{"id":70205,"date":"2023-01-19T10:03:40","date_gmt":"2023-01-19T09:03:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70205"},"modified":"2024-03-11T09:17:10","modified_gmt":"2024-03-11T08:17:10","slug":"pie-diabetico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pie-diabetico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Pie diab\u00e9tico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pie diab\u00e9tico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 2; 72<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diabetic food: review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 05\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 72<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Borja \u00c1lvarez Soler. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Plaza Cardenete. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00c1lvaro Chueca Marco. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Juan Falc\u00f3n Goicoechea. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carolina Perales Calzado. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es una enfermedad con alta prevalencia en nuestra poblaci\u00f3n y que se asocia a muchas complicaciones, entre ellas el pie diab\u00e9tico. La hiperglucemia cr\u00f3nica es el factor etiol\u00f3gico m\u00e1s importante. Un correcto manejo de esta patolog\u00eda es de gran importancia, ya que puede derivar en amputaci\u00f3n del miembro afectado. Los principales factores que conducir\u00e1n al desarrollo de lesiones en los pies de los individuos con diabetes ser\u00e1n la afectaci\u00f3n vascular isqu\u00e9mica, la neuropat\u00eda y la infecci\u00f3n. Se debe intentar prevenir, bas\u00e1ndose en la detecci\u00f3n precoz de neuropat\u00eda, evaluaci\u00f3n de factores de riesgo, junto a aplicaci\u00f3n de un programa de educaci\u00f3n al paciente. En cuanto al tratamiento, el abordaje es multidisciplinar. La meta principal es evitar la aparici\u00f3n de complicaciones propias de la DM y un correcto manejo de las \u00falceras y de los factores de riesgo para su aparici\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes; mellitus; hiperglucemia; neuropat\u00eda; vasculopat\u00eda; \u00falceras; revascularizaci\u00f3n; amputaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes mellitus is a disease with high prevalence within our population and is associated with many complications, including diabetic foot. Chronic hyperglycemia is the most important etiological factor. It is of great importance a correct management of this pathology, since it can lead to amputation of the affected limb. The main factors that will lead to the development of foot injuries of individuals with diabetes will be ischemic vascular involvement, neuropathy and infection. It should be tried to prevent, based on the early detection of neuropathy, evaluation of risk factors, together with the application of a patient education program. In terms of treatment, the approach is multidisciplinary. The main goal is to avoid the appearance of complications of DM and a correct management of ulcers and risk factors for their appearance.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes; Mellitus; hyperglycaemia; neuropathy; vasculopathy; Ulcers; revascularization; amputation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metab\u00f3licos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. El trastorno de la regulaci\u00f3n metab\u00f3lica que acompa\u00f1a a esta enfermedad ocasiona alteraciones fisiopatol\u00f3gicas secundarias en diferentes \u00f3rganos y supone una pesada carga para el paciente y para el sistema sanitario (1). La prevalencia mundial est\u00e1 aumentando, especialmente la de tipo 2 en los pa\u00edses desarrollados debido al incremento de la frecuencia de obesidad y la disminuci\u00f3n de la actividad f\u00edsica, y con el continuo aumento de la longevidad en la poblaci\u00f3n la prevalencia de la DM y sus complicaciones continuar\u00e1 creciendo (2). Seg\u00fan la OMS, la prevalencia mundial de la diabetes en adultos (mayores de 18 a\u00f1os) ha aumentado del 4,7% en 1980 al 8,5% en 2014. Se estima que el n\u00famero de enfermos se ha incrementado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014. En 2012 la diabetes fue la causa directa de aproximadamente 1,5 millones de muertes, as\u00ed como 2,2 millones de muertes fueron atribuidas a la hiperglucemia (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos datos son de gran importancia debido al profundo impacto en calidad de vida que tienen las complicaciones micro y macrovasculares de la DM. La retinopat\u00eda diab\u00e9tica afecta al 21% de los pacientes cuando son diagnosticados y es la principal causa de ceguera en el mundo occidental entre 20-74 a\u00f1os. La principal causa de insuficiencia renal terminal es la diabetes afectando al 18% de los pacientes. Por su parte, la neuropat\u00eda diab\u00e9tica se observa en el 12% de los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico, as\u00ed como en aproximadamente entre el 50%-70% de todos los diab\u00e9ticos. La DM incrementa el riesgo individual de desarrollar enfermedad cardiovascular, adem\u00e1s de aumentar la mortalidad de la misma de 2 a 4 veces. La enfermedad arterioscler\u00f3tica es la causa principal de morbimortalidad en la diabetes: hasta el 80% de los diab\u00e9ticos fallecer\u00e1n por esta raz\u00f3n (75% aterosclerosis coronaria; 25% enfermedad cerebrovascular o arterial perif\u00e9rica), y en un porcentaje similar (75%) las complicaciones cardiovasculares suponen el motivo m\u00e1s com\u00fan de hospitalizaci\u00f3n en la diabetes (4,5). De forma global, seg\u00fan el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el 50% de los pacientes con DM tipo II presentaban complicaciones en el momento del diagn\u00f3stico (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La DM es un problema grave de salud p\u00fablica en los pa\u00edses occidentales por su elevada prevalencia, morbilidad y mortalidad. Un 15% de los pacientes diab\u00e9ticos desarrollaran problemas en sus pies a lo largo de su evoluci\u00f3n. Las ulceraciones suponen entre un 6-20% de los ingresos hospitalarios y suponen un elevado coste para el sistema sanitario (1,6,7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud define al pie diab\u00e9tico como la infecci\u00f3n, ulceraci\u00f3n y destrucci\u00f3n de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurol\u00f3gicas y diversos grados de enfermedad vascular perif\u00e9rica (3). Es una complicaci\u00f3n cr\u00f3nica grave de la diabetes mellitus, de etiolog\u00eda multifactorial, debido a la interacci\u00f3n de diversos factores patog\u00e9nicos sist\u00e9micos (entre ellos: neuropat\u00eda sensitivo-motora, biomec\u00e1nica anormal del pie, enfermedad vascular perif\u00e9rica y cicatrizaci\u00f3n deficiente de heridas) y factores ambientales (modo de vida, higiene local, calzado, control gluc\u00e9mico).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Representa una causa importante de morbilidad en diab\u00e9ticos y la primera causa de amputaci\u00f3n no traum\u00e1tica de las extremidades inferiores (1). Se ha estimado que aproximadamente un 15% de los diab\u00e9ticos tipo 2 presentar\u00e1 una \u00falcera en el pie a lo largo del curso de su enfermedad, entre los cuales del 7 -20% requerir\u00e1n posteriormente amputaci\u00f3n de la extremidad (2). Los diab\u00e9ticos tienen un riesgo de 15 a 40 veces mayor de sufrir una amputaci\u00f3n de miembro inferior que los no diab\u00e9ticos, y adem\u00e1s la supervivencia es menor despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOGIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones cr\u00f3nicas de la DM pueden afectar a muchos sistemas y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. La <u>hiperglucemia cr\u00f3nica<\/u> es el factor etiol\u00f3gico m\u00e1s importante en el desarrollo de complicaciones. Influye tanto la duraci\u00f3n de la hiperglucemia como la intensidad de la misma. No se conoce exactamente el mecanismo a trav\u00e9s del cual se ocasionan todos estos cambios celulares, pero se han propuesto varias teor\u00edas. Se han descrito que varios factores de crecimiento tienen un papel fundamental en la aparici\u00f3n de complicaciones, como el VEGF Y EL TGF-\u03b2. La expresi\u00f3n g\u00e9nica de estos podr\u00eda estar afectada por la hiperglucemia (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MECANISMO DE PRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los enfermos diab\u00e9ticos, existen diferentes factores que determinan la aparici\u00f3n y evoluci\u00f3n de m\u00faltiples alteraciones en sus pies, lo que da lugar al llamado pie diab\u00e9tico. Las lesiones que lo constituyen engloban un amplio espectro cl\u00ednico, desde alteraciones subcl\u00ednicas hasta necrosis tisular. Dentro de la fisiopatolog\u00eda de estas lesiones deben considerarse:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores predisponentes: el enfermo se encuentra en una situaci\u00f3n de riesgo de presentar una lesi\u00f3n.<\/li>\n<li>Factores desencadenantes: provocan rotura de la piel.