{"id":70504,"date":"2023-02-07T09:37:18","date_gmt":"2023-02-07T08:37:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70504"},"modified":"2024-03-11T08:50:25","modified_gmt":"2024-03-11T07:50:25","slug":"bloqueo-espinal-alto-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-espinal-alto-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Bloqueo espinal alto,\u00a0 a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Bloqueo espinal alto,\u00a0 a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 119<\/p>\n

High Spinal Block, case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 119<\/p>\n

Autores<\/p>\n

    \n
  1. Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Patricia Morte Coscol\u00edn. Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Diego Loscos L\u00f3pez. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Myriam Royo Ruiz. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Claudia gracia criado. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. In\u00e9s mar\u00eda castillo Lamata. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Marta Larraga Lagunas. Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen<\/p>\n

    La anestesia subaracnoidea y epidural tienen registros envidiables de seguridad sin embargo,\u00a0 presenta complicaciones ampliamente conocidas como hipotensi\u00f3n, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Una complicaci\u00f3n poco frecuente pero la m\u00e1s temida es cuando aparecen niveles elevados del bloqueo que, si no se diagnostican y se tratan a tiempo pueden tener consecuencias letales.<\/p>\n

    Palabras clave<\/p>\n

    Bloqueo espinal alto, inestabilidad hemodin\u00e1mica, epidural fallida<\/p>\n

    Abstract<\/p>\n

    Subarachnoid and epidural anesthesia have enviable safety records; however, they present widely known complications such as hypotension, nausea, and vomiting. A rare complication but the most feared is when high levels of blockage appear which, if not diagnosed and treated on time, can have lethal consequences.<\/p>\n

    Keywords<\/p>\n

    High Spinal Block, hemodynamic in stabilization, failed epidural<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/p>\n

    La anestesia subaracnoidea y epidural tienen registros envidiables de seguridad sin embargo,\u00a0 presenta complicaciones ampliamente conocidas como hipotensi\u00f3n, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Una complicaci\u00f3n poco frecuente pero la m\u00e1s temida es cuando aparecen niveles elevados del bloqueo que, si no se diagnostican y se tratan a tiempo pueden tener consecuencias letales.<\/p>\n

    La frecuencia de aparici\u00f3n de esta complicaci\u00f3n es poco conocida y se estima que complica 1 caso de 4000 anestesias del neuroeje.<\/p>\n

    El bloqueo espinal alto o total consiste en la dispersi\u00f3n del anest\u00e9sico local en direcci\u00f3n cef\u00e1lica en el espacio subaracnoideo, suficiente como bloquear la medula espinal y en casos graves el tronco encef\u00e1lico. El bloqueo alto del neuroeje puede producir inestabilidad cardiaca y respiratoria. El bloqueo simp\u00e1tico extenso produce bradicardia e hipotensi\u00f3n. El bloqueo alto puede ocasionar deterioro respiratorio por bloqueo de los m\u00fasculos intercostales. Este bloqueo simp\u00e1tico extenso en combinaci\u00f3n con hipoxemia y sedaci\u00f3n puede culminar en parada cardiorrespiratoria.<\/p>\n

    Los mecanismo relacionado con el bloqueo espinal alto pueden deberse a m\u00faltiples causas que se<\/p>\n

      \n
    • Anestesia combinada epidural-espinal<\/li>\n
    • Anestesia intradural con dosis de anest\u00e9sico local y\/u opioides<\/li>\n
    • Malposici\u00f3n o Migraci\u00f3n de cat\u00e9ter epidural hacia espacio intradural<\/li>\n
    • T\u00e9cnica epidural dificultosa con punci\u00f3n dural inadvertida y paso de anest\u00e9sico local a altas concentraciones al espacio intradural<\/li>\n
    • Distancia de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter epidural<\/li>\n
    • Anomal\u00edas anat\u00f3micas del canal espinal, como la presencia un septum medial<\/li>\n
    • Bloqueo subaracnoideo despu\u00e9s de ineficacia de bloqueo epidural<\/li>\n
    • Aumento de la presi\u00f3n intraabdominal (gestantes durante el trabajo de parto)<\/li>\n<\/ul>\n

      Factores de riesgo sugeridos pero no demostrados independientes de la t\u00e9cnica comprenden obesidad con IMC >30 y talla corta.<\/p>\n

      Dependiendo de la altura a la que se produzca el bloqueo aparecen los siguientes signos cl\u00ednicos:<\/p>\n

