{"id":70447,"date":"2023-02-02T09:35:13","date_gmt":"2023-02-02T08:35:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70447"},"modified":"2024-03-11T08:56:39","modified_gmt":"2024-03-11T07:56:39","slug":"fracturas-atipicas-de-femur-manejo-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-atipicas-de-femur-manejo-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur. Manejo y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur. Manejo y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Falc\u00f3n Goicoechea<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 136<\/p>\n

Atypical fractures of the femur. Management and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 136<\/p>\n

AUTORES: Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, \u00c1lvaro Chueca Marco, Marta Plaza Cardenete, Borja \u00c1lvarez Soler, Marta Sarasa Roca<\/p>\n

Centro de trabajo actual: HCU LOZANO BLESA ZARAGOZA, ESPA\u00d1A<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Los bifosfonatos actualmente se considera la primera l\u00ednea de tratamiento farmacol\u00f3gico de la osteoporosis. Son f\u00e1rmacos seguros y efectivos que de forma excepcional y en especial tras largos periodos de administraci\u00f3n pueden provocar defectos de consolidaci\u00f3n y remodelaci\u00f3n provocando las fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur. Este tipo de fracturas requieren un diagn\u00f3stico y tratamiento exhaustivos siendo muy complejo el manejo y enfoque multidisciplinar de los pacientes. Una serie de caracter\u00edsticas radiogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas nos permitir\u00e1n clasificar, enfocar y optimizar el tratamiento. El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica consiste en resumir y enfocar el manejo cl\u00ednico terap\u00e9utico de este tipo de lesiones.<\/p>\n

Palabras clave: fractura de f\u00e9mur, fractura at\u00edpica, tratamiento fractura at\u00edpica, manejo fractura at\u00edpica<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Bisphosphonates are currently considered the first line of pharmacological treatment for osteoporosis. They are safe and effective drugs that exceptionally and especially after long periods of administration can cause consolidation and remodeling defects, causing atypical femur fractures. This type of fractures requires an exhaustive diagnosis and treatment, the management and multidisciplinary approach of patients being very complex. A series of radiographic and clinical characteristics will allow us to classify, focus and optimize treatment. The objective of this bibliographical review is to summarize and focus on the therapeutic clinical management of this type of injury.<\/p>\n

Keywords: femur fracture, atypical fracture, atypical fracture treatment, atypical fracture management<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

La poblaci\u00f3n mundial se encuentra en una situaci\u00f3n de envejecimiento realmente alarmante. Unas de las enfermedades relacionadas con este envejecimiento es la osteoporosis cuya incidencia aumenta alarmantemente a medida que la poblaci\u00f3n envejece. En la actualidad uno de los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea de tratamiento son los bifosfonatos. Estos f\u00e1rmacos se encargan de inhibir la funci\u00f3n osteocl\u00e1stica provocando una apoptosis celular y de forma indirecta una alteraci\u00f3n en el remodelado y reabsorci\u00f3n \u00f3sea. Gracias a este f\u00e1rmaco se han reducido de forma sustancial el riesgo de fractura osteopor\u00f3tica, sin embargo no evita ciertos efectos adversos siendo la fractura at\u00edpica una de las menos frecuente.(1\u20133)<\/p>\n

Las microfracturas por estr\u00e9s y microda\u00f1os en regiones de sobrecargas son mayores en este tipo de pacientes sobre todo en la zona subtrocanterea de f\u00e9mur. Esta regi\u00f3n anat\u00f3mica es sometida a fuertes fuerzas de tracci\u00f3n y compresi\u00f3n. Los bifosfonatos evitan el remodelado por la supresi\u00f3n de la funci\u00f3n osteoclastica por lo que estas lesiones no pueden repararse.(1,4,5)<\/p>\n

