{"id":70297,"date":"2023-01-25T09:45:40","date_gmt":"2023-01-25T08:45:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70297"},"modified":"2024-03-11T09:11:21","modified_gmt":"2024-03-11T08:11:21","slug":"actualizacion-en-cirugia-de-revision-de-cadera-principales-complicaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-cirugia-de-revision-de-cadera-principales-complicaciones\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en cirug\u00eda de revisi\u00f3n de cadera: principales complicaciones"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en cirug\u00eda de revisi\u00f3n de cadera: principales complicaciones<\/strong><\/p>\n

Autor principal: \u00c1lvaro Chueca Marco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 52<\/p>\n

Update in hip revision surgery: main complications<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 52<\/p>\n

Autores:<\/strong> \u00c1lvaro Chueca Marco, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, Borja \u00c1lvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Marta Sarasa Roca.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda de revisi\u00f3n en las pr\u00f3tesis totales de cadera es un procedimiento cada vez m\u00e1s habitual. Las principales complicaciones de la cirug\u00eda de revisi\u00f3n son el aflojamiento as\u00e9ptico, la infecci\u00f3n, la luxaci\u00f3n, la fractura periprot\u00e9sica y las complicaciones neurovasculares.<\/p>\n

La indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda de recambio es el punto final de un complejo proceso de toma de decisiones en el que participan tanto el cirujano como el paciente. La clave del futuro \u00e9xito es identificar claramente el problema. Para ello es fundamental la realizaci\u00f3n de una minuciosa historia cl\u00ednica.<\/p>\n

Los principales objetivos de la cirug\u00eda de revisi\u00f3n son la retirada de los componentes previos con la m\u00ednima agresi\u00f3n posible y con la menor p\u00e9rdida de stock \u00f3seo.<\/p>\n

La infecci\u00f3n es actualmente la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida por lo cirujanos ortop\u00e9dicos en estos casos. El recambio en un tiempo presenta resultados similares al realizado en dos tiempos\u00a0 en pacientes seleccionados con una menor morbimortalidad.<\/p>\n

Para la prevenci\u00f3n de la luxaci\u00f3n deben tenerse en cuenta el abordaje, un adecuado cuidado de las partes blandas, un correcto posicionamiento de los insertos y elegir el dise\u00f1o m\u00e1s adecuado de los implantes en cada caso.<\/p>\n

Las complicaciones neurovasculares son infrecuentes pero con un pron\u00f3stico infausto, para su prevenci\u00f3n es necesario un estricto conocimiento de la anatom\u00eda y un adecuado manejo tanto de las partes blandas como una precisa colocaci\u00f3n de separadores y nuevos insertos.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Pr\u00f3tesis Total de cadera, ancianos, complicaciones, infecci\u00f3n, Luxaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Hip revision surgery is a procedure that is increasingly becoming a daily routine\u00a0\u00a0 . Main surgical complications are aseptic loosening, infection, dislocation, periprosthetic fracture and neurological\/ vascular problems.<\/p>\n

Surgical indication is the outcome of a tough decision process between the patient and his surgeon. The key of success is a precise identification of the problem so that It is mandatory to do a deep clinical story.<\/p>\n

Hip revision surgery’s main objectives are the complete extraction of previous components\u00a0 lesser aggression and bone loosening.<\/p>\n

Although\u00a0 infection is the most feared complication by orthopedic surgeons worldwide. One stage revision surgery offers similar outcomes than two times revision surgery in selected patients with less morbidity.<\/p>\n

Dislocation prevention is based on 4 items: careful surgical approach,\u00a0 precise design and insertion of the components and a satisfactory soft tissue managing.<\/p>\n

Neurological and Vascular problems as infrequent as they may be have a fatal outcome. Precise anatomy knowledge, adequate soft tissue management and fine insertion of the new components.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Total hip arthroplasty, elderly, complication, infection, dislocation.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

1- Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda de revisi\u00f3n de la pr\u00f3tesis de cadera es un tema de alta complejidad\u00a0 y actualidad en la traumatolog\u00eda moderna. Debido al progresivo envejecimiento de la poblaci\u00f3n, la mala calidad \u00f3sea de los pacientes y el creciente n\u00famero de artroplastias realizadas cada a\u00f1o en nuestro pa\u00eds el n\u00famero de cirug\u00edas de revisi\u00f3n va en aumento.<\/p>\n

Los resultados de la misma son variables entre cirujanos, siendo la experiencia del cirujano principal en este tipo de intervenci\u00f3n uno de los principales factores de \u00e9xito.<\/p>\n

