{"id":70433,"date":"2023-02-01T10:06:09","date_gmt":"2023-02-01T09:06:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70433"},"modified":"2024-03-11T08:57:29","modified_gmt":"2024-03-11T07:57:29","slug":"rotura-aguda-del-tendon-de-aquiles-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rotura-aguda-del-tendon-de-aquiles-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Rotura aguda del tend\u00f3n de Aquiles. Diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rotura aguda del tend\u00f3n de Aquiles. Diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 3; 139<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acute Achilles tendon rupture. Diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/12\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 139<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sandra Abando Ruiz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Lerena P\u00e9rez Aradros<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Miguel Bielsa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Oier Abad V\u00e9laz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Hernando Sacrist\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tend\u00f3n de Aquiles es el tend\u00f3n m\u00e1s grueso y fuerte del cuerpo, es la extensi\u00f3n tendinosa de los m\u00fasculos: gastrocnemios, s\u00f3leo y plantar delgado hasta insertarse en la zona central de la superficie posterior del calc\u00e1neo. Los factores de riesgo m\u00e1s frecuentemente asociados a estas roturas son el sexo masculino y el tratamiento con corticoides y fluorquinolonas. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, est\u00e1 basado principalmente en la palpaci\u00f3n de un hueco en la zona de inserci\u00f3n del tend\u00f3n, a nivel del tal\u00f3n, y en la presencia de un test de Thompson positivo. Cuando el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no es claro, se recomienda solicitar una ecograf\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento puede ser ortop\u00e9dico con una inmovilizaci\u00f3n en equino del tobillo o quir\u00fargico, mediante cirug\u00eda convencional o t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas. Tradicionalmente se ha establecido que el tratamiento ortop\u00e9dico se restrinja a pacientes ancianos y con comorbilidades, sin embargo, en la actualidad, se est\u00e1 demostrando que se obtienen resultados similares en pacientes que han seguido un tratamiento ortop\u00e9dico funcional y aquellos que han recibido tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>rotura del tend\u00f3n de Aquiles, tratamiento, cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, tratamiento ortop\u00e9dico funcional<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The Achilles tendon is the thickest and strongest tendon in the body, it is the tendon extension of the muscles: gastrocnemius, soleus and thin plantar until it inserts in the central area of the posterior surface of the calcaneus. The risk factors most frequently associated with these ruptures are male sex and treatment with corticosteroids and fluoroquinolones. The diagnosis is clinical, it is based mainly on palpation of a gap in the area of insertion of the tendon, at the level of the heel, and the presence of a positive Thompson test. When the clinical diagnosis is unclear, it is recommended to request an ultrasound test.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Treatment can be orthopedic or surgical, using conventional surgery or minimally invasive techniques. Traditionally, orthopedic treatment has been restricted to elderly people and comorbid patients, however, nowadays, similar results are being shown to be obtained in patients who have followed functional orthopedic treatment and those who have received surgical treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Achilles tendon rupture, treatment, minimally invasive surgery, functional orthopedic treatment<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tend\u00f3n de Aquiles es el tend\u00f3n m\u00e1s grueso y fuerte del cuerpo, es la extensi\u00f3n tendinosa de los m\u00fasculos: gastrocnemios, s\u00f3leo y plantar delgado hasta insertarse en la zona central de la superficie posterior del calc\u00e1neo. Est\u00e1 cubierto por el paratenon cuya funci\u00f3n es mejorar la funci\u00f3n de deslizamiento del tend\u00f3n durante la actividad din\u00e1mica y proporcionar soporte vascular. Recibe vascularizaci\u00f3n de la arteria tibial posterior(1,2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n habitual de las roturas es a 3-6 cent\u00edmetros de la tuberosidad del calc\u00e1neo, zona con peor vascularizaci\u00f3n(1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una