{"id":70253,"date":"2023-01-23T09:59:50","date_gmt":"2023-01-23T08:59:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70253"},"modified":"2024-03-11T09:14:35","modified_gmt":"2024-03-11T08:14:35","slug":"endometriosis-complicada-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/endometriosis-complicada-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Endometriosis complicada: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Endometriosis complicada: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Rosal\u00eda D\u00edaz Royo<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 62<\/p>\n

Complicated endometriosis: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 62<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Rosal\u00eda D\u00edaz Royo (1), Laura Galino Serrano (1), Marta Garc\u00eda Castelblanque (2), Irene Morales Hern\u00e1ndez (2), Carmen Murillo Medel (1), Sara Giner Ruiz (1),<\/p>\n

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL <\/strong><\/p>\n

(1) Centro de Salud Reboler\u00eda, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

(2) Centro de Salud Almozara, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es un trastorno en el cual el tejido endometrial crece fuera del \u00fatero. Afecta m\u00e1s com\u00fanmente a los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis. Es un proceso benigno y cr\u00f3nico. El tejido similar al endometrio act\u00faa como lo har\u00eda el tejido endometrial: se engrosa, se descompone y sangra con cada ciclo menstrual.\u00a0 Como s\u00edntoma principal cursa con dolor especialmente en per\u00edodos menstruales, tambi\u00e9n puede causar problemas de fertilidad.<\/p>\n

Cabe destacar la importancia del diagn\u00f3stico de la enfermedad y su estadificaci\u00f3n para poder realizar una correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento. Frecuentemente el diagn\u00f3stico es de sospecha y ya no se requiere confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica y\/o visi\u00f3n directa de los implantes para iniciar el tratamiento.<\/p>\n

El tratamiento se fundamenta en cuatro pilares importantes: suprimir los s\u00edntomas, mejorar la fertilidad, erradicar la endometriosis visible y evitar la progresi\u00f3n de la enfermedad. Sin embargo, ninguno de los tratamientos propuestos hasta la fecha cumple todos los objetivos. Dada la cronicidad de esta enfermedad, el tratamiento m\u00e9dico debe ser efectivo y seguro. Los objetivos reales ser\u00e1n la reducci\u00f3n o eliminaci\u00f3n de los s\u00edntomas y\/o mejor\u00eda de la fertilidad.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

endometriosis, sepsis, masa<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

endometriosis, sepsis, mass<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Endometriosis is defined as an endometrial glands and stroma migration to outside the uterine cavity. The lessions are tipically located in the ovaries, fallopian tubes and tissue that support pelvis. It is a common and nonmalignant process. The ectopic endometrial tissue acts like normal endometrial tissue: it thickens, breaks down and bleeds with each menstrual cycle. The main symptom is abdominal pain, especially during menstrual periods, it can also cause fertility problems.<\/p>\n

It is important to stand out the fact that making a correct diagnosis and staging is fundamental to achieve the right treatment and follow-up. Frequently the diagnosis is suspected and histopathological confirmation or direct vision of the implants is no longer required to start the treatment.<\/p>\n

Treatment is based in four important pillars: to suppress symptoms, to improve fertility, to eradicate visible endometriosis and to prevent progression. However, none of the treatments proposed accomplish all the objectives. Due to the chronicity of this disease, medical treatment must be effective and safe. The real objectives will be the symptoms abolition and the fertility improvement.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La endometriosis es una enfermedad benigna que est\u00e1 caracterizada por la aparici\u00f3n de tejido endometrial funcionante extrauterina que induce a una reacci\u00f3n inflamatoria, produciendo fibrosis y adherencias. Es de causa desconocida. El tejido endometrial posee la capacidad de diseminarse e infiltrar con facilidad. La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de estos implantes ect\u00f3picos es en pelvis (ovarios, ligamentos \u00fatero-sacros, saco de Douglas, tabique recto-vaginal), menos frecuente en c\u00e9rvix, vagina, vulva y pared abdominal. La enfermedad es estr\u00f3geno dependiente mejorando los s\u00edntomas durante la gestaci\u00f3n y la menopausia. La menarquia prematura, los ciclos menstruales cortos y el consumo elevado de alcohol se reconocen como factores de riesgo para la endometriosis, mientras que el ejercicio regular y la gestaci\u00f3n podr\u00edan ejercer un efecto protector.<\/p>\n

