{"id":70215,"date":"2023-01-20T09:24:11","date_gmt":"2023-01-20T08:24:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70215"},"modified":"2024-03-11T09:16:26","modified_gmt":"2024-03-11T08:16:26","slug":"caso-clinico-quemadura-por-tratamiento-con-laser","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-quemadura-por-tratamiento-con-laser\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico: Quemadura por tratamiento con l\u00e1ser"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico: Quemadura por tratamiento con l\u00e1ser<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Celia Gay Aguar\u00f3n<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 69<\/p>\n

Clinical case: Burn from laser treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 69<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Celia Gay Aguar\u00f3n. Graduada en Enfermer\u00eda en la Universidad de Zaragoza. Enfermera del Centro de Coordinaci\u00f3n de Urgencias de Arag\u00f3n. (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Alejandro Guiral Mallart. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Edelweis Elvira S\u00e1ez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Joaqu\u00edn Santiago Galindo Mu\u00f1oz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Clara Pilar Garc\u00eda Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Las quemaduras son producidas por m\u00faltiples agentes (f\u00edsicos o qu\u00edmicos) que da\u00f1an la integridad de la piel y pueden acabar en cicatrices significativas que afecten a la vida de la persona. Mucho m\u00e1s all\u00e1 de problemas funcionales, las lesiones pueden derivar a problemas que alcancen el \u00e1rea psicosocial.<\/p>\n

Su gravedad est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con la intensidad y con el tiempo de exposici\u00f3n. Precisamente, la gravedad de la lesi\u00f3n influir\u00e1 en c\u00f3mo se abordar\u00e1 el tratamiento y el seguimiento de la misma. Para facilitar dicha labor, existen m\u00faltiples escalas y clasificaciones.<\/p>\n

Se ha demostrado, que la profundidad de las heridas repercute en la cicatrizaci\u00f3n y por eso es fundamental realizar un diagn\u00f3stico del tipo de quemadura lo m\u00e1s preciso posible.<\/p>\n

Palabras Clave: Quemadura, enfermer\u00eda, cuidados.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Burns are produced by multiple agents (physical or chemical) that damage the integrity of the skin and can lead to significant scarring that can affect the person’s life. Far beyond functional problems, injuries can produce problems that reach the psychosocial area.<\/p>\n

Their severity is closely related to the intensity and time of exposure. Precisely, the severity of the injury will influence how the treatment and follow-up of the injury will be approached. To facilitate this task, there are multiple scales and classifications.<\/p>\n

It has been shown that the depth of the wounds has an impact on healing and it is therefore essential to make a diagnosis of the type of burn as accurate as possible.<\/p>\n

Keywords: Burn, nursing, care.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel. Son producidas por diferentes agentes (calor, fr\u00edo, productos qu\u00edmicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, \u2026) que desencadenan un desequilibrio bioqu\u00edmico por desnaturalizaci\u00f3n de las prote\u00ednas desencadenando edema y p\u00e9rdida del l\u00edquido intravascular (1,2).<\/p>\n

Se tratan de unos de los accidentes m\u00e1s frecuentes, graves e invalidantes que existen, sin embargo, se sabe que un elevado n\u00famero de casos (alrededor del 85%) podr\u00edan evitarse, ya que est\u00e1n \u00edntimamente relacionados con incidentes que se producen en los hogares (1). Se ha observado que la poblaci\u00f3n m\u00e1s afectada por este tipo de accidentes son ni\u00f1os y adultos j\u00f3venes (1). En relaci\u00f3n a los diferentes agentes que las provocan, las quemaduras con fuego son las que m\u00e1s suelen encontrarse (entre un 40% y un 45%) en adultos, mientras que en los ni\u00f1os las m\u00e1s comunes, son las escaldaduras por l\u00edquidos.<\/p>\n

La gravedad de la lesi\u00f3n depende de la intensidad con la que el agente act\u00faa sobre la piel, as\u00ed como la duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n (1). Precisamente para valorar las quemaduras, se debe tener en cuenta la extensi\u00f3n, la profundidad, as\u00ed como la edad y los antecedentes patol\u00f3gicos del quemado (1,2,3,4). Se adjuntan en la secci\u00f3n de anexos una serie de tablas donde se resumen las diferentes formas de clasificaci\u00f3n (tablas 1-3). Toda la informaci\u00f3n es recopilada de diversos estudios (1,2,3,4).<\/p>\n

