{"id":70307,"date":"2023-01-25T10:09:38","date_gmt":"2023-01-25T09:09:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70307"},"modified":"2024-03-11T09:10:24","modified_gmt":"2024-03-11T08:10:24","slug":"sindrome-de-tako-tsubo-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-tako-tsubo-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Tako-tsubo: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Tako-tsubo: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Irene Morales Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 50<\/p>\n

Tako-tsubo syndrome: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 50<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Irene Morales Hern\u00e1ndez (1), Marta Garc\u00eda Castelblanque (1), Rosal\u00eda D\u00edaz Royo (2), Laura Galino Serrano (2), Sara Giner Ruiz (2), Elena Lou Calvo (3), Irene Marta Estrada L\u00e1zaro (3).<\/p>\n

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL <\/strong><\/p>\n

1 Centro de Salud Almozara, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2 Centro de Salud Reboler\u00eda, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 Centro de Salud Torrerro-La Paz, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Tako-tsubo, tambi\u00e9n llamado cardiopat\u00eda de estr\u00e9s, es caracterizado por la disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo en ausencia de lesiones coronarias significativas. Se han postulado varios mecanismos fisiopatol\u00f3gicos, incluyendo el exceso de catecolaminas, la disfunci\u00f3n microvascular y el espasmo arterial coronario multivaso. El diagn\u00f3stico se debe sospechar principalmente en mujeres postmenop\u00e1usicas que presentan dolor tor\u00e1cico agudo tras un evento estresante, emocional o f\u00edsico, asociado a cambios electrocardiogr\u00e1ficos y elevaci\u00f3n de troponinas. En ecocardiograf\u00eda, la imagen t\u00edpica es la de aquinesia de la regi\u00f3n apical y media del ventr\u00edculo izquierdo. El diagn\u00f3stico diferencial se debe realizar con el s\u00edndrome coronario agudo, el espasmo coronario multivaso, la miocarditis y el feocromocitoma. Aunque generalmente el pron\u00f3stico es bueno, el tratamiento va dirigido a evitar posibles complicaciones.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Cardiomiopat\u00eda, Takotsubo, S\u00edndrome Coronario Agudo<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Tako-tsubo syndrome, also called stress cardiomyopathy is characterized by transient regional left ventricular dysfunction in the absence of significant coronary artery disease. Postulated pathogenic mechanisms include catecholamine excess, microvascular dysfunction and multivessel coronary artery spasm. The diagnosis should be suspected in postmenopausal women who present acute chest pain, after an emotional or physical trigger in combination with electrocardiographic changes and cardiac troponin elevation. Echocardiography shows typically akinetic apical and mid segments of the left ventricle. Differential diagnosis must be done with acute coronary syndrome, multivessel coronary artery spasm, myocarditis and pheochromocytoma. Although prognosis is generally good, treatment is aimed at avoiding possible complications.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Cardiomyopathy, Takotsubo, Acute Coronary Syndrome<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Tako-tsubo (ST-t), tambi\u00e9n conocido como s\u00edndrome del coraz\u00f3n roto, s\u00edndrome de discinesia apical y cardiomiopat\u00eda inducida por estr\u00e9s hace referencia al cuadro producido por la disfunci\u00f3n sist\u00f3lica transitoria de los segmentos apical y medio del ventr\u00edculo izquierdo.1<\/sup><\/p>\n

Fue descrito por primera vez en Jap\u00f3n en 1990 y el t\u00e9rmino Tako-tsubo hace referencia al nombre japon\u00e9s de una trampa usada en dicho pa\u00eds para cazar pulpos, puesto que su apariencia era similar a la del ventr\u00edculo izquierdo visto en angiograf\u00eda o ecograf\u00eda en los pacientes afectos por este s\u00edndrome. 2<\/sup><\/p>\n

En la mayor parte de los casos, afecta a mujeres postmenop\u00e1usicas tras un estr\u00e9s emocional intenso y se presenta con caracter\u00edsticas muy similares a las de un infarto agudo de miocardio (IAM): dolor tor\u00e1cico, disnea y en ocasiones s\u00edncope.1<\/sup><\/p>\n