Establecer el diagn\u00f3stico de la endometriosis s\u00f3lo con la sintomatolog\u00eda es complicado, porque la presentaci\u00f3n es muy variable y puede solaparse con otras patolog\u00edas ginecol\u00f3gicas como la enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, digestivas o urol\u00f3gicas, ocasionando un retraso en el diagn\u00f3stico. Hay un elevado porcentaje de mujeres que son asintom\u00e1ticas (alrededor del 20%). Para controlar con \u00e9xito los s\u00edntomas es necesario un diagn\u00f3stico precoz, un buen manejo m\u00e9dico-quir\u00fargico y un abordaje eficaz.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 51 a\u00f1os, mujer, que acude a urgencias de nuestro hospital por un cuadro ITU (infecci\u00f3n del tracto urinario) resistente al tratamiento ambulatorio pautado por M\u00e9dico de familia (fosfomicina, cefuroxima y ciprofloxacino). La paciente reconsulta en nuestro hospital tras haber sido vista el d\u00eda previo en un hospital de otra comunidad. Seg\u00fan refiere tiene un urocultivo positivo para Pseudomonas aeruginosa. Adem\u00e1s, realizan anal\u00edtica con par\u00e1metros sugestivos de sepsis urol\u00f3gica, febr\u00edcula, y fracaso renal agudo con creatinina de 5 mg\/dL, por lo que se le propone ingreso y la paciente solicita el alta voluntaria y acude a nuestro centro. Actualmente presenta buen estado general, deterioro cl\u00ednico leve, afebril y permanece hemodin\u00e1micamente estable. \u00daltima visita ginecol\u00f3gica hace un a\u00f1o, sin hallazgos seg\u00fan refiere. Tiene dos hijos, ambos por parto vaginal.<\/p>\n

Puesto que no aporta todos los informes y anal\u00edticas de los d\u00edas previos se solicitan nuevas pruebas complementarias: Anal\u00edtica sangu\u00ednea: Gasometr\u00eda venosa: pH 7.46, pCO2 30.3 mmHg, Bicarbonato 21,7 mmol\/L, Exceso de base -1.4 mmol\/L, lactato 1.5 mmol\/L. Hemograma: Leucocitos 6760\/mL (Neutr\u00f3filos 81.9% Linfocitos 12.7%), Hemoglobina 11,7 g\/dL, Hematocrito 33.8%, Plaquetas 718000\/mL. Bioqu\u00edmica: glucosa 107 mg\/dL, urea 143 mg\/dL, creatinina 3.98 mg\/dL, PCR 34.64 mg\/dL, procalcitonina 35.78 mg\/dL, lipasa 127 U\/L, enzimas hep\u00e1ticas sin alteraciones. Coagulaci\u00f3n: INR 1.52, Actividad de protrombina 54%. Orina: Hemoglobina +, flora bacteriana muy abundante, pH 5, cristales de \u00e1cido \u00farico muy abundantes.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal: Ri\u00f1\u00f3n derecho con ectasia pielocalicial grado I-II, probablemente en relaci\u00f3n a compresi\u00f3n\/invasi\u00f3n por tumoraci\u00f3n p\u00e9lvica. En pelvis menor se observa una lesi\u00f3n heterog\u00e9nea de probable asiento anexial (no es posible determinar el lado debido a su gran tama\u00f1o), de contenido s\u00f3lido-qu\u00edstica. TC abdominal: Voluminosa tumoraci\u00f3n s\u00f3lida-qu\u00edstica en la pelvis, de probable asiento anexial, que condiciona ectasia grado II del sistema excretor derecho, por compresi\u00f3n\/infiltraci\u00f3n ureteral.<\/p>\n

