{"id":70483,"date":"2023-02-06T09:03:15","date_gmt":"2023-02-06T08:03:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70483"},"modified":"2024-03-11T08:52:45","modified_gmt":"2024-03-11T07:52:45","slug":"el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126<\/p>\n

The role of multimodal analgesia in thoracotomy, on the subject of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

-Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Patricia Morte Coscol\u00edn. M\u00e9dico especialista en Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Daniel Delfau Lafuente.\u00a0 M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda General y Digestiva. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano. M\u00e9dico especialista en Traumatolog\u00eda y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La toracotom\u00eda es uno de los abordajes quir\u00fargicos m\u00e1s dolorosos que se pueden realizar en una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Las causas del dolor pueden derivar de la lesi\u00f3n pleural, de los m\u00fasculos intercostales, secci\u00f3n de los nervios intercostales o de las alteraciones de la articulaci\u00f3n costovertebral.<\/p>\n

Es primordial el control del dolor en el postoperatorio de la cirug\u00eda tor\u00e1cica, ya que no podemos inmovilizar esta zona y necesitamos que el paciente mantenga una buena mec\u00e1nica ventilatoria en el postoperatorio, para que sea capaz de eliminar secreciones y mantener un adecuado intercambio gaseoso, con el objetivo de evitar las principales complicaciones, como son: atelectasias, sobreinfecciones o co\u00e1gulos.<\/p>\n

Para conseguirlo, el plan anest\u00e9sico ser\u00eda un abordaje multimodal basado principalmente en la anestesia locorregional, apoyada por analg\u00e9sicos sist\u00e9micos opi\u00e1ceos y no opi\u00e1ceos.<\/p>\n

El bloqueo paravertebral con colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter consigue un efecto analg\u00e9sico mediante la administraci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales a nivel del espacio paravertebral, espacio triangular en forma de cu\u00f1a situado a ambos lados del raquis. Su contenido est\u00e1 formado por tejido graso laxo, vasos de peque\u00f1o calibre, las ramas ventrales y dorsales de los nervios espinales y los ramos comunicantes, que relacionan la rama ventral de los nervios espinales (tambi\u00e9n llamado nervios intercostales) con el sistema nervioso simp\u00e1tico. Es la \u00fanica localizaci\u00f3n fuera del neuroeje que consigue una analgesia tanto som\u00e1tica como visceral mediante la administraci\u00f3n anest\u00e9sicos locales.1<\/sup>,2<\/sup><\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Analgesia multimodal, toracotom\u00eda, ketamina, paravertebral<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Thoracotomy is one of the most painful surgical approaches that can be performed in a surgical procedure. The causes of pain can derive from pleural injury, intercostal muscles, section of the intercostal nerves, or alterations of the costovertebral joint.<\/p>\n

Pain control in the postoperative period of thoracic surgery is essential, since we cannot immobilize this area and we need the patient to maintain good ventilatory mechanics in the postoperative period, so that he is able to eliminate secretions and maintain adequate gas exchange, with The objective is to avoid the main complications, such as: atelectasis, superinfections or clots.<\/p>\n

To achieve this, the anesthetic plan would be a multimodal approach based mainly on locoregional anesthesia, supported by opioid and non-opioid systemic analgesics.<\/p>\n

Paravertebral block with catheter placement achieves an analgesic effect by administering local anesthetics at the level of the paravertebral space, a wedge-shaped triangular space located on both sides of the spine. Its content is formed by loose fatty tissue, small vessels, the ventral and dorsal branches of the spinal nerves and the communicating branches, which relate the ventral branch of the spinal nerves (also called intercostal nerves) with the sympathetic nervous system. It is the only location outside the neuraxis that achieves both somatic and visceral analgesia through the administration of local anesthetics.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>T Multimodal analgesia, thoracotomy, ketamine, paravertebral<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es el segundo tipo de c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en hombres y en mujeres, alrededor del 13% de todos los nuevos c\u00e1nceres son de pulm\u00f3n. La edad media al diagn\u00f3stico es de unos 70 a\u00f1os. Es la principal causa de muerte por c\u00e1ncer en hombres y en mujeres, representando aproximadamente un 25%. 3<\/sup><\/p>\n

