{"id":70380,"date":"2023-01-30T09:59:06","date_gmt":"2023-01-30T08:59:06","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70380"},"modified":"2024-03-11T09:06:11","modified_gmt":"2024-03-11T08:06:11","slug":"hipervitaminemia-b12-un-caso-entre-muchos-otros","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hipervitaminemia-b12-un-caso-entre-muchos-otros\/","title":{"rendered":"Hipervitaminemia b12: un caso entre muchos otros"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hipervitaminemia b12: un caso entre muchos otros<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Galino Serrano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 2; 41<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hypervitaminemia b12: one case among many others<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 2 Segunda quincena de Enero de 2023 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 2; 41<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Galino Serrano, Laura (1). D\u00edaz Royo, Rosal\u00eda (1). Morales Hern\u00e1ndez, Irene (2). Garc\u00eda Castelblanque, Marta (2). Dur\u00e1n Serrano, Mar\u00eda (3). Delfau Lafuente, Daniel (4). Gracia Soguero, Esther (5).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>MIR Familia y Comunitaria de 4\u00ba a\u00f1o. Centro de Salud Reboler\u00eda, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>MIR Familia y Comunitaria de 4\u00ba a\u00f1o. Centro de Salud Almozara, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda de 4\u00ba a\u00f1o. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>MIR Cirug\u00eda General y Digestiva de 4\u00ba a\u00f1o. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>MIR Familia y Comunitaria de 4\u00ba a\u00f1o. Centro de Salud La Jota, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipervitaminemia B12 a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, resulta a d\u00eda de hoy una gran desconocida para los M\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, quienes, ante hallazgos casuales de cifras elevadas de vitamina B12 en sangre, no disponen todav\u00eda de un consenso claro sobre el algoritmo de actuaci\u00f3n a seguir ante esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Establecida la clara relaci\u00f3n entre el exceso de cobalamina en sangre y la presencia de enfermedades hep\u00e1ticas, tumorales y hematol\u00f3gicas entre otras muchas, as\u00ed como el pron\u00f3stico y la predicci\u00f3n de mortalidad por todas las causas en el paciente, resulta indispensable conseguir establecer un algoritmo diagn\u00f3stico que nos permita excluir dichas patolog\u00edas ante la presencia de una elevaci\u00f3n de vitamina B12 en sangre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: <em>hipervitaminemia B12, cobalamina, atenci\u00f3n primaria, diagn\u00f3sticos<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Although hypervitaminemia B12 is a relatively common entity, is currently largely unknown to Primary Care Physicians, who still do not have a clear consensus on the action algorithm to follow in this pathology when they faced with casual findings of elevated levels of vitamin B12 in the blood,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Having established the clear relationship between excess cobalamin in the blood and the presence of liver, tumor and hematological diseases, among many others, as well as the prognosis and prediction of all-cause mortality in the patient, it is essential to establish a diagnostic algorithm that allows us to exclude these pathologies in the presence of an elevation of vitamin B12 in the blood.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong><em>: B12 hypervitaminemia, cobalamin, primary care, diagnostics.