Tras las pruebas realizadas, objetiv\u00e1ndose un fracaso renal agudo probablemente prerrenal en contexto de una compresi\u00f3n de masa anexial, se contacta con urolog\u00eda de guardia que decide colocar derivaci\u00f3n doble J de forma urgente. Posteriormente ingresa en planta de urolog\u00eda donde evoluciona satisfactoriamente.<\/p>\n

Se traslada a ginecolog\u00eda para completar estudio de masa p\u00e9lvica. TC abdominp\u00e9lvico: Masa qu\u00edstica en regi\u00f3n p\u00e9lvica central, lobulada, de 128x96x127 mm, con paredes y tabiques gruesos, con realce postcontraste, que parece afectar a ambos anejos, probable cistoadenocarcinoma bilateral. Marcada cantidad de l\u00edquido libre peritoneal, ascitis, sin apreciarse implantes mensurables. En planta se mantiene estable destacando cuadro autolimitado de v\u00f3mitos en posos de caf\u00e9 sin repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica con gastroscopia normal. Se realiza paracentesis evacuadora \u00a0con salida de l\u00edquido denso, verdoso-marron\u00e1ceo, con sospecha de perforaci\u00f3n por lo que se realiza TC urgente que descarta complicaci\u00f3n aguda. Se coloca drenaje pig-tail por radiolog\u00eda.<\/p>\n

En los siguientes d\u00edas en planta presenta picos febriles con aislamiento s\u00f3lo de Bacteroides vulgatus en el l\u00edquido asc\u00edtico y se administra tratamiento con meropenem, vancomicina y amikacina.<\/p>\n

Posteriormente, se decide realizar laparotom\u00eda en colaboraci\u00f3n con cirug\u00eda general. Se realiza liberaci\u00f3n de adherencias de epipl\u00f3n sobre paquete intestinal y realizaci\u00f3n de omentectom\u00eda. Se toma muestra de l\u00edquido asc\u00edtico que se remite a microbiolog\u00eda y a Anatom\u00eda Patol\u00f3gica (no se aprecian c\u00e9lulas tumorales) y se continua con la cirug\u00eda realizando histerectom\u00eda total reglada sin incidencias.<\/p>\n

Presenta un postoperatorio t\u00f3rpido con necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas, fracaso renal agudo con oligoanuria y fiebre persistente, escal\u00e1ndose tratamiento antibi\u00f3tico (Ceftazidima-avibactam, aztreonam, metronidazol y daptomicina). Dada la mala evoluci\u00f3n se decide ingreso en UCI.<\/p>\n

Mejor\u00eda hemodin\u00e1mica progresiva con retirada de drogas vasoactivas con recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal permitiendo descenso de sedaci\u00f3n y siendo extubada a los 4 d\u00edas, sin incidencias. A nivel infeccioso se aisla Bacteroides vulgatus en l\u00edquido asc\u00edtico desescal\u00e1ndose tratamiento antibi\u00f3tico a meropenem asociado a linezolid y metronidazol, que se suspende a los 10 d\u00edas. Buena evoluci\u00f3n progresiva siendo dada de alta a planta de hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Tras informe definitivo de anatom\u00eda patol\u00f3gica se diagnostica de endometriosis, descartando malignidad de la lesi\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La endometriosis se suele manifestar con diversos s\u00edntomas, el principal asociado a endometriosis es el dolor. Es generalmente un dolor abdominal difuso y localizado en la pelviana, aunque puede irradiarse a diferentes zonas. Suele cursar con exacerbaciones que empeoran durante la ovulaci\u00f3n y la menstruaci\u00f3n. Se piensa que est\u00e1 relacionado con la inflamaci\u00f3n de la hemorragia c\u00edclica de los implantes peritoneales. Hay pacientes que cursan asintom\u00e1ticas, como es el caso de nuestra paciente.<\/p>\n