Los dos principales abordajes quir\u00fargicos para su ex\u00e9resis son la t\u00e9cnica conocida como VATS (cirug\u00eda toracosc\u00f3pica asistida por v\u00eddeo)\u00a0 y la toracotom\u00eda.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/p>\n

Paciente de 67 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas, diagnosticado de carcinoma no microc\u00edtico de pulm\u00f3n en l\u00f3bulo inferior izquierdo y antecedentes personales de tabaquismo (\u00cdndice de paquetes de cigarrillos anuales de 50), Enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, diabetes mellitus tipo II e Hipertensi\u00f3n arterial.<\/p>\n

Se decidi\u00f3 un abordaje quir\u00fargico mediante toracotom\u00eda para la ex\u00e9resis del l\u00f3bulo inferior izquierdo (lobectom\u00eda inferior izquierda) debido al tama\u00f1o de la tumoraci\u00f3n.<\/p>\n

Para la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se emple\u00f3\u00a0 fentanilo 150 microgramos, propofol 120 miligramos,\u00a0 rocuronio 80 miligramos y lidoca\u00edna 70 miligramos. Se realiz\u00f3 intubaci\u00f3n con tubo de doble luz izquierdo mediante laringoscopia directa, apreciando un Cormack-Lehane I. Tras dormir al paciente y colocarlo en dec\u00fabito lateral derecho se procedi\u00f3 a la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter paravertebral en posici\u00f3n T6-T7 con administraci\u00f3n de bolos de ropivaca\u00edna 0.375% 20 mililitros. Adem\u00e1s, se emple\u00f3 una perfusi\u00f3n continua de ketamina a 7 miligramos\/hora y lidoca\u00edna a 7 miligramos\/ hora. No fue necesaria la administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos opioides, exceptuando los de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Media hora antes de la extubaci\u00f3n se administr\u00f3 paracetamol 1 gramo, dexketoprofeno 50 miligramos y ondansetr\u00f3n 4miligramos.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una extubaci\u00f3n sin incidencias y el paciente pas\u00f3 a la sala de Reanimaci\u00f3n con una perfusi\u00f3n continua intravenosa de ketamina a 7 miligramos\/hora durante las 6 horas postoperatorias y de ropivaca\u00edna 0.375% 7 mililitros a la hora y bolos de 7 mililitros cada 90 minutos por el cat\u00e9ter paravertebral. El paciente refiri\u00f3 un EVA (escala visual anal\u00f3gica del dolor) entre 1-3 durante toda su estancia en la sala de Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El t\u00f3rax recibe dos tipos de inervaciones, una inervaci\u00f3n som\u00e1tica metam\u00e9rica de los dermatomas T2-T7, recogida por los nervios intercostales, que se dividen en 3 ramos: el posterior, recoge la inervaci\u00f3n de la musculatura paravertebral, el ramo lateral, la regi\u00f3n anterolateral de la pared y el ramo cut\u00e1neo anterior, la regi\u00f3n medial de la pared tor\u00e1cica y una inervaci\u00f3n visceral mediante el sistema nervioso simp\u00e1tico (ganglios de la cadena simp\u00e1tica tor\u00e1cica) y el parasimp\u00e1tico (nervio vago).2<\/sup>,4<\/sup>.<\/p>\n

El principal objetivo en el manejo perioperatorio del dolor en cirug\u00eda tor\u00e1cica es conseguir una buena analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, disminuyendo los efectos secundarios derivados de los f\u00e1rmacos administrados y consiguiendo que el paciente tenga una buena mec\u00e1nica respiratoria en el postoperatorio, para que sea capaz de toser y eliminar secreciones y sangre, evitando con ello su ac\u00famulo y las complicaciones derivadas, como las atelectasias pulmonares, la sobreinfecci\u00f3n o el ac\u00famulo de co\u00e1gulos en el par\u00e9nquima pulmonar. Para conseguir este objetivo, es necesario un abordaje analg\u00e9sico multimodal con un papel muy importante de la anestesia locorregional.<\/p>\n

