.<\/p>\n Thoracic needle decompression continues to be the recommended initial technique in the management of tension pneumothorax, as long as a correct performance of the technique is ensured, using specific and adequate catheters for each patient. Other techniques such as simple thoracostomy or emergency chest tube insertion should be considered and more studies should be carried out to establish the most appropriate management.<\/p>\n KEYWORDS: tension pneumothorax, emergency, chest decompression, needle decompression, simple thoracostomy, chest wall thickness.<\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n Aproximadamente un 75% de las muertes en el paciente traum\u00e1tico ocurren en el medio extrahospitalario, se calcula que, de esas muertes, el 20% son prevenibles, y que, una de las principales causas es el traumatismo tor\u00e1cico. [1,2]<\/p>\n El neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n (NT) es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que amenaza la vida del paciente y requiere intervenci\u00f3n inmediata, ocurre entre el 0,2% y el 1,7% de los pacientes traum\u00e1ticos y es una causa establecida de mortalidad prevenible en traumatismos tor\u00e1cicos. [1]<\/p>\n El NT se produce cuando en la pleura hay una lesi\u00f3n con componente valvular, de esta forma el aire que penetra en el espacio pleural, no puede ser evacuado y se acumula. El aumento de la presi\u00f3n tor\u00e1cica es tal, que no solo colapsa el pulm\u00f3n afectado, sino que adem\u00e1s se produce una compresi\u00f3n del pulm\u00f3n contralateral, colapso pulmonar completo, y compresi\u00f3n mediast\u00ednica con compromiso del retorno venoso, al comprimirse las venas cavas superior e inferior, ocasionando un shock obstructivo y colapso circulatorio. [3,4]<\/p>\n La identificaci\u00f3n del NT se realiza \u00fanicamente mediante sospecha cl\u00ednica seg\u00fan mecanismo de lesi\u00f3n y signos y s\u00edntomas del paciente, que se caracterizan por dolor tor\u00e1cico, falta de aire, severa o progresiva taquipnea, severo o progresivo distr\u00e9s respiratorio, signos de shock, ausencia de ruidos respiratorios, hemit\u00f3rax timp\u00e1nico y distensi\u00f3n de las venas del cuello. [5,6]<\/p>\n El manejo inicial recomendado es la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja (DTA). Durante mucho tiempo la DTA se ha venido realizando mediante un acceso anterior en 2\u00ba espacio intercostal (EIC) en la l\u00ednea media clavicular (LMC), pero en los \u00faltimos a\u00f1os, se ha considerado el acceso lateral en el 4\u00ba\/5\u00ba EIC l\u00ednea media axilar (LMA) o l\u00ednea axilar anterior (LAA). Actualmente las recomendaciones de las principales gu\u00edas del manejo del trauma avanzado, no son un\u00e1nimes. [1,3,5]<\/p>\n La gu\u00eda de Atenci\u00f3n de v\u00edctimas en combate t\u00e1ctico (TCCC siglas en ingl\u00e9s) recomienda un acceso anterior o lateral de forma indistinta, siempre y cuando se use un cat\u00e9ter de 8,25 cm de 10 o 14G, aunque si esta no es efectiva en dos intentos, sugiere el uso de toracostom\u00eda simple (TS) o inserci\u00f3n de tubo tor\u00e1cico (TT). En esta misma l\u00ednea, el manual de procedimientos del SAMUR – PC (Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate \u2013 Protecci\u00f3n Civil), nos dice que el acceso ser\u00e1 el 2\u00ba EIC LMC y se utilizar\u00e1 el 4\u00ba\/5\u00ba EIC LMA o LAA cuando no sea posible el acceso anterior. En caso de fallo en la descompresi\u00f3n recomienda la realizaci\u00f3n de toracostom\u00eda con inserci\u00f3n de TT en el 4\u00ba\/5\u00ba EIC LMA o LAA, tratamiento definitivo que suele realizarse en entorno intrahospitalario. [6,7]<\/p>\n Por otro lado, la gu\u00eda Soporte vital avanzado del trauma (ATLS), ha cambiado la recomendaci\u00f3n en su 10\u00aa edici\u00f3n del 2018, basando su cambio en la baja efectividad y dificultad de localizaci\u00f3n anat\u00f3mica del 2\u00ba EIC LMC. Ahora recomienda el uso del 4\u00ba\/5\u00ba EIC anterior a la LMA, utilizando un cat\u00e9ter de 5 cm en adultos peque\u00f1os y de 8 cm en adultos grandes.