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las autoras de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todas las autoras del presente manuscrito declaran que han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujer de 38 a\u00f1os, natural de Ecuador, sin antecedentes personales de inter\u00e9s salvo apendicectom\u00eda a los 15 a\u00f1os de edad, rinitis al\u00e9rgica estacional controlada con medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas, e hipertensi\u00f3n de bata blanca. Sin tratamiento cr\u00f3nico pautado de manera habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consulta en su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria porque est\u00e1 pensando comenzar una dieta vegetariana, y \u201cha o\u00eddo hablar de que debe controlarse la vitamina B12\u201d. Desea realizar una anal\u00edtica rutinaria para conocer su estado de salud. Cl\u00ednicamente se presenta asintom\u00e1tica. Niega consumo de alcohol ni otros t\u00f3xicos. No es fumadora. Realiza actividad f\u00edsica de mediana intensidad tres veces por semana. Convive en el domicilio con su esposo y un perro, ambos sanos. Hasta el momento sigue una dieta mediterr\u00e1nea adecuada, sin aportes vitam\u00ednicos ni suplementos extras. Tras explicarle indicaciones adecuadas de la necesidad o no de pruebas complementarias y realizar promoci\u00f3n de salud y control diet\u00e9tico, finalmente se le solicita una anal\u00edtica sangu\u00ednea b\u00e1sica con medici\u00f3n de vitamina B12. Se encuentra un hallazgo de niveles de vitamina B12 de 1276 pg\/dl, sin otras alteraciones en bioqu\u00edmica b\u00e1sica ni en hemograma solicitados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se cita a la paciente para re-historiar y realizar exploraci\u00f3n f\u00edsica completa. Sigue afirmando encontrarse asintom\u00e1tica en anamnesis por aparatos; niega as\u00ed mismo antecedentes infecciosos o inflamatorios previos. Tampoco hay antecedentes familiares de primer grado de enfermedades oncol\u00f3gicas con perfil hereditario. \u00danicamente destaca una dispepsia muy espor\u00e1dica, que la paciente relaciona claramente con situaciones de transgresiones diet\u00e9ticas. La exploraci\u00f3n f\u00edsica es totalmente anodina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se consulta bibliograf\u00eda en relaci\u00f3n al estudio pertinente ante el hallazgo casual de hipervitaminosis B12 sin encontrar un algoritmo claro de manejo de la misma. De este modo, se decide comenzar el mismo mediante la repetici\u00f3n del valor anal\u00edtico a los 3 meses por si pudiese ser un falso positivo, pero en todo caso y ante la duda, se a\u00f1ade al estudio pruebas de reactantes de fase aguda (VSG, ferritina, PCR), funci\u00f3n hep\u00e1tica, coagulaci\u00f3n e ionograma, as\u00ed como los principales marcadores tumorales disponibles como petici\u00f3n desde Atenci\u00f3n Primaria (Ca 125, Ca 19,9, CEA, AFP). Se pretende descartar un proceso fundamentalmente tumoral. Se obtiene de nuevo un valor de vitamina B12 de 1649 pg\/dl, con resto de par\u00e1metros estudiados dentro de la normalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la \u00fanica sintomatolog\u00eda referente a cl\u00ednica digestiva, se solicita a la paciente una ecograf\u00eda abdominal y una gastroscopia. Se realiza igualmente test de sangre oculta en heces y frotis sangu\u00edneo. Ante normalidad de nuevo de todas estas pruebas complementarias, finalmente se cursa consulta con servicio de Hematolog\u00eda, quienes tras realizar aspirado medular y Body-TAC, descartan patolog\u00eda hematol\u00f3gica tumoral y dan de alta a la paciente recomendando realizaci\u00f3n de controles seriados anal\u00edticos anuales de la paciente. Tras dos a\u00f1os de seguimiento, la paciente continua con cifras elevadas de cobalamina sin otras alteraciones ni presencia de enfermedades relacionadas con la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante el presente caso, posiblemente uno entre muchos otros dentro de las consultas de Atenci\u00f3n Primaria, nos aborda la cuesti\u00f3n de si\u2026 \u00bfEstaban realmente indicadas todas pruebas realizadas en la paciente? \u00bfDeber\u00eda haberse realizado un estudio\/abordaje diferente? \u00bfCu\u00e1l es el orden a seguir a la hora de descartar una patolog\u00eda grave en contexto de una hipervitaminosis por B12?