<\/li>\n<li>Factores agravantes: retrasan la cicatrizaci\u00f3n y llevan a complicaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores predisponentes. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Neuropat\u00eda:<\/u> Aparece en casi un 50%de los pacientes con enfermedad de larga evoluci\u00f3n. Seg\u00fan la American Diabetes Association (ADA) se define como la presencia de s\u00edntomas o signos de disfunci\u00f3n nerviosa perif\u00e9rica en pacientes con diabetes despu\u00e9s de haber descartado otras causas. El factor de riesgo principal para la aparici\u00f3n de la misma es, al igual que en otras complicaciones microvasculares, la duraci\u00f3n e intensidad de la hiperglucemia. Otros factores adicionales pueden ser la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, IMC, tabaquismo y presencia de otros FRCV (1). Esta complicaci\u00f3n de la diabetes es la m\u00e1s frecuentemente implicada en el desarrollo del pie diab\u00e9tico. La mayor\u00eda de las veces se presenta en forma de neuropat\u00eda sensitiva perif\u00e9rica, que tiene como resultado la p\u00e9rdida de sensibilidad en los pies. Debido a esto, los pacientes no son capaces de percibir peque\u00f1os traumas mec\u00e1nicos repetidos, la presi\u00f3n inadecuada en alguna zona plantar o la ejercida por el calzado, lo que da lugar a la formaci\u00f3n de callosidades y deformidades con el consiguiente riesgo de ulceraci\u00f3n. Los est\u00edmulos tambi\u00e9n pueden ser t\u00e9rmicos y qu\u00edmicos, pero es menos frecuente (8). Otros tipos de neuropat\u00eda tambi\u00e9n juegan un papel importante en la ulceraci\u00f3n del pie. La neuropat\u00eda motora condiciona a la aparici\u00f3n de la atrofia de los m\u00fasculos crurales anteriores y de los intr\u00ednsecos del pie, lo que puede provocar acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribuci\u00f3n de fuerzas. Este proceso puede conducir a deformidades del pie como prominencia de las cabezas de las metatarsianos, dedos en martillo o en garra, pie ca\u00eddo, pie equino\u2026 y estas incrementan la presi\u00f3n plantar en esas zonas lo que confiere un riesgo elevado de ulceraci\u00f3n y tambi\u00e9n de recurrencia y falta de cicatrizaci\u00f3n de la misma. Adem\u00e1s, la glucosilaci\u00f3n de las prote\u00ednas del col\u00e1geno debido a una hiperglucemia mantenida produce que los ligamentos y la c\u00e1psula articular se vuelvan r\u00edgidos lo que condiciona a una movilidad articular limitada, que tambi\u00e9n provoca presiones focales plantares con el consiguiente riesgo de deformidad (2). La anhidrosis que provoca la neuropat\u00eda auton\u00f3mica conlleva a que estos pacientes tengan la piel seca con un aumento de fisuras y grietas, que pueden ser el inicio de una lesi\u00f3n mayor, adem\u00e1s de ser un portal para la entrada de bacterias aumentado el riesgo de infecci\u00f3n (2). Una complicaci\u00f3n muy importante de la neuropat\u00eda es la neuroartropat\u00eda de Charcot, la cual hablaremos m\u00e1s tarde y que representa un gran reto para el tratamiento del PD. En resumen, la neuropat\u00eda est\u00e1 implicada en el 85%-90% de los casos de \u00falcera en PD, asoci\u00e1ndose a isquemia la mitad de ellos. Los factores condicionantes m\u00e1s importantes son la p\u00e9rdida de sensibilidad dolorosa distal y el aumento de presi\u00f3n plantar en las zonas con deformidades. El pie neurop\u00e1tico siempre se considera de alto riesgo incluso aunque no se asocie a isquemia, y debe ser detectado cuanto antes para poder prevenir lesiones en el mismo (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Enfermedad vascular perif\u00e9rica:<\/u> est\u00e1 presente en m\u00e1s de un 50% de pacientes con ulceraci\u00f3n de pie y su severidad est\u00e1 muy relacionada con la capacidad de cicatrizaci\u00f3n de la misma. La vasculopat\u00eda perif\u00e9rica es de 2,5 a 6 veces m\u00e1s frecuente en diab\u00e9ticos y la edad de aparici\u00f3n tambi\u00e9n es m\u00e1s precoz. Tambi\u00e9n un factor importante son los a\u00f1os de evoluci\u00f3n de enfermedad, afectando al 45% de los diab\u00e9ticos a los 20 a\u00f1os (9). Este concepto hace referencia a 3 entidades: arterioesclerosis, esclerosis de Mockenberg y arterioloesclerosis. El principal mecanismo de producci\u00f3n de la PAD es la arterioesclerosis la cual consiste en la afectaci\u00f3n de la t\u00fanica \u00edntima de vasos de mediano y gran calibre, suele ser bilateral y multifocal. Tiene predilecci\u00f3n por las arterias del sector femoro-popl\u00edteo y troncos tibio-peroneos. Un aspecto caracter\u00edstico en diab\u00e9ticos es la esclerosis de Mockenberg, una calcificaci\u00f3n de la capa media o muscular que no da lugar a obstrucci\u00f3n de los vasos afectos, pero contribuye a su rigidez. Por \u00faltimo, la arterioloesclerosis (englobada dentro de la microangiopat\u00eda) aparece asociada a la duraci\u00f3n de la hiperglucemia y a la hipertensi\u00f3n arterial, factor que se asocia al desarrollo de enfermedad perif\u00e9rica y empeora el pron\u00f3stico de la misma (4,10,11). Afecta a los capilares, arteriolas y v\u00e9nulas y consiste en la hipertrofia y proliferaci\u00f3n de la \u00edntima sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana basal est\u00e1 engrosada y tienen sustancia PAS positiva (8). Adem\u00e1s, se ha identificado el d\u00e9ficit de desarrollar circulaci\u00f3n colateral como un componente significativo de la PAD, refiriendo que la diabetes tiene un fuerte impacto en el n\u00famero y la capacidad funcional de c\u00e9lulas progenitoras y factores de crecimiento vascular, lo que disminuir\u00eda la formaci\u00f3n de nuevos vasos (9). Todos estos procesos tienen como resultado com\u00fan la reducci\u00f3n de la luz vascular, lo que conlleva a la disminuci\u00f3n del aporte sangu\u00edneo a los tejidos perif\u00e9ricos. Estos acontecimientos favorecen la necrosis cut\u00e1nea y retraso en la cicatrizaci\u00f3n de las \u00falceras (12). Por ello la PAD no siempre es considerada como factor independiente para favorecer ulceraci\u00f3n, pero se considera un factor de riesgo importante para la amputaci\u00f3n, por ser la mayor causa predisponente de desarrollar gangrena tras una \u00falcera (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores desencadenantes<\/strong>: un traumatismo mec\u00e1nico repetido, generalmente por parte de un calzado inadecuado en el contexto de una p\u00e9rdida de respuesta protectora sensitiva y de la existencia de deformidades en el pie que incrementen la presi\u00f3n plantar es el principal mecanismo de formaci\u00f3n de \u00falceras (2). Influyen en la patogenia de la misma: el umbral protecci\u00f3n, la magnitud y duraci\u00f3n del estr\u00e9s aplicado y la capacidad del tejido para resistirlo (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores agravantes:<\/strong> la infecci\u00f3n y la isquemia son factores que favorecen el mantenimiento de la \u00falcera y por ello determinar\u00e1n su pron\u00f3stico, ya que si est\u00e1n presentes la evoluci\u00f3n de esta ser\u00e1 m\u00e1s t\u00f3rpida y puede conducir a una necrosis tisular extensa y acabar en amputaci\u00f3n. Los diab\u00e9ticos son m\u00e1s susceptibles a padecer una infecci\u00f3n debido a la neuropat\u00eda, que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso; a la hiperglucemia que condiciona un fallo en la respuesta inmunol\u00f3gica y a la enfermedad vascular perif\u00e9rica que compromete la perfusi\u00f3n arterial y el aporte de ox\u00edgeno, y a parte de retrasar la cicatrizaci\u00f3n de la \u00falcera, dificulta la llegada de los antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos a la zona de la infecci\u00f3n (2,8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACI\u00d3N \u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s ampliamente aceptada para diferenciar las distintas lesiones del pie diab\u00e9tico es la de Meggitt-Wagner. Fue descrita por primera vez en 1976 por Meggitt pero fue popularizada por Wagner en 1981. Las lesiones se clasifican en 6 grados seg\u00fan la profundidad de la lesi\u00f3n y la extensi\u00f3n de la necrosis tisular. Adem\u00e1s, se han a\u00f1adido caracter\u00edsticas para ayudar al cl\u00ednico a clasificar bien cada lesi\u00f3n. En este sistema no se recoge bien la presencia de infecci\u00f3n\/isquemia en cada uno de los grados, por lo que se recomienda completar el estadiaje de las lesiones con alguna otra escala de clasificaci\u00f3n (2). Junto con la clasificaci\u00f3n de Meggitt -Wagner, la conocida como clasificaci\u00f3n de Texas es la m\u00e1s popular de las clasificaciones de lesiones de pie diab\u00e9tico. Es un sistema donde se asocia la profundidad de la lesi\u00f3n con la presencia de infecci\u00f3n o isquemia (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS Y COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a los m\u00faltiples factores de riesgo que hemos expuesto en el punto anterior, pueden aparecer una serie de complicaciones que hay que conocer bien para el correcto manejo del pie diab\u00e9tico. Podemos diferenciarlas en 3 entidades patol\u00f3gicas: ulceraci\u00f3n, infecci\u00f3n y neuroartropat\u00eda de Charcot (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Ulceraci\u00f3n<\/u><\/strong><u>:<\/u> Como ya hemos comentado anteriormente, las \u00falceras tienen formas de presentaci\u00f3n cl\u00ednica muy diversas y es muy complicado su descripci\u00f3n. Deber\u00eda describirse su localizaci\u00f3n, morfolog\u00eda-tama\u00f1o, superficie, profundidad-, la presencia o no de isquemia, la presencia o no de infecci\u00f3n y probable etiolog\u00eda. Tambi\u00e9n podr\u00edan a\u00f1adirse otros datos como presencia de dolor y su tiempo de evoluci\u00f3n. La localizaci\u00f3n es importante no por su importancia pronostica, sino para determinar cu\u00e1l ha sido el factor desencadenante de esa lesi\u00f3n e instaurar el tratamiento y m\u00e9todo de prevenci\u00f3n adecuados (8). Para dirigir el tratamiento lo m\u00e1ximo posible, es importante diferenciarlas entre neurop\u00e1ticas o neuroisqu\u00e9micas ya que su manejo va a ser diferente (2). (Tabla 1 ).