{"id":70340,"date":"2023-01-27T09:23:19","date_gmt":"2023-01-27T08:23:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70340"},"modified":"2024-03-11T09:09:44","modified_gmt":"2024-03-11T08:09:44","slug":"actualizacion-en-el-manejo-de-las-roturas-del-tendon-de-aquiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-manejo-de-las-roturas-del-tendon-de-aquiles\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el manejo de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el manejo de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles<\/strong><\/p>\n

Autor principal: \u00c1lvaro Chueca Marco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 2; 48<\/p>\n

Achilles tendon ruptures. An update<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 48<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

\u00c1lvaro Chueca Marco, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, Borja \u00c1lvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Mar\u00eda del Carmen Angulo Casta\u00f1o.<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La rotura del tend\u00f3n de Aquiles es la rotura tendinosa m\u00e1s frecuente en nuestro medio. Su tratamiento ha sufrido cambios importantes en los \u00faltimos a\u00f1os debido a los buenos resultados que ofrece el tratamiento conservador mediante ortesis limitadora de flexo-extensi\u00f3n y programas de rehabilitaci\u00f3n funcional acelerada.<\/p>\n

Existen factores extr\u00ednsecos al paciente que pueden ser controlados para evitar la rotura. Los m\u00e1s frecuentes en relaci\u00f3n a la actividad f\u00edsica son la excesiva distancia o velocidad, aumentos demasiado r\u00e1pidos de distancia o de intensidad, mala t\u00e9cnica de carrera, condiciones ambientales como baja temperatura o la carrera sobre superficies duras o heladas.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico. El paciente suele contar el llamado signo de la pedrada y a la exploraci\u00f3n se suele palpar un GAP tendinoso acompa\u00f1ado de maniobras como la de Thomson o de Matles patol\u00f3gicas. Puede acompa\u00f1arse de ECO o RMN para ayudar de caracterizar la lesi\u00f3n o en los casos que hubiera dudas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico presenta una recuperaci\u00f3n de la fuerza y de la vuelta a la actividad deportiva previa m\u00e1s precoz, por lo que se considera de elecci\u00f3n en atletas y en pacientes con actividad f\u00edsica m\u00e1s activa. Este puede realizarse tanto de manera abierta como percut\u00e1nea con resultados funcionales similares, si bien los m\u00e9todos percut\u00e1neos reducen el riesgo de dehiscencia de la herida quir\u00fargica\u00a0 e infecci\u00f3n cl\u00e1sicos de la cirug\u00eda abierta por la mala vascularizaci\u00f3n de la zona.<\/p>\n

Palabras Clave:\u00a0 Aquiles, Rotura, Percut\u00e1neo, Thomson.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Acute Achilles tendon rupture is the most common tendon rupture in our country and its treatment has developed some changes in the recent past. It has been caused by the good results offered by the non-operative treatment using a Walker orthosis followed by an accelerated rehabilitation protocol.<\/p>\n

Extrinsic factors related to physical activity such as extreme distance or speed, excessive rise of distance or intensity, bad running technique, low temperature environment or freezed courts\u00a0 must be controlled to avoid rupture.<\/p>\n

The diagnosis is mainly clinical. A popping sound and a sudden pain in the back of the ankle near the heel and a tendinous gap are often observed. Thomson and Matles test are usually pathological. Ultrasound and MRI can be used in case of doubt but they are not necessary for diagnosis.<\/p>\n

Surgical treatment offers earlier strength and back to sport recovery, so it is the elective treatment for athletes and active amateur people. It can be performed both as open or percutaneous repair . Similar outcomes in functionality had been shown but percutaneous repair decreases\u00a0 wound dehiscence and infection risk caused by poor vascularization of distal Achilles tendon.<\/p>\n

Keywords: Achilles, Rupture, Percutaneous, Thomson.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

1- Recuerdo anat\u00f3mico<\/strong><\/p>\n

El tend\u00f3n de Aquiles (TA) es la porci\u00f3n tendinosa de los m\u00fasculos s\u00f3leo y gastrocnemio. Las cabeza medial y lateral del gastrocnemio se originan en\u00a0 los condilos femorales y su contribuci\u00f3n al tend\u00f3n de Aquiles se produce por una ancha aponeurosis inmediatamente distal a los vientres musculares. La inserci\u00f3n proximal del soleo es en la tibia y el peron\u00e9 proximal y su contribuci\u00f3n al tend\u00f3n de Aquiles es m\u00e1s corta y fuerte<\/p>\n

La inserci\u00f3n distal del tend\u00f3n de Aquiles se produce en el calc\u00e1neo en un \u00e1rea \u00f3sea no cubierta de periostio. All\u00ed se encuentra la bursa retrocalcanea entre el tend\u00f3n de Aquiles y el calc\u00e1neo.<\/p>\n