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La solicitud de una medici\u00f3n de vitamina B12 ante cuadros de anemias macroc\u00edticas, trastornos neurocognitivos, alcoholismo o parestesias, parece estar m\u00e1s que justificada en el contexto de sospechar una deficiencia de la misma. Sin embargo, a pesar de la elevada solicitud de mediciones de vitamina B12 en las anal\u00edticas derivadas desde los centros de Atenci\u00f3n Primaria, el hallazgo inesperado de una hipervitaminemia B12 (concentraciones elevadas de vitamina B12) suele acarrear inquietud entre los facultativos responsables del caso, debido fundamentalmente a la falta de un claro consenso sobre el abordaje diagn\u00f3stico de este hallazgo bioqu\u00edmico en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y la clara relaci\u00f3n del mismo con procesos org\u00e1nicos de gravedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diversos estudios coinciden en que altos niveles de vitamina B12 se asocian con condiciones cl\u00ednicas que incluyen enfermedades hep\u00e1ticas tanto alcoh\u00f3licas como no alcoh\u00f3licas (1), hematol\u00f3gicas (2) y tumorales (3) entre otras; y que adem\u00e1s, tambi\u00e9n se ha descrito la elevaci\u00f3n de cobalamina como un potencial marcador pron\u00f3stico y predictor de mortalidad por todas las causas (4)(5), independientemente de la presencia o no de la patolog\u00eda anteriormente mencionada. Estos principales diagn\u00f3sticos establecidos en relaci\u00f3n a la hipervitaminemia B12 se sintetizan en la <u>tabla 1: Diagn\u00f3sticos m\u00e1s prevalentes en hipervitaminosis B12 (adaptaci\u00f3n, 6) <\/u>(ver al final del art\u00edculo<u>)<\/u>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la b\u00fasqueda de otras enfermedades ocultas bajo la elevaci\u00f3n s\u00e9rica de vitamina B12, debe tenerse en cuenta siempre la \u201cparadoja cl\u00ednica\u201d de la elevaci\u00f3n de cobalamina (2). Esta situaci\u00f3n est\u00e1 descrita que puede darse cuando hay una asociaci\u00f3n entre un d\u00e9ficit de vitamina B12 y un incremento real de los niveles de B12 en sangre. Este d\u00e9ficit funcional previo de B12 se debe a anormalidades cualitativas que interfieren en el transporte y la captaci\u00f3n tisular de la vitamina B12, y que tiene como protagonistas a la transcobalamina y la haptocorrina (2), y a su posible diferente afinidad de uni\u00f3n con la cobalamina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mencionado todo lo anterior, parece por tanto razonable pensar que ante un hallazgo de elevaci\u00f3n de vitamina B12, se deba iniciar un estudio complementario para filiar el origen de la misma. Sin embargo, no parece haber todav\u00eda un acuerdo claro sobre el algoritmo diagn\u00f3stico a seguir en estos casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que gran parte de los autores coinciden por tanto en que el aumento de los niveles s\u00e9ricos de vitamina B12 son m\u00e1s frecuentes que la disminuci\u00f3n de estos a pesar de la impresi\u00f3n general de lo contrario (8)(9), o que ambas entidades coexisten en cierta manera debido a la existencia de la \u201cparadoja cl\u00ednica\u201d anteriormente mencionada (2), el primer abordaje desde las consultas de Atenci\u00f3n Primaria \u2013una vez descartada la ingesta ex\u00f3gena de vitamina B12 y la posibilidad de un error de laboratorio-, deber\u00eda ser solicitar una determinaci\u00f3n de las concentraciones de homociste\u00edna y \u00e1cido metilmal\u00f3nico en sangre (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elevaci\u00f3n de estos metabolitos nos permitir\u00e1 primero diferenciar entre una deficiencia tanto de cobalamina como de \u00e1cido f\u00f3lico, como posteriormente, conocer si estamos ante una deficiencia funcional. En una deficiencia funcional, la elevaci\u00f3n \u201cparad\u00f3jica\u201d de cobalamina se debe a que, a consecuencia de un aumento de transcobalamina, esta se une m\u00e1s a la misma, lo que a la hora de la verdad, implica una reducci\u00f3n en los niveles reales \u00fatiles que se encuentran dentro de las c\u00e9lulas (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Posterior a este paso, la