Las quemaduras, especialmente si son graves, pueden llegar a tener un efecto devastador sobre el resto de \u00f3rganos del cuerpo, ya sea por una acci\u00f3n directa o bien como un proceso secundario de la deshidrataci\u00f3n (1). Si la extensi\u00f3n de la quemadura supera el 25% de la superficie corporal del paciente, se ver\u00e1n afectados todos los sistemas del organismo y por tanto, es de suma importancia iniciar la monitorizaci\u00f3n del paciente (2,3). Por otro lado, si la extensi\u00f3n se encuentra por encima del 50% de SCTQ o quemaduras con una extensi\u00f3n menor pero acompa\u00f1ada de complicaciones de otra enfermedad cr\u00f3nica del propio paciente (diabetes, inmunodeficiencias, neuropat\u00edas, cardiopat\u00edas, malnutrici\u00f3n, etc.) se considera paciente quemado cr\u00edtico (2,3). Es importante saber que \u00fanicamente en atenci\u00f3n primaria se atender\u00e1n y tratar\u00e1n las quemaduras menores, el resto, tanto graves como moderadas, requieren ingreso hospitalario, muchas veces de urgencia (2).<\/p>\n

\u00cdntimamente relacionado con lo anterior, las quemaduras pueden derivar a m\u00faltiples complicaciones que se pueden dividir en locales o sist\u00e9micas (1). Entre las locales las m\u00e1s frecuentes e importantes son las infecciones, mientras que en las sist\u00e9micas se pueden resaltar el shock (cuya incidencia aumenta paralelamente a la extensi\u00f3n de la quemadura), \u00falceras g\u00e1stricas y duodenales y otras complicaciones m\u00e1s relacionadas con pacientes que se encuentran mucho tiempo encamados, como pueden ser las bronquitis, las neumon\u00edas y el \u00edleo paral\u00edtico (1).<\/p>\n

El proceso de cicatrizaci\u00f3n de las heridas y su resultado final, est\u00e1 \u00edntimamente vinculado con la profundidad y la extensi\u00f3n de las mismas. Se ha observado que las quemaduras que tienen un espesor m\u00e1s profundo necesitan como m\u00ednimo tres semanas para cerrarse por completo y en muchas ocasiones se relacionan con cicatrices significativas que llegan a provocar retracciones en la piel y por tanto complicaciones mec\u00e1nicas, sobre todo si est\u00e1n cerca de articulaciones. Es decir, de suma importancia realizar un diagn\u00f3stico lo m\u00e1s r\u00e1pido y preciso posible (1,5). Para ello, todos los profesionales sanitarios deben tener las habilidades y conocimientos necesarios.<\/p>\n

Explicaci\u00f3n del caso.<\/p>\n

Mujer de 22 a\u00f1os que pide cita en la consulta de enfermer\u00eda por quemaduras en la cara, tras tratamiento con l\u00e1ser.<\/p>\n

Explica que, hace unos a\u00f1os aparecieron peque\u00f1as manchas rojas, que, aunque no aumentaban de tama\u00f1o si le eran molestas por \u201cser tan visibles\u201d. As\u00ed, decidi\u00f3 ir a dermatolog\u00eda donde se le realiz\u00f3 un tratamiento con l\u00e1ser. El especialista paut\u00f3 cura con lexxema 1 mg\/g (emulsi\u00f3n cuya sustancia activa es la metilprednisolona aceponato) por las noches y protecci\u00f3n solar durante el d\u00eda.<\/p>\n

Sin embargo, a pesar de la buena adherencia al tratamiento, se observa claro empeoramiento en una semana de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n.<\/p>\n

En la entrevista, menciona que lo que realmente le preocupa es que \u201cdejen marcas\u201d. \u201cDespu\u00e9s del dinero que me ha costado, no quiere que me queden unas cicatrices feas, est\u00e1 en muy mal sitio\u2026 ya de por s\u00ed no me gusto, como para llevar esto\u201d. Se nota avergonzada por la situaci\u00f3n, culpable por haber ido por \u201cesa tonter\u00eda\u201d y pr\u00e1cticamente no mantiene contacto visual.<\/p>\n