        \n
      • Ansiedad y agitaci\u00f3n asociados a la sensaci\u00f3n de dificultad respiratoria<\/li>\n
      • Dificultad para hablar y toser<\/li>\n
      • Hipotensi\u00f3n y bradicardia secundarios a un bloqueo simp\u00e1tico extenso (nivel de bloqueo por encima de T1-T2)<\/li>\n
      • N\u00e1useas y v\u00f3mitos que pueden ser el primer s\u00edntoma y est\u00e1 en relaci\u00f3n con la hipotensi\u00f3n arterial.<\/li>\n
      • Bloqueo sensitivo\/motor en extremidades superiores. inicialmente se manifiesta como entumecimiento y seguidamente presentan disminuci\u00f3n de la fuerza muscular. Esto indicativo de que el bloqueo ha alcanzado la uni\u00f3n cervicotor\u00e1cica, es decir un nivel entre c6 y c8.<\/li>\n
      • Alteraciones respiratorias:<\/li>\n<\/ul>\n
          \n
        1. los m\u00fasculos intercostales son los primeros en bloquearse ya que su inervaci\u00f3n depende de las ra\u00edces dorsales de T1 a T11. A pesar de que en este punto los pacientes pueden percibir rigidez tor\u00e1cica y disnea, por lo general el bloqueo a este nivel no altera de forma importante la funci\u00f3n y\/o mec\u00e1nica respiratoria.<\/li>\n
        2. A medida que el bloqueo asciende y llega a regiones cervicales, espec\u00edficamente C3-C5 es cuando verdaderamente hay un compromiso respiratorio grave ya que involucra la funci\u00f3n del nervio fr\u00e9nico y por ende del diafragma. La debilidad de los hombros es signo inminente de compromiso diafragm\u00e1tico<\/li>\n
        3. En los casos m\u00e1s graves de bloqueo completo se puede comprometer la funci\u00f3n del tronco espinal con compromiso del centro respiratorio<\/li>\n<\/ol>\n
            \n
          • Sedaci\u00f3n\/inconsciencia: secundario a hipotensi\u00f3n, bradicardia, bajo flujo sangu\u00edneo cerebral y alteraciones en el equilibrio acido-base.<\/li>\n
          • En casos de bloqueo espinal total las pupilas se encuentran fijas y dilatadas<\/li>\n<\/ul>\n

            Medidas de prevenci\u00f3n<\/p>\n

              \n
            • Tras la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural realizar la dosis test para identificar casos de migraci\u00f3n intradural del cat\u00e9ter.<\/li>\n
            • Test de aspiraci\u00f3n previo a la colocaci\u00f3n de cada bolo epidural<\/li>\n
            • Cuando se realiza t\u00e9cnica combinada de epidural-intradural, realizar comprobaci\u00f3n rigurosa de la adecuada colocaci\u00f3n del cat\u00e9ter epidural ya que es una t\u00e9cnica con mayor riesgo<\/li>\n
            • Explorar el nivel de bloqueo sensitivo y motor tras la administraci\u00f3n de una dosis<\/li>\n<\/ul>\n

              Actuaci\u00f3n y manejo<\/p>\n

              El tratamiento depende de los s\u00edntomas y por ende de la altura a la que se produzca el bloqueo. La detecci\u00f3n y actuaci\u00f3n precoz es lo primordial en estos casos.<\/p>\n