La inervaci\u00f3n proviene fundamentalmente de ramas sensitivas de los m\u00fasculos correspondientes y ramas del nervio Sural. La vascularizacion proximal se realiza a trav\u00e9s de la uni\u00f3n miotendinosa y distal a trav\u00e9s de su union al calc\u00e1neo; mientras que entre esas dos zonas en el cuerpo del tend\u00f3n la vascularizaci\u00f3n es precaria.<\/p>\n

2- Introducci\u00f3n a la patolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda tendinosa del Aquiles es la m\u00e1s frecuente en nuestro medio. La incidencia de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles es variable entre regiones, con una incidencia que se sit\u00faa alrededor de 17 casos por 100.000 habitantes \/ a\u00f1o. En los \u00faltimos a\u00f1os ha venido observ\u00e1ndose un aumento de la incidencia por el aumento de personas que realizan deportes recreativos o competitivos de manera amateur.<\/p>\n

Podemos dividir las lesiones del tend\u00f3n de Aquiles en espont\u00e1neas o por sobrecarga. En funci\u00f3n de su etiolog\u00eda clasificarse en primaria, causada por una excesiva carga de trabajo sobre un tend\u00f3n previamente da\u00f1ado o no y secundaria a una enfermedad sist\u00e9mica como la artritis reumatoide o patolog\u00edas del tejido conectivo.<\/p>\n

Actualmente se define c\u00f3mo tendinopat\u00eda del tend\u00f3n de Aquiles al cuadro cl\u00ednico consistente en dolor e hinchaz\u00f3n alrededor del tend\u00f3n donde histol\u00f3gicamente podemos encontrar peritendinitis y tendinosis aisladas o coexistiendo en el mismo tend\u00f3n.<\/p>\n

La etiolog\u00eda de la patolog\u00eda del tend\u00f3n es habitualmente multifactorial. En cuanto a los factores mec\u00e1nicos intr\u00ednsecos m\u00e1s frecuentes se encuentra la hiperpronaci\u00e7on, varo o valgo de antepie o retropie, dismetr\u00eda de extremidades inferiores, disbalance muscular, hipolaxitud o\u00a0 a poca flexibilidad. En cuanto a los factores extr\u00ednsecos\u00a0 m\u00e1s frecuentes en relaci\u00f3n a la actividad f\u00edsica se encuentran la excesiva distancia o velocidad, aumentos demasiado r\u00e1pidos de distancia o de intensidad, mala t\u00e9cnica de carrera, condiciones ambientales como baja temperatura, superficies duras o heladas etc.<\/p>\n

El riesgo de presentar tendinopat\u00eda aqu\u00edlea en la pierna contralateral es de un 50%.<\/p>\n

Cl\u00e1sicamente se hab\u00eda considerado la tendinopat\u00eda Aqu\u00edlea como un paso previo a la rotura del mismo. Sin embargo Young Hwan Park y otros en 2018 realizaron un an\u00e1lisis retrospectivo de 152 roturas de tend\u00f3n de Aquiles en las que observaron que esto solo se cumpl\u00eda en un 77% de los casos. Este tipo de rotura sin presencia de tendinopat\u00eda se asoci\u00f3 a pacientes con bajo nivel de actividad deportiva y a roturas no relacionadas con la actividad deportiva.<\/p>\n

3- Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El primer paso para un correcto diagn\u00f3stico consiste en una buena historia cl\u00ednica y una profunda exploraci\u00f3n f\u00edsica. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico. Habitualmente el paciente refiere una historia de dolor en dicha zona exacerbado en el momento de la rotura seguido de una sensaci\u00f3n \u201c de pedrada\u201d en la parte posterior de la pierna y un chasquido a veces audible<\/p>\n

En cuanto a la exploraci\u00f3n f\u00edsica es frecuente la p\u00e9rdida de fuerza y la incapacidad de caminar con la extremidad afecta. Se observa habitualmente edema e infamaci\u00f3n y un GAP entre 2 y 6 cm proximal a la inserci\u00f3n distal.<\/p>\n

La maniobra de Thomson<\/strong> es muy importante de cara al diagn\u00f3stico. Pare ello con el paciente en prono sobre la camilla de exploraci\u00f3n con el tobillo colgando se exprime la masa gemelar. En condiciones normales se debe producir flexi\u00f3n plantar del pie, mientras que si ha habido rotura del TA no se producir\u00e1. Si se produce una peque\u00f1a flexi\u00f3n plantar es bueno comparar con la pierna sana.<\/p>\n

Otro test que se puede realizar es la maniobra de Matles<\/strong>, se realiza tambi\u00e9n en prono y se le pide al paciente doblar la rodilla a 90\u00ba. Si el pie se cae en neutro o flexi\u00f3n dorsal es sugestivo de rotura del Tend\u00f3n de Aquiles.<\/p>\n

