{"id":70279,"date":"2023-01-24T10:20:47","date_gmt":"2023-01-24T09:20:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70279"},"modified":"2024-03-11T09:12:34","modified_gmt":"2024-03-11T08:12:34","slug":"manejo-de-la-inestabilidad-radiocubital-distal-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-inestabilidad-radiocubital-distal-cronica\/","title":{"rendered":"Manejo de la inestabilidad radiocubital distal cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"

Manejo de la inestabilidad radiocubital distal cr\u00f3nica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Plaza Cardenete<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 56<\/p>\n

Management of chronic distal radio-ulnar instability<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 56<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Borja \u00c1lvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carmen Angulo Casta\u00f1o MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

\u00c1lvaro Chueca Marco MIR COT HUC Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Juan Falc\u00f3n Goicochea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

El tratamiento de la inestabilidad radio cubital distal cr\u00f3nica sigue siendo controvertido hasta la fecha dada la gran cantidad de t\u00e9cnicas que hay y la dificultad que conlleva volver a conseguir una movilidad anat\u00f3mica completa de la mu\u00f1eca. Debido al mal resultado del tratamiento conservador cada vez se da mayor importancia a identificar las alteraciones anat\u00f3micas, responsables de la inestabilidad. El objetivo de este trabajo es realizar una revisi\u00f3n de la inestabilidad radiocubital cr\u00f3nica, diagn\u00f3stico, tratamientos y resultados funcionales.<\/p>\n

Palabras clave: inestabilidad, articulaci\u00f3n, ligamento, congruencia, luxaci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Chronic distal radius ulnar instability treatment remains controversial to date given the large number of techniques available and the difficulty of re-achieving anatomical mobility of the entire wrist range of motion. Due to the poor outcome of conservative treatment, more and more importance is being given to identifying the anatomical alterations responsible for the instability. The objective of this work is to carry out a review of chronic radioulnar instability, diagnosis, treatments and functional results.<\/p>\n

Keywords: instability, joint, ligament, congruence, dislocation.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La inestabilidad radio cubital distal (IRCD) cr\u00f3nica cada vez se ve con m\u00e1s frecuencia en las consultas de trauma como secuela de fracturas de radio distal, siendo este el antecedente m\u00e1s frecuente. Identificar la estructura anat\u00f3mica causante de dicha inestabilidad y tratarla sigue siendo todo un desaf\u00edo para los cirujanos ortop\u00e9dicos.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA<\/p>\n

La articulaci\u00f3n radiocubital distal es una articulaci\u00f3n diartroidal trocoide compuesta por la zona distal del radio y el c\u00fabito. Juega un papel importante en la estabilidad antero-posterior de la mu\u00f1eca y en prono-supinaci\u00f3n del antebrazo (1).<\/p>\n

Al ser una articulaci\u00f3n inestable, las partes blandas desempe\u00f1an un papel importante en la estabilidad, importante conocer los ligamentos radiocubitales y el complejo fribrocartilaginoso triangular (CFT) que fue descrito por Palmer y Werner (2).<\/p>\n

El complejo fibrocartilaginoso triangular est\u00e1 formado por el fibrocart\u00edlago triangular o disco articular, menisco carpo ulnar, ligamento radiocarpiano volar y dorsal, adem\u00e1s de la vaina tendinosa del extensor ulnar del carpo. Este CFT se puede desgarrar de su inserci\u00f3n radial, cubital o en su centro. (1,3)<\/p>\n

Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que la articulaci\u00f3n radiocubital est\u00e1 muy ligada a la articulaci\u00f3n radiocarpiana lo que predispone a que una alteraci\u00f3n en una de ellas afecte irremediablemente a la otra y viceversa.<\/p>\n

La superficie articular del radio conocida como cavidad sigmoidea del radio, se articula con la superficie articular primera del c\u00fabito o superior en forma de semicilindro, convexa de posterior a anterior.\u00a0 La segunda superficie articular del c\u00fabito siendo plana se articula mediante el fibrocart\u00edlago triangular con los huesos del carpo. En condiciones anat\u00f3micas normales, el radio se desplaza volarmente en pronaci\u00f3n y dorsalmente en supinaci\u00f3n. A pesar de que es el radio el que rota alrededor del c\u00fabito, se acepta hablar de luxaci\u00f3n dorsal o volar del c\u00fabito (1,3)<\/p>\n