[3]<\/p>\n La gu\u00eda de evaluaci\u00f3n y manejo inicial del trauma de NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Cl\u00ednica de Reino Unido), en contraposici\u00f3n, recomienda la realizaci\u00f3n de una TS para la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica en el NT si se tiene experiencia, en vez de una DTA, seguido de drenaje tor\u00e1cico con TT. [8]<\/p>\n Estudios anteriores al 2017, sugieren que el \u00e9xito en la realizaci\u00f3n de la DTA depende del grosor de la pared tor\u00e1cica (GPT) siendo mayor en el en 2\u00ba EIC LMC que en 4\u00ba\/5\u00ba EIC LMA y el 4\u00ba\/5\u00ba EIC LAA, y que este, est\u00e1 relacionado con el \u00edndice de masa corporal (IMC). Por otro lado, no todos los estudios encuentran un GPT mayor en el 2\u00ba EIC LMC, y sugieren mayores complicaciones en el uso del acceso lateral. Un meta-an\u00e1lisis del a\u00f1o 2015, afirma que se precisa un cat\u00e9ter de al menos 6,44 cm para atravesar el GPT en el 95% de los pacientes en el 2\u00ba EIC LMC.[1,9\u201311]<\/p>\n La variabilidad de los resultados manifestados en estos estudios, as\u00ed como las diferentes recomendaciones de las principales gu\u00edas de manejo avanzado del trauma, hacen necesario la recopilaci\u00f3n del conocimiento sobre este tema, para tratar de llegar a conclusiones que mejoren la atenci\u00f3n de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n OBJETIVOS<\/p>\n Determinar el manejo adecuado del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n durante la asistencia extrahospitalaria.<\/p>\n Comparar los diferentes procedimientos para la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica extrahospitalaria en presencia de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n.<\/p>\n Definir la mejor localizaci\u00f3n anat\u00f3mica para el abordaje de la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja en el tratamiento urgente de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n.<\/p>\n Precisar la longitud y calibre adecuado del cat\u00e9ter a usar en la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con aguja.<\/p>\n METODOLOGIA<\/p>\n El neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n es una situaci\u00f3n cl\u00ednica que amenaza la vida del paciente con traumatismo tor\u00e1cico, la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica adecuada ha de ser r\u00e1pida y efectiva, siendo necesaria para la estabilizaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n Actualmente las gu\u00edas de actuaci\u00f3n en el paciente traumatol\u00f3gico no son un\u00e1nimes en las indicaciones propuestas para su manejo. Este trabajo es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica que trata de definir los datos objetivos de la bibliograf\u00eda actual, comprendiendo las diferentes t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n, la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica adecuada para la DTA, el grosor y la longitud adecuada del cat\u00e9ter.<\/p>\n Art\u00edculos publicados en ingl\u00e9s y castellano<\/p>\n Art\u00edculos publicados desde el a\u00f1o 2017 hasta el a\u00f1o 2022<\/p>\n Art\u00edculos cient\u00edficos: estudios transversales, observacionales retrospectivos, revisiones sistem\u00e1ticas y metaan\u00e1lisis.<\/p>\n Art\u00edculos que no hayan sido publicados en revistas de impacto con factor q1 o q2, seg\u00fan el ranking de revistas de Scimago.<\/p>\n Bibliograf\u00eda centrada en ni\u00f1os o edad pedi\u00e1trica<\/p>\n Art\u00edculos que no se centren en humanos o anatom\u00eda humana, como modelos de cerdo.