{"id":70429,"date":"2023-02-01T09:52:48","date_gmt":"2023-02-01T08:52:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70429"},"modified":"2024-03-11T08:57:47","modified_gmt":"2024-03-11T07:57:47","slug":"ulcera-dendritica-conjuntival-por-herpes-simple-caso-clinico-atipico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ulcera-dendritica-conjuntival-por-herpes-simple-caso-clinico-atipico\/","title":{"rendered":"\u00dalcera dendr\u00edtica conjuntival por herpes simple: caso cl\u00ednico at\u00edpico"},"content":{"rendered":"

\u00dalcera dendr\u00edtica conjuntival por herpes simple: caso cl\u00ednico at\u00edpico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 140<\/p>\n

Herpes simplex virus conjunctival dendritic ulcer: atypical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 140<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>: <\/strong>Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s1<\/sup>, Jorge Izquierdo Maza1<\/sup>, Francisco Javier Cort\u00e9s Rodriguez3<\/sup>, Mar\u00eda del Mar Rivas Estepa1<\/sup>, Sara Marco Monz\u00f3n1<\/sup>, Isabel L\u00f3pez Sangr\u00f3s2<\/sup>, Gisela Karlsruher Riegel1<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2 <\/sup>Hospital de Barbastro, Huesca, Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Hospital Virgen del Roc\u00edo, Sevilla, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica provocada por el virus herpes simple (VHS) en su forma recurrente es la de \u00falceras de aspecto dendritiforme en el epitelio corneal, sin afectar a la conjuntiva por la morfolog\u00eda del plexo nervioso corneal. El objetivo es presentar una \u00falcera dendr\u00edtica herp\u00e9tica conjuntival como localizaci\u00f3n at\u00edpica, en un paciente sin antecedentes de primoinfecci\u00f3n conocida e inmunocompetente. Acudi\u00f3 por sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o y ojo rojo de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n. En la exploraci\u00f3n se visualiz\u00f3 una \u00falcera dendr\u00edtica que afectaba a la conjuntiva bulbar, sin afectaci\u00f3n corneal t\u00edpica ni ves\u00edculas en anejos oculares. Posteriormente, tras frotis conjuntival se confirm\u00f3 con reacci\u00f3n en cadena de polimerasa (PCR) la presencia de VHS-1. Finalmente, se le instaur\u00f3 tratamiento antiherp\u00e9tico y en 10 d\u00edas se hab\u00eda resuelto.<\/p>\n

La aparici\u00f3n de una \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival es una forma cl\u00ednica at\u00edpica en esta infecci\u00f3n por VHS, hay descritos muy pocos casos en la literatura y adem\u00e1s, se desconoce realmente la fisiopatolog\u00eda por la que sucede. El hecho de que aparezca en conjuntiva pone en duda las teor\u00edas ya realizadas de que la morfolog\u00eda dendritifome es debida al plexo nervioso corneal, por lo que ser\u00eda interesante indagar m\u00e1s en la investigaci\u00f3n de este suceso. Por lo que es de vital importancia el estudio de la conjuntiva y su exploraci\u00f3n en la l\u00e1mpara de hendidura.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong> Herpes simple, \u00falcera dendr\u00edtica, conjuntiva, primoinfecci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

The typical clinical presentation caused by herpes simplex virus (HSV) in its recurrent form is that of ulcers with a dendritiform appearance in the corneal epithelium due to the morphology of the corneal nerve plexus, without affecting the conjunctiva. The objective is to present a conjunctival herpetic dendritic ulcer as an atypical location, in a patient with no history of known primary infection and immunocompetent. He came with foreign body sensation and red eye during five 5 days. The examination revealed a dendritic ulcer that affected the bulbar conjunctiva, without typical corneal involvement or vesicles in the ocular adnexa. Subsequently, after a conjunctival smear, the presence of HSV-1 was confirmed with polymerase chain reaction (PCR). Finally, antiherpetic treatment was started and in 10 days it had resolved.<\/p>\n

The appearance of a conjunctival dendritic ulcer is an atypical clinical form in this HSV infection, there are very few cases described in the literature and, furthermore, the pathophysiology of this infection is not really known. The fact that it appears in the conjunctiva calls into question the theories already made this morphology is due to the corneal nerve plexus, so it would be interesting to investigate further in the investigation of this event. Therefore, the study of the conjunctiva and its exploration in the slit lamp is of vital importance.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/strong> Herpes simplex, dendritic ulceration, conjunctiva, primo infection.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/u><\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes utilizadas. La identidad del paciente ha sido preservada.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) es un virus ADN; a nivel mundial, es el pat\u00f3geno viral m\u00e1s frecuentemente asociado a la ceguera corneal.(1) El VHS-1 afecta no solo a la c\u00f3rnea (en forma de queratitis epitelial) sino tambi\u00e9n a los p\u00e1rpados, la conjuntiva y\/o la retina (retinitis necrotizante), y el tracto uveal (uve\u00edtis anterior herp\u00e9tica). En cuanto a las manifestaciones conjuntivales en una primoinfecci\u00f3n, t\u00edpicamente se presenta como una conjuntivitis inespec\u00edfica, que puede asociarse con ves\u00edculas en los p\u00e1rpados conocida la entidad como blefaroconjuntivitis herp\u00e9tica; pero tambi\u00e9n puede dar lugar a queratitis corneal, en forma de queratitis punteada superficial, \u00falceras dendr\u00edticas y \u00falceras geogr\u00e1ficas (m\u00e1s raro).(2)<\/p>\n