Supone, por ello, un cuadro dif\u00edcilmente diferenciable del s\u00edndrome coronario agudo (SCA), lo que hace necesarias la aplicaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas que nos ayudar\u00e1n a realizar el diagn\u00f3stico diferencial, tales como el electrocardiograma, la ecocardiograf\u00eda o la resonancia magn\u00e9tica cardiaca, entre otras.<\/p>\n

El tratamiento suele ir enfocado a disminuir o intentar prevenir las complicaciones m\u00e1s frecuentes, bas\u00e1ndose en estratificaci\u00f3n de riesgos. Generalmente, tiene buen pron\u00f3stico, produci\u00e9ndose la recuperaci\u00f3n total de la funci\u00f3n ventricular, si bien en un 1-5 % de los casos se puede producir la muerte como consecuencia de complicaciones durante la estancia hospitalaria.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, presentamos un caso cl\u00ednico de una paciente que present\u00f3 este s\u00edndrome, lo que supone nuestra piedra angular para la realizaci\u00f3n de una revisi\u00f3n completa y actualizada de esta patolog\u00eda, con el objetivo de ampliar los conocimientos sobre ella e intentar disminuir su infradiagn\u00f3stico.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Acude a Urgencias una mujer de 62 a\u00f1os por dolor centrotor\u00e1cico, opresivo, continuo, asociado a sudoraci\u00f3n fr\u00eda, de varias horas de evoluci\u00f3n irradiado a espalda que ha iniciado en contexto de estr\u00e9s por la organizaci\u00f3n de un evento familiar. Niega disnea o palpitaciones. El dolor no se modifica con los movimientos. Refiere episodios previos similares de menor intensidad y duraci\u00f3n. Presenta una clase funcional habitual seg\u00fan la New York Heart Association<\/em> (NYHA) de I-II sin angina. La paciente se ha mantenido afebril en domicilio. No tos, no n\u00e1useas, no v\u00f3mitos. No cl\u00ednica miccional.<\/p>\n

En su historia consta un antecedente de ST-t hace 8 a\u00f1os en el mismo contexto, si bien refiere que actualmente el dolor es de menor intensidad que el que present\u00f3 entonces. Por ello, estuvo en seguimiento por cardiolog\u00eda hasta hace 6 a\u00f1os, cuando se le realiz\u00f3 el \u00faltimo ecocardiograma, que result\u00f3 sin alteraciones.<\/p>\n

A nivel de factores de riesgo cardiovascular, la paciente est\u00e1 diagnosticada de dislipemia y es exfumadora desde hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os. No consta hipertensi\u00f3n arterial ni diabetes mellitus. Se encuentra en tratamiento con Omeprazol 20 mg diario, \u00c1cido acetilsalic\u00edlico 100 mg diario y Atorvastatina 40 mg diario.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n, la paciente se encuentra hemodin\u00e1micamente estable (Tensi\u00f3n arterial: 169\/77 mmHg, Frecuencia cardiaca: 67 lpm, Temperatura: 36.3 \u00baC, Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno: 98 %), consciente, orientada, bien hidratada y bien perfundida y eupneica en reposo. Tanto la auscultaci\u00f3n cardiaca como la pulmonar fueron normales, as\u00ed como la exploraci\u00f3n abdominal y de miembros inferiores.<\/p>\n

Se decide realizaci\u00f3n de un electrocardiograma (ECG), que no muestra cambios con respecto a los previos, radiograf\u00eda de t\u00f3rax que resulta normal y anal\u00edtica de sangre, en la que destacan troponinas I ultrasensibles de 8556.9 ng\/ml.<\/p>\n

Ante estos hallazgos se contacta con el servicio de cardiolog\u00eda que realizan ecocardiograma a pie de cama en Urgencias, donde se evidencia disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo ligera con aquinesia medioapical, por lo que se decide ingreso en la Unidad de Cuidados Agudos Cardiol\u00f3gicos (UCCAR).<\/p>\n