<\/p>\n El trabajo realizado es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a cerca del manejo adecuado del neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n.<\/p>\n La b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica ha sido realizada durante los meses de marzo, abril y mayo de 2022 consultando las Bases de datos Pubmed, Web of Science (WOS), ScienceDirect, CINAHL y Cochrane Library. Tambi\u00e9n se han consultado las gu\u00edas desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Cl\u00ednica de Reino Unido (NICE). La b\u00fasqueda inicial y la literatura gris nos condujo al Manual de procedimientos de SAMUR PC, Manual de ATLS (siglas en ingles de soporte vital avanzado del paciente traum\u00e1tico), Manual ITLS (siglas en ingles de soporte vital internacional del paciente traum\u00e1tico), Gu\u00edas ERC (Consejo de resucitaci\u00f3n europeo) y Gu\u00edas TCCC (siglas en ingles de Atenci\u00f3n de v\u00edctimas en combate t\u00e1ctico).<\/p>\n Los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda se desarrollaron a partir de palabras clave descubiertas durante las b\u00fasquedas primarias. Los t\u00e9rminos se conectaron mediante operadores l\u00f3gicos booleanos \u201cAND\u201d u \u201cOR\u201d. Se usaron t\u00e9rminos MeSH, identificados mediante el uso de buscadores de t\u00e9rminos MeSH, en las bases de datos Pubmed, Cochrane y CINAHL.<\/p>\n Se han incluido art\u00edculos de revistas con fuerte evidencia, todas ellas con un cuartil de evidencia cient\u00edfica q1 y q2, seg\u00fan el ranking de revistas de Scimago, tales como \u201cAnnals of emergency medicine\u201d o \u201cPrehospital emergency care\u201d.<\/p>\n Se han utilizado las siguientes palabras de b\u00fasqueda: tension pneumothorax, thoracocentesis, emergency, prehospital, thoracic trauma, chest desompression, needle thoracostomy, needle decompresion, pneumothorax decompression, pleural decompression, chest wall thincknes, catheter length<\/p>\n RESULTADOS<\/p>\n Los resultados de la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica han sido recogidos en una tabla (ver table 1 anexo) en donde se refleja el art\u00edculo por orden de b\u00fasqueda: t\u00edtulo, autor, revista en la que fue publicado, con el cuartil para la revista en el a\u00f1o de publicaci\u00f3n, a\u00f1o de publicaci\u00f3n y la informaci\u00f3n m\u00e1s relevante de ese art\u00edculo.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N<\/p>\n Hist\u00f3ricamente la DTA en el 2\u00ba EIC LMC ha sido la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para la descompresi\u00f3n tor\u00e1cica en la sospecha de NT, aun hoy, sigue siendo en algunos casos la recomendaci\u00f3n inicial por parte de las gu\u00edas de soporte avanzado del trauma de mayor repercusi\u00f3n.[2,17]<\/p>\n Los estudios previos al 2017, establecen una efectividad en la DTA muy heterog\u00e9nea con resultados de entre el 5% y 96%, y Robitaille \u2013 Fortin M. et al, en su revisi\u00f3n del a\u00f1o 2021, establece una efectividad del 41% al 83%. Una efectividad baja y muy heterog\u00e9nea, que puede estar explicada por la dificultad para saber si la t\u00e9cnica ha sido exitosa o no, la incertidumbre sobre la existencia de NT a nivel extrahospitalario y por la variabilidad de los estudios al definir lo que es una descompresi\u00f3n tor\u00e1cica exitosa. En algunos estudios se define por la salida de aire brusco, tambi\u00e9n dif\u00edcil de identificar en el \u00e1mbito extrahospitalario, y en otros estudios definida por la mejor\u00eda cl\u00ednica y de variables objetivas como la saturaci\u00f3n de O2<\/sub>, o la mejora de cifras tensionales.