{"id":70471,"date":"2023-02-03T09:55:14","date_gmt":"2023-02-03T08:55:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70471"},"modified":"2024-03-11T08:54:05","modified_gmt":"2024-03-11T07:54:05","slug":"capsulitis-adhesiva-manejo-rehabilitador","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/capsulitis-adhesiva-manejo-rehabilitador\/","title":{"rendered":"Capsulitis adhesiva. Manejo rehabilitador"},"content":{"rendered":"

Capsulitis adhesiva. Manejo rehabilitador<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Francisco Javier Cort\u00e9s Rodr\u00edguez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 129<\/p>\n

Adhesive capsulitis. Physical medicine and rehabilitation\u00a0management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/01\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 129<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Francisco Javier Cort\u00e9s Rodr\u00edguez – Hospital Universitario Virgen del Roc\u00edo (Sevilla, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  2. Mar\u00eda del Mar Rivas Estepa – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  3. Sara Marco Monz\u00f3n – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  4. Isabel L\u00f3pez Sangr\u00f3s – Hospital de Barbastro (Huesca, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  5. Gisela Karlsruher Riegel – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  6. Guillermo P\u00e9rez Rivas\u00e9s – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n
  7. Jorge Izquierdo Maza – Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/li>\n<\/ol>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    La capsulitis adhesiva es una enfermedad que se caracteriza por producir dolor y rigidez progresiva en la articulaci\u00f3n glenohumeral. Tiene una gravedad variable y su etiopatiogenia es discutida por el momento. La limitaci\u00f3n de la movilidad es debida a una progresiva fibrosis secundaria a la inflamaci\u00f3n de diversas estructuras capsulares.<\/p>\n

    Es una enfermedad con alta prevalencia en las consultas de aparato locomotor causando un gran impacto sanitario y socioecon\u00f3mico.<\/p>\n

    En el siguiente estudio vamos a proponer un manejo terap\u00e9utico desde el punto de vista del especialista en Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n con la experiencia propia y la evidencia cient\u00edfica existente, entendiendo las bases anat\u00f3micas de la enfermedad y dando una especial importancia al manejo del dolor.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong><\/p>\n

    Capsulitis adhesiva, hombro congelado, tratamiento, manejo, medicina f\u00edsica y rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Adhesive capsulitis is a disease characterized by pain and progressive stiffness in the shoulder joint. It has a variable severity and its etiopathogenesis is discussed at the moment. The limitation of mobility is due to progressive fibrosis secondary to inflammation of various capsular structures.<\/p>\n

    It is a disease with a high prevalence in musculoskeletal consultations, causing a great health and socioeconomic impact.<\/p>\n

    In the following study we are going to propose a therapeutic management from the point of view of the specialist in Physical Medicine and Rehabilitation with own experience and existing scientific evidence, understanding the anatomical bases of the disease and giving special importance to pain management.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong><\/p>\n

    Adhesive capsulitis, frozen shoulder, treatment, management, physical medicine and rehabilitation.<\/p>\n

    Definici\u00f3n y fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Descrita por primera vez por Simon-Emmanuel Duplay, se trata de una entidad que produce rigidez, dolor y disfunci\u00f3n en la articulaci\u00f3n glenohumeral. Como definici\u00f3n oficial por la Academia Americana de Cirujanos Ortop\u00e9dicos se trata de \u201cuna condici\u00f3n de severidad variable caracterizada por la p\u00e9rdida gradual de la movilidad activa y pasiva del hombro en forma global en ausencia de alteraciones radiogr\u00e1ficas\u201d1<\/sup>. Las bases fisiopatol\u00f3gicas est\u00e1n en constante discusi\u00f3n. Seg\u00fan muestras anatomopatol\u00f3gicas y estudios artrosc\u00f3picos se sabe que es un proceso inflamatorio que produce adhesiones y fibrosis de la membrana sinovial. Algunos autores incluyen esta enfermedad dentro de un tipo de algoneurodistrofia o s\u00edndrome de dolor regional complejo.<\/p>\n

    El complejo capsuloligamentoso glenohumeral es el principal protagonista en la fisiopatolog\u00eda de esta enfermedad pudiendo destacar el ligamento coracohumeral (LCH) y los ligamentos glenohumerales (LGH) superior, medio e inferior que van a tener especial importancia en la limitaci\u00f3n de la movilidad.<\/p>\n