Las fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur son un proceso muy grave que condiciona una situaci\u00f3n de estr\u00e9s importante para el organismo sin embargo y por suerte es un proceso mas bien infrecuente. El riesgo absoluto en pacientes en tratamiento con bifosfonatos ronda el 3,2 a 50 casos por 100.000 personas a\u00f1o. En caso de las tomas superiores a 5 a\u00f1os puede ascender incluso al 2%. Dentro de poco riesgo de padecerlas parece ser que el subgrupo de mujeres y de raza asi\u00e1tica presentan un riesgo mayor de padecerlas sobre todo si el tratamiento ha sido mayor a 3 a\u00f1os.(1,2)<\/p>\n

IDENTIFICACION Y DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n

Como cualquier tipo de patolog\u00eda traumatol\u00f3gica de cara a la identificaci\u00f3n y diagn\u00f3stico de una fractura at\u00edpica es la correcta realizaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, siendo en este caso de gran importancia para la identificaci\u00f3n de factores de riesgo productores de la fractura. Es primordial la adaptaci\u00f3n de nuestros t\u00e9rminos dado que la mayor\u00eda de pacientes tomadores de bifosfonatos suelen ser de avanzada edad.<\/p>\n

Las fracturas at\u00edpicas son producidas por traumatismo de baja energ\u00eda, aunque traumatismos desde la propia altura del paciente pueden ser el desencadenante. En ocasiones el paciente refiere una sensaci\u00f3n de chasquido previa a la ca\u00edda en relaci\u00f3n con que la causa de la ca\u00edda fue la fractura y no al rev\u00e9s. Un gran porcentaje incluso llegando al 70% refieren dolores inespec\u00edficos en la regi\u00f3n antes de la fractura lo que nos lleva a pensar en las microfracturas ya descritas con anterioridad. Esto nos hace de forma obligatoria la exploraci\u00f3n tanto f\u00edsica como radiol\u00f3gica de la extremidad contralateral ya que es frecuente la bilateralidad de la afectaci\u00f3n \u00f3sea.(6,7)<\/p>\n

Tras una correcta anamnesis se deber\u00e1 llevar a cabo el estudio radiogr\u00e1fico siendo necesarias un m\u00ednimo de dos proyecciones para hacerse una idea de la afectaci\u00f3n del f\u00e9mur. El trazo de fractura en las fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur es muy caracter\u00edstico, la Sociedad Americana para la Investigaci\u00f3n \u00d3sea y Mineral describe una serie de criterios cl\u00ednicos y radiogr\u00e1ficos para si identificaci\u00f3n. En las radiograf\u00edas deben aparecer trazos de fracturas que cumplan las siguientes caracter\u00edsticas.<\/p>\n

La l\u00ednea de fractura se origina en la cortical lateral dirigi\u00e9ndose de forma horizontal hacia la cortical latera, en ocasiones puede presentar un trazo algo oblicuo. Aparece el cl\u00e1sico espig\u00f3n o pico en la cortical lateral debido al engrosamiento de por el fallo en la remodelaci\u00f3n. La fractura en si no es conminuta o muy poco. Involucran a ambas corticales o en caso de que solo afecte una ser\u00e1 la lateral. Por ultimo todo esto debe asociarse a un mecanismo lesional de baja energ\u00eda o sin traumatismo.(6)<\/p>\n

Es posible la realizaci\u00f3n de mas pruebas diagn\u00f3sticas como el TC o la RNM aunque no son imprescindibles. En el caso del TC se apreciar\u00eda un engrosamiento cortical mas bien localizado con presencia de signos de resorci\u00f3n focal intracortical. En la RNM aparecer\u00eda edema e hiperemia reactiva as\u00ed como neo formaci\u00f3n \u00f3sea periostial.(3,6,8)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Hay numerosos factores que debemos de tener en cuenta a la hora de tratar este peculiar tipo de fracturas. El primero es que no nos encontramos ante un hueso normal, tanto su anatom\u00eda histolog\u00eda como funcionalidad est\u00e1n alteradas debido a la toma de los bifosfonatos. Existe un retardo claro en la consolidaci\u00f3n y la remodelaci\u00f3n del mismo por lo que la fractura debe ser tratada con dispositivos que nos aporten una suficiente estabilidad para evitar fracturas en torno a nuestra fijaci\u00f3n.(2,6,9)<\/p>\n