Otro de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes es la infertilidad, las mujeres con endometriosis presentan una reducci\u00f3n de casi el 50% de probabilidad de embarazo. Los s\u00edntomas intestinales y urinarios aunque son infrecuentes las pacientes pueden presentar diferente sintomatolog\u00eda en funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n de la enfermedad. Si la localizaci\u00f3n es a nivel digestivo puede manifestarse como presi\u00f3n rectal, n\u00e1useas o diarrea epis\u00f3dica, si es a nivel urinario cursa como disuria, polaquiuria o hematuria. Cabe mencionar que las pacientes pueden cursar con menstruaciones anormales pudiendo presentar desde spotting intermenstrual hasta cualquier tipo de alteraci\u00f3n menstrual.<\/p>\n

La endometriosis se clasifica atendiendo a distintos criterios. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad (ASRM), revisada en 1997 (1) que establece 4 estadios: Estadio I: afectaci\u00f3n m\u00ednima caracterizada por implantes aislados y sin adherencias significativas. Estadio II: endometriosis moderada con una superficie conjunta de la suma de todos los implantes menor a 5 cm, con extensi\u00f3n a peritoneo y ovarios. No adherencias significativas. Estadio III: afectaci\u00f3n moderada con m\u00faltiples implantes, superficiales y profundos. Adherencias evidentes a nivel de trompas y ovarios. Estadio IV: enfermedad severa caracterizada por implantes superficiales y profundos, incluyendo endometriomas ov\u00e1ricos de gran tama\u00f1o. Adherencias firmes presentes. El endometrioma encontrado en nuestra paciente seria estadio IV seg\u00fan esta clasificaci\u00f3n.<\/p>\n

En 2010 se propuso un nuevo sistema de clasificaci\u00f3n denominado Endometriosis Fertility Index (EFI) que tiene en cuenta los hallazgos quir\u00fargicos basados en la clasificaci\u00f3n de la ASRM, as\u00ed como factores propios de la historia cl\u00ednica de la paciente que son predictores conocidos del embarazo (2). Su resultado var\u00eda entre 0, peor pron\u00f3stico a 10, mejor pron\u00f3stico reproductivo. Seg\u00fan los autores el sistema EFI permitir\u00eda identificar los casos de buen pron\u00f3stico, en los que se permitir\u00eda una prueba de gestaci\u00f3n espont\u00e1nea y los de mal pron\u00f3stico en los que se podr\u00edan realizar directamente otras t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida (3).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la enfermedad y su estadificaci\u00f3n es fundamental para poder realizar una correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento a realizar (4). La estadificaci\u00f3n permite conocer el grado de extensi\u00f3n de la enfermedad y los \u00f3rganos involucrados para poder planificar cirug\u00edas y manejo conjunto con otros especialistas en las pacientes con afectaci\u00f3n del tracto urinario y\/o aparato digestivo. Las diferentes pruebas complementarias consiguen hoy en d\u00eda una estadificaci\u00f3n muy precisa sin la necesidad de realizar laparoscopias diagn\u00f3sticas en la gran mayor\u00eda de las pacientes.<\/p>\n

La laparoscopia ha sido considerada durante d\u00e9cadas de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de la endometriosis. La combinaci\u00f3n de la visualizaci\u00f3n directa por endometriosis y la confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de enfermedad endometri\u00f3sica se considera el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d para el diagn\u00f3stico de endometriosis (5). Si existe alta sospecha cl\u00ednica de endometriosis, se puede proponer tratamiento m\u00e9dico sin confirmaci\u00f3n de la enfermedad mediante la cirug\u00eda. Por el contrario, si durante la laparoscopia se encuentra enfermedad, deber\u00e1 tratarse si es posible en ese acto quir\u00fargico (4). La ecograf\u00eda transvaginal es imprescindible siempre que exista sospecha de endometriosis.<\/p>\n