exclusi\u00f3n de un proceso oncol\u00f3gico o hematol\u00f3gico dada su alta prevalencia en este contexto de hipervitaminemia (3)(4) ser\u00eda el siguiente escal\u00f3n a salvar. Esta elevaci\u00f3n parece estar relacionada con un exceso de producci\u00f3n de la citada vitamina por parte de las c\u00e9lulas tumorales as\u00ed como de las prote\u00ednas cotrasportadoras a nivel medular (8). Las hepatopat\u00edas, inclu\u00eddas las no alcoh\u00f3licas, en cuanto al papel de integraci\u00f3n celular de la vitamina B12 en condiciones de normofunci\u00f3n (7), constituir\u00edan el siguiente grupo a estudio junto con la presencia de autoinmunidad tales como el lupus sist\u00e9mico o la enfermedad de Still (8), seguidos de la presencia de una lesi\u00f3n renal aguda u otras nefropat\u00edas como la nefritis intersticial (2) que aumentar\u00edan los niveles de B12 por mecanismo de mala eliminaci\u00f3n, y que debe igualmente descartarse por sus repercusiones cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abordadas las enfermedades con mayor impacto en morbimortalidad ante la elevaci\u00f3n de cobalamina en sangre, debido a la posibilidad de elevaciones transitorias de la vitamina B12 sin repercusi\u00f3n cl\u00ednica, se deber\u00eda llevar a cabo tambi\u00e9n una reevaluaci\u00f3n cl\u00ednica de este hallazgo en un plazo de tiempo \u00f3ptimo que permita evitar costos innecesarios -entre 3 y 6 meses (10)-, a la par que realizar una vigilancia estrecha del paciente ante la posible aparici\u00f3n o sospecha de alguna de las enfermedades anteriormente citadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, no se debe olvidar nuncaque la solicitud de cualquier prueba complementaria debe partir siempre de un juicio cl\u00ednico razonable, donde una buena anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica nos permitir\u00e1n individualizar cada caso y solicitar el estudio m\u00e1s id\u00f3neo para cada situaci\u00f3n, sin incurrir en pruebas innecesarias ni maleficencia sobre el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipervitaminemia B12 a pesar de ser una entidad relativamente frecuente, m\u00e1s incluso que la hipovitaminosis seg\u00fan diversos autores (8,9), resulta a d\u00eda de hoy una gran desconocida para los M\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria que, en muchas ocasiones adem\u00e1s, tienden a subestimarla. Este hecho es posible que sea debido, no solo en parte al gran desconocimiento de las repercusiones que implica tal hallazgo anal\u00edtico, sino tambi\u00e9n a la dificultad para encontrar protocolos de actuaci\u00f3n que permitan descartar de una forma eficaz y no maleficente para el paciente, las principales patolog\u00edas graves -fundamentalmente oncol\u00f3gicas y hematol\u00f3gicas-, que pueden estar detr\u00e1s de una elevaci\u00f3n de niveles de vitamina B12 en sangre. La ausencia de sintomatolog\u00eda a\u00f1adida en la mayor\u00eda de casos que gu\u00ede tal b\u00fasqueda etiol\u00f3gica, dificulta del mismo modo el proceso de estudio a seguir.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es por este motivo y por la s\u00edntesis previamente expuesta que, dada la ausencia de una opini\u00f3n clara internacional sobre este estudio, en la siguiente <u>figura 1: Propuesta de enfoque diagn\u00f3stico de hipervitaminemia B12 desde Atenci\u00f3n Primari<\/u>a (ver al final del art\u00edculo) se muestra una propuesta creada en relaci\u00f3n a dicha situaci\u00f3n de recomendaciones a seguir ante el enfoque diagn\u00f3stico de hipervitaminemia B12 desde Atenci\u00f3n Primaria, algoritmo adaptado de diferentes fuentes (7)(9)(10). A la espera siempre eso s\u00ed, de un consenso cl\u00ednico que establezca un algoritmo diagn\u00f3stico adecuado y que permita a los M\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, tener una gu\u00eda de actuaci\u00f3n que aporte relativa seguridad a la hora de no dejar pasar por alto cifras s\u00e9ricas de un posible marcador de gravedad y morbimortalidad en el contexto de diversas patolog\u00edas como se ha venido describiendo hasta ahora.