La Artroplastia Total de Cadera (ATC) consta fundamentalmente de tres componentes: El acetabular, la cabeza y el v\u00e1stago femoral. El material del que se realizan estos componentes y los distintos pares de fricci\u00f3n considerados de elecci\u00f3n han sufrido una importante evoluci\u00f3n en el pasado reciente conforme ha ido evolucionando la industria y la evidencia cient\u00edfica.<\/p>\n

2- Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Desde que la artroplastia de cadera se popularizara a mediados del siglo XX el n\u00famero de implantes colocados ha aumentado anualmente a un ritmo del 5% anual. Actualmente en USA un 5,26% de los mayores de 80 a\u00f1os llevan colocada una pr\u00f3tesis total de cadera, lo que corresponde a alrededor de 2, 5 millones de individuos. Esta prevalencia se ha multiplicado casi por 3 en 20 a\u00f1os y se espera que siga aumentando en los a\u00f1os venideros.<\/p>\n

La cirug\u00eda de revisi\u00f3n de cadera se define como el recambio del componente femoral o acetabular en un paciente previamente portador de una pr\u00f3tesis total de cadera.<\/p>\n

Las principales causas de revisi\u00f3n son:<\/p>\n

    \n
  1. Aflojamiento as\u00e9ptico:<\/li>\n
  2. Infecci\u00f3n periprot\u00e9sica profunda\/ aflojamiento s\u00e9ptico<\/li>\n
  3. Fractura periprot\u00e9sica<\/li>\n
  4. Luxaci\u00f3n prot\u00e9sica<\/li>\n
  5. Otras: Rotura de los componentes, posicionamiento incorrecto, creaci\u00f3n de falsas v\u00edas, dolor intenso de causa desconocida.<\/li>\n<\/ol>\n

    La indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda de recambio es el punto final de un complejo proceso de toma de decisiones en el que participan tanto el cirujano como el paciente. La clave del futuro \u00e9xito es identificar claramente el problema.<\/p>\n

    Para ello es fundamental la realizaci\u00f3n de una minuciosa historia cl\u00ednica: Conocer los implantes primarios y el tiempo que llevan colocados, descartar siempre una infecci\u00f3n como causa subyacente de la cl\u00ednica, explorar la dismetr\u00eda previa, la posible insuficiencia de los abductores, factores de inestabilidad. Adem\u00e1s siempre conviene realizar un estudio radiol\u00f3gico consistente en Rx simple y TC que comparar con estudios previos para poder descartar signos de movilizaci\u00f3n de los componentes \/osteolisis o fracturas periprot\u00e9sicas.<\/p>\n

    Los principales objetivos de la cirug\u00eda de revisi\u00f3n son la retirada de los componentes previos con la m\u00ednima agresi\u00f3n posible y con la menor p\u00e9rdida de stock \u00f3seo. Reconstruir los defectos \u00f3seos, para lo que juegan un papel importante los injertos y colocar nuevos implantes de forma estable consiguiendo restablecer el centro de rotaci\u00f3n de la cadera.<\/p>\n

    3- Principales complicaciones<\/u><\/strong><\/p>\n

    3.1- Aflojamiento as\u00e9ptico<\/strong><\/p>\n

    Es la principal causa de cirug\u00eda de re -revisi\u00f3n. Con el tiempo en algunos casos se produce una importante activaci\u00f3n macrof\u00e1gica que inicia una osteolisis focal o masiva alrededor del implante conduciendo a su fallo y en gran parte de los casos a la aparici\u00f3n de dolor. Existen dos hip\u00f3tesis interrelacionadas que indican una causa biol\u00f3gica o mec\u00e1nica en el inicio de esta cascada.<\/p>\n

    La valoraci\u00f3n de la osteolisis tanto del componente femoral como del acetabular se realiza con la clasificaci\u00f3n de Paprosky.<\/p>\n

    Para la indicaci\u00f3n de una re-revisi\u00f3n por este motivo es necesario la presencia de s\u00edntomas, un diagn\u00f3stico de certeza radiogr\u00e1fico y la realizaci\u00f3n de una planificaci\u00f3n adecuada. Es importante conocer distintas opciones de implantes para los distintos tipos de defectos.<\/p>\n