    Contexto epidemiol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

    Se trata de una enfermedad con una prevalencia alta, pudiendo llegar a un 2-5% a nivel global. T\u00edpicamente afecta a personas en las d\u00e9cadas de los 50-60 a\u00f1os, afectando raramente a poblaci\u00f3n menor de 40 a\u00f1os y con leve predominancia en mujeres. Lo sufre un 8-10% de la poblaci\u00f3n con edad laboral. Suele aparecer de forma unilateral, aunque aumenta el riesgo de afectaci\u00f3n en el hombro contralateral en los siguientes 5 a\u00f1os2<\/sup>.<\/p>\n

    Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La capsulitis adhesiva (CA) se clasifica cl\u00e1sicamente en primaria o secundaria. La CA primaria o idiop\u00e1tica aparece en pacientes sin antecedentes de lesiones traum\u00e1ticas en el hombro. Se desconoce su origen y es m\u00e1s prevalente en pacientes con enfermedades metab\u00f3licas como diabetes mellitus, patolog\u00eda tiroidea o dislipemia. Adem\u00e1s, estos pacientes presentan mayor severidad y mayor tasa y gravedad en las secuelas3<\/sup>.<\/p>\n

    La forma secundaria se presenta en pacientes con patolog\u00eda musculoesquel\u00e9tica en el complejo articular del hombro ipsilateral como fracturas, intervenciones quir\u00fargicas, patolog\u00eda de manguito rotador, etc.<\/p>\n

    Historia cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

    Se trata de una enfermedad autolimitada, con tiempos de evoluci\u00f3n muy variables, que se presenta en 3 fases bien diferenciadas con una cl\u00ednica espec\u00edfica en cada una de ellas. De cara al pron\u00f3stico y tratamiento es importante definir la capsulitis adhesiva como primaria o secundaria, as\u00ed como establecer en que fase se encuentra de la misma (ver tabla 1).<\/p>\n

    Se describen como:<\/p>\n

    – Fase I<\/strong>: se caracteriza por la presencia de dolor intenso, de caracter\u00edsticas inflamatorias, nocturno, en reposo y con el movimiento articular. Inicialmente no presenta restricciones de movilidad m\u00e1s all\u00e1 de la limitaci\u00f3n por el dolor. En ocasiones, es dif\u00edcil establecer un diagn\u00f3stico preciso en esta fase. Los pacientes suelen consultar en servicios como atenci\u00f3n primaria o urgencias con motivo de dolor articular intenso y generalmente atraum\u00e1tico. Se deber\u00eda mostrar especial atenci\u00f3n a pacientes diab\u00e9ticos, con hipotiroidismo y con otras patolog\u00edas asociadas, que muestren omalgia de tipo inflamatoria aunque no presenten patolog\u00eda traum\u00e1tica previa. Duraci\u00f3n aproximada 2-9 meses.<\/p>\n

    – Fase II<\/strong>: en esta fase el dolor pierde protagonismo, se presenta como dolor de caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas, habitualmente en todos los rangos articulares y desaparece en reposo. Cabe destacar la presencia de rigidez articular real, y no limitaci\u00f3n por dolor, con un tope r\u00edgido en la exploraci\u00f3n (ver exploraci\u00f3n f\u00edsica). La limitaci\u00f3n articular en esta fase es muy variable seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n, las caraceter\u00edsticas del paciente o el control del dolor.\u00a0 Duraci\u00f3n aproximada 4-12 meses<\/p>\n

    – Fase III<\/strong>: en el curso final de la enfermedad es com\u00fan presentar una resoluci\u00f3n completa o casi completa del dolor, pudiendo quedar molestias residuales en movimientos articulares extremos. La limitaci\u00f3n de la movilidad, que alcanza su pico de gravedad en la Fase II, presenta mejor\u00eda progresiva en esta fase. El pron\u00f3stico de recuperaci\u00f3n de la movilidad es variable y es dependiente de factores relacionados con el paciente e intr\u00ednsecos de la propia enfermedad.\u00a0 Duraci\u00f3n aproximada 12-42 meses.<\/p>\n

    EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/strong><\/p>\n

    Inspecci\u00f3n.<\/p>\n

    Valoraremos signos de atrofia muscular presente en algunas neuropat\u00edas (S\u00edndrome Personage-Turner, neuropat\u00eda axilar, neuropat\u00eda herp\u00e9tica\u2026), de discinesia escapular o signos de traumatismos. Estos signos estar\u00e1n ausentes en la capusilitis adhesiva pero son importantes en el diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