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/HIPERVITAMINEMIA-B12.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jammal M, Deneuville T, Mario N, Tiev K, Tol\u00e9dano C, Josselin-Mahr L, Pateron D, Guidet B, Retbi A, Taright N, Cabane J, Kettaneh A. Concentration plasmatique \u00e9lev\u00e9e de la vitamine B12 : un indicateur des maladies h\u00e9patiques ou tumorales [High plasmatic concentration of vitamin B12: an indicator of hepatic diseases or tumors]. Rev Med Interne. 2013 Jun;34(6):337-41. French. Epub 2012 Nov 9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zulfiqar Abrar-Ahmad, Andres Emmanuel, Villalba Noel Lorenzo. Hipervitaminosis B12: Nuestra experiencia y una revisi\u00f3n. Medicina (B. Aires) [Internet]. 2019\u00a0 Oct; 79(5): 391-396. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.ar\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0025-76802019000800009&amp;lng=es.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Arendt JF, Pedersen L, Nexo E, S\u00f8rensen HT. Elevated plasma vitamin B12 levels as a marker for cancer: a population-based cohort study. J Natl Cancer Inst. 2013 Dec 4;105(23):1799-805. Epub 2013 Nov 18. [DOI 10.1093\/jnci\/djt315]<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Flores-Guerrero JL, Minovic I, Groothof D, Gruppen EG, Riphagen IJ, Kootstra-Ros J, et al. Association of plasma concentration of vitamin B12 with all-cause mortality in the general population in the Netherlands.\u00a0<em>JAMA Netw Open<\/em>. 2020 Jan 15;3(1):e1919274.\u00a0https:\/\/doi.org\/10.1001\/jamanetworkopen.2019.19274<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Alonso Ortiz, A. Conde Martel, N. Lorenzo Villalba, S. Moreno Casas, A. Rodr\u00edguez P\u00e9rez, R. Mart\u00edn Alfaro. HipervitaminosisB12 y mortalidad en pacientes ingresados en un servicio de medicina interna. Rev Clin Esp., 214 (2014), pp. 21<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">S\u00e1nchez-Duque JA, Arce-Villalobos LR, Erazo-Mu\u00f1oz MC, Santa-Suasa M. Hipervitaminosis B12: una mirada desde la atenci\u00f3n primaria. Semergen [Internet]. 2021;47(1):e3\u20134. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.semerg.2020.04.003.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Molina Pimienta L, Rond\u00f3n Carvajal J, Salgado S\u00e1nchez JC. Concentraciones elevadas de vitamina B12: \u00bfc\u00f3mo interpretarlas? Univ. Med. 2022;63(1). https:\/\/doi.org\/10.11144\/Javeriana.umed 63-1.vita<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda Rodr\u00edguez AM, S\u00e1nchez Velasco MJ, Fern\u00e1ndez Garc\u00eda N, Garrote Adrados JA. Hipervitaminosis B12: reactante y biomarcador en c\u00e1ncer. Atenci\u00f3n Primaria Pr\u00e1ctica [Internet]. 2019;1(3):45\u20139. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.appr.2019.01.002.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Langan RC, Goodbred AJ. Vitamin B12 Deficiency: Recognition and Management. Am Fam Physician. 2017 Sep 15;96(6):384-389. PMID: 28925645.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Arendt, Johan F.B. and Nexo, Ebba. \u00abUnexpected high plasma cobalamin\/Proposal for a diagnostic strategy\u00bb Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, vol. 51, no. 3, 2013, pp. 489-496. https:\/\/doi.org\/10.1515\/cclm-2012-0545<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Hipervitaminemia b12: un caso entre muchos otros Autora principal: Laura Galino Serrano Vol. XVIII; n\u00ba 2; 41<\/p>\n","protected":false},"author":634,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126],"tags":[2201,692,16984,289,16983],"class_list":["post-70380","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-atencion-primaria","tag-caso-clinico","tag-cobalamina","tag-diagnostico","tag-hipervitaminemia-b12","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Hipervitaminemia b12: un caso entre muchos otros<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hipervitaminemia b12: un caso entre muchos otros Autora principal: Laura Galino Serrano Vol. XVIII; 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