[2,17]<\/p>\n Neeki M. et al, en su estudio retrospectivo, comprueban mediante TAC que el 27,4% de las DTA realizadas en el 2\u00ba EIC LMC son efectivas con un cat\u00e9ter de 8,25 cm. Kaserer A. et al encuentran una tasa de \u00e9xito de descompresi\u00f3n del 18% y Sharrock M. et al, una tasa de entre un 6,4% a un 27,7%, y Newton G. et al, aumentan la tasa de \u00e9xito al 37% con un cat\u00e9ter mayor de 8,3cm. Tasas bajas, que pueden estar en relaci\u00f3n con la longitud insuficiente de cat\u00e9teres IV est\u00e1ndar, aumento de la pared tor\u00e1cica en el contexto de trauma tor\u00e1cico (enfisema subcut\u00e1neo, fracturas costales, inflamaci\u00f3n tejidos), IMC en algunos grupos de poblaci\u00f3n, desalojo, desplazamiento, obstrucci\u00f3n del cat\u00e9ter o fallo en la t\u00e9cnica de colocaci\u00f3n del mismo.[13,14,17,21]<\/p>\n En el estudio de Antxman B. et al, reflejan que tras TAC hospitalario el 94,1% de las puntas de los cat\u00e9teres utilizados para DTA, estaban fuera del espacio pleural, indicando una deficiente realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica o que los cat\u00e9teres no eran lo suficientemente largos para la poblaci\u00f3n de estudio con IMC> 30. Este mismo estudio notifica que el 66,7% de las DTA se realizaron por reducci\u00f3n o ausencia de ruidos respiratorios, signos que, aunque caracter\u00edsticos, pueden no ser suficientes para sospechar NT. La DTA debe realizarse en casos con signos y s\u00edntomas claros de NT, ya que, aunque los beneficios de la DTA superan claramente a los riesgos, no se puede sobreexponer a los pacientes a eventos adversos de forma innecesaria, por un excesivo uso de la descompresi\u00f3n, tampoco hacerse de forma preventiva o bilateral, ya que se ha asociado a una menor respuesta cl\u00ednica.[17,23]<\/p>\n Estudios previos sugieren que las tasas de fallos de la DTA est\u00e1n asociada con el GPT y la insuficiente longitud de los cat\u00e9teres para atravesar la pared tor\u00e1cica.[18]<\/p>\n Seg\u00fan el estudio de Neeki M. et al, el GPT es menor en el 4\u00ba\/5\u00ba EIC LAA (34,33 mm) que en 4\u00ba\/5\u00ba EIC LMA (39,85 mm) 2\u00ba EIC LMC (42,79 mm) en pacientes que hab\u00edan sufrido un traumatismo tor\u00e1cico y hab\u00edan sido sometidos a DTA. Datos similares encuentra el estudio de Leatherman M. et al, que objetiva un menor GPT en 5 EIC LAA (31 mm) respecto al 2\u00ba EIC LMC (39 mm), las diferencias de los resultados, entre un estudio y otro, se pueden deber a la diferencia de IMC entre los individuos estudiados y al instrumento de medida utilizado.[15,21]<\/p>\n El estudio de Azizi N. et al se\u00f1ala, sin embargo, que el GPT medio en el 2 EIC LMC y el 4 EIC LAA es de 26 mm en ambos accesos, y que se ven medidas mayores en mujeres que en hombres, pero sin diferencias estad\u00edsticamente significativas. Lyng J. et al tampoco ve diferencias estad\u00edsticamente significativas entre el GPT en ambos accesos ni entre hombres y mujeres.[16,22]<\/p>\n Volviendo al estudio de Neeki M. et al, recomiendan el uso de cat\u00e9teres mayores de 5 cm ya que m\u00e1s del 60% de los pacientes tienen un GPT mayor de esa cifra y afirma que habr\u00e1 fallo te\u00f3rico en la DTA en los accesos recomendados, es decir, ci\u00f1\u00e9ndose exclusivamente al GPT, en una quinta parte de los pacientes en los que se utilice un cat\u00e9ter largo, pues hay una quinta parte de estos con un GPT mayor de 8,25 cm.[21]<\/p>\n Por otro lado, Azizi N. et al, que no encontraba diferencias en el GPT entre accesos, si establece que la tasa de fallo te\u00f3rico, es significativamente m\u00e1s baja en 2EIC LMC en comparaci\u00f3n con 4\u00ba EIC LAA cuando se utiliza una aguja de 45 mm. Esto podr\u00eda indicar que los GPT de los accesos laterales son m\u00e1s heterog\u00e9neos, pudiendo estar m\u00e1s afectados por variables como sexo e IMC.[16]<\/p>\n La raz\u00f3n por la que algunas gu\u00edas han cambiado las recomendaciones de acceso al 5\u00ba EIC se basan en el menor GPT en esta zona, pero hay que tener en cuenta que hay m\u00e1s factores que pueden influir en las tasas de \u00e9xito de la DTA.