Durante su estancia en planta se realiz\u00f3 ecocardiograma transtor\u00e1cico que mostr\u00f3 aquinesia septal apical e hipoquinesia lateral apical y anterior apical, con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo (FEVI) levemente deprimida, patr\u00f3n diast\u00f3lico restrictivo con datos de precarga elevada, aur\u00edcula izquierda ligeramente dilatada e insuficiencia mitral ligera. Asimismo, se realiz\u00f3 cateterismo cardiaco sin evidencia de lesiones angiogr\u00e1ficas en arterias coronarias epic\u00e1rdicas y resonancia magn\u00e9tica (RM) cardiaca, en la que se objetiv\u00f3 moderada hipoquinesia apical y disfunci\u00f3n diast\u00f3lica de tipo II. Tanto los hallazgos en la ecocardiograf\u00eda como en la RM son altamente sugestivos de s\u00edndrome de Tako-tsubo.<\/p>\n

La paciente fue dada de alta tras la estabilizaci\u00f3n cl\u00ednica y mejor\u00eda de las pruebas anal\u00edticas. El ECG al alta mostr\u00f3 una onda T bif\u00e1sica en V2 y negativa en el resto de precordiales, I y aVL (Ver Imagen 1).<\/p>\n

Posteriormente, se cit\u00f3 en consulta ambulatoria de cardiolog\u00eda en aproximadamente un mes para controlar su evoluci\u00f3n mediante nueva ecocardiograf\u00eda. \u00c9sta mostr\u00f3 recuperaci\u00f3n total de las alteraciones de la contracci\u00f3n y de la FEVI.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se conoce como s\u00edndrome de Tako-tsubo, tambi\u00e9n llamado cardiomiopat\u00eda por estr\u00e9s, a aquel en el que se produce la disfunci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo (VI), que generalmente se caracteriza por ser transitoria y reversible.2<\/sup><\/p>\n

El ST-t puede ser de varios tipos: primario, si los s\u00edntomas propios son los que llevan al paciente a solicitar valoraci\u00f3n m\u00e9dica (en este caso puede haber o no causa detonante) o secundario, si se produce como complicaci\u00f3n de otra condici\u00f3n primaria (por ejemplo, en pacientes hospitalizados por otra causa).3<\/sup><\/p>\n

Otras clasificaciones entre primario y secundario se basan en las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas del paciente y la severidad de la enfermedad. As\u00ed, el primario est\u00e1 compuesto por mujeres postmenop\u00e1usicas sin antecedentes cardiovasculares que presentan una disfunci\u00f3n del VI tras un desencadenante emocional, mientras que en el secundario se recogen mujeres y hombres con enfermedad coronaria previa que presentan disfunci\u00f3n ventricular izquierda tras un desencadenante f\u00edsico. Esta clasificaci\u00f3n supone implicaciones pronosticas, ya que los primarios suelen tener mejor pron\u00f3stico que los secundarios. Asimismo, son propuestos dos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos diferentes seg\u00fan la categor\u00eda: mientras que el primario es causado por disfunci\u00f3n microvascular reversible, el segundo es causado por da\u00f1o mioc\u00e1rdico directo. Sin embargo, todo ello a\u00fan se encuentra en estudio.4<\/sup><\/p>\n

Hasta en el 90 % de los casos, los pacientes afectados son mujeres postmenop\u00e1usicas y solo menos de un 10 % de los pacientes tiene menos de 50 a\u00f1os. Las razones a esta diferencia de prevalencia entre sexos y edades no se han aclarado, aunque se han postulado teor\u00edas como la diferente respuesta mioc\u00e1rdica a los altos niveles de catecolaminas y estr\u00f3genos presentes en este cuadro.2,3<\/sup><\/p>\n