Dentro de las posibilidades que encontramos en la anestesia locorregional para la pared tor\u00e1cica encontramos 2 t\u00e9cnicas principales, la analgesia epidural tor\u00e1cica y el bloqueo paravertebral.<\/p>\n

El bloqueo paravertebral consigue una analgesia tanto som\u00e1tica, mediante el bloqueo de las ramas dorsales y ventrales de los nervios espinales, como una analgesia visceral, mediante el bloqueo de los ramos comunicantes, que comunican la cadena ganglionar simp\u00e1tica con los ramos ventrales de los nervios espinales. Es la \u00fanica localizaci\u00f3n fuera del neuroeje que consigue este tipo de analgesia. Este tipo de bloqueo puede ser unilateral (si solo se realiza en un lado, que ser\u00eda lo indicado en cirug\u00eda tor\u00e1cica), o bilateral (si se realiza en los dos lados simult\u00e1neamente, como por ejemplo en cirug\u00eda card\u00edaca).<\/p>\n

Se compara principalmente con la analgesia epidural tor\u00e1cica, considerada por muchos el gold standard de la analgesia en cirug\u00eda tor\u00e1cica.<\/p>\n

Existen unas ventajas del bloqueo paravertebral en cirug\u00eda tor\u00e1cica respecto a la t\u00e9cnica epidural tor\u00e1cica:<\/p>\n

-Existe un menor n\u00famero de contraindicaciones absolutas, dado que es considerado un bloqueo nervioso perif\u00e9rico, por lo tanto ser\u00edan las propias de los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos, como negativa del paciente, infecci\u00f3n en el sitio de punci\u00f3n, alergia a los anest\u00e9sicos locales o los excipientes administrados, sepsis no tratadas\u2026 Las coagulopat\u00edas graves ser\u00edan una contraindicaci\u00f3n relativa, pudi\u00e9ndose considerar una alternativa a la analgesia epidural tor\u00e1cica. 5<\/sup><\/p>\n

-El efecto puede ser unilateral o bilateral, mediante el bloqueo unilateral conseguimos un menor efecto sobre el sistema nervioso simp\u00e1tico, lo que disminuye el grado de hipotensi\u00f3n y bradicardia, consiguiendo una mayor estabilidad hemodin\u00e1mica en comparaci\u00f3n con la epidural tor\u00e1cica.<\/p>\n

-Existen unos mejores resultados respiratorios en el postoperatorio, especialmente en pacientes con EPOC, demostrado con unos valores m\u00e1s adecuados en el FEV1 en pacientes tras las primeras 24h del postoperatorio de cirug\u00eda tor\u00e1cica.<\/p>\n

-Hay un mejor control de la respuesta al estr\u00e9s, medida mediante cifras de cortisol y glucemia en el postoperatorio de los pacientes de cirug\u00eda tor\u00e1cica.<\/p>\n

-Menor riesgo de estre\u00f1imiento, retenci\u00f3n urinaria y nauseas y v\u00f3mitos, dada la menor necesidad de administraci\u00f3n opi\u00e1ceos sist\u00e9micos en el postoperatorio y la no administraci\u00f3n de opi\u00e1ceos como coadyuvantes de la analgesia locorregional.<\/p>\n

-Menor riesgo de lesi\u00f3n espinal permanente, dado que es una t\u00e9cnica que se realiza fuera del neuroeje.<\/p>\n

-Puede ser comprobada su correcta localizaci\u00f3n del cat\u00e9ter intraoperatoriamente mediante la administraci\u00f3n de azul de metileno y puede ser realizada mediante visi\u00f3n directa por parte del equipo quir\u00fargico.6<\/sup><\/p>\n