Durante la inspecci\u00f3n, se observan dos ves\u00edculas de peque\u00f1o tama\u00f1o; una en la zona del puente de la nariz y otra en el p\u00f3mulo. Ambas lesiones tienen una superficie rosada, que al realizar presi\u00f3n adquieren el color blanquecino caracter\u00edstico de las quemaduras de segundo grado superficiales. No presenta dolor en la zona circundante pero s\u00ed ligera molestia conforme nos alejamos de la herida.<\/p>\n

No es conocedora de ninguna alergia medicamentosa, pero si sospecha que puede tener alergia al polen e incluso a alg\u00fan alimento, nada confirmado.<\/p>\n

Al revisar la historia cl\u00ednica observamos que est\u00e1n llevando un seguimiento de la paciente en salud mental por un trastorno de ansiedad sin agorafobia, tratada con paroxetina y con diazepam (bien controlada). Tambi\u00e9n, en seguimiento con endocrinolog\u00eda por tiroiditis de Hashimoto, actualmente sin tratamiento.<\/p>\n

Necesidades de Virginia Henderson.<\/p>\n

Con los datos obtenidos en la valoraci\u00f3n se completan todas las necesidades de Virginia Henderson, para facilitar luego la b\u00fasqueda del diagn\u00f3stico (tabla 4):<\/p>\n

    \n
  1. Diagn\u00f3sticos: NANDA, NOC Y NIC.<\/li>\n<\/ol>\n

    Durante la valoraci\u00f3n se observa que existen dos problemas predominantes en este caso. A partir de ellos, se describen los siguientes diagn\u00f3sticos (6):<\/p>\n

      \n
    • Deterioro de la integridad tisular relacionado con tratamiento con l\u00e1ser manifestado por quemadura de segundo grado.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
      NOC<\/em><\/td>\nIndicadores<\/em><\/td>\nEscala <\/em><\/td>\nNIC<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
      [1106] Curaci\u00f3n de las quemaduras<\/td>\n[110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada<\/td>\nEscaso<\/td>\n[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras<\/p>\n

      [2316] Administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n: t\u00f3pica<\/p>\n

      [3590] Vigilancia de la piel<\/td>\n

      		<\/td>\n<\/tr>\n
      [110606] Dolor<\/td>\nRaramente demostrado<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
      [110611] Edema en la zona de la quemadura<\/td>\nModerado<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
      <\/td>\n<\/tr>\n
      <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
        \n
      • Estre\u00f1imiento relacionado con antidepresivos manifestado por cantidad de heces menor a la habitual.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n\n\n
        NOC<\/em><\/td>\nIndicadores<\/em><\/td>\nEscala <\/em><\/td>\nNIC<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
        [1621] Conducta de adhesi\u00f3n: dieta saludable<\/td>\n[162112] Come las raciones de verdura recomendadas cada d\u00eda<\/td>\nRaramente demostrado<\/td>\n[5510] Educaci\u00f3n para la salud<\/td>\n<\/tr>\n
        [162111] Come las raciones de fruta recomendadas cada d\u00eda<\/td>\nRaramente demostrado<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        Durante las sesiones se llevar\u00e1 a cabo una revaluaci\u00f3n<\/em> por si aparecen nuevos problemas, tanto de enfermer\u00eda como de colaboraci\u00f3n.<\/p>\n

        Ejecuci\u00f3n.<\/p>\n

        En la misma consulta donde se entrevist\u00f3 a la paciente, se abord\u00f3 tanto la primera cura de las lesiones, como la educaci\u00f3n sobre la adecuada y suficiente ingesta de verduras y frutas.<\/p>\n

        El tratamiento de las quemaduras, de manera m\u00e1s precisa, se inici\u00f3 con la limpieza con suero fisiol\u00f3gico (cloruro de sodio al 0,9%) y cura con Silvederma 10 mg\/g crema, por contener sulfadiazina de plata, y de esta forma tratar y\/o prevenir la posible infecci\u00f3n, adem\u00e1s del buen efecto que se ha observado sobre este tipo de lesiones (7). Se coloca un ap\u00f3sito adhesivo y est\u00e9ril para protegerla.<\/p>\n