    3.2- Infecci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La infecci\u00f3n en la cirug\u00eda de revisi\u00f3n de cadera constituye un problema de primer nivel por la dificultad tanto de su diagn\u00f3stico de certeza como de su tratamiento. La tasa de infecci\u00f3n es alrededor de un 1,3% en la cirug\u00edas primarias y de un 3,2% en la revisi\u00f3n. Existen multitud de factores tanto dependientes como independientes, siendo conveniente destacar la Diabetes Mellitus, la malnutrici\u00f3n, la Artritis reumatoide y la obesidad. El principal indicador cl\u00ednico de infecci\u00f3n es el dolor, asociado o no a im\u00e1genes de osteolisis en la radiograf\u00eda simple. Si se usa injerto \u00f3seo estructural\u00a0 para la cirug\u00eda de revisi\u00f3n el riesgo es 15 veces mayor que si no se usa.<\/p>\n

    Se han incorporado varios factores cl\u00ednicos indicadores\u00a0 precoces de una mayor posibilidad de fracaso en el tratamiento de la infecci\u00f3n: PCR>11,5 al diagn\u00f3stico, bacteriemia y sepsis\u00a0 as\u00ed como un n\u00famero mayor de 3 cultivos + intraoperatorios.<\/p>\n

    El tratamiento final de la cirug\u00eda de revisi\u00f3n infectada habitualmente es el re-recambio prot\u00e9sico. Este puede realizarse tanto en un tiempo como en dos. La morbimortalidad en el caso de realizarse en un tiempo es mucho menor, as\u00ed como la cantidad de antibi\u00f3tico usado, la hospitalizaci\u00f3n y el gasto sanitario asociado; si bien requiere conocer el microorganismo y su sensibilidad a antibioterapia previamente a la cirug\u00eda. Adem\u00e1s intraoperatoriamente requiere una eliminaci\u00f3n completa del cemento en caso de haberlo, de todos los componentes y el uso de cemento cargado con antibi\u00f3tico.<\/p>\n

    Los resultados de la cirug\u00eda de recambio en un tiempo bien indicada son equiparables a a cirug\u00eda cl\u00e1sica en dos tiempos.<\/p>\n

    3.3- Luxaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La luxaci\u00f3n prot\u00e9sica se define como la perdida de la congruencia articular entre el componente acetabular y el femoral. Pueden diferenciarse dos tipos: Agudas, las que ocurren en las 5 primeras semanas tras la cirug\u00eda de revisi\u00f3n. La cual posee una recurrencia de un 25% y Cr\u00f3nicas, las que ocurren m\u00e1s all\u00e1 de las 5 semanas.<\/p>\n

    Existen varios factores de Riesgo de luxaci\u00f3n prot\u00e9sica, algunos de ellos no modificables como la edad >80a\u00f1os, las enfermedades neurol\u00f3gicas como el Parkinson o la presencia de alteraciones anat\u00f3micas previas como la luxaci\u00f3n cong\u00e9nita de cadera.<\/p>\n

    Para la prevenci\u00f3n de la luxaci\u00f3n deberemos tener en cuenta 4 factores:<\/p>\n

      \n
    1. La pr\u00f3tesis es biomec\u00e1nicamente m\u00e1s inestable en la direcci\u00f3n del abordaje realizado. Cl\u00e1sicamente es una complicaci\u00f3n asociada m\u00e1s frecuentemente al abordaje posterolateral. Esto es debido a que al colocar al paciente en dec\u00fabito lateral la lordosis lumbar se aplana. Con ello obtendremos una pelvis en una flexi\u00f3n de alrededor de unos 30\u00ba. Al colocar el cotilo en una anteversi\u00f3n de unos 20\u00ba, cuando el paciente comience la bipedestaci\u00f3n y se recupere la lordosis lumbar el cotilo f\u00e1cilmente puede quedarse colocado en unos 10-15\u00ba de retroversi\u00f3n. Si a ello le sumamos la inestabilidad que produce la desinserci\u00f3n de los rotadores externos de la cadera este riesgo es mayor. Por ello se recomienda si se va a realizar una cirug\u00eda de revisi\u00f3n mediante este abordaje la resinserci\u00f3n del complejo rotador externo de la cadera y una colocaci\u00f3n m\u00e1s anteversa del cotilo en la mesa operatoria.<\/li>\n
    2. Partes blandas<\/strong>. Es conocido que al menos el 60% de las pr\u00f3tesis que se luxan lo hacen en parte por la inestabilidad muscular. Si no existe una malposici\u00f3n de los componentes o infecci\u00f3n suelen ser las partes blandas la causa de la luxaci\u00f3n. Si este no es corregida el riesgo de luxaci\u00f3n se acerca al 80%. Es mas frecuente la luxaci\u00f3n precoz que tard\u00eda por este motivo. Para ello es de gran utilidad comprobar la fuerza de los abductores y medir en el estudio de Rx simple si existe un acortamiento de la cadera midiendo la distancia entre troc\u00e1nter menor y tuberosidad Isqui\u00e1tica.<\/li>\n
    3. Dise\u00f1o de los componentes<\/strong>. Es de vital importancia evitar grandes discrepancias entre el tama\u00f1o del cotilo y la cabeza femoral y habitualmente elegir cabezas grandes. Adem\u00e1s el uso de cotilos con ceja en aquellos casos en los que la cirug\u00eda de revisi\u00f3n sea etiol\u00f3gicamente por luxaci\u00f3n recidivante es de gran utilidad para la prevenci\u00f3n de la luxaci\u00f3n. Los polietilenos constre\u00f1idos y las cabezas de doble movilidad son tambi\u00e9n una buena alternativa en este tipo de etiolog\u00edas.<\/li>\n
    4. Orientaci\u00f3n de los componentes: <\/strong>Se considera una \u00f3ptima posici\u00f3n de nuestra artroplastia si se encuentra con una abducci\u00f3n de 45\u00ba y una anteversi\u00f3n de 20\u00ba. (margen de seguridad de abducci\u00f3n de 30-50\u00ba y 5-25\u00ba de anteversi\u00f3n) Una anteversi\u00f3n menor de 0\u00ba facilitar\u00eda la luxaci\u00f3n posterior y una anteversi\u00f3n mayor de 20\u00ba la anterior.<\/li>\n<\/ol>\n