Para poder comparar la eficacia analg\u00e9sica entre el bloqueo paravertebral y el bloqueo epidural tor\u00e1cico en la literatura actual, la Cochrane Library realiz\u00f3 un metaan\u00e1lisis en el que realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de 14 estudios que compararon ampliamente la eficacia analg\u00e9sica del Bloqueo paravertebral y el Bloqueo epidural tor\u00e1cico en participantes sometidos a una toracotom\u00eda abierta. Como principales conclusiones del metaan\u00e1lisis, los autores concluyeron que el bloqueo paravertebral tiene una menor incidencia de complicaciones leves, una eficacia similar respecto al control analg\u00e9sico postoperatorio y no se encontraron diferencias estad\u00edsticamente significativas respecto a la mortalidad a 30 d\u00edas, las complicaciones graves, ni la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria. No se pudieron sacar conclusiones respecto a la incidencia de dolor cr\u00f3nico postoperatorio ni a los costes asociados a cada una de las dos t\u00e9cnicas debido a que no fueron recogidos en estos estudios.7<\/sup><\/p>\n

Como parte del abordaje multimodal del dolor de este paciente se emplearon perfusiones continuas de ketamina y lidoca\u00edna por v\u00eda sist\u00e9mica con el objetivo de sumar las propiedades de estos f\u00e1rmacos en el control del dolor.<\/p>\n

La ketamina es un f\u00e1rmaco anest\u00e9sico disociativo que act\u00faa como antagonista competitivo de la Fenciclidina, por su sitio de uni\u00f3n en el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D-aspartato (NMDA). Su efecto cl\u00ednico se debe principalmente a la inhibici\u00f3n de este receptor excitatorio.<\/p>\n

La ketamina act\u00faa a nivel del sistema nervioso central sobre el sistema de proyecci\u00f3n t\u00e1lamoneocortical. Deprime selectivamente la funci\u00f3n neuronal en partes del c\u00f3rtex (sobre todo en \u00e1reas de asociaci\u00f3n) y t\u00e1lamo; estimulando al mismo tiempo partes del sistema l\u00edmbico, incluyendo el hipocampo, originando lo que se denomina como una \u201cdesorganizaci\u00f3n funcional de v\u00edas no espec\u00edficas en el mesenc\u00e9falo y \u00e1reas tal\u00e1micas\u201d. Tambi\u00e9n existe evidencia de que produce depresi\u00f3n de la transmisi\u00f3n de impulsos en la formaci\u00f3n reticular medular media, encargada de la transmisi\u00f3n de los componentes afectivos-emocionales de la nocicepci\u00f3n desde la m\u00e9dula espinal hasta los centros cerebrales superiores. Por todo ello se habla de la \u201canestesia disociativa\u201d de la ketamina, porque por un lado produce una disociaci\u00f3n del paciente con el medio y por otro una disociaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica entre el t\u00e1lamo y el sistema l\u00edmbico.<\/p>\n

Se ha demostrado que el mecanismo de acci\u00f3n por el cual la ketamina produce su efecto anest\u00e9sico no solo es debido al bloqueo de los canales dependientes de sodio en el sistema nervioso central, sino que tambi\u00e9n ocupa los receptores opioides en el cerebro y en la m\u00e9dula espinal, pudiendo explicar parte de su efecto analg\u00e9sico.<\/p>\n

La inhibici\u00f3n del receptor NMDA mediar\u00eda la acci\u00f3n anest\u00e9sica general y algunas acciones analg\u00e9sicas, mientras que el efecto analg\u00e9sico a nivel espinal se deriva de la inhibici\u00f3n de la actividad neuronal del asta dorsal.8<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n es un f\u00e1rmaco interesante en la prevenci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico postoperatorio dado que se cree que el receptor NMDA es el principal encargado del fen\u00f3meno de wind up (o fen\u00f3meno de sensibilizaci\u00f3n, es una forma de hiperactividad neuronal del asta dorsal, secundario a un aumento generalizado del promedio de aferencias de est\u00edmulos nociceptivos y a la salida de estos hacia la corteza cerebral)9<\/sup>, por ello resulta interesante su efecto de\u00a0 bloqueo sobre el receptor NMDA en la prevenci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico.8<\/sup><\/p>\n