        Se aconsej\u00f3 seguir las curas en casa cada 12 horas y, sobre todo, ocluir la herida para evitar que le d\u00e9 el sol. Se cit\u00f3 en dos d\u00edas para ver evoluci\u00f3n.<\/p>\n

        En la segunda visita, se observ\u00f3 que las ves\u00edculas estaban totalmente drenadas. Se decide retirar piel<\/p>\n

        sobrante realizando una intervenci\u00f3n lo m\u00e1s as\u00e9ptica posible, con clorhexidina acuosa y mosquito est\u00e9ril. Al retirarla, se observa que la lesi\u00f3n de la nariz, aunque peque\u00f1a, es m\u00e1s profunda de lo que aparentaba en la primera valoraci\u00f3n.\u00a0 Debido a la incomodidad de la zona (roce continuo de mascarilla, sudor, exposici\u00f3n al sol y situaci\u00f3n personal), se decide iniciar tratamiento con ap\u00f3sitos hidrocoloides. Se explica que \u00fanicamente debe cambiar el ap\u00f3sito cuando \u00e9ste est\u00e9 muy saturado o se caiga. Se cita en dos d\u00edas.<\/p>\n

        Se observa cierta mejor\u00eda, se empieza a recuperar tejido, pero zona todav\u00eda enrojecida. Mantenemos la misma cura y citamos en siete d\u00edas.<\/p>\n

        Muy buena evoluci\u00f3n, zona pr\u00e1cticamente cicatrizada. No hay signos de infecci\u00f3n. Adem\u00e1s, se aprovech\u00f3 para preguntar si hab\u00eda seguido los consejos ofrecidos en la primera consulta y si hab\u00eda notado cambios. La paciente afirma que ha notado mucha mejor\u00eda \u201ca pesar de que s\u00f3lo han pasado unas semanas, estoy mucho\u201d.<\/p>\n

        Conclusi\u00f3n.<\/p>\n

        Las quemaduras son un problema muy frecuente, que afecta no s\u00f3lo a nivel funcional. Los pacientes tienen problemas de autoestima por las importantes cicatrices que pueden dejar. Un diagn\u00f3stico y tratamiento tempranos y certeros, son fundamentales para que las lesiones se curen lo m\u00e1s temprano posible y sus repercusiones sean m\u00ednimas. Evidentemente la vigilancia de la piel y un seguimiento adecuado, han demostrado ser imprescindibles para una adecuada evoluci\u00f3n de las quemaduras. Es fundamental en los cuidados de enfermer\u00eda tener una visi\u00f3n hol\u00edstica y considerar todas las esferas de la persona, no s\u00f3lo la f\u00edsica sino tambi\u00e9n la ps\u00edquica y la social.<\/p>\n

        Anexos<\/p>\n

        Tabla 1. C\u00e1lculo de la extensi\u00f3n, teniendo en cuenta la Regla de los 9 de Wallace. Se divide la superficie corporal en 11 \u00e1reas, siendo cada parte el 9% o un m\u00faltiplo de 9% (1).<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
        Cabeza y cuello <\/em><\/td>\n9 %<\/td>\n<\/tr>\n
        Tronco anterior<\/em><\/td>\n18 %<\/td>\n<\/tr>\n
        Tronco posterior<\/em><\/td>\n18%<\/td>\n<\/tr>\n
        Extremidad superior <\/em><\/td>\n(9 x 2) 18%<\/td>\n<\/tr>\n
        Extremidad inferior<\/em><\/td>\n(18 x 2) 36 %<\/td>\n<\/tr>\n
        \u00c1rea genital <\/em><\/td>\n1%<\/td>\n<\/tr>\n
        No es v\u00e1lida en ni\u00f1os por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores m\u00e1s cortas. En estos casos, se utiliza la clasificaci\u00f3n de Lund y Browder.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        Tabla 2. Criterios para clasificar la extensi\u00f3n de una quemadura (American Burn Association) (2).<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
        Quemadura menor<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quemadura de segundo grado menor del 15% de SCTQ (Superficie Total Quemada) en adultos o menor del 10 % de SCTQ en ni\u00f1os.<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quemadura de tercer grado menor del 2% de SCTQ sin afectar zonas de atenci\u00f3n especial (ojos, o\u00eddos, cara, manos, pies, perineo, articulaciones).<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Excluye lesiones el\u00e9ctricas, por inhalaci\u00f3n, traumatismos concurrentes, todos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enfermedad concurrente, etc.)<\/td>\n<\/tr>\n