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Infecci\u00f3n:<\/u><\/strong> la sobreinfecci\u00f3n de \u00falceras del pie es una causa importante de hospitalizaci\u00f3n en pacientes con diabetes y tambi\u00e9n un factor predictivo de amputaci\u00f3n de extremidad. Las infecciones deben describirse seg\u00fan su severidad, extensi\u00f3n, apariencia cl\u00ednica, localizaci\u00f3n y etiolog\u00eda. En 2004, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) incorpor\u00f3 a la clasificaci\u00f3n PEDIS que diferencia las \u00falceras seg\u00fan la severidad de la infecci\u00f3n, una serie de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas para facilitar el estadiaje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un m\u00e9todo sencillo y tambi\u00e9n muy bien aceptado de clasificaci\u00f3n es dependiendo del riesgo de perder la extremidad, ya que engloba la severidad de la infecci\u00f3n, dirige el manejo y su tratamiento adem\u00e1s de tener un importante valor pron\u00f3stico (2).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sin riesgo de amputaci\u00f3n. Cuando la ulceraci\u00f3n es superficial y no presenta un grado severo de isquemia. Adem\u00e1s, las celulitis de menos de 2 cm se consideran de bajo riesgo. Los pacientes tienen un buen estado general, sin sintomatolog\u00eda general ni elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda ni criterios de sepsis. Estas infecciones podr\u00edan tratarse de formas ambulatoria siempre con una estrecha supervisi\u00f3n por el cl\u00ednico.<\/li>\n<li>Con riesgo de amputaci\u00f3n. La severidad de la infecci\u00f3n es mucho mayor. Dentro de este grupo se engloban las celulitis de m\u00e1s de 2 cm, presencia de fiebre, edema, linfangitis e isquemia. Gangrena, osteomielitis, abscesos y fascitis necrotizante tambi\u00e9n pueden estar presentes. Pueden aparecer s\u00edntomas generales, aunque el 50% de los pacientes no los tengan. Deben ser tratadas en el hospital de forma intensiva (2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n de un paciente diab\u00e9tico con una \u00falcera infectada debe incluir una buena historia cl\u00ednica y una exploraci\u00f3n exhaustiva. Es importante preguntar al paciente por ulceraciones previas, infecciones, traumas o cirug\u00edas recientes. Deber\u00edamos recoger cultivos aerobios y anaerobios, con la finalidad de encontrar el pat\u00f3geno responsable y utilizar el mejor antibi\u00f3tico para el mismo. En la exploraci\u00f3n de la ulcera, hay que observar bien si el hueso, articulaci\u00f3n o alg\u00fan tipo de tend\u00f3n est\u00e1 infectado, ya que el tratamiento y pronostico ser\u00e1 muy diferente. En este caso, podr\u00edamos sospechar una osteomielitis, lo que obligar\u00eda a recoger un cultivo de hueso d\u00e1ndonos el diagn\u00f3stico definitivo. Una radiograf\u00eda del pie tambi\u00e9n estar\u00eda indicada de rutina, para ver si hay erosiones \u00f3seas o gas en tejidos blandos. La presencia de osteomielitis en una RX no se manifiesta hasta los 10-14 d\u00edas de evoluci\u00f3n, por ello la mejor manera de diagnosticarla de manera precoz ser\u00eda una resonancia magn\u00e9tica, aunque esta no siempre estar\u00e1 disponible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones en el pie diab\u00e9tico se consideran polimicrobianas aunque la mayor\u00eda de estas est\u00e1n causadas por aerobios Gram positivos (estafilococos y estreptococos), m\u00e1s en concentro S.Aureus y estreptococos beta hemol\u00edticos. Cuando los pacientes han estado hospitalizados previamente con una ulcera infectada y especialmente los que han estado en tratamiento antibi\u00f3tico prolongado, tienen m\u00e1s probabilidad de tener una infecci\u00f3n por un germen resistente como SARM O ERV o g\u00e9rmenes m\u00e1s complejos como Pseudomona Aeruginosa (2,13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Neuro-osteoartropat\u00eda de Charcot:<\/u><\/strong> es una severa osteolisis que ocurre bajo el contexto de la neuropat\u00eda perif\u00e9rica, que, si no se reconoce a tiempo y se trata adecuadamente, puede progresar a una destrucci\u00f3n \u00f3sea y articular extensa terminando en una deformidad del pie irreversible. La patog\u00e9nesis de esta entidad es multifactorial y todav\u00eda no est\u00e1 bien descrita, pero s\u00ed conocemos bien algunos de sus factores predisponentes y precipitantes. El principal factor que predispone a desarrollar esta artropat\u00eda es la presencia de neuropat\u00eda perif\u00e9rica, ya que esta causa una disminuci\u00f3n de la sensibilidad a los peque\u00f1os traumas, movilidad articular reducida e incremento de las presiones plantares y marcha anormal. Todo esto puede derivar en osteopenia y debilidad del hueso que terminar\u00e1 en fracturas, que se han reconocido como el principal factor desencadenante de CN (3, 14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se caracteriza por inflamaci\u00f3n y eritema unilateral acompa\u00f1ados de temperatura elevada comparado con el contralateral. En su fase temprana puede ser dif\u00edcil su diagn\u00f3stico, ya que la cl\u00ednica puede ser parecida a TVP, osteomielitis o celulitis; por ello suele ser necesario utilizar t\u00e9cnicas de imagen para llegar al diagn\u00f3stico. De primera l\u00ednea, se realiza una radiograf\u00eda del pie, en la cual encontraremos osteopenia, destrucci\u00f3n de hueso, luxaci\u00f3n de articulaci\u00f3n o deformidades depende del estadio en el que nos encontremos; en un estadio muy temprano puede ser normal (14). Cuando los pacientes presentan una ulcera concomitante, es m\u00e1s dif\u00edcil el diagn\u00f3stico ya que se puede confundir con una osteomielitis. En estos casos, pueden ser necesarios otros estudios de imagen para llegar al diagn\u00f3stico correcto, como resonancia magn\u00e9tica (3). Esta inflamaci\u00f3n es local en la CN y no aumentara par\u00e1metros sist\u00e9micos de inflamaci\u00f3n, es local en la CN y no aumentara par\u00e1metros sist\u00e9micos de inflamaci\u00f3n, en cambio en la osteomielitis suele haber leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda, otro par\u00e1metro que puede ayudarnos a diferenciar estas dos entidades (3,14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ser una complicaci\u00f3n que puede llevar a grandes deformidades e incluso a amputaci\u00f3n, debemos intentar detectarla cuanto antes y estadiarla correctamente para tratarla de la mejor manera posible. Para ello, la mejor clasificaci\u00f3n es de la Eichenholtz (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, explicaremos los pasos a seguir para hacer un correcto diagn\u00f3stico del Pie Diab\u00e9tico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Historia Cl\u00ednica<\/u>: se debe hacer una correcta anamnesis para recoger todos los datos cl\u00ednicos de la enfermedad (antecedentes familiares, tipo de diabetes, evoluci\u00f3n, tratamiento, etc).<\/li>\n<li><u>Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/u><\/li>\n<li><u>Ex\u00e1menes Complementarios<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>EXPLORACI\u00d3N CL\u00cdNICA BASAL <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Evaluaci\u00f3n Neurol\u00f3gica<\/u><\/strong>: La neuropat\u00eda sensitiva perif\u00e9rica es el principal factor de riesgo para la ulceraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico (2) Es importante preguntar en la anamnesis por s\u00edntomas neurop\u00e1ticos como disestesias, parestesias o hiperestesias. \u00a0La forma m\u00e1s frecuente de neuropat\u00eda de origen diab\u00e9tico es la polineuropat\u00eda sim\u00e9trica distal (1) que podremos identificar mediante la exploraci\u00f3n instrumental:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Test de sensibilidad vibratoria<\/li>\n<li>Test de presi\u00f3n fina cut\u00e1nea<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n del reflejo Aquileo: su asimetr\u00eda o ausencia son indicadores de presencia de neuropat\u00eda.<\/li>\n<li>Estudios electrofisiol\u00f3gicos de la velocidad de conducci\u00f3n nerviosa rara vez son necesarios para diagnosticar la neuropat\u00eda sensitiva perif\u00e9rica (8).