{"id":70467,"date":"2023-02-03T09:44:44","date_gmt":"2023-02-03T08:44:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70467"},"modified":"2024-03-11T08:54:21","modified_gmt":"2024-03-11T07:54:21","slug":"fracturas-de-calcaneo-manejo-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-de-calcaneo-manejo-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Fracturas de calc\u00e1neo: manejo y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Fracturas de calc\u00e1neo: manejo y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Noslen M\u00e1rquez Batista<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 130<\/p>\n

Calcaneous fractures: management and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 130<\/p>\n

AUTORES: Juan Falc\u00f3n Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n, \u00c1lvaro Chueca Marco, Marta Plaza Cardenete, Borja \u00c1lvarez Soler, Carmen Angulo Casta\u00f1o<\/p>\n

Centro de trabajo actual: HCU LOZANO BLESA ZARAGOZA, ESPA\u00d1A<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El calc\u00e1neo es el ultimo hueso de nuestro sistema esquel\u00e9tico previo al contacto con el suelo, por lo que es el encargado de soportar y transmitir toda la carga. Por esto su anatom\u00eda esta perfectamente adaptada para cumplir ese cometido, as\u00ed como la de ser el acueducto de importantes estructuras imprescindibles para el buen funcionamiento del pie y tobillo. El objetivo en las fracturas de calc\u00e1neo es precisamente la de restaurar en la medida de lo posible esta anatom\u00eda. El mecanismo de producci\u00f3n de estas lesiones suele ser de alta energ\u00eda lo que conlleva una afectaci\u00f3n muy importante de las partes blandas. Adem\u00e1s, la gran mayor\u00eda de estas fracturas presentar trazos intrarticulares que junto con la mala vascularizaci\u00f3n de la zona suele desencadenar en una alta tasa de complicaciones.<\/p>\n

Palabras clave: fractura de calc\u00e1neo, tratamiento fractura calc\u00e1neo, manejo fractura calc\u00e1neo<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The calcaneus is the last bone in our skeletal system prior to contact with the ground, so it is in charge of supporting and transmitting the entire load. For this reason, its anatomy is perfectly adapted to fulfill this task, as well as being the aqueduct of important structures essential for the proper functioning of the foot and ankle. The objective in calcaneus fractures is precisely to restore this anatomy as much as possible. The mechanism of production of these lesions is usually high energy, which entails a very important affectation of the soft tissues. In addition, the vast majority of these fractures present intra-articular traces that, together with the poor vascularization of the area, usually trigger a high rate of complications.<\/p>\n

Keywords: calcaneus fracture, calcaneus fracture treatment, calcaneus fracture management<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

ANATOMIA CALCANEO<\/p>\n

El calc\u00e1neo es uno de los \u00faltimos huesos de transmisi\u00f3n de la carga axial del sistema musculo esquel\u00e9tico. Presenta una fina capa cortical e importante esponjosa con una gran cantidad de trab\u00e9culas encargadas de repartici\u00f3n de la carga del cuerpo.<\/p>\n

La articulaci\u00f3n calc\u00e1nea presenta una cara anterior con hueso cuboides, una cara superior con astr\u00e1galo la cual no tiene mucha movilidad, pero gran importancia a la hora de estabilizar la marcha. Finalmente, una cara anterior media y posterior.<\/p>\n

Presenta adem\u00e1s una serie de caras no articulares. La cara interna o medial es una superficie c\u00f3ncava con una importante prominencia conocida como sustentaculum tali por debajo del cual circula el paquete vasculonervioso medial, as\u00ed como el musculo flexor largo del primer dedo. La cara lateral presenta dos correderas para los m\u00fasculos peroneos laterales.\u00a0 La cara anterior es convexa en el eje transverso y c\u00f3ncavo de cef\u00e1lico a caudal, articula con el hueso cuboides. La cara posterior es convexa y permite la inserci\u00f3n del tend\u00f3n de Aquiles. La cara superior es casi completamente articular formando la articulaci\u00f3n subastragalina. Por ultimo la cara inferior es estrecha y rugosa dando dos tuberosidades de distinto tama\u00f1o que forman el calcar del calc\u00e1neo. Junto con una tuberosidad anterior forman el tr\u00edgono.<\/p>\n