Es de vital importancia conocer la anatom\u00eda corneal, as\u00ed como el trayecto nervioso sensitivo de la c\u00f3rnea, para entender parte de la fisiopatolog\u00eda del VHS-1. Los nervios ciliares largos (ramas del nervio nasociliar, que a su vez es rama del nervio oft\u00e1lmico, primera rama del nervio sensitivo trig\u00e9mino) atraviesan la c\u00f3rnea en el tercio medio del estroma y discurren hacia adelante de forma radial hacia el centro donde pierden su vaina de mielina aproximadamente a 1 mm del limbo corneal, dando origen a ramas que inervan las capas anterior y posterior estroma medio. En la interfaz entre la capa de Bowman y el estroma anterior, los nervios del estroma forman el plexo nervioso subepitelial. Perforan la capa de Bowman y forman el plexo nervioso epitelial subbasal, proporcionando finalmente inervaci\u00f3n a la capa epitelial.(3)<\/p>\n

En las primeras etapas de la patolog\u00eda corneal, el VHS-1 generalmente se presenta como una queratitis epitelial punteada superficial, que luego toma forma de \u00falceras dendr\u00edticas (morfolog\u00eda ramificada). Eventualmente, estas \u00falceras dendr\u00edticas se unen y forman \u00falceras geogr\u00e1ficas, de mayor tama\u00f1o con bordes definidos y redondeados. Se postula que esta forma dendr\u00edtica se debe al patr\u00f3n morfol\u00f3gico del plexo subbasal corneal.(4)<\/p>\n

La \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival causada por una primoinfecci\u00f3n por VHS-1 es un hallazgo raro y se desconoce su etiopatogenia. Solo se han descrito en la literatura algunos casos de \u00falcera conjuntival con morfolog\u00eda dendr\u00edtica (5,6) habi\u00e9ndose descrito m\u00e1s casos con forma geogr\u00e1fica;(7\u20139) en la mayor\u00eda de los casos, los pacientes ten\u00edan exposici\u00f3n previa a tratamiento inmunosupresor. En la fisiopatolog\u00eda del VHS-1, se ha descrito la afectaci\u00f3n corneal herp\u00e9tica en forma de \u00falcera dendr\u00edtica en episodios recurrentes, no en primoinfecci\u00f3n.<\/p>\n

Dado que el VHS-1 se disemina retrogradamente desde el ganglio del trig\u00e9mino (ganglio de Gasser), donde se encuentra en su forma latente despu\u00e9s de la infecci\u00f3n primaria o primoinfecci\u00f3n, a trav\u00e9s de los axones del nervio oft\u00e1lmico (y sus respectivas ramas) hasta el plexo subbasal corneal, donde da lugar a la afectaci\u00f3n corneal epitelial en forma de \u00falceras.(4,10) Tambi\u00e9n se ha descrito que el tejido de la c\u00f3rnea, as\u00ed como el de los nervios de la cornea, son capaces de albergar el VHS-1 latente (11) lo que podr\u00eda estar implicado en una mayor probabilidad de recurrencia.<\/p>\n

En este art\u00edculo, describimos un caso de una infecci\u00f3n primaria por VHS-1, que se present\u00f3 como una \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival en un paciente anciano, sin antecedentes patol\u00f3gicos de inter\u00e9s, inmunocompetente y sin exposici\u00f3n previa a tratamiento inmunosupresor. Presentamos el seguimiento y la evoluci\u00f3n cl\u00ednica satisfactoria tras el tratamiento adecuado.<\/p>\n

CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 92 a\u00f1os, de raza blanca, que acudi\u00f3 al Servicio de Urgencias de Oftalmolog\u00eda por dolor y sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o en el ojo izquierdo (OI) de 4 d\u00edas de evoluci\u00f3n. Sus antecedentes oftalmol\u00f3gicos eran: glaucoma cr\u00f3nico de \u00e1ngulo abierto (GCAA), cirug\u00eda de cataratas bilateral y ectropi\u00f3n bilateral. El paciente estaba en tratamiento para su GCAA con colirio brinzolamida + tartrato de brimonidina y colirio de travoprost + timolol en ambos ojos (AO). Sus antecedentes patol\u00f3gicos inclu\u00edan: hiperplasia prost\u00e1tica benigna, bloqueo auriculoventricular con marcapasos card\u00edaco, colecistectom\u00eda e hiperuricemia. El paciente no refiri\u00f3 exposici\u00f3n reciente a tratamientos inmunosupresores, y no ten\u00eda antecedentes m\u00e9dicos de infecci\u00f3n herp\u00e9tica.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n del polo anterior mediante l\u00e1mpara de hendidura, el OI presentaba hiperemia conjuntival con algunas secreciones. Tras la instilaci\u00f3n de colirio de fluoresce\u00edna, en la exploraci\u00f3n bajo luz azul cobalto, se revel\u00f3 una queratitis punteada superficial en el tercio inferior corneal del OI, adem\u00e1s de cuatro peque\u00f1as \u00falceras de menos de 1mm, de morfolog\u00eda inespec\u00edfica, a las IX y X horas corneales. Se observ\u00f3 tambi\u00e9n una \u00falcera conjuntival dendr\u00edtica larga horizontal, desde limbo esclerocorneal (a las VIII horas) hasta la conjuntiva bulbar perif\u00e9rica nasal (Figura 1, Anexo 1).<\/p>\n

El ojo derecho (OD) presentaba la misma queratitis punteada superficial, probablemente debido al ectropi\u00f3n bilateral; no se observaron \u00falceras dendr\u00edticas. La presi\u00f3n intraocular (PIO) por tonometr\u00eda de aplanaci\u00f3n de Goldmann fue de 14 mmHg en el OD y de 35 mmHg en el OI. No se observaron m\u00e1s hallazgos.\u00a0Posteriormente, se realiz\u00f3 frotis con hisopo en la \u00falcera conjuntival para permitir la confirmaci\u00f3n por reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) de la presencia de VHS, y los resultados revelaron la presencia VHS-1.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se interrumpi\u00f3 el tratamiento t\u00f3pico para su glaucoma en OI para mejorar la superficie ocular, y se inici\u00f3 tratamiento sist\u00e9mico con valaciclovir (ValtrexR<\/sup>) oral 500 mg cuatro veces al d\u00eda para el VHS-1, acetazolamida (EdemoxR<\/sup>) oral 125 mg una vez al d\u00eda para el control de la hipertensi\u00f3n ocular, cobertura antibi\u00f3tica con colirio de moxifloxacino (VigamoxR<\/sup>) tres veces al d\u00eda, as\u00ed como colirio de hialuronato de sodio al 0,15% + trehalosa al 3% (Thealoz duoR<\/sup>) sin conservantes cinco veces al d\u00eda para el cuidado de la superficie ocular. El paciente fue seguido de forma ambulatoria para evaluar su evoluci\u00f3n. Tras 10 d\u00edas de seguimiento, la \u00falcera conjuntival hab\u00eda desaparecido por completo (Figura 2, Anexo 1).<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

Un art\u00edculo de Hung et al publicado en 2015(9) recopila todos los casos de \u00falceras conjuntivales de morfolog\u00eda dendr\u00edtica y geogr\u00e1fica descritas en la literatura desde 1968 a 2015; solo se describen tres \u00falceras dendr\u00edticas conjuntivales (siendo el resto geogr\u00e1ficas), algunas en pacientes con exposici\u00f3n previa a tratamiento inmunosupresor; no habi\u00e9ndose descrito m\u00e1s desde 2015.<\/p>\n

La \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival es una presentaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica at\u00edpica de primoinfecci\u00f3n herp\u00e9tica, y escasamente se han descrito casos en la literatura.(5,6) Un art\u00edculo de Hung et al (9) publicado en 2015 recopila todos los casos de \u00falceras conjuntivales (tanto de conjuntiva bulbar como palpebral) de morfolog\u00eda dendr\u00edtica y geogr\u00e1fica descritas en la literatura desde 1968 a 2015; solo se describen cuatro \u00falceras dendr\u00edticas conjuntivales (siendo el resto geogr\u00e1ficas), algunas en pacientes con exposici\u00f3n previa a tratamiento inmunosupresor; no habi\u00e9ndose descrito m\u00e1s desde 2015.<\/p>\n

En una publicaci\u00f3n de 1980, Colin et al (5) presentaron tres casos de \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival: el primero de ellos se desconoce si era primoinfecci\u00f3n o si era una recurrencia, pero era un paciente en tratamiento inmunosupresor por su carcinoma de pulm\u00f3n; el segundo y el tercero si que se confirma que hab\u00edan tenido episodios previos de herpes ocular, habiendo sido uno de ellos tratado previamente con corticosteroides subconjuntivales.<\/p>\n