    Balance articular<\/p>\n

    Con el paciente en dec\u00fabito supino, para evitar compensaciones y posturas an\u00f3malas que puedan falsear el rango articular, valoraremos tanto el balance pasivo como el activo. Es de especial importancia valorar que ambos balances estar\u00e1n limitados en un arco similar y con un tope r\u00edgido, no el\u00e1stico doloroso. La rotaci\u00f3n interna limitada suele ser uno de los primeros arcos de movilidad en afectarse. La rotaci\u00f3n externa es un arco de movilidad que se afecta en gran medida durante la evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

    Arrastre escapular precoz<\/p>\n

    Durante la valoraci\u00f3n de la abducci\u00f3n del hombro, es importante palpar la esc\u00e1pula durante su recorrido en la elevaci\u00f3n del brazo. Se dice que el arrastre escapular precoz es un signo muy sugerente de capusilitis adhesiva, y esto lo vamos a valorar cuando la lateralizaci\u00f3n de la esc\u00e1pula es palpable incluso a partir de los 60-70\u00ba. Esto ocurre por un compromiso de espacio entre la cabeza humeral y un receso axilar pobre debido a una fibrosis del ligamento glenohumeral inferior.<\/p>\n

    Maniobras resistidas<\/p>\n

    Las realizaremos cuando existan dudas diagn\u00f3sticas con otras entidades. Cuando hablamos de capsulitis adhesiva, todas las maniobras resistidas pueden llegar a ser falsamente positivas debido a la irritaci\u00f3n pericapsular.<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de la capsulitis adhesiva es eminentemente cl\u00ednico, mediante anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica donde se evidencia rigidez con limitaci\u00f3n articular en todos los rangos articulares de severidad variable. La localizaci\u00f3n del dolor suele ser imprecisa, se\u00f1alando un dolor generalizado o en \u201cC\u201d en la articulaci\u00f3n glenohumeral. Cabe destacar en la exploraci\u00f3n f\u00edsica la presencia de arrastre escapular precoz como signo directo de rigidez en la articulaci\u00f3n glenohumeral al imposibilitarse la disociaci\u00f3n de movimientos entre articulaci\u00f3n glenohumeral y escapulotor\u00e1cica. En muy limitadas ocasiones son necesarias pruebas de imagen, que nos ayudar\u00edan a descartar patolog\u00eda subyacente que provocara limitaci\u00f3n articular como por ejemplo fracturas o artrosis glenohumeral avanzada. Autores como Chi et al4<\/sup>, se\u00f1alan algunos hallazgos anat\u00f3micos como signos indirectos de capsulitis adhesiva como son engrosamiento del ligamento coracohumeral o del receso axilar.<\/p>\n

    TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de elecci\u00f3n depender\u00e1 fundamentalmente de la cl\u00ednica y el estadio en el que se encuentre el paciente (tabla 1<\/em>). De esta manera, es clave recalcar la importancia de un buen control del dolor, que es protagonista en fases iniciales, tanto desde el punto de vista paliativo como fisiopatol\u00f3gico, al ser considerado por algunos autores una entidad m\u00e1s dentro de los s\u00edndromes de dolor regional complejo (SDRC).<\/p>\n

      \n
    1. Tratamiento del dolor<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      1.1 Analgesia oral<\/p>\n

      Primer escal\u00f3n de tratamiento en cuanto al control del dolor. Generalmente el paciente ya ha realizado tratamiento oral cuando el paciente es valorado en consulta, ya sea mediante la prescripci\u00f3n por servicios de urgencias o atenci\u00f3n primaria, como mediante automedicaci\u00f3n. Es interesante considerar la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica intervencionista cuando el dolor no se controle con medicaci\u00f3n oral de 1\u00ba y 2\u00ba escal\u00f3n, en pacientes con intolerancia\/alergia a analg\u00e9sicos v\u00eda oral o en pacientes con dolor muy intenso que se prevea una insuficente respuesta con analg\u00e9sicos orales. Desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico se recomienda el uso de antiinflamatorios durante periodos cortos de tiempo combinado con otros analg\u00e9sicos, salvo contraindicaciones a los mismos.<\/p>\n