La incidencia del ST-t es dif\u00edcil de calcular, puesto que se encuentra infradiagnosticada ya que en muchos casos el diagn\u00f3stico final es s\u00edndrome coronario agudo. No obstante, se estima una prevalencia en torno al 2 % con una incidencia aproximada de 100 casos por mill\u00f3n anualmente. Por otra parte, se calcula que entre el 5 y el 10 % de las mujeres diagnosticadas como SCA son en realidad ST-t.2,3<\/sup><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de este s\u00edndrome parece que se basa en la descarga de catecolaminas, si bien no es conocido el mecanismo con seguridad.<\/p>\n

Se ha estudiado que los pacientes con ST-t presentan niveles de catecolaminas (epinefrinas, norepinefrinas y dopamina) en sangre mayores en comparaci\u00f3n con aquellos que presentan IAM. Esto puede deberse a que tras el desencadenante, la hiperreactividad del sistema nervioso simp\u00e1tico produce un aumento de catecolaminas, que induce espasmos multivaso a nivel epic\u00e1rdico, lo que produce isquemia mioc\u00e1rdica. As\u00ed, se produce una alteraci\u00f3n de la microcirculaci\u00f3n que conlleva una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo a nivel cardiaco. Este mecanismo de acci\u00f3n tambi\u00e9n se ha demostrado durante la infecci\u00f3n por Covid-19, lo que puede constituir un nexo de uni\u00f3n entre ambas patolog\u00edas, ya que se ha observado un aumento de la incidencia de ST-t en pacientes afectos por Covid-19 como se expondr\u00e1 m\u00e1s adelante.2<\/sup><\/p>\n

De esta manera, esta descarga de catecolaminas puede provocar una disfunci\u00f3n en el ventr\u00edculo izquierdo de forma indirecta, lo que puede provocar hipoxia tisular aguda por desequilibrio entre la oferta y la demanda.2<\/sup><\/p>\n

Otros mecanismos pueden ser el aumento de calcio, el estr\u00e9s oxidativo y la disfunci\u00f3n mitocondrial. 2<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha relacionado la inflamaci\u00f3n con el mecanismo de acci\u00f3n del ST-t. Estos pacientes han mostrado mayor infiltraci\u00f3n por macr\u00f3fagos de tipo inflamatorio en el miocardio, mientras que aquellos afectos de miocarditis presentan infiltraci\u00f3n de predominio linfocitario y en los infartos de miocardio, predominio monocitario.2<\/sup><\/p>\n

Dado el predominio de esta patolog\u00eda en mujeres postmenop\u00e1usicas, se ha estudiado ampliamente el rol de los estr\u00f3genos en el ST-t. As\u00ed, se ha planteado que la reducci\u00f3n en el nivel de estr\u00f3genos predispone al da\u00f1o en los miocitos y act\u00faa a nivel catecolamin\u00e9rgico, provocando disfunci\u00f3n endotelial que aumenta la susceptibilidad a los espasmos coronarios microvasculares. 2<\/sup><\/p>\n

En cuanto a su etiolog\u00eda, en la mayor parte de los casos de ST-t, \u00e9ste se encuentra precedido por un estr\u00e9s f\u00edsico o emocional. Tambi\u00e9n pueden aumentar su incidencia la hiperlipidemia, el tabaquismo, la ansiedad y el abuso de alcohol.3<\/sup><\/p>\n

Otros factores que pueden desencadenar un ST-t son algunos trastornos endocrinos como el feocromocitoma, la tirotoxicosis, el s\u00edndrome de secreci\u00f3n inadecuada de ADH (SIADH), la enfermedad de Addison o el s\u00edndrome hipergluc\u00e9mico hiperosmolar, entre otros; trastornos neurol\u00f3gicos como la hemorragia subaracnoidea, la crisis de miastenia gravis o las crisis epil\u00e9pticas;\u00a0 trastornos pulmonares, como la exacerbaci\u00f3n asm\u00e1tica o de EPOC, el tromboembolismo pulmonar o el neumot\u00f3rax; trastornos obst\u00e9tricos como el parto, la ces\u00e1rea o el aborto; trastornos gastrointenstinales, como la colecistitis aguda, pancreatitis o peritonitis; infecciones, trastornos hematol\u00f3gicos o quir\u00fargicos. Asimismo, tanto el consumo de f\u00e1rmacos como de drogas de abuso se ha visto relacionado (Ver Imagen 2).3<\/sup><\/p>\n