El dispositivo que mas seguridad nos ofrece a la hora de la fijaci\u00f3n y estabilidad perifractura es el enclavamiento centromedular con fresado del canal. Existen otros dispositivos tipo placa tornillo que no nos ofrecen una estabilidad tan buena a toda la di\u00e1fisis femoral por lo que presentan una tasa de fracaso bastante elevada.(1,6,8)<\/p>\n

A la hora de la planificaci\u00f3n y manejo quir\u00fargico de estas fracturas hay algunas consideraciones que debemos tener presentes. Existe un pensamiento general de priorizar en un primer momento la reducci\u00f3n de la fractura. Los pacientes suelen presentar importantes desplazamientos del fragmento proximal as\u00ed como un gran acortamiento de la extremidad por la existencia numerosas inserciones musculares muy potentes como el psoas y gl\u00fateo a\u00f1adi\u00e9ndose al peculiar trazo de este tipo de fracturas. Tras la correcta reducci\u00f3n el punto de entrada y el posterior fresado diafisario suele ser tambi\u00e9n dificultoso debido al aumento de la densidad \u00f3sea presente.<\/p>\n

El fresado del canal es realmente importante para facilitar la entrada del clavo as\u00ed como para proporcionar numerosos factores de crecimiento los cuales arrastraremos desde la di\u00e1fisis al foco de fractura. Es de vital importancia mantener la reducci\u00f3n continua durante el fresado femoral, no detener la fresa en ning\u00fan momento en especial en las zonas mas esclerosadas por el riesgo de producir fracturas iatrog\u00e9nicas. Se recomienda fresar un par de cm por encima de la anchura del clavo para facilitar su entrada y no realizar maniobras que favorezca la fractura iatrogencia al introducirlo. (1,6,8)<\/p>\n

Otro de los planteamientos que debemos hacernos es como abordar fracturas incompletas o alteraciones corticales sin fractura. En caso de que presente cl\u00ednica dolorosa o fracturas incompletas corticales se recomienda realizar un enclavamiento centro medular preventivo debido a que la gran mayor\u00eda de los casos terminaran en una fractura completa. Sin embargo, si la afectaci\u00f3n cortical es aislada sin ning\u00fan tipo de cl\u00ednica podr\u00eda tratarse de forma conservadora mediante la retirada de los bifosfonatos as\u00ed como asociar una posible descarga total o parcial de la extremidad. Existe aun una falta de evidencia a la hora de a\u00f1adir otro tipo de f\u00e1rmacos, aunque cl\u00ednicamente uno de los mas prometedores es la asociaci\u00f3n con teriparatida. (1,6,8,10)<\/p>\n

Es esta una de las razones por las cuales es de clara obligatoriedad la realizaci\u00f3n de un estudio contralateral en el momento del diagn\u00f3stico de fractura at\u00edpica de f\u00e9mur.\u00a0 Adem\u00e1s, debe a\u00f1adirse un estudio osteoporotico accesorio con el fin de encontrar regiones d\u00e9biles susceptibles de fractura osteoporotica en estos pacientes.<\/p>\n

CONSIDERACIONES ESPECIALES<\/p>\n

La importancia de realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica precoz en este tipo de fracturas es clara, sin embargo, desde el punto de vista medico es mas controvertida.<\/p>\n

En primer punto a considerar es la retirada del tratamiento anti resortivo en todo aquel paciente que ha padecido una fractura at\u00edpica de f\u00e9mur. Se deber\u00e1 valorar la retirada asi mismo en pacientes con alteraciones claras del remodelado en estudios de imagen o sintomatolog\u00eda que lo sugiera. Deber\u00e1 realizarse del mismo modo un estudio completo de la calidad \u00f3sea general valorando del mismo modo posibles d\u00e9ficits vitam\u00ednicos acompa\u00f1antes que agraven la situaci\u00f3n.\u00a0 (6)<\/p>\n

