{"id":70162,"date":"2023-01-17T09:46:07","date_gmt":"2023-01-17T08:46:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70162"},"modified":"2024-03-11T09:20:06","modified_gmt":"2024-03-11T08:20:06","slug":"neumotorax-espontaneo-primario-donde-nos-encontramos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumotorax-espontaneo-primario-donde-nos-encontramos\/","title":{"rendered":"Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario. \u00bfD\u00f3nde nos encontramos?"},"content":{"rendered":"

Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario. \u00bfD\u00f3nde nos encontramos?<\/strong><\/p>\n

Autor principal: \u00c1lvaro Chueca Marco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 81<\/p>\n

Primary spontaneous pneumothorax. Where are we standing now?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 81<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

\u00c1lvaro Chueca Marco, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, Borja \u00c1lvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El NEP es definido como la presencia de aire en la cavidad pleural en pacientes sin enfermedad pulmonar basal conocida. Su importancia radica en que afecta generalmente a gente joven o en edad de trabajo.<\/p>\n

Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentemente asociados son dolor pleur\u00edtico (en la mayor parte de los casos), disnea (leve) y tos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico inicial habitualmente solo requiere de una anamnesis y una exploraci\u00f3n cl\u00ednica adecuada, si bien debe efectuarse una confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico con la realizaci\u00f3n de una radiograf\u00eda de t\u00f3rax.<\/p>\n

El compromiso cl\u00ednico es el factor que m\u00e1s influye a la hora de tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica. Los protocolos de actuaci\u00f3n m\u00e1s recientes proponen\u00a0 que si no existe disnea (y el neumot\u00f3rax es parcial la elecci\u00f3n es tratamiento conservador. Las indicaciones de tratamiento quir\u00fargico en nuestro medio son la no resoluci\u00f3n del episodio o imposibilidad de re-expansi\u00f3n pulmonar con tratamiento conservador o drenaje, un segundo episodio independientemente de la localizaci\u00f3n, neumot\u00f3rax bilateral, hemot\u00f3rax asociado o profesiones de riesgo como pilotos o buzos.<\/p>\n

Palabras clave: cirug\u00eda tor\u00e1cica Video-asistida, neumot\u00f3rax, neumot\u00f3rax-Cirug\u00eda, pulm\u00f3n-Cirug\u00eda.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Primary Spontaneous Pneumothorax is defined as the presence of air in the pleural cavity in patients with no previous pulmonar disorders. It usually affects people of working age.<\/p>\n

Main clinical symptoms associated\u00a0 are pleuritic chest pain ( the most frequent),\u00a0 mild dyspnea and cough.<\/p>\n

Diagnosis is mainly clinical. It requieres a good\u00a0 anamnesis and an appropiate clinical exploration. It i s often confirmed with a\u00a0 chest X-Ray.<\/p>\n

Clinical status is the most influential factor in order to choose a proper intervention. Most recent clinical protocols suggests conservative treatment if pneumothorax is not complete or there is no dyspnea. Surgical treatment is recommended when conservative treatment is no effective, a second episode, bylateral pneumothorax, associated hemothorax or in some riskier proffesionals such as scuba divers or pilots.<\/p>\n

Keywords: lung-Surgery, pneumothorax, pneumothorax-Surgery, video-Assisted Thoracic Surgery.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

1 Definici\u00f3n y Tipos<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino Neumot\u00f3rax hace referencia a la presencia patol\u00f3gica de aire dentro de la cavidad pleural procedente del pulm\u00f3n subyacente o directamente del exterior a trav\u00e9s de una soluci\u00f3n de continuidad de la pared tor\u00e1cica que altera la presi\u00f3n negativa intrapleural conllevando el colapso pulmonar. El t\u00e9rmino fue acu\u00f1ado por primera vez en 1803 por Itard.<\/p>\n

El neumot\u00f3rax se puede clasificar en funci\u00f3n de diversos aspectos: seg\u00fan el volumen en parcial o total , seg\u00fan su etiolog\u00eda en adquirido o espont\u00e1neo y este \u00faltimo a su vez en funci\u00f3n de la presencia de enfermedad pulmonar subyacente como primario o secundario. Menci\u00f3n aparte merece el denominado catamenial, encuadrado como un caso especial de Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo que sucede en relaci\u00f3n al ciclo menstrual.<\/p>\n