Se ha documentado una importante correlaci\u00f3n entre enfermedades mentales (las m\u00e1s frecuentes, ansiedad y depresi\u00f3n), estr\u00e9s cr\u00f3nico y ST-t. As\u00ed, la proporci\u00f3n de pacientes con antecedentes de enfermedades mentales y\/o neurol\u00f3gicas en el ST-t fue de hasta el 55 %, mientras que en aquellos afectos de SCA asciende solo al 25 %. Adem\u00e1s, hasta un 17 % de los pacientes diagnosticados de ST-t se encontraban en tratamiento con antidepresivos.5<\/sup><\/p>\n

En recientes estudios se ha descrito tambi\u00e9n en pacientes con infecci\u00f3n activa por Covid-19 debido a la tormenta de citoquinas inflamatorias inducida por esta infecci\u00f3n. Tambi\u00e9n parece relacionarse con el aumento de estr\u00e9s psicol\u00f3gico por la pandemia de Covid-19 en la poblaci\u00f3n general.2<\/sup><\/p>\n

Los pacientes con ST-t suelen presentar dolor tor\u00e1cico, disnea o palpitaciones. En algunos casos refieren pres\u00edncope o s\u00edncope secundario a taquiarritmias ventriculares. Otros hallazgos que se podr\u00edan esperar de este cuadro son la prolongaci\u00f3n del intervalo QT (que aparece en torno al 4-12 % de los pacientes), la fibrilaci\u00f3n auricular e incluso en un 10 % de los casos aparecen signos de shock cardiog\u00e9nico, hipotensi\u00f3n, frialdad distal e incluso alteraci\u00f3n de la conciencia.2,3<\/sup><\/p>\n

En un 30-40 % de los casos los pacientes lo relacionan con un estresor f\u00edsico previo (infecciones, cirug\u00eda, insuficiencia respiratoria aguda, da\u00f1o en el sistema nervioso central\u2026), en otro 30-40 % de los casos con un estresor emocional previo (tanto positivo como negativo, desde fallecimientos de familiares hasta celebraciones), mientras que en el 10-20 % de los casos no se encuentra detonante.2,3<\/sup><\/p>\n

En ocasiones, el ECG puede ser anormal, presentando en el 44 % de los casos elevaci\u00f3n del segmento ST generalmente en caras anteriores, lo que dificulta la diferenciaci\u00f3n entre un IAM anterior y este s\u00edndrome. El aumento del intervalo QT est\u00e1 presente en la mayor\u00eda de los pacientes con ST-t, lo que requiere monitorizaci\u00f3n estrecha, si bien habitualmente se resuelve de forma espont\u00e1nea en las primeras 48 horas. Los niveles de troponinas y de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico suelen estar habitualmente elevados, aunque en menor grado que en el IAM.2<\/sup><\/p>\n

Recientemente, se ha consensuado mediante un documento publicado conjuntamente por la \u201cEuropean Association of Cardiovascular Imaging\u201d y la Sociedad Japonesa de ecocardiograf\u00eda que tanto para el diagn\u00f3stico como para el manejo del ST-t son necesarias m\u00faltiples t\u00e9cnicas de imagen, desde la electrocardiograf\u00eda hasta la resonancia magn\u00e9tica, pasando por la ecocardiograf\u00eda e incluso la tomograf\u00eda computarizada (TC).6<\/sup><\/p>\n