      1.2 Infiltraci\u00f3n intraarticular con corticoesteroides<\/p>\n

      Es considera un tratamiento eficaz en cuanto al control del dolor y reducci\u00f3n del componente inflamatorio sinovial a corto-medio plazo5<\/sup>. Se propone su aplicaci\u00f3n de manera ecoguiada tanto por v\u00eda posterior como en el intervalo rotador en pacientes con dolor mec\u00e1nico, generalmente en fase II, que no suelen tolerar la movilizaci\u00f3n articular en consulta. Es una t\u00e9cnica con una baja incidencia de efectos secundarios y accesible, aunque se recomienda el uso de gu\u00eda ecogr\u00e1fica, es posible su realizaci\u00f3n por gu\u00eda anat\u00f3mica. El corticoide m\u00e1s extendido en la literatura es la triamcinolona 40mg\/ml, pudiendo infiltrar 1ml de corticoide disuelto en anest\u00e9sico local o suero salino.<\/p>\n

      1.3 Bloqueo nervioso<\/p>\n

      La articulaci\u00f3n glenohumeral recibe inervaci\u00f3n sensitiva de los nervios supraescapular y axilar o circunflejo. Ambos nervios se encargan de la recogida de la sensibilidad dolorosa en el 70% y 30% respectivamente. La realizaci\u00f3n de un bloqueo anest\u00e9sico en estos nervios es interesante en pacientes con un dolor intenso, en reposo e invalidante, generalmente en estadio I. Se trata de una t\u00e9cnica con un grado mayor de complejidad por lo que se recomienda el uso de guia ecogr\u00e1fica en todos los casos.<\/p>\n

      Por su mayor inervaci\u00f3n sensitiva, se puede optar por realizar un \u00fanico bloqueo del nervio supraescapular con anest\u00e9sico local a concentraciones \u00f3ptimas para evitar el bloqueo nervioso motor.<\/p>\n

      1.4 Radiofrecuencia pulsada<\/p>\n

      Consiste en la aplicaci\u00f3n de una corriente el\u00e9ctrica en forma de pulsos a trav\u00e9s de una aguja que se encuentra cercana al nervio diana y que va a provocar una lesi\u00f3n transitoria o una \u201cneuromodulaci\u00f3n\u201d en \u00e9ste. Esta terapia f\u00edsica provoca alivio del dolor sin da\u00f1ar las fibras motoras del nervio durante un tiempo mayor al bloqueo nervioso6<\/sup>. La utilizaremos en los casos donde el control del dolor no es suficiente o se controla durante un corto plazo de tiempo tras el bloqueo nervioso. Se puede realizar sobre nervio supraescapular, nervio axilar o ambos. Seg\u00fan algunos autores el efecto puede durar entre 6 meses y 1 a\u00f1o.<\/p>\n

        \n
      1. Tratamiento de la rigidez<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        2.1 Fisioterapia<\/p>\n

        Sigue siendo el pilar b\u00e1sico de tratamiento cuando hablamos de rigidez. Si bien la capsulitis adhesiva tiene un curso autolimitado, en ausencia de tratamiento fisioter\u00e1pico, la recuperaci\u00f3n se puede prolongar m\u00e1s all\u00e1 de 3 a\u00f1os e incluso presentando peores resultados en cuanto a la movilidad final.<\/p>\n

        Habitualmente se realizan ejercicios de flexibilizaci\u00f3n y ganancia de rango articular. Seg\u00fan autores como Jain y cols7<\/sup> la fisioterapia motora y la realizaci\u00f3n de ejercicios aprendidos en domicilio, result\u00f3 ser efectivo para disminuir el dolor, mejorar el rango de movilidad y evitar reca\u00eddas en los pacientes durante las fases 2 y 3 de la enfermedad.<\/p>\n

        Seg\u00fan la Sociedad Espa\u00f1ola de Rehabilitaci\u00f3n y Medicina F\u00edsica (SERMEF) la elevaci\u00f3n autoasistida del brazo, rotaci\u00f3n externa asistida, aducci\u00f3n cruzada y la rotaci\u00f3n interna autopasiva o mantenida con toalla, son ejercicios de flexibilizaci\u00f3n adecuados para realizaci\u00f3n en domicilio (figura 1<\/em>).<\/p>\n