El Neumot\u00f3rax Espont\u00e1neo Primario (NEP) se define como la presencia de aire en la cavidad pleural en pacientes sin enfermedad pulmonar basal conocida.<\/p>\n

La presencia de bullas o blebs subpleurales menores de 2cm en el \u00e1pex pulmonar y en l\u00f3bulos inferiores en su regi\u00f3n apical son unos hallazgos muy frecuentes, si bien la etiolog\u00eda es multifactorial y actualmente sigue siendo desconocida.<\/p>\n

2 Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La incidencia es variable seg\u00fan bibliograf\u00eda situ\u00e1ndose entre 7.4-28 casos por 100.000 habitantes en varones y entre 1.2- 9.8 casos por 100.000 habitantes en mujeres, si bien es verdad que al no ser infrecuente el curso asintom\u00e1tico del mismo esta incidencia parece estar infra-estimada.<\/p>\n

Son factores de riesgo conocidos el fenotipo ectom\u00f3rfico, el sexo masculino, y el tabaquismo (RR 22 en hombres y 9 en mujeres), adem\u00e1s recientemente se ha demostrado que el consumo<\/p>\n

concomitante de tabaco diario y cannabis en el mes previo al episodio es tambi\u00e9n un factor de riesgo en ambos sexos, si bien la relaci\u00f3n es mayor en hombres. Se considera tambi\u00e9n que el aumento de presi\u00f3n atmosf\u00e9rica y la exposici\u00f3n a m\u00fasica con volumen alto son factores precipitantes de la enfermedad.<\/p>\n

En cuanto a la localizaci\u00f3n: no parece existir diferencia significativa en cuanto al hemit\u00f3rax de presentaci\u00f3n y entre un 6 y un 28.5% de los episodios son bilaterales ya sea de presentaci\u00f3n simult\u00e1nea o secuencial.<\/p>\n

3 Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El mecanismo fisiopatol\u00f3gico por el cual se produce una comunicaci\u00f3n entre el espacio alveolar y el pleural se desconoce exactamente en este momento. La teor\u00eda m\u00e1s aceptada consiste en la rotura de una bulla subpleural.<\/p>\n

La creaci\u00f3n y posterior desarrollo de estas bullas parece estar sujeto a un gran n\u00famero de factores como son anomal\u00edas en el \u00e1rbol bronquial, factores hereditarios, fisionom\u00eda ectom\u00f3rfica, bajo IMC y restricci\u00f3n cal\u00f3rica, patolog\u00edas del tejido conectivo e inflamaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea m\u00e1s distal. Un estudio reciente publicado por un grupo de investigadores en Taiw\u00e1n muestra que la sobre-expresi\u00f3n de metalloproteinasa 9 de la matriz celular podr\u00eda ser la causa de la formaci\u00f3n de bullas.<\/p>\n

4 Cl\u00ednica y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La cl\u00ednica es considerablemente variable. A diferencia del Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo Secundario cuya principal expresi\u00f3n cl\u00ednica es la disnea, el primario frecuentemente es asintom\u00e1tico.<\/p>\n

Cuando el primario es sintom\u00e1tico, los s\u00edntomas mas frecuentemente asociados son dolor pleur\u00edtico (en la mayor parte de los casos), disnea (leve) y tos. Es muy infrecuente pero puede observarse tambi\u00e9n enfisema subcut\u00e1neo.<\/p>\n

Los signos cl\u00ednicos m\u00e1s frecuentemente relacionados son taquicardia asociada con la reducida expansi\u00f3n de un hemit\u00f3rax, hipertimpanismo y disminuci\u00f3n de la transmisi\u00f3n de las vibraciones vocales. Adem\u00e1s si bien es verdad que la PaO2 puede estar descendida normalmente no suele apreciarse. El descenso de la Saturaci\u00f3n de O2 sucede en menos del 8 % de los casos.<\/p>\n