La teriparatida es un an\u00e1logo de la hormona paratiroidea humana usando \u00fanicamente el fragmento activo de la hormona. Su funci\u00f3n es la de activar a las c\u00e9lulas osteoblasticas del tejido \u00f3seo, encargadas de la creaci\u00f3n de hueso. Provoca un aumento de la absorci\u00f3n c\u00e1lcica a nivel intestinal y una disminuci\u00f3n de la perdida c\u00e1lcica a nivel renal. Previo a la utilizaci\u00f3n de este f\u00e1rmaco es obligatorio la realizaci\u00f3n de un estudio del metabolismo del calcio as\u00ed como de la funci\u00f3n renal ya que entre sus contraindicaciones de uso se encuentra una insuficiencia renal grace, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, enfermedad de paget y procesos cancer\u00edgenos. En este ultimo habr\u00e1 que realizar una indicaci\u00f3n individualizada ya que en algunos tipos de c\u00e1ncer sin afectaci\u00f3n \u00f3sea podr\u00eda utilizarse. (5,6,10)<\/p>\n

Algunos casos publicados han demostrado una mejor consolidaci\u00f3n de la fractura, siendo aparentemente \u00fatil e indicada en las fracturas at\u00edpicas. Puede ser de igual modo utilizada en caso de alteraciones \u00f3seas asintom\u00e1ticas evitando el enclavamiento centromedular preventivo. Sin embargo aunque la utilizaci\u00f3n de este f\u00e1rmaco aporta grandes resultados cl\u00ednicos es necesaria la realizaci\u00f3n de mas estudios y aumentar la evidencia para protocolarizar su uso.(5,6,10)<\/p>\n

Donde el tratamiento medico es primordial es en la prevenci\u00f3n tanto de las fracturas at\u00edpicas como en las osteoporoticas. Es primordial el correcto control de la calidad \u00f3sea de los pacientes mediante densitometr\u00edas seriadas as\u00ed como un seguimiento del las terapias farmacol\u00f3gicas. Muchos de los pacientes con fracturas at\u00edpicas de f\u00e9mur se encuentran en tratamiento con antirresortivos sin ning\u00fan tipo de control medico lo que provoca la larga longevidad de administraci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos que nos encontramos al hacer la anamnesis cuando presentan la fractura.(6)<\/p>\n

CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 73 a\u00f1os sin alergias medicamentas ni enfermedades relevantes. Diagnosticada de osteoporosis tomadora de \u00c1cido Ibandro\u0301nico desde hace muchos a\u00f1os refiere (m\u00e1s de 5). Acude a urgencias por dolor acortamiento y rotaci\u00f3n externa de extremidad inferior derecha. No refiere traumatismo ni ca\u00edda. Se realiza radiograf\u00eda presentando fractura patol\u00f3gica diafisaria de f\u00e9mur derecho. A la exploraci\u00f3n miembro muy acortado y en rotaci\u00f3n externa. No dolor en extremidad contralateral, la cual en estudio radiogr\u00e1fico presenta defecto de remodelado cortical externo. (IMAGEN 1)<\/p>\n

La paciente acude con fractura diafisaria de f\u00e9mur apreci\u00e1ndose el cl\u00e1sico trazo horizontal de inicio en cortical lateral y el \u201cpico\u201d en cortical medial. En caso de fractura el tratamiento recomendado es el enclavamiento. Sin embargo, es obligatorio estudiar el f\u00e9mur contralateral en el cual ya presentaba engrosamiento de la cortical lateral. El tratamiento preventivo cuando el f\u00e9mur esta\u0301 afecto es controvertido, algunos autores aseguran que la Teriparatida como f\u00e1rmaco osteoformador no tiene efecto suficiente y recomienda una fijaci\u00f3n preventiva. Otros autores aseguran que en caso de no presentar dolor en la extremidad afecta el tratamiento con el osteoformador es efectivo. En nuestro caso se prefiri\u00f3 la teriparatida siendo por el momento efectivo y visualiz\u00e1ndose remodelaci\u00f3n activa. \u00a0(IMAGEN 2).<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
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