\u00a0 La existencia de GPT muy heterog\u00e9neos, hace necesario la b\u00fasqueda de las variables que influyen en el GPT, para establecer la longitud adecuada para determinados grupos de poblaci\u00f3n o pacientes con determinadas caracter\u00edsticas. No solo la longitud del cat\u00e9ter debe ser la adecuada para alcanzar la pleura, no se deben olvidar otros factores, como la posibilidad de obstrucci\u00f3n, colapso, movimientos tor\u00e1cicos durante la respiraci\u00f3n, posici\u00f3n de los brazos, enfisemas subcut\u00e1neos, fracturas costales o la inflamaci\u00f3n de la pared tor\u00e1cica tras un traumatismo en esta zona.[15,19]<\/p>\n Por otro lado, los estudios no son consistentes en los instrumentos de medida que utilizan para establecer el GPT, usando TAC, ecograf\u00eda o medici\u00f3n mediante toracoscopia. [15,16,21,22]<\/p>\n El estudio de Azizi N. et al, nos dice que los accesos laterales tienen un GPT mayor, comparados con el acceso anterior, con una diferencia estad\u00edsticamente significativa en pacientes con sobrepeso y obesos, en esta misma l\u00ednea el estudio de Lyng J. et al, establece un riesgo 13,8 veces mayor de fallo en la DTA con un cat\u00e9ter de 5 cm en pacientes con IMC>30, es decir pacientes obesos, pero no ve diferencias estad\u00edsticamente significativas entre los diferentes accesos. Con estos resultados se puede pensar que los pacientes obesos tienen un mayor GPT y que se deber\u00edan recomendar cat\u00e9teres de una longitud mayor para este grupo de poblaci\u00f3n, especialmente en el uso de los accesos laterales, que se ve m\u00e1s influenciado por un IMC alto.[2,16,22]<\/p>\n El estudio de Weichenthal L. et al, tras estudiar ambos accesos, anterior (2\u00ba EIC LMC con cat\u00e9ter de 5 cm) y lateral (4\u00ba\/5\u00ba EIC LMA con cat\u00e9ter de 8 cm), no muestra una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre ellos, ni en el uso de un cat\u00e9ter de mayor longitud. Robitaille – Fortin M. et al, tambi\u00e9n describen que, aunque hay una mayor tasa de fallo en el acceso anterior respecto al lateral, no hay diferencias estad\u00edsticamente significativas entre su uso, cuando se usa un cat\u00e9ter > de 7 cm. El estudio afirma, que hay escasa evidencia para recomendar el acceso lateral respecto al anterior, ya que con cat\u00e9teres largos (8 cm), las posibilidades de lesi\u00f3n yatrog\u00e9nica son mayores.[2,18]<\/p>\n Por otro lado, en el estudio de Leatherman M. et al, que estudia la estabilidad del cat\u00e9ter tras el movimiento del paciente, y al contrario de lo que se pensaba, asegura una mayor tasa de desalojo y desplazamiento del cat\u00e9ter del espacio pleural en 2\u00ba EIC LMC con respecto al 5\u00ba EIC LAA, con una diferencia estad\u00edsticamente significativa. Al alojar el cat\u00e9ter en el acceso lateral, se cre\u00eda que era m\u00e1s probable la obstrucci\u00f3n, as\u00ed como el desplazamiento por efecto del brazo y la posici\u00f3n de traslado del paciente. Aunque seg\u00fan este estudio el cat\u00e9ter se desplace menos en el acceso lateral, no hay que desde\u00f1ar que la manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter, si es necesario durante el transporte del paciente, va a ser m\u00e1s complicada en el acceso lateral debido a la imposibilidad de abducci\u00f3n del brazo del paciente.[15]<\/p>\n Esto implica que, aun habiendo hecho una descompresi\u00f3n inicial adecuada, la DTA en el 2\u00ba EIC LMC puede ser menos beneficiosa para el paciente al no asegurar una permeabilidad continua y que haya riesgo de empeoramiento del paciente al reinstaurarse la cl\u00ednica.<\/p>\n En la bibliograf\u00eda, se ha destacado que los profesionales refieren una mayor dificultad en la identificaci\u00f3n de la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica para inserci\u00f3n del cat\u00e9ter en el acceso anterior que en el 4\u00ba EIC LMA, lo que podr\u00eda elevar las tasas de fallo cuando se usa el acceso anterior.