En cuanto a las pruebas im\u00e1genes la ecograf\u00eda y la resonancia magn\u00e9tica son las pruebas m\u00e1s sensibles. Habitualmente se realiza ecograf\u00eda como primera prueba complementaria debido a su alta disponibilidad y bajo coste a pesar de su variabilidad inter-observador y se reserva la RMN en casos de dif\u00edcil diagn\u00f3stico o en caso de necesitar caracterizar con m\u00e1s precisi\u00f3n la lesi\u00f3n.<\/p>\n

4- Tratamiento<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os el manejo quir\u00fargico de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles ha sido la norma en pacientes activos, mientras que el manejo conservador se destinaba \u00fanicamente a pacientes con bajas demandas funcionales.<\/p>\n

Sin embargo las nuevas evidencias cient\u00edficas han supuesto un cambio de paradigma ya que hay evidencia s\u00f3lida de que el tratamiento quir\u00fargico en ninguna de sus variantes es superior al tratamiento conservador mediante inmovilizaci\u00f3n y programa de rehabilitaci\u00f3n acelerado cuando se comparan los principales scores pron\u00f3sticos\u00a0 funcionales (HRQoL o ATRS) Si bien a corto plazo si parece observarse una mas pronta recuperaci\u00f3n de la fuerza en pacientes sobre los que se realiza tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

Por ello parece aceptable recomendar el tratamiento conservador con como principal tratamiento de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles reserv\u00e1ndose el tratamiento quir\u00fargico para aquellos pacientes que requieran una m\u00e1s r\u00e1pida recuperaci\u00f3n, como pueden ser las personas m\u00e1s activas o los deportistas.<\/p>\n

4.1- Tratamiento Conservador: <\/strong><\/p>\n

Como ya ha sido comentado previamente, la literatura actual marca una tendencia hacia la realizaci\u00f3n de un tratamiento conservador en el manejo de esta patolog\u00eda. Pero para su correcta realizaci\u00f3n es necesaria una estrecha supervisi\u00f3n y un programa de rehabilitaci\u00f3n funcional acelerada.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con el tratamiento quir\u00fargico presenta similares tasas de re-rotura y evita los riesgos asociados a la cirug\u00eda como la dehiscencia de la sutura y la infecci\u00f3n. Si en cambio no fuera posible la realizaci\u00f3n de un programa de rehabilitaci\u00f3n funcional acelerada estos resultados no se consideran equiparables por lo que deber\u00edamos optar por el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

El tratamiento conservador incluye numerosos protocolos en los que var\u00edan el m\u00e9todo de inmovilizaci\u00f3n, el momento en el que se realiza el inicio de la carga y el rango de movimiento permitido en cada fase.<\/p>\n

Nillson- Helander et al demostraron que el uso de ortesis funcionales frente a una f\u00e9rula de yeso presenta menores tasas de re-rotura. Suchak et al demostraron beneficios en cuanto a la carga precoz y Olsson et al en cuanto al movimiento controlado de inicio.<\/p>\n

Uno de los protocolos m\u00e1s utilizados es el GAPNOT<\/strong> el cual se inicia con un yeso en flexi\u00f3n plantar m\u00e1xima, lo cual acercar\u00e1 lo m\u00e1ximo posible los dos v\u00e9rtices del GAP tendinoso, en descarga de dicha extremidad. A las dos semanas se realizar\u00e1 un cambio de inmovilizaci\u00f3n a ortesis tipo Walker<\/strong> alta con limitaci\u00f3n de fllexo-extensi\u00f3n de tobillo.<\/p>\n

En este momento ser\u00e1 cuando se inicie el protocolo de rehabilitaci\u00f3n activa. Se ir\u00e1 permitiendo un aumento de carga de un 25% semanal hasta la semana 6. El rango de movimiento ser\u00e1 libre , siempre que no sea doloroso,\u00a0 con l\u00edmite en la flexi\u00f3n de 90\u00ba hasta la semana 8.\u00a0 Entre la semana 8 y la 12 se puede permitir iniciar ejercicios de fuerza de flexi\u00f3n plantar activa pero evitando dorsiflexionar mas all\u00e1 de la posici\u00f3n neutra. Es en este punto donde se comienza a permitir realizaci\u00f3n de bicicleta est\u00e1tica con leve resistencia.<\/p>\n

Entre la semana 12 y la 16 se permite iniciar ejercicios de fuerza en el gimnasio como elevaci\u00f3n de gemelos( con la limitaci\u00f3n de no sobrepasar la oposici\u00f3n neutra.\u00a0 A partir de la semana 16 el paciente puede empezar a caminar con m\u00e1s normalidad y empieza a realizar vida normal, por lo que el riesgo de re-rotura es mayor y debe ser controlado.<\/p>\n