En una publicaci\u00f3n de 2004, Sridhar et al(6) describieron el cuarto caso; un paciente joven con una infecci\u00f3n herp\u00e9tica primaria que se present\u00f3 como una \u00falcera dendr\u00edtica en la conjuntiva bulbar inferior adem\u00e1s de presentar ves\u00edculas t\u00edpicas de afectaci\u00f3n herp\u00e9tica en el p\u00e1rpado superior. Dado que estos hallazgos en infecciones recurrentes, afectan a diferentes estructuras que tienen diferentes trayectos nerviosos sensitivos: conjuntiva bulbar (nervios ciliares largos), conjuntiva palpebral y tejido cut\u00e1neo palpebral (nervio supraorbitario, supratroclear y lagrimal), da a pensar que la morfolog\u00eda dendr\u00edtica no solo tiene que tener relaci\u00f3n con la morfolog\u00eda del plexo subbasal epitelial de la c\u00f3rnea, si no tambi\u00e9n con otros factores que a\u00fan se desconocen y por los que afecta de la misma manera a otras terminaciones nerviosas.<\/p>\n

Remeijer et al(12) y Lobo et al(4) (publicados en 2004 y 2019, respectivamente) indican que el patr\u00f3n del plexo subbasal corneal, ya mencionado previamente, atraviesa la capa de Bowman y pierde su vaina de mielina para inervar las capas epiteliales corneales. De tal manera que, cuando el virus se reactiva, sigue el camino retr\u00f3grado desde el ganglio de Gasser hasta el plexo subbasal corneal, dando la morfolog\u00eda de estas \u00falceras dendr\u00edticas.<\/p>\n

Remeijer et al(12) y Lobo et al(4) (publicados en 2004 y 2019, respectivamente) indican que el patr\u00f3n del plexo subbasal corneal, ya mencionado previamente, atraviesa la capa de Bowman y pierde su vaina de mielina para inervar las capas epiteliales corneales. De tal manera que, cuando el virus se reactiva, sigue el camino retr\u00f3grado desde el ganglio de Gasser hasta el plexo subbasal corneal, dando la morfolog\u00eda de estas \u00falceras dendr\u00edticas. Sin embargo, esta teor\u00eda no explicar\u00eda la formaci\u00f3n de una \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival en una infecci\u00f3n primaria, dado que se produce este recorrido retrogado. Lo que podr\u00eda explicar, que el hecho de que el tejido corneal y sus nervios puedan albergar el VHS-1 en su estado latente (12), tambi\u00e9n puedan tener relaci\u00f3n en la fisiopatolog\u00eda de la primoinfecci\u00f3n.<\/p>\n

En consecuencia, es posible que exista otra fisiopatolog\u00eda en la formaci\u00f3n de la morfolog\u00eda dendr\u00edtica. En nuestro caso, cabe destacar que fue necesario el examen de la conjuntiva para hacer un diagn\u00f3stico cl\u00ednico certero, dado que no presentaba las t\u00edpicas afecciones herp\u00e9ticas. Adem\u00e1s, si bien la infecci\u00f3n primaria no ha sido confirmada por prueba serol\u00f3gica, la literatura indica que la confiabilidad de la serolog\u00eda en VHS es limitada cuando se trata de hacer un diagn\u00f3stico preciso.(13)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Describimos el primer caso de \u00falcera dendr\u00edtica conjuntival at\u00edpica en una infecci\u00f3n primaria por VHS-1 confirmada por PCR en un paciente de edad avanzada. El paciente era inmunocompetente, no hab\u00eda recibido tratamiento inmunosupresor previo y no presentaba otras formas cl\u00ednicas t\u00edpicas (ves\u00edculas en los p\u00e1rpados o \u00falceras dendr\u00edticas en la c\u00f3rnea) de infecci\u00f3n primaria por VHS-1. La respuesta al tratamiento con valaciclovir fue excelente y la \u00falcera se resolvi\u00f3 en 10 d\u00edas. Es importante que los oftalm\u00f3logos est\u00e9n atentos a esta posible afectaci\u00f3n conjuntival dado que puede presentarse en ausencia de otras lesiones.<\/p>\n

Con base a la literatura disponible y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas observadas, creemos que la morfolog\u00eda cl\u00ednica discutida aqu\u00ed est\u00e1 asociada al trayecto sensorial nervioso en la conjuntiva, y que es similar a la observada en la c\u00f3rnea cuando afecta el plexo nervioso. Por tanto, vemos recomendable el profundizar en futuros estudios en la patogenia de esta morfolog\u00eda cl\u00ednica, ya que las teor\u00edas descritas hasta el momento no son del todo concluyentes.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
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