      3.4- Fracturas periprot\u00e9sicas<\/strong><\/p>\n

      Las fracturas periprot\u00e9sicas est\u00e1n sufriendo un importante aumento en los \u00faltimos a\u00f1os por como ya ha sido comentado previamente el envejecimiento de la poblaci\u00f3n. Presentan una mortalidad cercana al 10% en el primer a\u00f1o. Afectan fundamentalmente al componente femoral aunque tambi\u00e9n pueden ocurrir en el acetabular.<\/p>\n

      Universalmente se caracterizan mediante la clasificaci\u00f3n de Vancouver basada en la localizaci\u00f3n de la fractura respecto al v\u00e1stago y la movilizaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

      Las fracturas Vancouver tipo B2 y B3 son subsidiarias de realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda de re- recambio.<\/p>\n

      3.5- Complicaciones neuro- vasculares<\/strong><\/p>\n

      Las complicaciones neurovasculares en la cirug\u00eda de revisi\u00f3n son poco comunes pero potencialmente fatales. Han sido descritas en cualquier momento del acto quir\u00fargico: en la colocaci\u00f3n del paciente, la disecci\u00f3n, la separaci\u00f3n de los tejidos, la reducci\u00f3n y la luxaci\u00f3n, en la retirada de los componentes, en la colocaci\u00f3n de los nuevos o en fallos en la fijaci\u00f3n de los componentes. Para evitar dichos problemas es vital conocer la situaci\u00f3n de las principales estructuras vasculonerviosas y su localizaci\u00f3n a lo largo de todo el acto quir\u00fargico.<\/p>\n

      Las principales complicaciones vasculares <\/strong>son las lesiones de:<\/p>\n

        \n
      1. Arteria y Vena Iliacas externas:<\/strong> Se pueden lesionar al intentar sacar cemento extravasado intrap\u00e9lvico o mediante la colocaci\u00f3n de los tornillos acetabulares en componentes no cementados.<\/li>\n
      2. Vaso femorales comunes:<\/strong> Se pueden lesionar con la colocaci\u00f3n de separadores muy mediales en el margen anteroinferior del acet\u00e1bulo.<\/li>\n
      3. Arterias circunflejas lateral y medial:<\/strong> Se pueden lesionar al extirpar tejido cicatricial o con separadores muy mediales a la altura del troc\u00e1nter menor.<\/li>\n
      4. Vasos gl\u00fateos superior:<\/strong> Se pueden lesionar al colocar tornillos en escotadura ci\u00e1tica.<\/li>\n<\/ol>\n

        Las complicaciones neurol\u00f3gicas<\/strong> tienen una prevalencia de alrededor de un 7,5% seg\u00fan series. Suelen darse por combinaci\u00f3n de tracci\u00f3n, compresi\u00f3n e isquemia. Aunque cl\u00e1sicamente se consideraba que hab\u00eda algunos abordajes con mayor tasa de lesi\u00f3n nerviosa actualmente se conoce que el tipo de abordaje no influye de\u00a0 manera significativa en la cantidad de lesiones nerviosas. Si bien es cierto que existen asociaciones entre abordajes y lesiones concretas como el abordaje posterolateral y la lesi\u00f3n del N. ci\u00e1tico y el anterolateral y el N. Femoral.<\/p>\n