Caben destacar dos \u00e1ngulos anat\u00f3micos que nos dan importante informaci\u00f3n sobre la afectaci\u00f3n indirecta del calc\u00e1neo. El \u00e1ngulo de Bohler anat\u00f3micamente se encuentra entre 25-40\u00ba, se relaciona de forma indirecta al aplanarse con la perdida osea consecuente a la carga axial del traumatismo. El angulo de Gissane mide unos 100\u00ba representando en este caso de forma indirecta la afectacion articular de la subastragalina. (1)(2)(3\u20135)<\/p>\n

FUNCION DEL CALCANEO<\/p>\n

El calc\u00e1neo es el ultimo hueso de transmisi\u00f3n de cargas del cuerpo con el suelo. Act\u00faa adem\u00e1s como brazo de palanca del tr\u00edceps sural (uni\u00f3n de inserci\u00f3n de musculo soleo y los dos gastrocnemios).<\/p>\n

Otra de sus funciones es encargarse de dar paso a estructuras anat\u00f3micas vitales para el funcionamiento del pie. El sustentaculum tali es una extensi\u00f3n lateral del calc\u00e1neo en cuya regi\u00f3n superior se encuentra la cara articular lateral de la articulaci\u00f3n astr\u00e1galo calc\u00e1nea, creando en su inferior un conducto natural para el paso del paquete vasculonervioso medial del pie. Tanto la arteria como la vena y el nervio tibial posterior forman parte de este paquete.<\/p>\n

Por \u00faltimo, condiciona de forma crucial la tendencia del varo valgo del retropi\u00e9, siendo este concepto crucial a la hora de realizar la osteos\u00edntesis en las fracturas de calc\u00e1neo.(2)<\/p>\n

MECANISMO DE FRACTURA<\/p>\n

Las fracturas de calc\u00e1neo son las mas frecuentes de todos los huesos del tarso. Entre el 70-75% de las fracturas son intrarticulares. El mecanismo de acci\u00f3n mas frecuente de este tipo es la carga axial o vertical del traumatismo. El calc\u00e1neo esta dise\u00f1ado para la repartici\u00f3n de cargas gracias a su abundante hueso esponjoso trabecular lo que conlleva que las fuerzas productoras de estas fracturas sean realmente grandes. Los accidentes de trafico y en especial los pacientes precipitados son el mecanismo productor principal.<\/p>\n

Por otro lado las fracturas extrarticulares son menos frecuente y sin embargo de mejor pronostico. Son causadas por mecanismo de torsi\u00f3n, as\u00ed como hiperflexiones dorsales lo que provocan arrancamiento del tend\u00f3n aquileo de la ap\u00f3fisis posterior del calc\u00e1neo. Por otro lado, otra causa aun menos frecuente son los traumatismos directos sobre esta regi\u00f3n. (2,6,7)<\/p>\n

DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n

A la hora de proceder al diagn\u00f3stico comenzaremos el estudio mediante pruebas sencillas a la par que baratas.<\/p>\n

Comenzaremos con una correcta anamnesis y exploraci\u00f3n seguido de pruebas diagn\u00f3osticas donde la radiograf\u00eda simple ser\u00e1 el m\u00e9todo inicial con el que comprobaremos nuestra sospecha cl\u00ednica. Ser\u00e1n necesarias un m\u00ednimo de 3 proyecciones para hacer una idea del nivel de la lesi\u00f3n. Proyecciones mas frecuentes son la antero posterior, la lateral y la axial, siendo proyecciones como la de Broden menos utilizadas debido a la aparici\u00f3n de TC.<\/p>\n

Ante la m\u00ednima duda de afectaci\u00f3n articular es de obligada realizaci\u00f3n la tomograf\u00eda computarizada. Es sin duda el gold standart en el diagn\u00f3stico de estas lesiones.(7)<\/p>\n