Sin embargo, la prueba principal de diagn\u00f3stico del ST-t es la ecocardiograf\u00eda, en la que se evidencia aquinesia regional del ventr\u00edculo izquierdo, generalmente en su porci\u00f3n apical, y en ocasiones se asocia a hiperquinesia de la regi\u00f3n basal, lo que genera la imagen de \u201cbalonamiento apical\u201d. Hasta en un 87 % de los pacientes, la FEVI se encontraba reducida, aunque manteni\u00e9ndose en una media del 40 %, lo que es significativamente mayor que en el IAM. Se ha demostrado que la reducci\u00f3n de la FEVI aumenta el riesgo de complicaciones hospitalarias y mortalidad en pacientes con ST-t, lo que hace que la ecocardiograf\u00eda sea una buena t\u00e9cnica para identificar complicaciones potenciales.2<\/sup><\/p>\n

En aquellos casos en los que el diagn\u00f3stico sea dudoso, se recomienda la realizaci\u00f3n de resonancia magn\u00e9tica. Sin embargo, hay autores que recomiendan su realizaci\u00f3n en cualquier caso de ST-t, puesto que proporciona informaci\u00f3n acerca de la reversibilidad del da\u00f1o mioc\u00e1rdico, ya que detecta edema e inflamaci\u00f3n en el caso de que la lesi\u00f3n sea reversible y fibrosis y necrosis en casos de lesi\u00f3n irreversible.6,7<\/sup><\/p>\n

Ante la duda con respecto al IAM, la mayor parte de los pacientes son sometidos a angiograf\u00eda coronaria, en la que se demuestra la ausencia de lesiones arterioscler\u00f3ticas obstructivas en este caso.2<\/sup><\/p>\n

Para su diagn\u00f3stico, este s\u00edndrome deber\u00e1 ser sospechado en mujeres postmenop\u00e1usicas que presenten dolor tor\u00e1cico tras un evento estresante, ya sea f\u00edsico o emocional y que presenten disfunci\u00f3n del VI mayor de la que cabr\u00eda esperar por los cambios en el ECG.3<\/sup><\/p>\n

Se han establecido diversos criterios diagn\u00f3sticos para el ST-t. En todos ellos, la condici\u00f3n necesaria es la observaci\u00f3n de la disfunci\u00f3n del VI en pruebas de imagen, si bien el resto de condiciones var\u00edan de unas sociedades a otras. Los criterios m\u00e1s aceptados hasta hace poco tiempo eran los de Mayo Clinic, que establec\u00edan que la presentaci\u00f3n cl\u00ednica inicial deb\u00eda ser similar al SCA (dolor tor\u00e1cico, aparici\u00f3n de nuevas anormalidades en el ECG y elevaci\u00f3n de troponinas) en pacientes con un claro factor estresante previo, y observaci\u00f3n de hipoquinesia o aquinesia en las regiones medias y apicales del VI, as\u00ed como la ausencia de lesi\u00f3n en las arterias coronarias.3<\/sup><\/p>\n

En 2018, se publicaron unos nuevos criterios diagn\u00f3sticos del ST-t: los International Takotsubo Diagnostic Criteria (InterTAK Diagnostic Criteria), que incluyen evidencia de disfunci\u00f3n ventricular izquierda, desencadenante emocional o f\u00edsico previo (aunque no es obligatorio), incluyendo feocromocitoma o patolog\u00edas neurol\u00f3gicas, anormalidades en el ECG de nueva aparici\u00f3n, elevaci\u00f3n moderada de marcadores cardiacos y p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos, ausencia de miocarditis y afectaci\u00f3n predominante en mujeres postmenop\u00e1usicas. Las principales diferencias con los criterios de Mayo han sido la inclusi\u00f3n del feocromocitoma como posible desencadenante y la posibilidad de encontrar enfermedad obstructiva coronaria arterial (previamente ambas eran criterio de exclusi\u00f3n).8<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial se basa en la exclusi\u00f3n de otros cuadros como el SCA, del que se diferencia por la presencia de estenosis coronaria significativa en la angiograf\u00eda coronaria; la miocarditis, que suele aparecer en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes y presenta elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda; el feocromocitoma; la enfermedad cerebrovascular o el abuso de coca\u00edna.3<\/sup><\/p>\n