        2.2 Hidrodilataci\u00f3n<\/p>\n

        Consiste en el acceso al interior de la c\u00e1psula articular, como de una infiltraci\u00f3n intraarticular se tratase, con el objetivo de introducir l\u00edquido, normalmente suero fisiol\u00f3gico, para generar un efecto mec\u00e1nico en la c\u00e1psula, y no qu\u00edmico, que nos permita aumentar el volumen de la articulaci\u00f3n y disminuir la rigidez.<\/p>\n

        La realizaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica est\u00e1 propuesta como segunda l\u00ednea dentro del tratamiento de la rigidez en la capsulitis adhesiva. La realizaremos en aquellos pacientes en fase 3 donde a pesar de un adecuado control del dolor y un correcto tratamiento fisioter\u00e1pico, no se logran los objetivos de movilidad articular o no existe mejor\u00eda a lo largo de las sesiones. Al ser una t\u00e9cnica dolorosa, se recomienda realizar un bloqueo nervioso previo. Utilizaremos jeringas de 10cc con suero fisiol\u00f3gico para realizar la distensi\u00f3n capsular. De acuerdo a las variabilidad anat\u00f3mica entre pacientes, no recomendamos un volumen concreto, si no que se valorar\u00e1 en funci\u00f3n de la tolerancia a la t\u00e9cnica y la capacidad de aceptar volumen por parte de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n

        V\u00eda posterior8<\/sup><\/p>\n

        Es la v\u00eda cl\u00e1sica de acceso, de igual manera que la infiltraci\u00f3n intraarticular, nos permite acceder mediante gu\u00eda ecogr\u00e1fica al espacio intracapsular posterior y provocar el efecto mec\u00e1nico deseado. Es una t\u00e9cnica especialmente eficaz para mejorar el rango articular en rotaci\u00f3n interna.<\/p>\n

        V\u00eda anterior9<\/sup><\/p>\n

        Se propone recientemente la v\u00eda de acceso a la articulaci\u00f3n a trav\u00e9s del intervalo rotador, sobre del ligamento coracohumeral, como una v\u00eda con muy buenos resultados (figura 2<\/em>). La recomendamos en aquellos pacientes con una rigidez predominantemente en rotaci\u00f3n externa del hombro.<\/p>\n

        2.3 CIRUG\u00cdA<\/p>\n

        Seg\u00fan la literatura10<\/sup>, se propone en un 10% de los casos en los que hay una mala evoluci\u00f3n a pesar del tratamiento conservador. La t\u00e9cnica quir\u00fargica de elecci\u00f3n consisten en una liberaci\u00f3n capsular artrosc\u00f3pica (ACR) y\/o descompresi\u00f3n subacromial (ASD). Seg\u00fan Dattani et al, es una t\u00e9cnica coste-efectiva, que produce una mejor\u00eda de la funcionalidad a los 6 meses as\u00ed como mejor\u00eda de la calidad de vida (EQ-5D). Al tratarse de una t\u00e9cnica invasiva y de rescate, debemos tenerla en cuenta en aquellos pacientes en los que se espera una capacidad funcional alta y no han cumplido los objetivos en cuanto a movilidad articular.<\/p>\n

        ESQUEMA DE TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

        Seg\u00fan se propone en el apartado anterior, este es nuestro esquema de tratamiento propuesto (figura 3<\/strong>) para un especialista en Medicina Fisca y Rehabilitaci\u00f3n de acuerdo a la experiencia cl\u00ednica propia y la evidencia cient\u00edfica encontrada en la literatura. Este art\u00edculo no pretende ser una gu\u00eda cl\u00ednica objetiva, si no una propuesta de manejo cl\u00ednico seg\u00fan opiniones subjetivas de profesionales.<\/p>\n

        Ver anexo<\/a><\/strong><\/h2>\n

        BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

          \n
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        8. Buchbinder R, Green S, Forbes A, Hall S, Lawler G. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painful stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004 Mar;63(3):302-9. doi: 10.1136\/ard.2002.004655. PMID: 14962967; PMCID: PMC1754915.<\/li>\n
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        10. Dattani R, Ramasamy V, Parker R, Patel VR. Improvement in quality of life after arthroscopic capsular release for contracture of the shoulder. Bone Joint J. 2013 Jul;95-B(7):942-6. doi: 10.1302\/0301-620X.95B7.31197. PMID: 23814247.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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