La intensidad de la cl\u00ednica no ha mostrado correlacionarse con la magnitud del neumot\u00f3rax 1.5 Diagn\u00f3stico.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico inicial habitualmente solo requiere de una anamnesis y una exploraci\u00f3n cl\u00ednica adecuada, si bien debe efectuarse una confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico con la realizaci\u00f3n de una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y la visualizaci\u00f3n de la l\u00ednea de densidad agua (conocida como l\u00ednea de reflexi\u00f3n pleural) producida por la pleura visceral visible al haberse colapsado el pulm\u00f3n. Si esta no fuera confirmatoria pero existe una alta sospecha diagn\u00f3stica se recomienda la repetici\u00f3n de la Rx en espiraci\u00f3n forzada; esta variante t\u00e9cnica permitir\u00e1 desenmascarar el cuadro, aunque no se debe emplear para cuantificar el volumen de neumot\u00f3rax, que siempre debe estimarse con la Rx en inspiraci\u00f3n.<\/p>\n

La TC es de indicaci\u00f3n principal en la detecci\u00f3n de neumot\u00f3rax peque\u00f1os( grado de evidencia C) con cl\u00ednica sugestiva pero sin hallazgos en la radiolog\u00eda convencional. El uso de la ecograf\u00eda ha<\/p>\n

sido propuesto como alternativa debido a que no supone radiaci\u00f3n al paciente, tiene mejor sensibilidad e igual especificidad que la radiolog\u00eda pero es demasiado operador-dependiente.<\/p>\n

En cuanto a la medici\u00f3n del tama\u00f1o del Neumot\u00f3rax, la realizaci\u00f3n de una Rx de t\u00f3rax PA asocia una infraestimaci\u00f3n del mismo debido a que mide en 2 dimensiones una estructura tridimensional como la pleura, por ello se considera la TC la prueba que mejor lo cuantifica.<\/p>\n

5 Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El compromiso cl\u00ednico es el factor que m\u00e1s influye a la hora de tomar una decisi\u00f3n terap\u00e9utica, por ello se han definido varios criterios con el objetivo de categorizar un NEP como estable o inestable. La American College of Chest Physicians (ACCP) define un NEP como estable \u201c aquel cuya frecuencia respiratoria es inferior a 24 rpm, su frecuencia cardiaca se encuentra entre 60-120 lpm, la Presi\u00f3n Arterial se encuentra en rango de normalidad, la Saturaci\u00f3n de 02 respirando aire ambiente es mayor del 90% y el paciente es capaz de pronunciar frases enteras entre respiraciones\u201d .La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica es fundamental mientras que el tama\u00f1o del neumot\u00f3rax pasa a segundo plano. Otro factor a tener en cuenta es la diferenciaci\u00f3n inicial entre Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario o secundario ya que los pacientes con patolog\u00eda previa toleran peor el episodio.<\/p>\n

El objetivo principal del tratamiento es doble: conseguir una re-expansi\u00f3n completa y evitar la recidiva; la cual tiene una tasa de entre un 30-50% de los casos, siendo m\u00e1s probable la aparici\u00f3n de sucesivos episodios si se da una primera recidiva.<\/p>\n

No existe evidencia de que el reposo absoluto mejore el pron\u00f3stico, se recomienda reposo relativo. Si la situaci\u00f3n del paciente obligara a reposo prolongado es necesario administrar profilaxis de TEP (grado de evidencia B).<\/p>\n

La administraci\u00f3n de ox\u00edgeno en flujos altos ha demostrado aumentar hasta 4 veces la reabsorci\u00f3n del aire intrapleural por lo que se recomienda en entornos hospitalarios (grado de evidencia B) Se indica fisioterapia respiratoria por el mismo motivo.<\/p>\n

El protocolo de actuaci\u00f3n m\u00e1s reciente de la British Thoracic Society (BTS) propone actualmente que si no existe disnea (no se refleja enfermedad pulmonar subyacente) y el neumot\u00f3rax es parcial la elecci\u00f3n es tratamiento conservador. Se programa un control radiogr\u00e1fico a las 3-6h y si no existe progresi\u00f3n se procede al alta con posterior control ambulatorio antes de los 15 d\u00edas posteriores al alta. Si no fuera as\u00ed el tratamiento de elecci\u00f3n se considera la aspiraci\u00f3n simple (grado de evidencia A) o drenaje de peque\u00f1o calibre.<\/p>\n