Las pruebas iniciales para diferenciarlo de un SCA ser\u00e1n la realizaci\u00f3n de ECG, solicitud de biomarcadores cardiacos, la angiograf\u00eda coronaria y la ecocardiograf\u00eda. Posteriormente, para diferenciarlo de otras entidades, pueden ser necesarias la realizaci\u00f3n de RM cardiaca, t\u00e9cnicas de medicina nuclear o tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET).3<\/sup><\/p>\n

Para diferenciar el ST-t del SCA se ha propuesto una escala con 7 factores en los que se van asignando puntos bas\u00e1ndose en los riesgos relativos y la importancia diagn\u00f3stica (Ver Anexo 1). As\u00ed, la obtenci\u00f3n de una puntuaci\u00f3n mayor de 40 puntos presentaba una sensibilidad del 89 % y especificidad del 91 % para la detecci\u00f3n de ST-t.2<\/sup><\/p>\n

La mayor parte de los pacientes presentan recuperaciones espont\u00e1neas de la funci\u00f3n cardiaca normal durante su estancia en el hospital, por lo que el tratamiento se orienta a la prevenci\u00f3n de complicaciones y su minimizaci\u00f3n en caso de que aparezcan. Se suele realizar estratificaci\u00f3n del riesgo para ayudar a guiar la decisi\u00f3n de tratamiento en funci\u00f3n del riesgo de complicaciones (Ver Anexo 2).1,3<\/sup><\/p>\n

Los factores mayores de alto riesgo son la edad > 74 a\u00f1os, la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) < 110 mmHg, el edema pulmonar, los sincopes idiop\u00e1ticos (taquicardia ventricular o fibrilaci\u00f3n ventricular), la FEVI < 35 %, la regurgitaci\u00f3n mitral moderada o severa, la trombosis apical y la ruptura de la pared ventricular izquierda.1<\/sup><\/p>\n

Por otra parte, los criterios menores de alto riesgo son: la edad entre 70 y 75 a\u00f1os, la prolongaci\u00f3n del intervalo QT corregido (QTc) < 500 m, la presencia de ondas Q patol\u00f3gicas, la elevaci\u00f3n del segmento ST persistente m\u00e1s de 2 d\u00edas, la FEVI entre el 35-45 %, el estr\u00e9s f\u00edsico previo, la presencia de enfermedad coronaria obstructiva, la inclusi\u00f3n biventricular y la elevaci\u00f3n del BNP > 599 pg\/ml y de ProBNP > 1999 pg\/ml.1<\/sup><\/p>\n

Se realiza diagn\u00f3stico de riesgo alto con un criterio mayor o dos menores, as\u00ed como con la correlaci\u00f3n cl\u00ednica.1<\/sup><\/p>\n

No obstante, debido al riesgo de complicaciones, se recomienda que todos los pacientes diagnosticados de ST-t en las primeras 24 horas son subsidiarios de ser manejados en la unidad de cuidados intensivos cardiol\u00f3gicos.1<\/sup><\/p>\n

En estos pacientes, el uso de inotropos y medicaciones con propiedades simpaticomim\u00e9ticas suele estar contraindicado y el uso de betabloqueantes deber\u00eda ser considerado en pacientes con bajo riesgo y reducci\u00f3n de la FEVI o en pacientes de alto riesgo, ya que los betabloqueantes disminuyen el efecto de las v\u00edas catecolamin\u00e9rgicas, que constituyen el principal mecanismo fisiopatol\u00f3gico del ST-t.2,3<\/sup><\/p>\n

El tratamiento se suele mantener al menos 3 meses, realiz\u00e1ndose ecocardiograf\u00eda previa al alta y se recomienda control en los siguientes tres meses si la disfunci\u00f3n ventricular persiste.2<\/sup><\/p>\n

Aproximadamente el 52 % de los pacientes experimentan alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n, siendo la insuficiencia cardiaca aguda la m\u00e1s com\u00fan, sobre todo en pacientes a\u00f1osos, con FEVI disminuida al inicio, importante elevaci\u00f3n de troponinas y estresor f\u00edsico. Hasta en un 34 % de los pacientes se afecta el ventr\u00edculo derecho, en un 14-25 % se produce insuficiencia mitral y aunque en menor medida, tambi\u00e9n se ha observado shock cardiog\u00e9nico, arritmias, taponamiento peric\u00e1rdico o ruptura ventricular.3<\/sup><\/p>\n