La estabilidad de la articulaci\u00f3n depende de las partes blandas que se pueden dividir en din\u00e1micos y est\u00e1ticos. Los estabilizadores est\u00e1ticos ser\u00edan el pronador cuadrado y extensor cubital del carpo. Los estabilizadores din\u00e1micos ser\u00edan la c\u00e1psula de la articulaci\u00f3n radiocubital distal, los ligamentos lunotriquetral y lunopiramidal. la membrana inter\u00f3sea y el complejo fibrocart\u00edlago triangular. (4)<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/p>\n

La inestabilidad radio cubital no es frecuente por lo que no hay muchos estudios que den cifras exactas; aun as\u00ed cabe destacar que cuando aparece es muy limitante.<\/p>\n

Hasta hace poco se pensaba que las lesiones que afectaban al complejo fibrocartilaginoso triangular y aquellas lesiones que afectaban a la articulaci\u00f3n radiocubital distal se consideraban distintas; cuando los \u00faltimos estudios demuestran que hay una clara interdependencia (5).<\/p>\n

Se ha visto que hay una mayor incidencia de inestabilidad radiocubital en la mujer; esto es debido a que ya de por s\u00ed la fractura de radio distal es m\u00e1s frecuente en la mujer y es uno de los principales antecedentes por no decir el primordial en las inestabilidades radiocubitales ya que cuando un paciente presenta una fractura de radio distal, nos seguimos centrando en reducir y fijar la fractura \u00f3sea en el momento agudo, de forma rutinaria no se hace revisi\u00f3n de los ligamentos que mantienen la estabilidad, algunos estudios concluyen que un 76% de pacientes con fractura de radio distal, se observa rotura del complejo fibrocartilaginoso triangular (6).<\/p>\n

En algunos casos el antecedente es por una fractura de radio distal en la infancia. Sin embargo algunos estudios concluyen que no se debe a una mala reducci\u00f3n de la fractura, si no a una lesi\u00f3n de los tendones.(7,8)<\/p>\n

Cada vez son m\u00e1s las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que aparecen para tratar la inestabilidad radiocubital distal porque diferentes alteraciones como pueden ser en el hueso o alguno de los ligamentos; pueden derivar con el tiempo en una inestabilidad.<\/p>\n

MECANISMO DE ACCI\u00d3N<\/p>\n

Como ya se ha comentado brevemente el mecanismo de acci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la inestabilidad radiocubital distal cr\u00f3nica es un antecedente traum\u00e1tico consistente en una ca\u00edda con la extremidad superior en hiperextensi\u00f3n o rotaci\u00f3n forzada.<\/p>\n

Es importante remarcar que puede aparecer sin antecedente traum\u00e1tico y que puede ser consecuencia de deformidades del antebrazo como la deformidad de Madelung o de lesiones de la zona proximal como la lesi\u00f3n de Essex-Lopresti.<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/p>\n

Dentro de la literatura hay innumerables clasificaciones. Dado que el diagn\u00f3stico es dif\u00edcil y se puede acompa\u00f1ar de otras lesiones que enmascaran su cl\u00ednica han aparecido diferentes clasificaciones.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de James de 1995 (9):<\/p>\n

Tipo I: Lesiones aisladas, son infrecuentes y a su vez pueden ser:<\/p>\n

    \n
  1. Dorsales: debido a un movimiento de hiperpronaci\u00f3n, son las m\u00e1s frecuentes de las lesiones aisladas.<\/li>\n
  2. Volares: son causadas por un mecanismo de hipersupinaci\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n

    Tipo II: Lesiones asociadas a:<\/p>\n

      \n
    1. Fracturas de Esser-Lopresti<\/li>\n
    2. Fractura de Galeazzi<\/li>\n
    3. Fractura de ambos huesos del antebrazo<\/li>\n
    4. Fracturas del extremo distal del radio<\/li>\n
    5. Luxaci\u00f3n de codo<\/li>\n<\/ol>\n

      Tambi\u00e9n es interesante nombrar la clasificaci\u00f3n de Palmer que clasific\u00f3 las lesiones degenerativas del complejo fibrocartilaginoso triangular:<\/p>\n

      Clase 1: Traum\u00e1ticas<\/p>\n

        \n
      1. Perforaci\u00f3n central<\/li>\n
      2. Avulsi\u00f3n cubital<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        • Con fractura de la ap\u00f3fisis estiloides<\/li>\n
        • Sin fractura de la ap\u00f3fisis estiloides<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          1. Avulsi\u00f3n distal (desde el carpo)<\/li>\n
          2. Avulsi\u00f3n radial<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            • Con fractura de la escotadura sigmoidea<\/li>\n
            • Fractura de la escotadura sigmoidea<\/li>\n<\/ul>\n