Existe un nivel de evidencia 1A en favor de la punci\u00f3n con aguja en el tratamiento del NEP excepto en casos de hemo – neumot\u00f3rax, neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n o bilaterales. Si el neumot\u00f3rax es >2 cm o existe disnea se aspira con una aguja de 16-18G.(grado de evidencia 1A)<\/p>\n

Las indicaciones de tratamiento quir\u00fargico en nuestro medio fueron propuestas por la Sociedad Espa\u00f1ola de Cirug\u00eda Tor\u00e1cica (SECT) en la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica de 2018 \u00a0e incluyen:<\/p>\n

– La no resoluci\u00f3n del episodio o imposibilidad de re-expansi\u00f3n pulmonar con tratamiento conservador o drenaje.<\/p>\n

– Segundo episodio independientemente de la localizaci\u00f3n. – Episodio bilateral simult\u00e1neo.
\n– Hemot\u00f3rax asociado.
\n– Profesiones de riesgo como pilotos o buzos.<\/p>\n

Existen distintos procedimientos quir\u00fargicos:<\/p>\n

La cirug\u00eda convencional se lleva a cabo por mini-toracotom\u00eda con incisiones axilares o posteriores extra-serr\u00e1ticas, consiste en la liberaci\u00f3n pulmonar seguido de la eliminaci\u00f3n de las bullas o engrosamientos pleurales y debe ser seguida de pleurodesis.<\/p>\n

La cirug\u00eda por videotoracoscopia (VATS) , m\u00e1s moderna, ha superado a la convencional por sus menores complicaciones, m\u00ednima incisi\u00f3n, mejor control del dolor postoperatorio y una menor estancia hospitalaria, si bien aporta resultados ligeramente peores en cuanto a recidiva (1% en cirug\u00eda convencional y 5% en VATS) . La t\u00e9cnica de elecci\u00f3n es la bullectom\u00eda con abrasi\u00f3n pleural ya sea qu\u00edmica o mec\u00e1nica. Esta es necesaria porque la tasa de recidiva sin pleurodesis llega a ser de 1 de cada 4 pacientes.<\/p>\n

La pleurodesis o abrasi\u00f3n pleural se define como el procedimiento m\u00e9dico por el que se consigue la fusi\u00f3n pleural como consecuencia de procesos inflamatorios. Existen dos tipos:<\/p>\n

Mec\u00e1nica por abrasi\u00f3n o por pleurectom\u00eda a trav\u00e9s de VATS o Qu\u00edmica por talco u otros agentes. Existen estudios con conclusiones muy dispares pero siguiendo las recomendaciones de las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica (GPC) prevalece una sobre otra.<\/p>\n

Si bien se opta por pleurodesis mec\u00e1nica, la abrasi\u00f3n cuenta con menor tasa de complicaciones por sangrado mientras que la pleurectom\u00eda tiene menor tasa de recurrencia. En caso de optar por pleurodesis qu\u00edmica, el talco parece reducir el numero de recurrencias pero tiene alta tasa de efectos secundarios y el uso de tetraciclinas o povidona yodada post abrasi\u00f3n mec\u00e1nica presenta similares resultados a la pleurectom\u00eda.<\/p>\n

La reabsorci\u00f3n del aire pleural debe encontrarse entre 1,25%-2.2% diaria, alcanzando la resoluci\u00f3n completa en un plazo alrededor de 6 semanas.<\/p>\n

6 Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario. \u00bfD\u00f3nde nos encontramos? Autor principal: \u00c1lvaro Chueca Marco Vol. XVIII; n\u00ba 2; 81<\/p>\n","protected":false},"author":152,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[63,156],"tags":[12011,289,1822,844,11802,2692],"class_list":["post-70162","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-toracica","category-neumologia","tag-cirugia-toracica","tag-diagnostico","tag-factores-de-riesgo","tag-neumotorax","tag-neumotorax-espontaneo-primario","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nNeumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario. \u00bfD\u00f3nde nos encontramos?<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Neumot\u00f3rax espont\u00e1neo primario. \u00bfD\u00f3nde nos encontramos? 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