Respecto a la lidoca\u00edna, es un f\u00e1rmaco inhibidor de los canales de sodio, empleada en infusi\u00f3n intravenosa ha demostrado tener propiedades analg\u00e9sicas, antihiperalg\u00e9sicas y antiinflamatorias. Aunque a\u00fan no se ha demostrado su sitio de acci\u00f3n espec\u00edfico, se sabe que provoca una inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de neurop\u00e9ptidos perif\u00e9ricos y un efecto antihiperalg\u00e9sico central, especialmente en estados de dolor neurop\u00e1tico.10<\/sup> Por ello se emple\u00f3 la perfusi\u00f3n continua con lidoca\u00edna intravenosa a 0.1mg\/kg\/h durante el intraoperatorio, con el objetivo de disminuir los requerimientos analg\u00e9sicos del paciente.<\/p>\n

Por \u00faltimo se emplearon analg\u00e9sicos sist\u00e9micos menores como paracetamol 1 gramo y dexketoprofeno 50 miligramos con el objetivo de cumplir con la escala analg\u00e9sica de la OMS y conseguir as\u00ed asociar m\u00e1s f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos a nuestro abordaje multimodal del dolor.<\/p>\n

Posteriormente se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n del dolor postoperatorio del paciente en la sala de Reanimaci\u00f3n a cargo del servicio de Anestesiolog\u00eda en el postoperatorio inmediato, tras 6 horas de la extubaci\u00f3n del paciente, momento en el que se retir\u00f3 la perfusi\u00f3n cont\u00ednua de ketamina y al alta del paciente de la sala de Reanimaci\u00f3n. Los resultados fueron un EVA de 2 en el postoperatorio inmediato y de 2-3 tras la retirada de la perfusi\u00f3n continua de ketamina y un EVA de 2 al alta de la sala de Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

Debido que el abordaje por toracotom\u00eda es uno de los abordajes m\u00e1s dolorosos que existe dentro de las intervenciones quir\u00fargicas, es primordial un abordaje multimodal del dolor, basado principalmente en una t\u00e9cnica locorregional como es el bloqueo paravertebral tor\u00e1cico asociada a analgesia sist\u00e9mica tanto opioide como no opioide.<\/p>\n

Con el objetivo de disminuir la dosificaci\u00f3n de opioides intravenosos, se emple\u00f3 como f\u00e1rmacos coadyuvantes intravenosos la lidoca\u00edna y la ketamina, con buenos resultados analg\u00e9sicos, dado que el paciente no requiri\u00f3 rescates con cloruro m\u00f3rfico en el postoperatorio inmediato durante su estancia en la sala de Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