La ecograf\u00eda es \u00fatil para el diagn\u00f3stico de endometriomas ov\u00e1ricos, pero no permite la visualizar adherencias p\u00e9lvicas ni focos o implantes peritoneales. El 20% de las masas sospechosas de endometriomas pueden ser quistes ov\u00e1ricos. La ecograf\u00eda transrectal puede ser apropiada si existe sospecha de endometriosis profunda que afecte tabique rectovaginal o ligamentos \u00fatero-sacros aunque depende de quien la realice. Otras t\u00e9cnicas de imagen que son \u00fatiles para la patolog\u00eda endometrial son la RMN y\/o Ecodoppler.<\/p>\n

El objetivo del tratamiento es el control sintom\u00e1tico de la enfermedad. Como primera l\u00ednea terap\u00e9utica usar\u00edamos los antiinflamatorios no esteroideos, muy efectivos frente a la dismenorrea. Como segunda l\u00ednea de tratamiento tendr\u00edamos el tratamiento hormonal que tiene como objetivo principal generar amenorrea y suprimir la ovulaci\u00f3n, as\u00ed se disminuye la frecuencia de la menstruaci\u00f3n y la cantidad de flujo menstrual, para obtener as\u00ed una disminuci\u00f3n de la respuesta inflamatoria y de los s\u00edntomas dolorosos asociados a la enfermedad. Mencionar tambi\u00e9n el tratamiento quir\u00fargico que tiene como objetivo restablecer las relaciones anat\u00f3micas pelvianas normales, ex\u00e9resis de lesiones endometri\u00f3sicas, ablaci\u00f3n de tejido endometrial ect\u00f3pico y evitar o retrasar la reaparici\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Tras el diagn\u00f3stico de una masa p\u00e9lvica de gran volumen que compromete v\u00eda urinaria es fundamental filiar dicha masa. Se debe realizar un diagn\u00f3stico diferencial con procesos tumorales ginecol\u00f3gicos, abdominales, enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica o endometriosis como es nuestro caso. Se decide un abordaje laparosc\u00f3pico por el volumen de la masa y la necesidad de realizar tanto anatom\u00eda patol\u00f3gica como microbiolog\u00eda, adem\u00e1s de realizaci\u00f3n de histerectom\u00eda in situ como tratamiento de la lesi\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Muchos estudios han puesto de manifiesto el retraso diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda, debido probablemente a la amplia gama de sintomatolog\u00eda asociada. El retraso descrito oscila entre los 4 y 10 a\u00f1os (6). La enfermedad se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones cl\u00ednicas, destacando como m\u00e1s significativo el dolor p\u00e9lvico y la esterilidad. Es imprevisible y la gravedad de su sintomatolog\u00eda no est\u00e1 relacionado con el grado de endometriosis, as\u00ed que hay endometriosis muy extensas que pueden cursar asintom\u00e1ticas y otras m\u00e1s localizadas que pueden expresarse con una cl\u00ednica m\u00e1s florida. Se ha sugerido que la intensidad del dolor se relaciona m\u00e1s con una respuesta inflamatoria peritoneal secundaria al foco endometri\u00f3sico que con el tama\u00f1o del implante.<\/p>\n

Establecer el diagn\u00f3stico de la endometriosis con la sintomatolog\u00eda dolorosa es complicado ya que la presentaci\u00f3n es muy variable y puede solaparse con otras patolog\u00edas ginecol\u00f3gicas, digestivas o urol\u00f3gicas, ocasionando un retraso en el diagn\u00f3stico definitivo. Adem\u00e1s, un elevado porcentaje de mujeres son asintom\u00e1ticas lo que dificulta un diagn\u00f3stico y tratamiento precoz.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medecine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817-21.<\/li>\n
  2. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15.<\/li>\n
  3. Gilabert-Estell\u00e9s J, Gilabert-Aguilar J. Nuevas perspectivas de la endometriosis: tratamiento quir\u00fargico en las pacientes con esterilidad. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducci\u00f3n Humana. 2011;2(28).<\/li>\n
  4. Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Endometriosis. Prog Obstet Ginecol. 2014;57(9):436-44<\/li>\n
  5. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al; European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12. PubMed<\/li>\n
  6. Ballard K, Lowton K, Wright J. What\u2019s the delay? A qualitative study of women\u2019s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006;86(5):1296-301<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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