              Clase 2: Degenerativas (s\u00edndrome de impactaci\u00f3n cubital)<\/p>\n

              Desgaste del CFCT<\/p>\n

              Desgaste del CFCT<\/p>\n

              + condromalacia del semilunar, la cabeza del c\u00fabito o ambos<\/p>\n

              Perforaci\u00f3n del CFCT<\/p>\n

              + condromalacia del semilunar, la cabeza del c\u00fabito o ambos<\/p>\n

              Perforaci\u00f3n del CFCT<\/p>\n

              \u00a0+ condromalacia del semilunar, la cabeza del c\u00fabito o ambos<\/p>\n

              + perforaci\u00f3n del ligamento lunopiramidal<\/p>\n

              Perforaci\u00f3n del CFCT<\/p>\n

              + condromalacia del semilunar, la cabeza del c\u00fabito o ambos<\/p>\n

              + perforaci\u00f3n del ligamento lunopiramidal<\/p>\n

              + artritis cubitocarpiana<\/p>\n

              Una vez clasificada la lesi\u00f3n, es importante remarcar que varios estudios se han hecho y han concluido que cuando aparece una IRCD; implica que hay lesionadas varias estructuras.<\/p>\n

              Kihara et al. (10) intentaron demostrar el rol que tienen algunas de las estructuras que mantienen la estabilidad de la mu\u00f1eca. En su estudio evaluaron el pronador cuadrado, la membrana inter\u00f3sea y ligamentos radiocubitales palmares y dorsales. Concluyeron que cuando dos de las cuatro estructuras estaban lesiones, no se produc\u00eda inestabilidad; pero en cambio, s\u00ed que cuando estaban las cuatro estructuras lesionadas, aparec\u00eda la inestabilidad.<\/p>\n

              Gofton et al. (11) tambi\u00e9n realizaron un estudio en cad\u00e1ver donde fueron seccionando todas las esctructuras est\u00e1ticas y concluyeron que es cuando est\u00e1n todas seccionadas cuando aparece la IRCD.<\/p>\n

              DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

                \n
              • Radiograf\u00eda:<\/li>\n<\/ul>\n

                Importante comparar con contralateral y hacer varias proyecciones: neutro, supinaci\u00f3n, pronaci\u00f3n, desviaci\u00f3n radial, desviaci\u00f3n cubital y en carga. En estas proyecciones podremos identificar (12):<\/p>\n

                  \n
                • Angulaci\u00f3n residual dorsal del radio mayor de 20-30\u00ba<\/li>\n
                • Seudoartrosis radiocubital distal<\/li>\n
                • Deformidad diafisaria de radio o c\u00fabito<\/li>\n
                • Luxaci\u00f3n de cabeza de c\u00fabito<\/li>\n
                • P\u00e9rdida de longitud del radio<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • TAC:<\/li>\n<\/ul>\n

                    Importante para valorar la congruencia radiocubital distal. \u00a0Tambi\u00e9n es la prueba que mejor valora las fracturas y la artritis (3,12).<\/p>\n

                      \n
                    • En la posici\u00f3n de pronaci\u00f3n detecta la luxaci\u00f3n o subluxaci\u00f3n volar.<\/li>\n
                    • En la posici\u00f3n de neutra se aprecia la luxaci\u00f3n o subluxaci\u00f3n cubital.<\/li>\n
                    • En la posici\u00f3n de supinaci\u00f3n es donde mejor se aprecia la reducci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

                      A pesar de las pruebas de imagen que ofrecen gran ayuda para el diagn\u00f3stico, la literatura coincide que es la exploraci\u00f3n f\u00edsica la que de verdad ayuda al diagn\u00f3stico.<\/p>\n

                      El paciente viene a las consultas de traumatolog\u00eda quej\u00e1ndose de un dolor continuo residual en zona cubital de la mu\u00f1eca, puede aparecer solo en algunos movimientos. En la inestabilidad radiocubital distal cr\u00f3nica avanzada el paciente puede referir chasquidos seg\u00fan ciertos movimientos; esto es la luxaci\u00f3n de la cabeza del c\u00fabito. Se observa que el paciente pierde movimiento a la rotaci\u00f3n por el dolor (4).<\/p>\n