patolog\u00eda que afecta con mayor frecuencia a varones entre los 20 y 50 a\u00f1os. Las lesiones agudas suelen ocurrir durante la realizaci\u00f3n de ejercicio f\u00edsico y tienen m\u00e1ximo pico de incidencia en deportistas no profesionales entre los 30 y 40 a\u00f1os de edad(1,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de lesi\u00f3n suele asociarse con estr\u00e9s mec\u00e1nico en un tend\u00f3n degenerado. Suele producirse durante la realizaci\u00f3n de actividades deportivas que implican correr y saltar. Est\u00e1 relacionado con la dorsiflexi\u00f3n brusca e inesperada del tobillo y pie partiendo de una posici\u00f3n de flexi\u00f3n plantar activa con la rodilla en extensi\u00f3n o con la flexi\u00f3n plantar forzada partiendo de bipedestaci\u00f3n(1,2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo relacionados con la rotura del tend\u00f3n de Aquiles pueden ser intr\u00ednsecos (predisposici\u00f3n anat\u00f3mica, incapacidad biomec\u00e1nica para absorber fuerzas) o extr\u00ednsecos (errores en el entrenamiento, factores externos o ambientales)(1,2):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Intr\u00ednsecos: excesivo valgo\/varo del retropi\u00e9\/antepi\u00e9, obesidad, dismetr\u00eda, envejecimiento debilidad o disbalance muscular, hiperpronaci\u00f3n subtalar, artropat\u00eda inflamatoria, tendinosis.<\/li>\n<li>Extr\u00ednsecos: carrera sobre una superficie no habitual, ejercicio excesivo, estar en tratamiento con algunos f\u00e1rmacos como los corticoides, las fluoquinolonas o algunos antihipertensivos ARA-II (losart\u00e1n, valsart\u00e1n).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera que una rotura es aguda cuando desde que se produjo la lesi\u00f3n han pasado menos de seis semanas. El tipo de rotura m\u00e1s frecuente es la completa, que sucede cuando el tend\u00f3n se rompe en su espesor completo, pero tambi\u00e9n existen las roturas incompletas que suelen cursar como lesiones cr\u00f3nicas y cuyo diagn\u00f3stico es m\u00e1s dif\u00edcil y suele demorarse ante la presencia de maniobras exploratorias negativas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de este tipo de lesiones es cl\u00ednico. En la anamnesis del paciente, \u00e9ste suele relatar una sensaci\u00f3n de golpe en la parte posterior de la pierna (\u00a8signo de la pedrada\u00a8) y posteriormente refiere escuchar un chasquido con dolor en el tal\u00f3n y dificultad para la deambulaci\u00f3n(1,2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destacan los siguientes signos y maniobras(1,5):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Incapacidad para ponerse de puntillas sobre el pie afecto.<\/li>\n<li>Signo del hachazo: se palpa la interrupci\u00f3n del tend\u00f3n.<\/li>\n<li>Maniobra de Thompson: se comprime la masa gemelar y no se produce la flexi\u00f3n plantar del pie. Es una prueba muy fiable, aunque en ocasiones podemos encontrarnos con falsos negativos.<\/li>\n<li>Signo de Brunet-Guedj: se coloca al paciente en dec\u00fabito prono con los pies colgando por fuera de la camilla, el tobillo queda en flexi\u00f3n dorsal en relaci\u00f3n con el sano.<\/li>\n<li>Test de Matles: se coloca al paciente en dec\u00fabito prono y se solicita al paciente que flexione la rodilla 90\u00ba, de esta forma, se hace m\u00e1s evidente la ausencia de flexi\u00f3n plantar del lado afecto.<\/li>\n<li>Test de la aguja (prueba de O\u00b4Brien): se clava una aguja intramusular en el cabo proximal y se hace dorsiflexion pasiva del pie, como existe discontinuidad del tend\u00f3n, la aguja no se mueve.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda sea cl\u00ednico, la prueba complementaria m\u00e1s solicitada para realizar su diagn\u00f3stico es la ecograf\u00eda. La prueba m\u00e1s sensible para detectar estas lesiones es la resonancia magn\u00e9tica, aunque no suele ser necesaria para el diagn\u00f3stico(5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>TRATAMIENTO<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de las roturas del tend\u00f3n de Aquiles es actualmente controvertido. Recientemente, se han demostrado resultados satisfactorios tanto en pacientes que han seguido tratamiento conservador como quir\u00fargico(1,3,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Tratamiento ortop\u00e9dico<\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos generales el tratamiento ortop\u00e9dico se ofrece a pacientes sedentarios, fr\u00e1giles y en aquellos casos en los que el paciente opte por dicho tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los defensores del tratamiento conservador abogan que la aposici\u00f3n del tend\u00f3n conseguida mediante la flexi\u00f3n plantar del pie es suficiente para la