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evaluaci\u00f3n osteoarticular:\u00a0 <\/strong>es muy importante la inspecci\u00f3n de la morfolog\u00eda del pie y detectar aquellos factores que puedan desencadenar complicaciones en el PD, como deformidades osteoarticulares (dedos en garra o en martillo), hiperqueratosis o descenso del arco plantar, como se dijo anteriormente en la exploraci\u00f3n f\u00edsica. En el aspecto funcional, hemos de valorar la movilidad articular de todo el pie y sobre todo las anomal\u00edas de la marcha y de las presiones plantares (4,16). La presi\u00f3n plantar del pie elevado es un factor de riesgo significativo para la ulceraci\u00f3n. La medici\u00f3n de este es posible utilizando una variedad de modalidades. El m\u00e1s utilizado es la pedigraf\u00eda. Tambi\u00e9n debemos valorar en el paciente posibles asimetr\u00edas, limitaci\u00f3n en la movilidad articular o alguna alteraci\u00f3n en la marcha. Estos signos constituyen un factor de riesgo significativo para la ulceraci\u00f3n por lo que es importante detectarlo a tiempo ya que se pueden evitar identificando las \u00e1reas del pie con riesgo de ulceraci\u00f3n y de esa forma considerar un ajuste ortop\u00e9dico en caso de que sea necesario (17). La alfombra Harris, no es tan sofisticada, pero puede proporcionar una medici\u00f3n cualitativa de las presiones plantares en los pies y puede identificar \u00e1reas potencialmente vulnerables a la ulceraci\u00f3n (18). Un reciente dispositivo no computarizado (PressureStat\u00ae, FootLogic, New York City, NY), que es similar a la alfombra Harris y utiliza l\u00e1minas de contacto sensibles a la presi\u00f3n que proporcionan una estimaci\u00f3n semicuantitativa de la distribuci\u00f3n de presi\u00f3n bajo el pie, ha sido sugerido como una herramienta de detecci\u00f3n de bajo costo para identificar \u00e1reas con alto riesgo de ulceraci\u00f3n (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evaluaci\u00f3n Vascular:<\/strong> El miembro inferior debe ser evaluado para hallar los factores de riesgo vascular y neurop\u00e1tico, ya que los hallazgos positivos de la insuficiencia vascular pueden requerir la realizaci\u00f3n de pruebas complementarias y la instauraci\u00f3n de un tratamiento. La historia y el examen f\u00edsico sugieren isquemia cuando en la exploraci\u00f3n vascular est\u00e1n ausentes uno o varios pulsos (lo m\u00e1s frecuente es la ausencia de pulsos distales). Tambi\u00e9n podemos encontrar otros hallazgos como soplos en la arteria femoral com\u00fan y la aorta abdominal, asimetr\u00eda de temperatura y coloraci\u00f3n o retraso en la repleci\u00f3n capiloro-venosa. Si encontramos algunos de estos hallazgos o si una \u00falcera no cicatrizante est\u00e1 presente, debe realizarse una evaluaci\u00f3n funcional hemodin\u00e1mica (2,10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Estudios hemodin\u00e1micos <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00edndice de presi\u00f3n arterial tobillo\/brazo (ITB) o Ankle brachial blood pressure index (ABI), se define como la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica tomada en el tobillo dividido por la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica tomada en el brazo durante el reposo supino, calculada mediante una sonda Doppler (20). Es la prueba m\u00e1s \u00fatil y sencilla para determinar la presencia y gravedad de la patolog\u00eda arterial perif\u00e9rica (21). Las ventajas que nos proporciona esta prueba es que nos permite confirmar y detectar una PAD, incluso asintom\u00e1tica, identificando a pacientes con reducci\u00f3n funcional de la extremidad. Tambi\u00e9n es \u00fatil para conocer el pron\u00f3stico a largo plazo de esta enfermedad y la estratificaci\u00f3n del riesgo debido a que valores patol\u00f3gicos del ITB se asocian con enfermedad coronaria y cerebrovascular. Adem\u00e1s, nos permite confirmar el origen de la claudicaci\u00f3n y descartar causas no vasculares. Un valor ABI anormal de \u2264 0,90 indica una sospecha de una PAD, mientras que los valores normales oscilan entre 0,9 y 1,3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el valor del ITB nos sale patol\u00f3gico, puede ser \u00fatil la medici\u00f3n de presiones segmentarias. Es el registro de la presi\u00f3n arterial a diferentes niveles de la extremidad inferior que permitir\u00e1 localizar los segmentos afectados y as\u00ed ver su repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica y severidad. Esta prueba suele estar indicada para el seguimiento de la enfermedad debido a que puede controlar si mejora o empeora el cuadro oclusivo, adem\u00e1s es \u00fatil para saber si es necesario indicar m\u00e1s estudios diagn\u00f3sticos como Eco-doppler arterial, arteriograf\u00eda, angio-TAC o angioRM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para determinar la capacidad de la marcha realizaremos una prueba de esfuerzo o claudicometr\u00eda. La velocidad se estandariza entre 4 y 9 km\/h y el grado de pendiente de la rampa en 12%. Se define distancia de claudicaci\u00f3n intermitente la que se recorre hasta el momento en que el paciente refiere dolor muscular. Si \u00e9ste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada (8,22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Angio TC, est\u00e1 indicado en el estudio de la aorta, eje il\u00edaco y sector femoral, puede localizar la PAD, hallando su extensi\u00f3n anat\u00f3mica y estenosis significativas, d\u00e1ndonos tambi\u00e9n informaci\u00f3n de la pared arterial, aunque a veces puede magnificar la lesi\u00f3n. A pesar de aportarnos un estudio de imagen bastante completo no debemos olvidar que esta prueba es invasiva, con radiaciones importantes y adem\u00e1s el uso de contraste, por lo que en aquellos pacientes al\u00e9rgicos a los contrastes yodados o con patolog\u00eda renal utilizamos la Angio RMN que nos permite de igual forma diagnosticar la PAD, llegar a localizarla y, determinar su extensi\u00f3n como la cuantificaci\u00f3n de la estenosis; no conlleva radiaciones y generalmente no es necesario el uso de contraste, pero tiene como limitaci\u00f3n que no puede utilizarse en pacientes claustrof\u00f3bicos y en portadores de marcapasos, pr\u00f3tesis o implantes met\u00e1licos (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>An\u00e1lisis de laboratorio<\/u><\/strong>: est\u00e1n los niveles de Glucosa en sangre, la Hemoglobina glicosilada (HbA1c), ya que las concentraciones plasm\u00e1ticas de glucosa en ayunas y postpandriales al igual que la hemoglobina glicosilada han demostrado una correlaci\u00f3n con el desarrollo de las complicaciones macrovasculares de la Diabetes, sobre todo la Tipo 2 (1). Tambi\u00e9n indicar\u00edamos un hemograma completo, velocidad de sedimentaci\u00f3n, prote\u00edna C reactiva, fosfatasa alcalina, cultivos de \u00falceras, hemocultivos y an\u00e1lisis de orina. Hay que tener precauci\u00f3n en la interpretaci\u00f3n de los resultados en estos pacientes, debido a que varios informes han documentado la ausencia de leucocitosis en presencia de infecciones severas de los pies en diab\u00e9ticos. Un signo com\u00fan de infecci\u00f3n persistente es la hiperglucemia recalcitrante a pesar de los reg\u00edmenes antihipergluc\u00e9micos habituales (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Estudios de imagen<\/u><\/strong>: el Pie Diab\u00e9tico tiene una gran variedad de manifestaciones cl\u00ednicas incluyendo desde presentaciones cl\u00ednicas comunes como inusuales, por tanto, en los estudios de imagen encontraremos la misma variedad debido a la inespecificidad de las circunstancias cl\u00ednicas en algunas ocasiones, lo cual crea un gran reto a la hora de interpretar las im\u00e1genes. Por lo tanto, los estudios de imagen s\u00f3lo se deben ordenar para establecer o confirmar un diagn\u00f3stico sospechoso y\/o dirigir la gesti\u00f3n del paciente. Distinguir la osteomielitis de la artropat\u00eda as\u00e9ptica neurop\u00e1tica no es f\u00e1cil, y todos los estudios de imagen deben ser interpretados en conjunto con las determinaciones cl\u00ednicas (2). Entre las pruebas de im\u00e1genes que podemos hacer est\u00e1n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las radiograf\u00edas simples deben ser el estudio inicial de imagen en estos pacientes. Las radiograf\u00edas pueden detectar osteomielitis, oste\u00f3lisis, fracturas, calcificaci\u00f3n medial arterial, gas de tejidos blandos y cuerpos extra\u00f1os, as\u00ed como deformidades estructurales de los pies, presencia de artritis y alteraciones biomec\u00e1nicas. La osteomielitis aguda puede no mostrar cambios \u00f3seos hasta 14 d\u00edas. Las radiograf\u00edas seriadas deben obtenerse frente a una imagen radiogr\u00e1fica negativa inicial y una alta evidencia cl\u00ednica de enfermedad \u00f3sea (2,25).