4.2- Tratamiento Quir\u00fargico:<\/strong><\/p>\n

Presenta similares resultados funcionales comparados con el tratamiento conservador. Sin embargo menores tasas de re-rotura, mayor resistencia a la re-rotura en las primeras fases de la rehabilitaci\u00f3n debido a las suturas de alta resistencia que se usan lo que en definitiva acaba produciendo una vuelta a la actividad de alta intensidad m\u00e1s precoz.<\/p>\n

La realizaci\u00f3n de un tratamiento quir\u00fargico de manera abierta o percut\u00e1nea ha sido un foco de debate en la traumatolog\u00eda durante\u00a0 los \u00faltimos a\u00f1os debido fundamentalmente a la proliferaci\u00f3n de numerosas t\u00e9cnicas percut\u00e1neas y a los buenos resultados que prometen.<\/p>\n

Panagiotis. K et al en 2013 realizaron un estudio retrospectivo que comparaba ambos tipos de t\u00e9cnicas en el cual demostraron que ambas opciones presentan unos resultados en cuanto a Scores funcionales similares, con capacidad para ponerse de puntillas y una m\u00ednima p\u00e9rdida de flexi\u00f3n dorsal y plantar frente a la pierna contralateral. El tiempo de vuelta a su actividad f\u00edsica previa tambi\u00e9n\u00a0 fue similar pero la reincorporaci\u00f3n laboral fue 2 semanas m\u00e1s precoz en la cirug\u00eda abierta<\/p>\n

Otro punto importante a conocer es el tiempo \u00f3ptimo en el que realizar la reparaci\u00f3n quir\u00fargica. Conocemos que el tend\u00f3n en su proceso de curaci\u00f3n pasa por 4 fases. Una primera que dura las primeras horas tras la lesi\u00f3n que se inicia con el sangrado que intenta llenar el GAP tendinoso y un aumento de citoquinas que atraer\u00e1n c\u00e9lulas de la estirpe blanca. Una segunda fase denominada inflamatoria entre el 1 y 2\u00ba d\u00eda con el ac\u00famulo de macr\u00f3fagos. Una tercera fase hasta el 7\u00ba d\u00eda donde con la llegada de los fibroblastos comienza la producci\u00f3n de col\u00e1geno y finalmente la cuarta fase o de remodelado hasta la semana 12. Por ello es importante conocer en qu\u00e9 fase se encuentra el tend\u00f3n que vamos a tratar.<\/p>\n

Se han confeccionado numerosos estudios en los que se ha podido observar que no hay diferencias significativas en cuanto a los resultados funcionales en realizar el tratamiento quir\u00fargico en los primeros 7 d\u00edas tras la lesi\u00f3n. Si bien hay cierta evidencia de que incluso esta fecha podr\u00eda alargarse hasta las 3-4 semanas, el grado de evidencia no es suficiente actualmente. A pesar de ello, la literatura demuestra que la mayor parte de roturas agudas del tend\u00f3n de Aquiles suelen operarse en las primeras 72h.<\/p>\n

5- Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La rotura del tend\u00f3n de Aquiles es la m\u00e1s frecuente en nuestro medio y por tanto es de vital importancia reconocerla, diagnosticarla adecuadamente y tratarla de la mejor manera posible.<\/p>\n

El tratamiento conservador mediante ortesis y rehabilitaci\u00f3n funcional acelerada ofrece resultados comparables al tratamiento quir\u00fargico pero la mejor recuperaci\u00f3n de la fuerza, mayor resistencia a la re-rotura y una vuelta a la actividad deportiva m\u00e1s precoz hacen el tratamiento quir\u00fargico la elecci\u00f3n en aquellos pacientes m\u00e1s activos.<\/p>\n

Se puede optar por la realizaci\u00f3n de una sutura tendinosa por t\u00e9cnica abierta cl\u00e1sica o percut\u00e1nea con resultados similares si bien esta \u00faltima presenta menores complicaciones de la herida que la t\u00e9cnica cl\u00e1sica.<\/p>\n

6- Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1- Glazebrook M, Rubinger D. Functional Rehabilitation for Nonsurgical Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Foot Ankle Clin. 2019 Sep;24(3):387-398.<\/p>\n

2- J\u00e4rvinen TA, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin. 2005 Jun;10(2):255-66.<\/p>\n

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5- Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of acute achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 2012;94:2136\u201343.<\/p>\n

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7- Westin O, Nilsson Helander K, Gr\u00e4vare Silbernagel K, Samuelsson K, Brorsson A, Karlsson J. Patients with an Achilles tendon re-rupture have long-term functional deficits and worse patient-reported outcome than primary ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Oct;26(10):3063-3072<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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