curaci\u00f3n de la rotura del tend\u00f3n. De esta forma, se evitan las posibles complicaciones de la cirug\u00eda(7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>tratamiento ortop\u00e9dico cl\u00e1sico<\/strong> consiste en colocar una f\u00e9rula de yeso surop\u00e9dica con el pie en 20\u00ba de flexi\u00f3n plantar durante un m\u00ednimo de seis semanas. La tasa de re-ruptura con este m\u00e9todo se sit\u00faa en torno al 12-20%(1,7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>tratamiento ortop\u00e9dico funcional<\/strong> se basa en la movilizaci\u00f3n activa y controlada de forma precoz, para ello, se mantiene la inmovilizaci\u00f3n cl\u00e1sica con yeso durante dos semanas y posteriormente se coloca una ortesis CAM-Walker permitiendo la carga y el inicio precoz del tratamiento fisioter\u00e1pico. Con el tratamiento funcional se reduce la tasa de re-ruptura del tratamiento conservador cl\u00e1sico, pero sigue siendo ligeramente superior a la tasa de re-ruptura del tratamiento quir\u00fargico. A corto plazo, el periodo de recuperaci\u00f3n de la movilidad y vuelta al trabajo es mayor con el tratamiento conservador, pero no se han encontrado diferencias a largo plazo respecto a la movilidad del tobillo, la fuerza, el per\u00edmetro de la pantorrilla o el resultado funcional(6,7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><u>Tratamiento quir\u00fargico <\/u><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <strong>tratamiento quir\u00fargico<\/strong> consiste en realizar una reparaci\u00f3n directa mediante una tenorrafia. La mejor v\u00eda de abordaje es la paratendinosa medial ya que evita la lesi\u00f3n del nervio sural, que se localiza en el lado lateral del tend\u00f3n y evita realizar el abordaje directamente sobre el tend\u00f3n ya que la zona de peor vascularizaci\u00f3n cut\u00e1nea es la localizada centralmente sobre el tend\u00f3n. En torno a un 15% de los pacientes sufren problemas menores en relaci\u00f3n con la piel de la herida quir\u00fargica. Un 5-10% de pacientes sufren complicaciones como infecci\u00f3n de planos profundos, necrosis cut\u00e1nea, necrosis tendinosa o aparici\u00f3n de f\u00edstula y menos de un 3% de los pacientes sufren la re-rerotura del tend\u00f3n(1,7\u20139).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico permite una reincorporaci\u00f3n laboral o deportiva m\u00e1s r\u00e1pida, mayor fuerza de flexi\u00f3n plantar y una ligera menor tasa de re-roturas(1,3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las siguientes situaciones se consideran contraindicaciones relativas del tratamiento quir\u00fargico: diabetes, neuropat\u00edas, inmunosupresi\u00f3n, pacientes mayores de 65 a\u00f1os, tabaquismo, pacientes sedentarios, pacientes con un IMC&gt;30, enfermedades vasculares perif\u00e9ricas o enfermedades dermatol\u00f3gicas locales o sist\u00e9micas(1,9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes t\u00e9cnicas de suturas termino-terminales (Bunnell, Kessler, McLauglin, Elstrom y Krackow). Actualmente, las m\u00e1s recomendadas son las suturas de Kessler modificado o la de Krackow ya que son las que estrangulan el tejido en menor medida y proporcionan mayor fuerza de tracci\u00f3n. Siempre se debe suturar el peritenon para evitar adherencias y favorecer un adecuado aporte vascular(1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En aquellos casos en los que el tend\u00f3n est\u00e9 muy deteriorado, se puede reforzar la sutura mediante diferentes t\u00e9cnicas. No es habitual utilizar estas t\u00e9cnicas en roturas agudas(1).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>T\u00e9cnica de Lynn: consiste en crear una membrana con el tend\u00f3n plantar delgado y con ella cubrir la sutura<\/li>\n<li>T\u00e9cnica de Christiansen: consiste en utilizar un colgajo aponeur\u00f3tico gemelar de base rectangular de 2.5cm de ancho y 8-9cm de largo, despeg\u00e1ndolo de la masa muscular hasta llegar a 2 cm por encima de la rotura, el colgajo se gira 180\u00ba y se sutura sobre el cabo distal y sobre s\u00ed mismo.<\/li>\n<li>T\u00e9cnica de Christiansen modificada por Silfverskiold: consiste en realizar un colgajo en \u00a8V\u00a8 invertida en lugar de rectangular.<\/li>\n<li>T\u00e9cnica de Christiansen modificada por Lindholm: consiste en realizar dos colgajos de aponeurosis que se suturan (volteando el colgajo) al cabo distal y sobre la reparaci\u00f3n tendinosa (en lugar de un colgajo central \u00fanico). Es una de las t\u00e9cnicas m\u00e1s utilizadas en la actualidad.