El bloqueo paravertebral de nuestro paciente demostr\u00f3 ser eficaz para el control analg\u00e9sico del dolor en el postoperatorio de la toracotom\u00eda con m\u00ednimos efectos secundarios y sin necesidad de administraci\u00f3n de rescates analg\u00e9sicos.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Moreno R, Planas A RF. Manual de Anestesia y medicina perioperatoria en cirug\u00eda tor\u00e1cica. Ergon, editor. Madrid, Espa\u00f1a: Ergon; 2017. 585\u2013590 p.<\/li>\n
  2. Tornero C, Roqu\u00e9s V, Hernando J AJ. Fundamentos de Anestesia Regional. Panamericana, editor. Madrid: Panamericana; 2017. 235\u2013241 p.<\/li>\n
  3. Society AC. Estad\u00edsticas importantes sobre el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n [Internet]. 2021.: https:\/\/www.cancer.org\/es\/cancer\/cancer-de-pulmon\/acerca\/estadisticas-clave.html<\/li>\n
  4. JL A, Morales P FE et al. Aspectos generales de la inervaci\u00f3n pulmonar Gaceta M\u00e9dica de M\u00e9xico. Art\u00edculo de revisi\u00f3n. 2013;149.<\/li>\n
  5. Ruiz M. Manual de Anestesia regional. Pr\u00e1ctica cl\u00ednica y tratamiento del dolor. 2a<\/sup>. Elsevier, editor. Madrid: Elsevier; 2010. 451\u2013480 p.<\/li>\n
  6. Alist\u00e9 J BF. Bloqueo paravertebral tor\u00e1cico [Internet]. Revista Chilena de Anestesia. 2011 https:\/\/revistachilenadeanestesia.cl\/bloqueo-paravertebral-toracico\/<\/li>\n
  7. Yeung JH, Gates S, Naidu B V, Wilson MJ, Smith FG. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. https:\/\/www.cochranelibrary.com\/cdsr\/doi\/10.1002\/14651858.CD009121.pub2\/full<\/li>\n
  8. L\u00f3pez JM SC. Utilizaci\u00f3n de ketamina en el tratamiento del dolor agudo y cr\u00f3nico [Internet]. Revista de la Sociedad Espa\u00f1ola del dolor. 2007 https:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462007000100007<\/li>\n
  9. JL G. Fisiopatolog\u00eda del dolor [Internet]. Intramed. 2021. https:\/\/www.intramed.net\/contenidover.asp?contenidoid=23648&pagina=2#:~:text=El fen\u00f3meno de windup o,mismos hacia la corteza cerebral.<\/li>\n
  10. Ayala S CP. Efecto de la lidoca\u00edna intravenosa sobre el control del dolor y el consumo de opi\u00e1ceos en el postoperatorio [Internet]. anestesia analgesia y reanimaci\u00f3n. 2012 http:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12732012000100002<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126<\/p>\n","protected":false},"author":545,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[14218,692,5559,17017,12840],"class_list":["post-70483","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-analgesia-multimodal","tag-caso-clinico","tag-ketamina","tag-paravertebral","tag-toracotomia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEl papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126 The role of\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Diego Loscos L\u00f3pez\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"13 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\"},\"author\":{\"name\":\"Diego Loscos L\u00f3pez\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/93422df5985743a7f4102dcd35487787\"},\"headline\":\"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso\",\"datePublished\":\"2023-02-06T08:03:15+00:00\",\"dateModified\":\"2024-03-11T07:52:45+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\"},\"wordCount\":3157,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"analgesia multimodal\",\"caso cl\u00ednico\",\"ketamina\",\"paravertebral\",\"Toracotom\u00eda\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\",\"name\":\"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-02-06T08:03:15+00:00\",\"dateModified\":\"2024-03-11T07:52:45+00:00\",\"description\":\"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126 The role of\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/93422df5985743a7f4102dcd35487787\",\"name\":\"Diego Loscos L\u00f3pez\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10440\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso","description":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126 The role of","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Diego Loscos L\u00f3pez","Tiempo de lectura":"13 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/"},"author":{"name":"Diego Loscos L\u00f3pez","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/93422df5985743a7f4102dcd35487787"},"headline":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso","datePublished":"2023-02-06T08:03:15+00:00","dateModified":"2024-03-11T07:52:45+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/"},"wordCount":3157,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["analgesia multimodal","caso cl\u00ednico","ketamina","paravertebral","Toracotom\u00eda"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/","name":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-02-06T08:03:15+00:00","dateModified":"2024-03-11T07:52:45+00:00","description":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 3; 126 The role of","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-papel-de-la-analgesia-multimodal-en-la-toracotomia-a-proposito-de-un-caso\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"El papel de la analgesia multimodal en la toracotom\u00eda, a prop\u00f3sito de un caso"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/93422df5985743a7f4102dcd35487787","name":"Diego Loscos L\u00f3pez","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10440\/"}]}},"views":717,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70483","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/545"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=70483"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70483\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":75372,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70483\/revisions\/75372"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=70483"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=70483"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=70483"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}