El manejo de la hipotensi\u00f3n o el shock depende de la presencia o ausencia de obstrucci\u00f3n al flujo de salida del VI identificada por ecocardiograf\u00eda. En aquellos sin obstrucci\u00f3n al flujo de salida, los agentes inotr\u00f3picos (dobutamina, milrinona, dopamina o levosimend\u00e1n) pueden ser usados como medida puente de forma temporal hasta el soporte mec\u00e1nico, como puede ser un bal\u00f3n intra-a\u00f3rtico. En aquellos con hipotensi\u00f3n y evidencia de obstrucci\u00f3n al flujo de salida, sin embargo, el uso de ionotr\u00f3picos est\u00e1 contraindicado, ya que pueden empeorar la obstrucci\u00f3n, por lo que se recomienda resucitaci\u00f3n con fluidoterapia y t\u00e9cnicas que aumenten la precarga.2<\/sup><\/p>\n

El uso de anticoagulaci\u00f3n de forma profil\u00e1ctica sigue en discusi\u00f3n, si bien ante la sospecha infarto de miocardio ser\u00e1 necesario iniciarla.3<\/sup><\/p>\n

No obstante, el pron\u00f3stico suele ser favorable, ya que las anormalidades mioc\u00e1rdicas suelen ser reversibles, por lo que la mayor parte de los pacientes tiene una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida sin s\u00edntomas tras el episodio agudo.3<\/sup><\/p>\n

La mortalidad hospitalaria se sit\u00faa en torno al 1-5 % de los pacientes, generalmente por shock cardiog\u00e9nico, mientras que la mortalidad a 5 a\u00f1os se estima en torno al 3-17 %.3<\/sup><\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Tako-tsubo constituye una entidad frecuentemente infradiagnosticada al ser mal categorizada como s\u00edndrome coronario agudo. Aunque su mecanismo fisiopatol\u00f3gico no es bien conocido, se ha postulado el aumento y descarga catecolamin\u00e9rgica como principal responsable de este cuadro.<\/p>\n

Generalmente, deberemos sospecharlo en pacientes mujeres postmenop\u00e1usicas que, tras un evento estresante (emocional o f\u00edsico) comienzan con dolor tor\u00e1cico agudo, de caracter\u00edsticas similares al SCA. Para su correcto estudio, ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de un electrocardiograma, donde el hallazgo m\u00e1s frecuentes suele ser la prolongaci\u00f3n del QTc y de una anal\u00edtica de sangre con troponinas, que en la mayor parte de los casos se encontraran elevadas (en menor medida que en los SCA) y p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos.<\/p>\n

Con estos hallazgos y junto con las manifestaciones cl\u00ednicas, ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de un ecocardiograma, donde los principales signos ser\u00e1n la aquinesia media y apical del coraz\u00f3n, lo que dar\u00e1 una imagen de balonamiento, y la disminuci\u00f3n de la FEVI. Ante la posibilidad de SCA, en la mayor parte de los casos se lleva a cabo angiograf\u00eda coronaria, mostrando la principal diferencia con el SCA: no existe lesi\u00f3n obstructiva arterioscler\u00f3tica coronaria, si bien seg\u00fan algunos autores y criterios, que se encuentran en continuo cambio, ser\u00eda posible encontrar este tipo de lesi\u00f3n.<\/p>\n

Ante el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de Tako-tsubo se recomienda monitorizaci\u00f3n al menos 24 horas dada la posibilidad de complicaciones. En la mayor parte de los casos se suele estratificar el riesgo de cara a aplicar un plan terap\u00e9utico. Habitualmente esta patolog\u00eda suele tener buen pron\u00f3stico, con recuperaci\u00f3n completa de la funci\u00f3n ventricular en pocas semanas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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