        Existen varios factores de riesgo de lesi\u00f3n nerviosa a considerar de cara a la cirug\u00eda de revisi\u00f3n: en pacientes con un mayor n\u00famero de cirug\u00edas en dicha articulaci\u00f3n la mayor dificultad en la disecci\u00f3n y la alteraci\u00f3n de las relaciones anat\u00f3micas normales hacen m\u00e1s posible su lesi\u00f3n as\u00ed como ocurre en pacientes con displasia de cadera.<\/p>\n

        Las Lesiones Neurol\u00f3gicas perif\u00e9ricas m\u00e1s frecuentes son:<\/p>\n

          \n
        1. Nervio ci\u00e1tico:<\/strong> Es la lesi\u00f3n nerviosa m\u00e1s frecuente (3,5-8% en la cirug\u00eda de revisi\u00f3n) y a su vez la que peor pron\u00f3stico conlleva, El Nervio ci\u00e1tico nace de las ra\u00edces nerviosas L4-S3. Incluye los nervios Ci\u00e1tico Popl\u00edteo Interno y Externo. Aunque frecuentemente salen juntos en la misma vaina, casi en un 30% de las ocasiones aparece ya separado desde la escotadura ci\u00e1tica. Por ello es importante conocer las principales variantes anat\u00f3micas del mismo. Las causas pueden ser variadas desde traumatismo directo con bistur\u00ed a compresi\u00f3n por los separadores o constricci\u00f3n por suturas o cerclajes. La rama del CPE es la m\u00e1s susceptible a ser lesionada por estiramiento ya que se encuentra fija a la escotadura ci\u00e1tica y a la cabeza del peron\u00e9.<\/li>\n
        2. Nervio Femoral: <\/strong>Es una lesi\u00f3n poco frecuente y de mejor pron\u00f3stico que la del ci\u00e1tico. Rara vez producen cl\u00ednica significativa. El Nervio femoral est\u00e1 formado por las ramas nerviosas de L2-L4. Adem\u00e1s de las mismas causas antes citadas en el nervio ci\u00e1tico han sido descritas compresiones nerviosas por cemento o por tornillos anteroinferiores o anterosuperiores acetabulares. Adem\u00e1s se puede producir lesi\u00f3n nerviosa por compresi\u00f3n debido a un hematoma secundario a rotura de la Arteria femoral , por ello ante lesi\u00f3n nerviosa femoral por esta causa debe descartarse inmediatamente la rotura de la Arteria femoral<\/li>\n
        3. Nervio Femorocut\u00e1neo:<\/strong> Son raras pero de buen pron\u00f3stico ya que suelen ser neuroapraxias transitorias.<\/li>\n
        4. Nervio obturador:<\/strong> Son lesiones raras y para su diagn\u00f3stico es necesario observar un dolor inguinal persistente, radiolog\u00eda compatible con extravasaci\u00f3n de cemento intrap\u00e9lvico y un electromiograma compatible.<\/li>\n<\/ol>\n

          4.- Conclusiones<\/strong><\/p>\n

          La cirug\u00eda de revisi\u00f3n del recambio de cadera es una cirug\u00eda exigente y con una alta tasa de complicaciones. Para la obtenci\u00f3n de buenos resultados es fundamental la realizaci\u00f3n de una profunda historia cl\u00ednica, exploraci\u00f3n y estudios radiol\u00f3gicos complementarios.<\/p>\n

          Resulta imprescindible conocer las posibles complicaciones que pueden surgir y las posibles alteraciones anat\u00f3micas que puede haber debido a las cirug\u00edas previas en esa cadera.<\/p>\n

          Las complicaciones neurovasculares son infrecuentes pero de pron\u00f3stico infausto. Un cuidadoso manejo de las partes blandas y del abordaje son el mejor remedio para disminuirlas.<\/p>\n

          Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

          5- Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

          1- (Maradit Kremers H, Larson DR, Crowson CS, Kremers WK, Washington RE, Steiner CA, Jiranek WA, Berry DJ. Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2015 Sep<\/p>\n

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          7- Abdel MP, Cottino U, Mabry TM. Management of periprosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty: a review. Int Orthop. 2015 Oct;39(10):2005-10.<\/p>\n

          8- Tomaszewski KA, Graves MJ, Henry BM, Popieluszko P, Roy J, P\u0119kala PA, Hsieh WC, Vikse J, Walocha JA. Surgical anatomy of the sciatic nerve: A meta-analysis. J Orthop Res. 2016 Oct;34(10):1820-1827.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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