        Quemadura moderada no complicada<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quemaduras de segundo grado de 15 a 25% de SCTQ en adultos o 10 a 20% en ni\u00f1os.<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quemaduras de tercer grado menores del 10% de SCTQ que no afectan zonas de atenci\u00f3n especial.<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Excluye lesiones el\u00e9ctricas, por inhalaci\u00f3n, traumatismos concurrentes, todos los pacientes con riesgo elevado (es decir, extremos de edad, enfermedad concurrente)<\/td>\n<\/tr>\n

        Quemadura grave<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quemaduras de segundo grado mayores del 25% de SCTQ en adultos o 20% en ni\u00f1os<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Todas las quemaduras de tercer grado mayores o igual al 10% de SCTQ<\/p>\n

        \u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Todas las quemaduras que afecten ojos, o\u00eddos, cara, pies, perineo, articulaciones<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        Tabla 3. Seg\u00fan la profundidad. Edad y antecedentes patol\u00f3gicos que afectan a las quemaduras (1).<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
        Grado<\/em><\/td>\nAfectaci\u00f3n<\/td>\nAspecto<\/td>\n<\/tr>\n
        Grado 1<\/em><\/td>\nEpidermis<\/td>\nEritema doloroso<\/p>\n

        Edema<\/td>\n<\/tr>\n

        Grado 2<\/em><\/td>\nSuperficial<\/em><\/td>\nDermis superficial<\/td>\nPiel rosada dolorosa<\/p>\n

        Ampollas<\/td>\n<\/tr>\n

        Profunda<\/em><\/td>\nDermis Profunda<\/td>\nPiel p\u00e1lida m\u00e1s o menos anestesiada<\/p>\n

        Escara<\/td>\n<\/tr>\n

        Grado 3<\/em><\/td>\nTejidos Subcut\u00e1neos<\/td>\nEscara seca<\/p>\n

        Trombosis venosa a trav\u00e9s de la piel<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        Tabla 4. Necesidades basada en la teor\u00eda de Virginia Henderson.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
        \u00a0<\/em><\/td>\nNecesidades<\/em><\/td>\nAlterada\/No alterada<\/em><\/td>\nObservaciones<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
        1<\/em><\/td>\nOxigenaci\u00f3n<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        2<\/em><\/td>\nNutrici\u00f3n e hidrataci\u00f3n<\/td>\nAlterada<\/td>\nComenta que ella misma se da cuenta que deber\u00eda comer algo m\u00e1s de verduras y frutas<\/td>\n<\/tr>\n
        3<\/em><\/td>\nEliminaci\u00f3n<\/td>\nAlterada<\/td>\nEn ocasiones presenta estre\u00f1imiento<\/td>\n<\/tr>\n
        4<\/em><\/td>\nMovimiento y postura<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        5<\/em><\/td>\nReposo y sue\u00f1o<\/td>\nAlterada<\/td>\nTiene problemas para dormir, pero ahora con la medicaci\u00f3n actual, est\u00e1 mejorando<\/td>\n<\/tr>\n
        6<\/em><\/td>\nVestirse<\/td>\nNo alterada<\/td>\nTotal autonom\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n
        7<\/em><\/td>\nTermorregulaci\u00f3n<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        8<\/em><\/td>\nHigiene\/piel<\/td>\nAlterada<\/td>\nA parte de las lesiones cut\u00e1neas por las que vino a consulta, se hidrata bien y se ducha todos los d\u00edas<\/td>\n<\/tr>\n
        9<\/em><\/td>\nSeguridad<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        10<\/em><\/td>\nComunicaci\u00f3n<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        11<\/em><\/td>\nReligi\u00f3n y creencias<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        12<\/em><\/td>\nTrabajar\/realizarse<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        13<\/em><\/td>\nActividades l\u00fadicas<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
        14<\/em><\/td>\nAprendizaje<\/td>\nNo alterada<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        Bibliograf\u00eda.<\/p>\n

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