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo general, la resonancia magn\u00e9tica (RM) suele ser la prueba de imagen utilizada para detectar osteomielitis debido a su mayor resoluci\u00f3n y capacidad de visualizar el alcance de cualquier proceso infeccioso, ya que en las radiograf\u00edas tardan entre 10-14 d\u00edas en aparecer hallazgos significativos. La resonancia magn\u00e9tica tambi\u00e9n es utilizada a menudo para evaluar la patolog\u00eda de los tejidos blandos y los huesos. Es una modalidad f\u00e1cilmente disponible que tiene una sensibilidad muy alta para la infecci\u00f3n \u00f3sea y tambi\u00e9n se puede usar para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. A pesar de su alto costo, la RM ha ganado amplia aceptaci\u00f3n en el manejo de las infecciones del pie diab\u00e9tico (2,26). La tomograf\u00eda computarizada (TC) puede ser indicada en la evaluaci\u00f3n de sospechas de patolog\u00eda \u00f3sea y articular en las radiograf\u00edas simples. La CT ofrece un alto detalle anat\u00f3mico y la resoluci\u00f3n del hueso con fragmentaci\u00f3n \u00f3sea y subluxaci\u00f3n articular. La subluxaci\u00f3n de las articulaciones tarsales transversales o tarsometatarsianas se puede ver antes de ser visualizadas en radiograf\u00eda (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gammagraf\u00eda con metil\u00e9n difosfonato de tecnecio-99 (Tc-99 MDP) o con hexametil propilen amino oxima (Tc-99 HMPAO), indio-111 oxima o galio-67 citrato son ampliamente utilizadas en la infecci\u00f3n del pie diab\u00e9tico para determinar la presencia de osteomielitis aguda y cr\u00f3nica. La tomograf\u00eda de emisi\u00f3n positiva (PET) es una reciente t\u00e9cnica prometedora para distinguir la osteomielitis de la artropat\u00eda neurop\u00e1tica, pero actualmente no est\u00e1 ampliamente disponible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREVENCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un paciente diab\u00e9tico, es muy importante intentar evitar la aparici\u00f3n de complicaciones que puedan desembocar en un pie diab\u00e9tico. Por ello, la prevenci\u00f3n de las mismas y su tratamiento cuando ya han aparecido es un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes. Podemos distinguir varios escalones de prevenci\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Primaria: evitar la aparici\u00f3n de complicaciones propias de la DM mediante su tratamiento \u00f3ptimo, con un control gluc\u00e9mico estricto, controlando tambi\u00e9n los dem\u00e1s factores de riesgo cardiovascular. Otro elemento muy importante a considerar dentro de la prevenci\u00f3n primaria es la educaci\u00f3n del paciente y sus familiares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Secundaria: detecci\u00f3n precoz del pie con riesgo de ulceraci\u00f3n y tratamiento de algunas complicaciones (neuropat\u00eda, vasculopat\u00eda, deformidades o callosidades) que potencialmente pueden desembocar en entidades mucho m\u00e1s graves.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Terciaria: ya se han desarrollado ulceraciones y deformidades graves en el pie, y el objetivo es tratarlas de la mejor manera posible para evitar amputaci\u00f3n y discapacidad con el consiguiente descenso de calidad de vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Control estricto de la glucemia:<\/u> actualmente es la \u00fanica intervenci\u00f3n que ha demostrado una reducci\u00f3n significativa del desarrollo de complicaciones (10). Todos los pacientes diab\u00e9ticos se benefician de un buen control de la diabetes debido a que disminuyen los s\u00edntomas de la hiperglucemia y se reduce el riesgo de hipoglucemias, mejora la calidad de vida al evitar la aparici\u00f3n de complicaciones macro y microvasculares y con todo esto se disminuyen los ingresos adem\u00e1s de prolongar la supervivencia (27). El tratamiento intensivo de la DM se asociado a una reducci\u00f3n de riesgo del 42% en la aparici\u00f3n de eventos cardiovasculares (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos identificar cual es el nivel de glucemia adecuado para el paciente, proporcionarle una correcta educaci\u00f3n sanitaria y los mejores f\u00e1rmacos para controlar su diabetes. Los objetivos generales de control gluc\u00e9mico en pacientes j\u00f3venes o mayores con buena situaci\u00f3n funcional son HbA1C &lt; 130mg\/dl y postprandial &lt; 180 mg\/dl. En cambio, en pacientes fr\u00e1giles con m\u00faltiples comorbilidades y alto riesgo de hipoglucemia deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1C entre 7,6%-8,5% (1,27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la DM es multidisciplinar, y siempre hay que iniciarlo con modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando esto no es suficiente, debemos comenzar el tratamiento farmacol\u00f3gico. Se suele comenzar con una dosis baja de antidiab\u00e9ticos orales, en general metformina, que constituye la base del tratamiento en cualquier grupo de edad, especialmente si existe un IMC elevado debido a su bajo \u00edndice de hipoglucemias y al ser el \u00fanico ADO que ha demostrado ser beneficioso en pacientes con enfermedad cardiovascular. La dosis se va aumentado o se asocian ADO de otras familias en funci\u00f3n de si alcanzamos o no el objetivo de HbA1C. Si no lo alcanzamos a pesar de la asociaci\u00f3n de varios ADO, ser\u00e1 necesaria a insulinizaci\u00f3n del paciente, siempre teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas del mismo para decidir qu\u00e9 tipo de insulina pautar (1,27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Control de factores de riesgo cardiovascular<\/u>: la American Heart Association defini\u00f3 la diabetes como el mayor factor de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. El Framingham Heart Study fue el primero en describir la asociaci\u00f3n entre la diabetes y la aparici\u00f3n de arteriopat\u00eda perif\u00e9rica, infarto de miocardio e ictus isqu\u00e9mico. Por ello es muy importante el tratamiento intensivo de factores como dislipemia, hipertensi\u00f3n, obesidad, ejercicio escaso, tabaquismo\u2026 (1,4). Como hemos comentado en el apartado anterior, el objetivo b\u00e1sico de tratamiento cambios en el estilo de vida, como comenzar a hacer dieta y un poco de ejercicio. Adem\u00e1s, debemos animar a nuestros pacientes a abandonar el h\u00e1bito tab\u00e1quico y proporcionarles ayuda si no lo consiguen por su cuenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El patr\u00f3n lip\u00eddico m\u00e1s caracter\u00edstico consiste en un aumento de la concentraci\u00f3n de triglic\u00e9ridos, descenso de HDL y aumento de las part\u00edculas LDL peque\u00f1a y densas. Estas part\u00edculas LDL son m\u00e1s aterog\u00e9nicas debido a que favorecen la disfunci\u00f3n endotelial, tienen mayor susceptibilidad a la agregaci\u00f3n y oxidaci\u00f3n y mayor captaci\u00f3n por macr\u00f3fagos y formaci\u00f3n de c\u00e9lulas espumosas. Las HDL no solo se encuentran disminuidas en n\u00famero, sino que son pobres en Apo-I y tiene menos capacidad de captaci\u00f3n de colesterol y por ello son menos eficaces (1,5). La estrategia de tratamiento depende del patr\u00f3n de alteraci\u00f3n lip\u00eddico. A parte de los cambios en el estilo de vida y tratamiento intensivo de la DM, los f\u00e1rmacos preferidos son los inhibidores de HMG-CoA reductasa. <em>Tabla 2<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipertensi\u00f3n acelera el desarrollo de las complicaciones macrovasculares y la nefropat\u00eda. El UKPDS fue el primer estudio en demostrar la disminuci\u00f3n de complicaciones macrovasculares con el descenso de la tensi\u00f3n arterial. El objetivo es lograr una presi\u00f3n arterial &lt; 130\/80 mmHg. Las modificaciones en el estilo de vida son el primer escal\u00f3n, y despu\u00e9s habr\u00eda que a\u00f1adir tratamiento m\u00e9dico. Los m\u00e1s recomendados en pacientes diab\u00e9ticos son los IECA, ya que adem\u00e1s de hipotensores son de elecci\u00f3n en pacientes con microalbuminuria debido a que frenan la evoluci\u00f3n de la nefropat\u00eda (1,5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>EDUCACI\u00d3N SANITARIA DEL PACIENTE<\/u>: es fundamental en la prevenci\u00f3n de los problemas en los pies. El objetivo es mejorar el conocimiento del paciente sobre los cuidados necesarios del pie, que reconozcan precozmente los s\u00edntomas de la neuropat\u00eda y concienciarles de la importancia de ser cuidadosos a la hora de proteger de sus pies para evitar posteriores complicaciones. La inspecci\u00f3n diaria de los pies por parte del paciente o un familiar es la acci\u00f3n preventiva que m\u00e1s se recomienda. Adem\u00e1s, hay que aconsejar al paciente a llevar calzado c\u00f3modo y adecuado (adaptado al volumen del pie, de material transpirable sin costuras ni defectos), a no caminar descalzo, a lavarse los pies diariamente, con agua no muy caliente y a secarlos exhaustivamente, a cotarse las u\u00f1as correctamente y a mantener la piel bien hidratada. Si en alg\u00fan momento apareciese alguna grieta, corte o \u00falcera deber\u00e1 acudir a su m\u00e9dico (10,12,28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Identificaci\u00f3n de un pie de riesgo: <\/u>es muy importante detectar cuanto antes cualquier entidad que pueda poner en riesgo el pie y terminar desarrollando ulceraciones: neuropat\u00eda, vasculopat\u00eda, lesiones