CLASIFICACION<\/strong><\/p>\n

En un primer momento tanto a nivel terap\u00e9utico como anat\u00f3mico nos interesa clasificar las fracturas en aquellas que afectan a las carillas articulares o las que \u00fanicamente involucran a la regi\u00f3n extrarticular.<\/p>\n

Aun as\u00ed es necesaria realizar una subclasificaci\u00f3n de las fracturas intrarticulares siendo la mas utilizada la clasificaci\u00f3n de Sanders. Otras como la de Essex Lopresti han sido desbancadas por la descrita. (6\u20139)<\/p>\n

Ver tabla 1<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Extrarticulares<\/p>\n

El 25-30% de las fracturas de calc\u00e1neo tienen un trazo \u00fanicamente extrarticular. Este tipo de fracturas tienen un mejor pronostico, menos necesidad de tratamiento quir\u00fargico y una mejor tolerancia por parte del paciente.<\/p>\n

Su mecanismo de acci\u00f3n se suele asociar mas a rotaciones o arrancamiento musculo ligamentarios y no tanto a traumatismos axiales como en el caso de las fracturas intrarticulares. Es por ello que su manejo y tratamiento se individualizan en dependencia de la regi\u00f3n anat\u00f3mica afecta.<\/p>\n

En la tuberosidad posterior se encuentra insertado uno de los complejos tendinosos mas fuertes del sistema musculo esquel\u00e9tico. El tr\u00edceps sural en su inserci\u00f3n calc\u00e1nea con el tend\u00f3n de Aquiles se encarga de la flexi\u00f3n plantar del pie. Su afectaci\u00f3n calc\u00e1nea conlleva un arrancamiento en la zona insercional. Preferentemente se realizar\u00e1 un tratamiento conservador con f\u00e9rula surop\u00e9dica en equino para disminuir la tensi\u00f3n en la zona afecta unas 6-8 semanas, aunque en el caso en el que aparezcan diastasis de m\u00e1s de 1cm podr\u00eda plantearse el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

En el caso del proceso anterior puede tener afectaci\u00f3n tanto por una flexi\u00f3n dorsal forzada como por plantar. En la flexi\u00f3n dorsal forzada se produce una compresi\u00f3n de la regi\u00f3n anterior calc\u00e1nea provocando aplastamientos los cuales solo se tratar\u00e1n quir\u00fargicamente en caso de desplazamientos muy grandes. En una flexi\u00f3n plantar forzada se produce un arrancamiento por distracci\u00f3n del ligamento bifurcado (uni\u00f3n calca\u0301neo y escafoides y cuboides) siendo el tratamiento preferentemente conservador mediante f\u00e9rula durante unas 4 semanas.<\/p>\n

El Sustentaculum Tali es una ap\u00f3fisis medial que delimita el paquete vasculonervcioso medial del tobillo. Su afectaci\u00f3n presenta una cl\u00ednica comparable con la del esguince del ligamento deltoideo prefiriendo un tratamiento con yeso a no ser que exista afectaci\u00f3n articular con escalones mayores a 2 mm.<\/p>\n

Las fracturas del cuerpo calc\u00e1neo son las mas frecuentes de las fracturas extrarticulares de calc\u00e1neo. Tiene mucho mejor pronostico, aunque en fuertes traumatismo pueden provocar la reducci\u00f3n importante del \u00e1ngulo de bohler signo indirecto de perdida sustancial de masa \u00f3sea. En caso afectaciones muy importantes y grandes desplazamientos pueden beneficiarse de cirug\u00eda aunque es preferible intentar tratamiento conservador. Es posible conseguir mejor\u00edas mediante reducci\u00f3n cerrada con t\u00e9cnica de Omoto o mediante una reducci\u00f3n con Steinnman integr\u00e1ndolo en el propio yeso. (10)<\/p>\n

Intrarticulares<\/p>\n

Las fracturas de calc\u00e1neo con trazos intrarticulares representan en torno al 70-75% de las fracturas totales de calc\u00e1neo. Tienen un pronostico peor que las fracturas extrarticulares siendo las que mayor tasa de complicaciones presentan.<\/p>\n