                      Hay diferentes maniobras que ayudan al cirujano ortop\u00e9dico al diagn\u00f3stico y es importante conocer:<\/p>\n

                        \n
                      • Rotaci\u00f3n del antebrazo contraresistencia provoca dolor, sobre todo en pronaci\u00f3n y supinaci\u00f3n extremas.<\/li>\n
                      • Prueba de presi\u00f3n modificada: El paciente se levante de la silla apoyando ambos manos en la mesa para hacer fuerza al levantarse; se aprecia mayor depresi\u00f3n de la cabeza del c\u00fabito.<\/li>\n
                      • Si el paciente presenta inestabilidad volar, puede apreciarse una depresi\u00f3n dorsal en la cabeza del c\u00fabito que en ocasiones produce un resalte al explorar la pronosupinaci\u00f3n. Se considera la maniobra del piano positiva cuando el paciente presenta dolor al empujar la cabeza del c\u00fabito volar y soltarla (13)<\/li>\n<\/ul>\n

                        Cuando se realiza la exploraci\u00f3n es muy importante comparar con la mano contralateral ya que la laxitud y el rango de movimiento de la articulaci\u00f3n var\u00eda en cada individuo (14) .<\/p>\n

                        TRATAMIENTO<\/p>\n

                        El tratamiento conservador en la inestabilidad radiocubital distal cr\u00f3nica suele fracasar. Siendo una opci\u00f3n en pacientes sin mucha demanda o como primer paso en pacientes con mucho dolor para tratar la tendinitis asociada.<\/p>\n

                        En estos casos se recomienda el uso de \u00f3rtesis que mantienen el codo y el hombro libres. Millard et al. (15) compararon el uso de \u00f3rtesis prefabricadas vs \u00f3rtesis a medida; y concluyeron que ambos m\u00e9todos eran v\u00e1lidos siempre que se acompa\u00f1aran de una buena rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

                        Cada vez toman m\u00e1s importancia las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que tienen como finalidad restablecer los ligamentos radiocubitales distales. Los \u00faltimos estudios abogan por usar estas t\u00e9cnicas, son m\u00e1s anat\u00f3micas y ofrece la posibilidad de restablecer la estabilidad de la mu\u00f1eca sin afectar a la rotaci\u00f3n ni de la fuerza.<\/p>\n

                        Sin embargo, tambi\u00e9n hay contraindicaciones para realizar reconstrucci\u00f3n ligamentaria (o por lo menos a\u00f1adir alguna otra t\u00e9cnica)(13):<\/p>\n

                          \n
                        1. Impactaci\u00f3n c\u00fabitocarpiana<\/li>\n
                        2. Discrepancia de longitud entre radio y c\u00fabito<\/li>\n
                        3. Malformaciones no tratadas<\/li>\n
                        4. Alteraciones en el col\u00e1geno<\/li>\n
                        5. Artritis reumatoide<\/li>\n
                        6. Artrosis avanzada<\/li>\n<\/ol>\n

                          Es por esto que cuando se plantea qu\u00e9 opci\u00f3n quir\u00fargica consigue una mayor estabilidad, disminuci\u00f3n del dolor, mejor rango de movimiento; muchas opciones se han de tener en cuenta. Si el paciente presenta una alteraci\u00f3n en c\u00fabito o radio y solo se reconstruyen los ligamentos fracasar\u00e1 la cirug\u00eda si no a\u00f1adimos osteotom\u00edas (16). Pacientes con alteraciones en la depresi\u00f3n sigmoidea, necesitan de una osteoplastia para evitar una inestabilidad persistente. Esta plastia puede ser para recomponer el ligamento dorsal o volar, y as\u00ed controlar la traslaci\u00f3n dorsopalmar (17,18).<\/p>\n

                          CONCLUSI\u00d3N<\/p>\n

                          La IRCD sigue siendo una patolog\u00eda que pasa desapercibida y es infradiagnosticada en nuestros medios. Es por esto, que es muy importante la sospecha en un paciente que se queja de dolor y limitaci\u00f3n en el movimiento de la mu\u00f1eca (especialmente cuando tiene como antecedente una ca\u00edda) y realizar una exploraci\u00f3n f\u00edsica exhaustiva para si fuera necesario un tratamiento quir\u00fargico, elegir la mejor t\u00e9cnica.<\/p>\n

                          BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n

                            \n
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