preulcerosas, pobre higiene del pie o calzado inadecuado (28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo paciente con DM debe revisarse los pies por parte de un especialista m\u00ednimo una vez al a\u00f1o. La IWGDF recomienda que seg\u00fan van apareciendo complicaciones que aumenten la probabilidad de ulceraci\u00f3n, se debe incrementar la frecuencia de control de los signos y s\u00edntomas por su m\u00e9dico, para detectarlos cuanto antes y si es necesario, poner tratamiento para evitar \u00falceras o amputaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las partes m\u00e1s importantes de nuestro trabajo se basa en el tratamiento del pie diab\u00e9tico. El abordaje es multidisciplinar, ya que se necesitan varios especialistas y tratamientos espec\u00edficos para que el este sea exitoso. La meta principal del tratamiento es evitar la aparici\u00f3n de complicaciones propias de la DM y que estas provoquen efectos adversos m\u00e1s graves. Esto se consigue con el correcto tratamiento de la DM y muchos otros factores de riesgo. Cuando hablamos de factores de riesgo para la ulceraci\u00f3n del pie, principalmente nos referimos a: neuropat\u00eda, vasculopat\u00eda y lesiones preulcerosas. Cuando estas aparecen, debemos vigilarlos muy de cerca e intentar tratarlas de una manera efectiva para lograr la prevenci\u00f3n de \u00falceras y si acaban apareciendo, intentar que cicatricen r\u00e1pido y no lleguen a complicarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Neuropat\u00eda<\/u>: un amplio grupo de f\u00e1rmacos han demostrado ser efectivos en su tratamiento, entre ellos los antidepresivos tric\u00edclicos, la carbamacepina, tramadol, gabapentina, capsaicina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), pregabalina y duloxetina (22). <u>Vasculopat\u00eda<\/u>: El tratamiento de esta depende de su gravedad. Normalmente, en estad\u00edos iniciales se recomienda ejercicio f\u00edsico y tratamiento m\u00e9dico (8). Dentro del tratamiento m\u00e9dico incluimos el control de los factores de riesgo cardiovascular, destacando el abandono tab\u00e1quico y el tratamiento antiagregante. Todo esto disminuye la morbimortalidad de pacientes con PAD adem\u00e1s de mejorar la capacidad para andar y con ello, la calidad de vida. El cilostazol ha demostrado aumentar las distancias caminadas y reducir eventos vasculares (29). A la hora de hablar de terapia farmacol\u00f3gica, diferenciamos 4 grandes tipos: los hemorreol\u00f3gicos mejoran la flexibilidad de la membrana eritrocitaria facilitando su paso por capilares (pentixifilina), los antiagregantes plaquetarios previenen la progresi\u00f3n de lesiones arterioesclerosas (clopidogrel, AAS), anticoagulantes en trombosis o embolia (heparina, dicumar\u00ednicos) y prostaglandinas cuando no se puede realizar revascularizaci\u00f3n o esta ya ha fracasado (alprostadil) (24). Cuando el paciente presenta una PAD grave o isquemia cr\u00edtica, debemos considerar la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n, debido a que es la t\u00e9cnica m\u00e1s definitiva para asegurar la perfusi\u00f3n del pie (8,29).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Lesiones preulcerosas:<\/u> nos referimos a la existencia de lesiones que pueden acabar desarrollando una \u00falcera. La piel est\u00e1 intacta y no hay lesiones abiertas. Las lesiones hiperquerat\u00f3sicas indican \u00e1reas de aumento de presi\u00f3n y tienen riesgo de ulcerarse y estas suelen ser favorecidas por deformidades como dedos en martillo, hallux valgus o prominencia de la cabeza de los metatarsianos. Toda lesi\u00f3n que pueda complicarse en el pie de un paciente diab\u00e9tico tiene que ser tratada. Las lesiones como tal podemos diferenciarlas en queratopat\u00edas (hiperqueratosis, callos) y onicopat\u00edas (onicomicosis, onicocriptosis y onicogrifosis). El tratamiento debe llevarse a cabo por un pod\u00f3logo a ser posible y consiste en la eliminaci\u00f3n de estas entidades de la forma menos cruenta posible: deslaminaci\u00f3n de hiperqueratosis plantares, enucleaci\u00f3n de callos y mantener la piel muy hidratada a base de cremas con lanolina o urea despu\u00e9s de un correcto lavado y secado de los pies. Para la patolog\u00eda de las u\u00f1as, es muy importante no cortarlas, sino limarlas. Se deben eliminar las partes de la u\u00f1a que irriten la piel y antif\u00fangicos para la onicomicosis. Este tratamiento debemos mantenerlo hasta que las lesiones hayan remitido, y mantener revisiones podol\u00f3gicas peri\u00f3dicas para evitar que aparezcan de nuevo. Tambi\u00e9n hay que prestar especial atenci\u00f3n a las deformidades e intentar corregirlas de una manera conservadora con pr\u00f3tesis u ortesis. En casa de que no sea efectivo, deber\u00edamos considerar un tratamiento quir\u00fargico traumatol\u00f3gico para corregirla definitivamente (8,12,28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO LOCAL\/CONSERVADOR<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento del pie diab\u00e9tico se aborda de una manera multidisciplinar y como ya hemos observado es muy amplio. Para lograr una curaci\u00f3n exitosa, hay que centrarse sobre todo en 4 entidades:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El tratamiento de la herida con curas locales y desbridamiento.<\/li>\n<li>M\u00e9todos de descarga y protecci\u00f3n de la ulcera.<\/li>\n<li>Restauraci\u00f3n de la perfusi\u00f3n cut\u00e1nea en caso de que sea deficiente.<\/li>\n<li>Tratamiento de la infecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">CURAS LOCALES: tienen como objetivo principal eliminar el tejido necr\u00f3tico, controlar la carga bacteriana, controlar el exudado y facilitar el crecimiento del tejido sano. Las curas podemos diferenciarlos en secas o h\u00famedas. Es importante se\u00f1alar que las curas secas se usan poco, ya que previenen la infecci\u00f3n, pero retrasan la cicatrizaci\u00f3n porque las c\u00e9lulas requieren humedad para madurar. Por tanto, se usar\u00eda solamente en el PD isqu\u00e9mico (\u00falcera isqu\u00e9mica seca y gangrena isqu\u00e9mica seca), utilizando (Alcohol yodado + polvo de sulfa). Las curas h\u00famedas mantienen un ambiente h\u00famedo y caliente, \u00f3ptimo para cicatrizar. Reducen el dolor ya que una terminaci\u00f3n nerviosa reseca duele m\u00e1s que una en condiciones contrarias; mejoran el resultado est\u00e9tico y si la herida no est\u00e1 infectada, no aumenta el riesgo de infecci\u00f3n. El desdridamiento del tejido necr\u00f3tico constituye un elemento decisivo en el tratamiento, ya que la \u00falcera no sanar\u00e1 a menos que se elimine el tejido necr\u00f3tico (30)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La escala de Wagner sirve para conocer la magnitud de la ulcera e identificar a esos pacientes que necesitan una intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata. Siguiendo esta clasificaci\u00f3n establecemos ciertas conductas: Grados 1 y 2 puede ser tratado ambulatoriamente, Grados 3, 4 y 5 se debe ingresar al paciente en un centro hospitalario, consultando con un equipo para evaluar perfusi\u00f3n, infecci\u00f3n, apoyo y tratamiento local (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00c9TODOS DE DESCARGA: Las medidas iniciales se basan en evitar completamente el apoyo sobre la extremidad afectada. Esto se logra principalmente con la ayuda de muletas y el reposo en cama. Dependiendo de la gravedad de la lesi\u00f3n, en ocasiones ser\u00e1 necesaria la implantaci\u00f3n de otros instrumentos ortop\u00e9dicos reductores de carga, como silla de ruedas, yeso de contacto total, bota de yeso, f\u00e9rulas no fijas y zapatos de apoyo posterior (22). El gold standard siempre se ha considerado el yeso de contacto total, aunque actualmente se est\u00e1n empezando a utilizar aparatos prot\u00e9sicos que son m\u00e1s f\u00e1ciles de usar (28). Es la mejor forma de evitar la recurrencia de las \u00falceras, ya que la mayor\u00eda de ellas se producen por un trauma repetido sobre el pie. Si aplicamos medidas de reposo o alg\u00fan otro mecanismo para conseguir la descarga total de la extremidad, disminuiremos las presiones en el pie y esto ayudar\u00e1 a que la \u00falcera cicatrice y que no se produzcan otras nuevas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESTAURACI\u00d3N DE LA PERFUSI\u00d3N: Como ya hemos visto en al apartado de prevenci\u00f3n, la vasculopat\u00eda es un factor que influye mucho en la perpetuaci\u00f3n de una ulcera. Por ello, cuando nos encontramos ante una lesi\u00f3n neuro-isqu\u00e9mica o isqu\u00e9mica pura, siempre hay que evaluar el estado de la perfusi\u00f3n de la extremidad. Si esta no es tratada correctamente la ulcera pod\u00eda no cicatrizar y complicarse, pudiendo acabar en amputaci\u00f3n del pie. El estudio del componente isqu\u00e9mico est\u00e1 especialmente indicado a partir de las \u00falceras grado III, ya que en estas fases suele estar gravemente afectado (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MANEJO DE LA INFECCI\u00d3N: Un problema prioritario y central en el tratamiento es el alto riesgo de infecci\u00f3n de las ulceraciones