Las fracturas intrarticulares conllevan una variedad muy grande de trazos as\u00ed como de formas de abordar el tratamiento de las mismas. Una de las formas de clasificar las distintas opciones terap\u00e9uticas es siguiendo la jerarquizaci\u00f3n de las fracturas intrarticulares seg\u00fan Sanders.<\/p>\n

En el caso de las Sanders tipo I al ser fracturas estables sin desplazamiento alguno de los fragmentos se intenta fervientemente el tratamiento conservador iniciando una movilizaci\u00f3n precoz del tobillo y evitando la colocaci\u00f3n de f\u00e9rulas o inmovilizaciones r\u00edgidas. Si que se recomienda la descarga absoluta de la extremidad unas 10-12 semanas.<\/p>\n

En el caso de las Sanders tipo II-III son las que agrupan una mayor cantidad de opciones terap\u00e9uticas donde las indicaciones son mas paciente dependiente. Si se recomienda la reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n interna de estas fracturas teniendo numerosas t\u00e9cnicas viables las cuales explicaremos en siguientes apartados.<\/p>\n

En el caso del tipo IV las cantidad de trazos de fractura y la conminuted conlleva una decisi\u00f3n mas paliativa del tratamiento prefiri\u00e9ndose mantener un tratamiento conservador y paliar las complicaciones en un segundo tiempo. Otra de las opciones es la de realizar una fijaci\u00f3n primaria artrodesando la articulaci\u00f3n subastragalina paliando desde un primer tiempo la principal complicaci\u00f3n de estas fracturas con trazo intrarticular. En este tipo de fracturas esta descrita la posibilidad de utilizar la t\u00e9cnica de Omoto con la cual nos permitir\u00eda el manejo del varo valgo y restituir parcialmente la anatom\u00eda del calc\u00e1neo de forma cerrada.(9)<\/p>\n

Ver tabla 2<\/p>\n

Abordajes y m\u00e9todos de RAFI<\/p>\n

Acceso lateral en L o abordaje de Benirske y Sangeorzan es uno de los abordajes cl\u00e1sicos y mas utilizados a la hora de realizar la osteos\u00edntesis de las fracturas de calc\u00e1neo. En este caso se realiza una incisi\u00f3n en L comenzando posterior a la base del quinto metatarsiano hasta el tub\u00e9rculo posterior del calc\u00e1neo subiendo de forma vertical al incisi\u00f3n hasta la regi\u00f3n insercional del tr\u00edceps sural. En este abordaje se recomienda evitar la diseccion por planos dada la mala vascularizaci\u00f3n y el riesgo de dehiscencia que conlleva.<\/p>\n

Si que se debe tener cuidado con regiones anat\u00f3micas que pueden aparecer sobretodo en la regi\u00f3n proximal de la incisi\u00f3n como es el caso del nervio sural. Una vez hecha la incisi\u00f3n se recomienda la realizaci\u00f3n de un colgajo subperiostico levantando y llevando con el los peroneos y resto de estructuras. Este abordaje permite una exposici\u00f3n muy buena de todo el cuerpo del calc\u00e1neo asi como las carillas articulares para su reducci\u00f3n. Ver imagen 1. (6)<\/p>\n

El mini abordaje sobre el seno del tarso permite la reducci\u00f3n de la carilla articular subastragalina. Se procede a realizar una incisi\u00f3n de unos 3 Cm sobre el seno del tarso, comenzando a dos cm de la base del 4 metatarsiano y finalizando a 1cm de la regi\u00f3n anterior del peron\u00e9. A continuaci\u00f3n, se realiza una disecci\u00f3n del plano subcut\u00e1neo teniendo cuidado con el nervio sural as\u00ed como con los tendones del musculo peroneo. Este abordaje permite una visualizaci\u00f3n muy buena de la articulaci\u00f3n realizando un m\u00ednimo da\u00f1o a las partes blandas acompa\u00f1antes. Ver imagen 2. (8)<\/p>\n