[15]<\/p>\n La DTA no est\u00e1 exenta de riesgos, Sharrock M. et al, sit\u00faan las complicaciones de DTA en un 13,7% y Neeki M. et al, obtienen 5 complicaciones severas por lesi\u00f3n iatrog\u00e9nica de 64 pacientes, y Antxman B. et al, sit\u00faan el riesgo de neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico entre un 1,8 y un 11 %.[2,21,23]<\/p>\n Pocos estudios se centran en identificaci\u00f3n de complicaciones, pero algunos de ellos se basan en el \u00e9xito te\u00f3rico, el GPT y medidas anat\u00f3micas, que son diferentes de aquellos resultados obtenidos durante la pr\u00e1ctica real, lo que puede llevar a pensar que en aquellos en los que se predicen las tasas de eventos adversos con medidas anat\u00f3micas, puedan estar sobrestimadas.[2]<\/p>\n Las complicaciones m\u00e1s importantes que se reflejan son: el taponamiento cardiaco, hemorragia por perforaci\u00f3n de vasos sangu\u00edneos como subclavia, afectaci\u00f3n de nervios, neumot\u00f3rax iatrog\u00e9nico, laceraci\u00f3n hep\u00e1tica, espl\u00e9nica y afectaci\u00f3n diafragm\u00e1tica.[13,21]<\/p>\n La dificultad de establecer la presencia de NT en el entorno extrahospitalario, y en el contexto de una situaci\u00f3n de emergencia que requiere una intervenci\u00f3n de forma inmediata, y que esa presencia se debe sospechar por la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, puede hacer que exista una alta tasa de fallos en las t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n tor\u00e1cicas. La bibliograf\u00eda muestra que entre un 18 y un 42% de los pacientes no ten\u00edan signos de neumot\u00f3rax al realizar un diagn\u00f3stico por imagen una vez llegado al hospital, y que el 66,7 % de las DTA se realizaron sin una evidencia clara de signos y s\u00edntomas de NT, que lleva a un sobreuso de t\u00e9cnicas invasivas descompresivas. Esto puede afectar a la efectividad y la seguridad, debi\u00e9ndose evitar el uso innecesario de t\u00e9cnicas de descompresi\u00f3n tor\u00e1cica.[2,23]<\/p>\n Aunque parece algo dif\u00edcil de llevar a cabo en la pr\u00e1ctica en el contexto de una situaci\u00f3n de emergencia cl\u00ednica, hay varios art\u00edculos que sugieren la hip\u00f3tesis del uso de ecograf\u00eda para facilitar el diagn\u00f3stico del NT. El estudio de Hannon L. et al, usa la ecograf\u00eda para confirmar la sospecha de NT antes de realizar TS en un 16,5% de los pacientes, sin especificar la eficacia de uso de la t\u00e9cnica.[2,19,20]<\/p>\n El art\u00edculo de Weichental L. et al, establece que la mortalidad en el contexto de un trauma tor\u00e1cico al que se le realiza una DTA, est\u00e1 relacionada con la severidad de la lesi\u00f3n, mayor ISS (Siglas en ingles de escala de severidad lesional), en ese mismo sentido Newton G. et al, indica que hay una menor respuesta si el paciente ha evolucionado a PCR. Sharrock M. et al, sit\u00faa la mortalidad entre un 12,5% y un 79% y afirma que la DTA no est\u00e1 asociada a un aumento de la resucitaci\u00f3n traum\u00e1tica.[13,17,18]<\/p>\n La TS o toracostom\u00eda con el dedo como la define la bibliograf\u00eda inglesa, consiste en la realizaci\u00f3n de una incisi\u00f3n en el 5\u00ba EIC LMA, realizando una disecci\u00f3n roma con pinzas a trav\u00e9s de los m\u00fasculos intercostales y abertura de pleura, seguida de un barrido digital para asegurar la descompresi\u00f3n del espacio pleural.