diab\u00e9ticas. Suelen ser consideradas en la pr\u00e1ctica como lesiones infectadas, por eso siempre debemos descartar la presencia de infecci\u00f3n. Algunas lesiones pueden no presentar ning\u00fan signo de infecci\u00f3n en sus inmediaciones, por lo que no estar\u00eda indicado tomar cultivo ni tratamiento con antibi\u00f3tico sist\u00e9mico. Pero ante cualquier signo de infecci\u00f3n, debemos tomar muestras para cultivo para confirmarlo y as\u00ed poder dirigir al tratamiento antibi\u00f3tico. Adem\u00e1s, ante una \u00falcera infectada siempre debemos descartar osteomielitis con una radiograf\u00eda del pie, debido a que las posibilidades de propagaci\u00f3n de la infecci\u00f3n son muy altas en estos pacientes (13). En caso de infecci\u00f3n debe administrarse tratamiento de acuerdo con la gravedad y tipo de la misma. En las infecciones leves que no amenazan la extremidad y sin tratamiento antibi\u00f3tico previo, se recomienda utilizar un antibi\u00f3tico con moderado espectro en contra de cocos aerobios Gram positivos, como cefalexina, ceftriaxona o amoxicilina-clavul\u00e1nico. En las infecciones moderadas, donde el paciente se encuentra cl\u00ednicamente estable pero lo infecci\u00f3n alcanza planos m\u00e1s profundos y existe gran riesgo para la extremidad, las infecciones se consideran polimicrobianas. Por ello debemos utilizar antibi\u00f3ticos de mayor espectro: ceftriaxona, levofloxacino, amoxicilina-clavul\u00e1nico o trimetroprim-sulfametoxazol. Si nuestro paciente ha sido tratado previamente con antibi\u00f3ticos o ha estado ingresado recientemente, podemos sospechar infecci\u00f3n por SARM y debemos a\u00f1adir vancomicina o linezolid. En caso de mal estado general o inestabilidad del paciente, se recomiendan combinaciones de antibi\u00f3ticos de amplio espectro, como: ampicilina-sulbactam, levofloxacino con clindamicina, piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina o ceftazidima con clindamicina entre otros (2,22).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda que la duraci\u00f3n de la terapia en infecciones leves sea de aproximadamente 1- 2 semanas, mientras que en las moderadas y graves frecuentemente necesitan tratamiento durante 2-4 semanas. En casos de osteomielitis el tratamiento antibi\u00f3tico requerido ser\u00e1 de 4 a 6 semanas habiendo realizado antes el legrado \u00f3seo del tejido infectado, toma de biopsias y cultivos, y pautaremos el tratamiento antibi\u00f3tico en funci\u00f3n a dichos resultados (22). As\u00ed, los antibi\u00f3ticos elegidos siempre deber\u00e1n ser activos contra g\u00e9rmenes Gram positivos (estafilococos y estreptococos) y cuando se sospecha la presencia de g\u00e9rmenes gramnegativos y\/o anaerobios, deber\u00e1n utilizarse agentes de amplio espectro con la cobertura adecuada (21). La antibioterapia debe ser ajustada de acuerdo con los resultados del antibiograma y con la respuesta del paciente al tratamiento (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">NEUROARTROPAT\u00cdA DE CHARCOT El tratamiento est\u00e1ndar es la inmovilizaci\u00f3n y reducci\u00f3n de la carga hasta que la inflamaci\u00f3n remita, las fracturas curen y la deformidad se estabilice (14). La reducci\u00f3n de la carga consiste en no apoyar la extremidad y la utilizaci\u00f3n de aparatos de descarga. Entre todos ellos, el yeso de contacto total est\u00e1 reconocido como gold est\u00e1ndar debido a su efectividad al reducir presiones, al controlar el edema y a su f\u00e1cil adherencia al tratamiento, ya que no se puede quitar con facilidad (31). El yeso debe ser cambiado cada 1-2 semanas debido a que la inflamaci\u00f3n y el edema van disminuyendo y con el ello el tama\u00f1o de la extremidad (2). Al disminuir el edema, se pueden aplicar aparatos de descarga parcial de 4 a 6 meses (22). La Manejo y tratamiento del pie diab\u00e9tico 26 duraci\u00f3n que se debe mantener el yeso cambia de unas gu\u00edas a otras. Seg\u00fan un reciente estudio en UK, la duraci\u00f3n de la descarga se debe mantener por lo menos 10 meses. Tambi\u00e9n se han empezado a utilizar f\u00e1rmacos antiresortivos (bifosfonatos y calcitonina) como tratamiento para la osteopenia que suelen tener estos pacientes (14). El tratamiento quir\u00fargico es necesario cuando encontramos \u00falceras cr\u00f3nicas recidivantes, inestabilidad articular, fracturas desplazadas o deformidades que no corrigen con tratamiento conservador (14,32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este apartado vamos a comentar tres tipos de cirug\u00eda dependiendo del estad\u00edo en el que se encuentre nuestro paciente: cuando presente insuficiencia arterial perif\u00e9rica necesitar\u00e1 una cirug\u00eda de revascularizaci\u00f3n, en el pie neurop\u00e1tico con deformidades se beneficiar\u00eda de una cirug\u00eda correctora pero en el caso de tener una gangrena establecida, la amputaci\u00f3n ser\u00e1 la \u00fanica alternativa. <em>Tabla 3<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T\u00c9CNICAS DE REVASCULARIZACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su objetivo es reestablecer la correcta perfusi\u00f3n del pie tratando as\u00ed de salvar la extremidad. Las de elecci\u00f3n son las t\u00e9cnicas endovasculares y cuando estas fracasan o est\u00e1n contraindicadas, disponemos de m\u00e9todos m\u00e1s invasivos como bypass o endarterectom\u00eda. El \u00e9xito de la revascularizaci\u00f3n depende tanto de la extensi\u00f3n como de la localizaci\u00f3n de la enfermedad, adem\u00e1s del tipo de t\u00e9cnica revasculizadora que se haya empleado para tratar dicha patolog\u00eda. Al escoger el m\u00e9todo ideal en el tratamiento de la PAD debemos prestar atenci\u00f3n a las caracter\u00edsticas de cada paciente y escoger el que mejor se adapte a cada uno, siempre teniendo en cuenta el riesgo que conlleva una intervenci\u00f3n independientemente de la que se trate. Los pacientes diab\u00e9ticos tienen un mayor n\u00famero de obstrucciones y las lesiones son m\u00e1s extensas y predominantemente se localizan en el territorio infrapopl\u00edteo (23,33). Por ello ser\u00e1 necesario la realizaci\u00f3n de procedimientos endovasculares m\u00e1s extensos y se suele obtener peores resultados que en no diab\u00e9ticos por la gravedad de las lesiones (33).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Angioplastia transluminal percut\u00e1nea (ATP):<\/u> es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n y consiste en atravesar zonas semiobstruidas del vaso mediante gu\u00edas y cat\u00e9teres, avanzando as\u00ed hacia la zona estenosada un bal\u00f3n. Al hincharlo de forma controlada, ampliamos la luz en la zona logrando as\u00ed la recanalizaci\u00f3n de los troncos distales (34).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La funci\u00f3n primordial de la angioplastia es alcanzar un flujo arterial directo en el pie. Una de las ventajas de este procedimiento es que podemos tratar m\u00e1s de un tronco distal, llegando al punto de poder seleccionar el m\u00e1s id\u00f3neo a revascularizar seg\u00fan la topograf\u00eda lesional. Otros beneficios de esta t\u00e9cnica endovascular respecto a la cirug\u00eda convencional son su baja morbi-mortalidad y mayor comodidad del postoperatorio, ya que no requiere reposo, evita las molestias dolorosas que ocasionan las heridas quir\u00fargicas adem\u00e1s del riesgo de infecci\u00f3n que un procedimiento m\u00e1s invasivo incluye. La probabilidad de una reestenosis al lesionar la pared vascular en el transcurso de una angioplastia por un da\u00f1o en la capa el\u00e1stica de las arterias distales puede limitar el \u00e9xito de este procedimiento (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Colocaci\u00f3n de stent:<\/u> en el sector infrapopl\u00edteo no se ha demostrado diferencias entre implantaci\u00f3n de stent o ATP simple, por ello la angioplastia es el tratamiento de elecci\u00f3n y el los stents ser\u00e1n implantados en caso de resultados no satisfactorios de la angioplastia con reestenosis &gt; 50% o disecciones limitantes de flujo no resueltas (29,42).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, la aplicaci\u00f3n de los stents conlleva ciertas limitaciones como el riesgo de fractura, la reestenosis producida por una hiperplasia intimal agresiva (habitual en pacientes diab\u00e9ticos con una enfermedad poco controlada que presentan una isquemia cr\u00edtica) y la trombosis del stent atribuida probablemente a un territorio de bajo flujo (29).