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente se est\u00e1n desarrollando <strong>t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas<\/strong> que tienen como objetivo evitar las complicaciones de la herida quir\u00fargica. La posible complicaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas est\u00e1 relacionada con el da\u00f1o del nervio sural, que discurre lateral al tend\u00f3n de Aquiles, siendo una complicaci\u00f3n poco frecuente. Con estas t\u00e9cnicas se consiguen resultados funcionales similares a los de la cirug\u00eda cl\u00e1sica, pero con menor tasa de complicaciones cut\u00e1neas y similares tasas de re-roturas(1,8).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sutura percut\u00e1nea. T\u00e9cnica de Ma y Griffith: consiste en realizar peque\u00f1as incisiones para introducir una aguja enhebrada con la sutura no reabsorbible y dar puntos cruzados en el cabo proximal del tend\u00f3n, posteriormente pasarla por el cabo distal y anudarla.<\/li>\n<li>Sutura percut\u00e1nea combinada con un abordaje limitado: cosiste en realizar una exposici\u00f3n limitada de la zona de la rotura combinada con una sutura percut\u00e1nea.<\/li>\n<li>Tendoscopia<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicada la inmovilizaci\u00f3n del tobillo con 20\u00ba de flexi\u00f3n plantar para disminuir la tensi\u00f3n a nivel de la tenorrafia y proteger la sutura. Se recomienda mantener la inmovilizaci\u00f3n durante 4-6 semanas, aunque en la actualidad se est\u00e1 tendiendo a reducir este periodo de inmovilizaci\u00f3n para adelantar la rehabilitaci\u00f3n(1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento quir\u00fargico y conservador son equivalentes en relaci\u00f3n a la tasa de re-roturas, el rango de movimiento del tobillo, la circunferencia de la pantorrilla y el resultado funcional siempre y cuando se lleve a cabo un tratamiento ortop\u00e9dico funcional basado en la movilidad precoz del tobillo y la carga progresiva de la extremidad afecta. Sin embargo, si se compara el tratamiento quir\u00fargico con el tratamiento ortop\u00e9dico cl\u00e1sico, el tratamiento quir\u00fargico obtiene menor tasa de re-rotura. A pesar de los buenos resultados tras el tratamiento de estas lesiones, algunos pacientes no logran alcanzar el nivel deportivo previo a la lesi\u00f3n, aunque s\u00ed unas capacidades funcionales suficientes para actividades f\u00edsicas b\u00e1sicas y las actividades diarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La decisi\u00f3n en relaci\u00f3n al tratamiento debe ser una decisi\u00f3n que tenga en cuenta globalmente al paciente, tanto su estado de salud como su actividad laboral y deportiva. Se recomienda explicar al paciente las alternativas terap\u00e9uticas para que \u00e9ste tambi\u00e9n participe en la toma de decisiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Delgado Mart\u00ednez AD. Cirug\u00eda ortop\u00e9dica y traumatolog\u00eda. 5<sup>a<\/sup> ed. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hess GW. Achilles Tendon Rupture: A Review of Etiology, Population, Anatomy, Risk Factors, and Injury Prevention. Foot Ankle Spec. febrero de 2010;3(1):29-32.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Holm C, Kjaer M, Eliasson P. Achilles tendon rupture &#8211; treatment and complications: A systematic review: Treatment of Achilles tendon ruptures. Scand J Med Sci Sports. febrero de 2015;25(1):e1-10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">J\u00e4rvinen TAH, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon disorders: etiology and epidemiology. Foot Ankle Clin. junio de 2005;10(2):255-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kauwe M. Acute Achilles Tendon Rupture. Clin Podiatr Med Surg. abril de 2017;34(2):229-43.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caldwell JME, Vosseller JT. Maximizing Return to Sports After Achilles Tendon Rupture in Athletes. Foot Ankle Clin. septiembre de 2019;24(3):439-45.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, Kaufman A, Glazebrook M. Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture: a meta-analysis of randomized trials. J Bone Joint Surg Am. 5 de diciembre de 2012;94(23):2136-43.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carpenter D, Dederer K, Weinhold P, Tennant JN. Clinical Outcomes and Cadaveric Biomechanical Analysis of Endoscopic Percutaneous Achilles Tendon Rupture Repair With Absorbable Suture. Foot Ankle Orthop. 1 de octubre de 2020;5(4):247301142096596.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Myhrvold SB, Brouwer EF, Andresen TKM, Rydevik K, Amundsen M, Gr\u00fcn W, et\u00a0al. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles\u2019 Tendon Rupture. N Engl J Med. 14 de abril de 2022;386(15):1409-20.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Rotura aguda del tend\u00f3n de Aquiles. 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