[12,13,20,24]<\/p>\n La TS se ha venido realizando en los \u00faltimos a\u00f1os de forma bilateral en paciente inconsciente con PCR traum\u00e1tica de causa indeterminada, con VM a presi\u00f3n positiva, permitiendo de esta forma emp\u00edrica, la prevenci\u00f3n y tratamiento del NT cuando se sospechase como posible causa obstructiva de la PCR. La bibliograf\u00eda actual est\u00e1 tratando de definir si la TS en hemit\u00f3rax con sospecha de NT se puede realizar de forma segura y efectiva, y por tanto una alternativa a la DTA en paciente con VM cuya situaci\u00f3n cl\u00ednica no haya evolucionado a PCR. Robitaille \u2013 Fortin M. et al, en su revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, encuentran una tasa de \u00e9xito de entre 9,7 y 32% y Sharrock M. et al, establece una tasa de \u00e9xito de un 29,1%.[2,12,13,19,20]<\/p>\n Hannon L. et al, afirman que la TS puede ser una alternativa a la DTA en pacientes con VM positiva debido a sus escasas complicaciones (4,8%), en su mayor\u00eda por una incorrecta incisi\u00f3n o disecci\u00f3n durante la t\u00e9cnica. Morhsen S. et al en su revisi\u00f3n, sit\u00faan las complicaciones de la TS en un 10,6% de los casos y aseguran que es un tratamiento efectivo en pacientes que no est\u00e9n en situaci\u00f3n de PCR y que tiene menores complicaciones que la descompresi\u00f3n con TT extrahospitalaria, porque se eliminan los riesgos de la inserci\u00f3n de un tubo de drenaje. Dickson R. et al, afirma que la TS tiene mayores tasas de supervivencia que DTA y al igual que Morhsen S. et al, registran una baja tasa de complicaciones (3 en 57 pacientes). Pese a estas cifras optimistas en cuanto a las bajas complicaciones de la TS, Robitaille \u2013 Fortin M. et al, sugieren que es preciso la realizaci\u00f3n de m\u00e1s estudios de calidad para conocer si es una alternativa descompresiva con mayor beneficio.[12,20,24]<\/p>\n Sharrock M. et al, afirman que la TS se ha asociado con una mayor probabilidad de descompresi\u00f3n y mejora de signos vitales, pero sit\u00faa la mortalidad para la TS entre 64,7% y 92,9%, mayor respecto a aquellos que reciben DTA, que puede estar explicada por la realizaci\u00f3n de TS en pacientes m\u00e1s graves.[13]<\/p>\n Por otra parte, En pacientes traum\u00e1ticos ventilados, un neumot\u00f3rax simple puede desarrollarse a NT si no es sospechado y tratado, con una mortalidad del 91%, por lo que se debe estar atento a la posibilidad de desarrollarse un NT, adem\u00e1s Seg\u00fan Peter J. et al, el error m\u00e1s com\u00fan en el manejo de la PCR traum\u00e1tica es el fallo de descompresi\u00f3n tor\u00e1cica, con una incidencia del 13%. Estos datos nos sugieren que la TS puede ser una herramienta de descompresi\u00f3n en pacientes en parada y VM que, si no se interviene, tengan altas probabilidades de fallecer igualmente.[19,21]<\/p>\n La descompresi\u00f3n con tubo tor\u00e1cico y drenaje a un sistema cerrado de aspiraci\u00f3n, realizado de forma intrahospitalaria con medidas as\u00e9pticas es el tratamiento definitivo. Algunos estudios sugieren que se realice la descompresi\u00f3n con TT en el medio extrahospitalario tras las medidas descompresivas, ya que, en muchos casos, 81% seg\u00fan el estudio de Neeki M. et al, se precisa a su llegada al hospital.[21,23]<\/p>\n Kaserer A. et al, reflejan una tasa de \u00e9xito de la descompresi\u00f3n con TT extrahospitalaria de un 83%, aunque algunos de los tubos colocados no estaban bien alojados en pleura fueron lo suficientemente efectivos como para descomprimir el t\u00f3rax, los datos de aumento de tiempos de la resucitaci\u00f3n en la escena y el posible aumento de infecciones por el uso de descompresi\u00f3n tor\u00e1cica extrahospitalaria con TT, fueron incongruentes. Sin embargo, el estudio de Dickson R et al, establece unas tasas de complicaciones entre un 3 y un 30% en el uso de descompresi\u00f3n tor\u00e1cica con TT en el medio extrahospitalario.