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00a0Aplicaci\u00f3n del cutting balloon: <\/u>Es un dispositivo de dilataci\u00f3n microquir\u00fargico que se utiliza a nivel popl\u00edteo y est\u00e1 indicado para tratar la estenosis recurrente por una hiperplasia neointimal y en estenosis resistentes a t\u00e9cnicas est\u00e1ndar (27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aterectom\u00eda:<\/u> El objetivo de este procedimiento es eliminar el obst\u00e1culo que obstruye la luz vascular de una forma mec\u00e1nica, repermeabiliz\u00e1ndola parcial o completamente Su abordaje es m\u00ednimamente invasivo pasando a trav\u00e9s de la lesi\u00f3n obstructiva y al retroceder este se activa realizando la consecuente aterectom\u00eda (23). Esta t\u00e9cnica suele estar indicada en obstrucciones largas de la arteria femoral superficial (&gt; 10 cm) y en las segmentarias, en las que los resultados de otras t\u00e9cnicas endovasculares no han sido buenos. Como contraindicaciones est\u00e1n las lesiones muy calcificadas, las oclusivas que no permiten el paso del dispositivo a trav\u00e9s de ellas y lesiones muy extensas (23,33). Complicaciones que este procedimiento puede ocasionar son trombosis secundarias del vaso, las embolizaciones distales, la perforaci\u00f3n arterial y la disecci\u00f3n de la pared del vaso (23).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tromboendarterecom\u00eda (TEA femoral):<\/u> es una t\u00e9cnica de revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica abierta utilizada en las arterias il\u00edacas y femorales. Se aborda el segmento arterial patol\u00f3gico con una arteriotom\u00eda longitudinal y se trata de extraer la placa de ateroma con un elevador (35). Esta t\u00e9cnica todav\u00eda se considera de elecci\u00f3n en el tratamiento de lesiones aisladas en la femoral com\u00fan porque aunque tiene mayor morbilidad y mortalidad que los procedimientos endovasculares, la tasa de reestenosis y la necesidad de reintervenci\u00f3n son menores (36).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Bypass:<\/u> Es de una t\u00e9cnica de revascularizaci\u00f3n mediante puentes que pueden ser anat\u00f3micos si se utilizan dos arterias con relaci\u00f3n fisiol\u00f3gica (aortobifemoral y femoropopl\u00edteo) o extranat\u00f3micos cuando no est\u00e1n relacionadas (axilofemoral y femorofemoral). Este \u00faltimo generalmente se reserva para pacientes con alto riesgo quir\u00fargico o cuando las condiciones de la cirug\u00eda no son lo suficientemente favorables (37).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Habiendo comentado ya las t\u00e9cnicas de revascularizaci\u00f3n, nos quedan otros dos tipos de tratamiento quir\u00fargico utilizados en el pie diab\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CIRUG\u00cdA CORRECTORA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 dirigida a tratar las deformidades del pie que no han corregido con tratamiento conservador para mejorar la biomec\u00e1nica del pie y que este distribuya bien las cargas y no haya zonas de hiperpresi\u00f3n. Ante una \u00falcera en un pie deformado, por mucho que nos esforcemos en curar la herida, si no tratamos la deformidad las probabilidades de recidiva son muy altas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AMPUTACION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el desenlace de muchos pacientes diab\u00e9ticos, sobre todo si tanto el control de la glucemia como las revisiones peri\u00f3dicas del pie no han sido las adecuadas. Las principales indicaciones son \u00falceras cr\u00f3nicas que no curan con tratamiento m\u00e9dico y tras fracaso de la revascularizaci\u00f3n, para retirar tejidos necr\u00f3ticos e infectados y para controlar la progresi\u00f3n de la infecci\u00f3n (2). Existen dos tipos: amputaciones menores y mayores y la elecci\u00f3n entre ellas depender\u00e1 de la extensi\u00f3n de la necrosis o infecci\u00f3n y tambi\u00e9n del estado de la circulaci\u00f3n en los miembros inferiores (38). &#8211; Amputaciones menores son las que se limitan al pie. Podemos distinguir las distales de los dedos, las transfal\u00e1ngicas, y las transmetatarsianas. &#8211; Amputaciones mayores son las que no est\u00e1n limitadas al pie y se extienden por encima del tobillo (38). Entre ellas se encuentran la amputaci\u00f3n de de Syme, la de Pirogoff, infra o supracond\u00edlea y desarticulaci\u00f3n de la rodilla y cadera (8,38).<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/MANEJO-RATAMIENTO-DEL-PIE-DIABETICO.pdf\">Ver anexo<\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBILIOGRAFIA <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Longo DL, Fauci AS, Casper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison principios de medicina interna. Volumen 2. 18\u00aa ed. Mexico: McGraw-Hill; 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Frikberg RG, Zgonis T, Amstrong DG, Driver VR, Giurini JM Kravitz SR et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg. 2006; 45 (5): 1-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">OMS. Diabetes. Ginebra, Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud 2016. Disponible en http:\/\/www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs312\/es\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fowler MJ. Microvacular and macrovascular complications of diabetes. Clin Diabetes. 2008: 26 (2): 77-82.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pedro-Botet J, Benaiges D, Pedragosa A. Dislipidemia diab\u00e9tica, macro y microangiopatia. Clin Invest Arterioscl. 2012;24(6): 299-305.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruiz M, Escolar A, Mayoral E, Corral F, Fern\u00e1ndez I. La diabetes mellitus en Espa\u00f1a: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes econ\u00f3micos y desigualdades. Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):15-24.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mata M, Anto\u00f1anzas F, Tafalla M, Sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en Espa\u00f1a. El estudio CODE-2. Gac Sanit 2002;16(6):511-20.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Marinel.lo J, Blanes I, Escudero JR, Iba\u00f1ez V, Rodriguez J. Tratado de pie diab\u00e9tico. 1\u00aa ed. Madrid: Jarpyo Editores; 2002.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Boada A. Lesiones cut\u00e1neas en el pie diab\u00e9tico. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103(5):348- 356.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Markakis K, Bowling FL, Boulton AJM. The diabetic foot in 2015: an overview. Diabetes Metab Res Rev 2016; 32(Suppl.1): 169-178.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tellez de Peralta G. Tratado de cirug\u00eda cardiovascular. Mexico: Diaz de Santos; 1997.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Camp A. Cuidados en el pie diab\u00e9tico. Barcelona: Smith &amp; Nephew; 2002.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Blanes JI, Clar\u00e1 A, Lozano F, Alcal\u00e1 D, Doiz E, Merino R et al. Documento de consenso sobre el tratamiento de las infecciones en el pie diab\u00e9tico. 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Int J Low Extrem Wounds 4:160-170, 2005.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Van Schie CH, Abbott CA, Vileikyte L, Shaw JE, Hollis S, Boulton AJ. A comparative study of the Podotrack, a simple semiquantitative plantar pressure measuring device, and the optical pedobarograph in the assessment of pressures under the diabetic foot. Diabet Med 16:154-159, 1999.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gardner AW, Afaq A. Management of lower extremity peripheral arterial disease. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28(6): 349\u2013357.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sams\u00f3 JJ, Ros E, Vila R, de Benito L, Escribano-Ferrer JM, Concejo J et al. Gu\u00eda b\u00e1sica de indicaciones en diagnostico vascular no invasivo. Disponible en www.cdvni.es\/wpcontent\/uploads\/2017\/01\/GuiaInd.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Castro G, Liceaga G, Arrioja A, Calleja JM, Espejel A, Flores J.Gu\u00eda cl\u00ednica basada en evidencia para el manejo del pie diab\u00e9tico. 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Management of Isolated Atherosclerotic Stenosis of the Common Femoral Artery: A Review of the Literature. Vascular and Endovascular Surgery 2017, Vol. 51(4) 220-227.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Poblete, R. Patolog\u00eda Arterial y Venosa, Sociedad de Cirujanos de Chile, A. Yuri, Ed., Santiago, Chile, 1994: 138-65. Disponible en http:\/\/cirugiavascularactual.blogspot.com.es\/2007\/07\/oclusin-arterial-crnicaaspectos.html<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Espinoza MJ, Garc\u00eda D. Niveles de amputaci\u00f3n en extremidades inferiores: repercusi\u00f3n en el futuro del paciente. Rev. Med. Clin. Condes. 2014; 25(2) 276-280.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pie diab\u00e9tico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o Vol. XVIII; n\u00ba 2; 72<\/p>\n","protected":false},"author":647,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75,83],"tags":[3944,237,235,5064,229,16957,3802,239,16956],"class_list":["post-70205","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","category-enfermeria","tag-amputacion","tag-diabetes","tag-diabetes-mellitus","tag-hiperglucemia","tag-neuropatia","tag-revascularizacion","tag-revision-bibliografica","tag-ulceras","tag-vasculopatia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Pie diab\u00e9tico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Pie diab\u00e9tico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o Vol. XVIII; 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