MOMENTO DE LA CIRUGIA<\/p>\n

El momento de la intervenci\u00f3n en las fracturas de calc\u00e1neo es una decisi\u00f3n primordial que va a conllevar la progresi\u00f3n satisfactoria del paciente. Como hemos comentado anteriormente la regi\u00f3n calc\u00e1nea y sus partes blandas acompa\u00f1antes son zonas muy mal vascularizadas por lo que nos dificulta en gran parte el proceso de cierre y cicatrizaci\u00f3n de la herida quir\u00fargica. Adem\u00e1s el mecanismo de producci\u00f3n axial y de alta energ\u00eda a\u00f1ade un importante estr\u00e9s a los tejidos desencadenando importante inflamaci\u00f3n, aparici\u00f3n de flictenas e incluso zonas de necrosis cut\u00e1nea.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda esta ampliamente aceptado la necesidad de retrasar la cirug\u00eda para permitir una optimizaci\u00f3n del estado de las partes blandas utilizando medidas antiinflamatorias qu\u00edmicas con f\u00e1rmacos y f\u00edsicas como hielo y mantener en alto la extremidad durante 7-10 d\u00edas.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se recomienda evitar retrasar la cirug\u00eda mas de dos semanas ya que el proceso de consolidaci\u00f3n ya estar\u00e1 presente y nos dificultara en gran parte la reducci\u00f3n abierta de la misma.(1,7,10)<\/p>\n

CASOS CLINICOS<\/p>\n

Caso n\u00ba1<\/p>\n

Paciente de 41 a\u00f1os de edad con dolor en pie izquierdo tras ca\u00edda desde 2 metros de altura.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n el paciente presentaba importante inflamaci\u00f3n en regi\u00f3n del tobillo y zona del calc\u00e1neo. Se realizaron radiograf\u00edas donde se objetivo fractura de calc\u00e1neo. Se propuso la realizaci\u00f3n de TC por sospecha de fractura intrarticualar sobre la cual se decidi\u00f3 tratamiento quir\u00fargico. Ver imagen 3<\/p>\n

En quir\u00f3fano se realiz\u00f3 miniabordaje sobre seno del tarso exponi\u00e9ndose toda la carilla articular procediendo a la fijaci\u00f3n interna de la articulaci\u00f3n con placa anat\u00f3mica y dos tornillos canulados percut\u00e1neos para fijar los fragmentos extrarticulares. Ver imagen 4<\/p>\n

Caso n\u00ba2<\/p>\n

Paciente de 53 a\u00f1os de edad que acude a urgencias por importante inflamaci\u00f3n y dolor en regi\u00f3n distal de pie izquierdo tras ca\u00edda desde andamio.<\/p>\n

Al igual que en el caso anterior se realizaron unas radiograf\u00edas preliminares dada la sospecha de fractura de calc\u00e1neo. Tras la confirmaci\u00f3n y dada la clara afectaci\u00f3n intrarticular se mejor\u00f3 el estudio de imagen con un TC de cara a la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. Ver imagen 5.<\/p>\n

En este paciente tanto por la limitada afectaci\u00f3n de partes blandas como por la dificulta de reducci\u00f3n de la fractura se decidi\u00f3 abordaje lateral en L. Se realiz\u00f3 una fijaci\u00f3n interna con placa y tornillos roscados a placa. Ver imagen 6.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Netter F. Atlas de anatomia humana. Elsevier. 2019.<\/li>\n
  2. Davis D, Seaman TJ, Newton EJ. Calcaneus Fractures. En Treasure Island (FL); 2022.<\/li>\n
  3. Lesi\u0107 AR, Atkinson HDE, Bumbasirevi\u0107 V, Bumbasirevi\u0107 MZ. Calcaneal fractures – the orthopaedic challenge. Acta Chir Iugosl. 2012;59(3):33-9.<\/li>\n
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  9. Hospodar P, Guzman C, Johnson P, Uhl R. Treatment of displaced calcaneus fractures using a minimally invasive sinus tarsi approach. Orthopedics. noviembre de 2008;31(11):1112.<\/li>\n
  10. Banerjee R, Chao JC, Taylor R, Siddiqui A. Management of calcaneal tuberosity fractures. J Am Acad Orthop Surg. abril de 2012;20(4):253-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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