[12,14]<\/p>\n La mayor\u00eda de los estudios seleccionados son estudios retrospectivos, con sus inherentes sesgos o revisiones que son dependientes de la calidad de los estudios elegidos. Tienen una gran variabilidad en cuanto a la definici\u00f3n de lo que consideran una descompresi\u00f3n exitosa del NT, ya que para algunos la mejor\u00eda cl\u00ednica es suficiente, mientras que otros tienen que objetivar la salida de aire de forma brusca tras la descompresi\u00f3n o la mejor\u00eda de constantes vitales como la presi\u00f3n arterial o la saturaci\u00f3n de O2<\/sub> medida mediante pulsioximetr\u00eda, por tanto, heterog\u00e9neo y subjetivo.<\/p>\n Las poblaciones estudiadas, si son especificadas, son diferentes, con criterios de selecci\u00f3n variables y diferentes zonas geogr\u00e1ficas.<\/p>\n Los instrumentos de medidas de GPT var\u00edan de unos estudios a otros, as\u00ed como las medidas de los cat\u00e9teres que utilizan, lo que hace dif\u00edcil compararlos. No todos los estudios se centran en medir la eficacia de las intervenciones, complicaciones o mortalidad.<\/p>\n Por otra parte, hay que destacar que la DTA se ha venido realizando m\u00e1s en los servicios anglosajones con presencia de param\u00e9dicos, que no est\u00e1n capacitados para la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas m\u00e1s intervencionistas o agresivas como el uso de TS y descompresi\u00f3n con TT, lo que puede se\u00f1alar que exista una diferente valoraci\u00f3n y sospecha de presencia de NT o sobreuso de DTA.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/p>\n La DTA sigue siendo la t\u00e9cnica inicial en el manejo del NT, pero los signos cl\u00ednicos deben ser suficientes para asegurar la presencia de NT y debe haber una correcta realizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica.<\/p>\n La utilizaci\u00f3n de TS o la inserci\u00f3n de TT de forma extrahospitalaria, pueden producir mejor\u00eda del paciente, pero se requieren m\u00e1s estudios para establecer el manejo m\u00e1s beneficioso.<\/p>\n Los estudios demuestran que hay escasa evidencia para recomendar el acceso lateral respecto al anterior, se debe seguir investigando sobre qu\u00e9 acceso es el m\u00e1s optimo.<\/p>\n Se debe ajustar la longitud del cat\u00e9ter a utilizar seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente, la longitud adecuada para la realizaci\u00f3n del cat\u00e9ter debe ser mayor de la de los cat\u00e9teres IV est\u00e1ndar, evitando siempre su uso y usando cat\u00e9teres espec\u00edficos para la DTA.<\/p>\n SIGLAS Y ACRONIMOS<\/p>\n NT \u2013 Neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n<\/p>\n DTA \u2013 Descompresi\u00f3n Tor\u00e1cica con Aguja<\/p>\n EIC \u2013 Espacio Intercostal<\/p>\n LMA \u2013 L\u00ednea Media Axilar<\/p>\n LMC \u2013 L\u00ednea Media Clavicular<\/p>\n LAA \u2013 L\u00ednea Axilar Anterior<\/p>\n TCCC – Siglas en Ingles de Atenci\u00f3n de v\u00edctimas en combate t\u00e1ctico<\/p>\n TS \u2013 Toracostom\u00eda Simple<\/p>\n TT \u2013 Tubo de T\u00f3rax<\/p>\n SAMUR – PC – Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate \u2013 Protecci\u00f3n Civil<\/p>\n ATLS \u2013 Soporte vital avanzado del trauma<\/p>\n NICE – Instituto Nacional de Salud y Excelencia Cl\u00ednica de Reino Unido<\/p>\n GPT \u2013 Grosor de la pared Tor\u00e1cica<\/p>\n IMC \u2013 \u00cdndice de Masa Corporal<\/p>\n ITLS \u2013 Soporte vital internacional de trauma<\/p>\n ERC \u2013 Siglas en ingl\u00e9s de Consejo de resucitaci\u00f3n europeo<\/p>\n TAC \u2013 Tomograf\u00eda Axial Computarizada<\/p>\n VM \u2013 Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/p>\n EMS \u2013 Siglas en ingl\u00e9s de Servicio de Emergencias M\u00e9dicas<\/p>\n ISS \u2013 Siglas en ingl\u00e9s de Escala de severidad lesional<\/p>\n BIBLIOGRAFIA<\/p>\n [1]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Clemency BM, Tanski CT, Rosenberg M, May PR, Consiglio JD, Lindstrom HA. 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Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n