                \n
              • Pedir ayuda de forma urgente<\/li>\n
              • Iniciar la reanimaci\u00f3n seg\u00fan el ABC y en funci\u00f3n de la gravedad del caso<\/li>\n
              • Asegurar la v\u00eda a\u00e9rea de inmediato y en funci\u00f3n del estado de conciencia<\/li>\n
              • Asegurare accesos venosos<\/li>\n
              • Administra ox\u00edgeno al 100%<\/li>\n
              • Inducci\u00f3n anest\u00e9sica evitando al hipotensi\u00f3n con f\u00e1rmacos como la Ketamina o el Etomidato<\/li>\n
              • Ketamina a dosis de 1-1,5 mg\/Kg, Etomidado a dosis de 0,2 mg\/kg<\/li>\n
              • Si hay p\u00e9rdida de conciencia no es necesario retrasar la actuaci\u00f3n sobre la v\u00eda a\u00e9rea para administrar f\u00e1rmacos hipn\u00f3ticos.<\/li>\n
              • Tratamiento de la hipotensi\u00f3n<\/li>\n
              • En caso de gestante, colocar en dec\u00fabito lateral izquierdo para evitar la compresi\u00f3n aorto-cava<\/li>\n
              • No se recomienda colocar a la paciente en posici\u00f3n inversa de Trendelemburg ya que aunque esto disminuye la propagaci\u00f3n ascendente del bloqueo, tambi\u00e9n produce disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo cerebral y disminuye el retorno venoso al coraz\u00f3n.<\/li>\n
              • Administraci\u00f3n de Fluidoterapia: iniciar la administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos de forma inmediata. Inicialmente lo m\u00e1s recomendables serian coloides ya que producen mayor expansi\u00f3n del volumen intravascular, en caso de no tener disponibilidad, utilizar soluciones cristaloides como el Plasmalyte o suero fisiol\u00f3gico de 500 a1000 ml de forma r\u00e1pida.<\/li>\n
              • Administraci\u00f3n de vasopresores\/simpaticomim\u00e9ticos: Efedrina en dosis de 12-15mg cada 5 min con un m\u00e1ximo de 150mg en 24 horas, Fenilefrina en dosis de 50-100 mcg, Adrenalina en bolos de 25-100mcg y perfusi\u00f3n de 2-10 mcg\/min. En caso de bradicardia estar\u00eda contraindicada la fenilefrina<\/li>\n
              • Tratamiento de la bradicardia: se deben usar anticolin\u00e9rgicos como la Atropina a dosis de 0,6-1,2 mg en bolo con un m\u00e1ximo de 3mg.<\/li>\n
              • Si no se palpa pulso, se deben iniciar las maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar avanzada seg\u00fan los protocolos.<\/li>\n
              • En caso de paciente gestante de m\u00e1s de 20 semanas, el feto debe extraerse de manera precoz cuando las maniobras de reanimaci\u00f3n no son efectivas.<\/li>\n<\/ul>\n

                Caso<\/p>\n

                Mujer de 80 anos que va a someterse a artroplastia de cadera derecha. Peso 110 kg, altura 156cm. No alergias medicamentosas conocidas<\/p>\n

                Antecedentes: Fumadora, EPOC moderado, obesidad, S\u00edndrome de apnea obstructiva con CPAP.<\/p>\n

                Procedimiento anest\u00e9sico<\/p>\n

                Tras confirmar horas de ayuno preoperatorio, se inicia antibioticoterapia profil\u00e1ctica con Cefazolina 2g iv y se prem\u00e9dica con 1mg de midazolam. Al ingreso a sala de operaciones se monitoriza y se obtiene; ECG con ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, SatO2 98% aire ambiente con pulsiox\u00edmetro\u00a0 y tensi\u00f3n arterial no invasiva 140\/80<\/p>\n

                T\u00e9cnica anest\u00e9sica<\/p>\n

                Debido a que se prev\u00e9 que sea una intervenci\u00f3n de varias horas se decide realizar una t\u00e9cnica de anestesia espinal y epidural combinadas. Se coloca a la paciente en sedestaci\u00f3n, previa asepsia y a la altura de las v\u00e9rtebras L3-L4 se realiza t\u00e9cnica epidural con aguja Tuohy del n18 con p\u00e9rdida de existencia y se localiza espacio epidural a 4cm. A trav\u00e9s de la aguja Tuohy se realiza punci\u00f3n dural con aguja punta de l\u00e1piz n 27g y se inyecta bupivacaina isob\u00e1rica 9mg con 10 microgramos de fentanilo intratecal. Se retira la aguja subaracnoidea y se coloca cat\u00e9ter epidural que se dejan 5cm\u00a0 de cat\u00e9ter dentro del espacio.<\/p>\n

                Posteriormente se coloca la paciente en dec\u00fabito supino y una vez se consigue buen nivel anest\u00e9sico se coloca en dec\u00fabito lateral izquierdo<\/p>\n

                Tras realizar la t\u00e9cnica anest\u00e9sica se constata una presi\u00f3n arterial de 105\/ 60, frecuencia cardiaca de 65 lpm y sat02 de 99% con gafas nasales a 3 litros\/ minuto. Tras 90 minutos de cirug\u00eda se administra el primer bolo epidural con levobupivaca\u00edna 0,5% 8ml. Transcurridos 5 minutos desde la administraci\u00f3n del bolo la paciente refiere disnea, mareo y nauseas. Acto seguido presenta desaturaci\u00f3n progresiva y en ese momento presenta la siguientes contestes: tensi\u00f3n arterial 50\/30, frecuencia cardiaca de 45 lpm y sat02 65%.<\/p>\n

                Tras la gran inestabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria de la paciente, se coloca de forma urgente en dec\u00fabito supino y se procede a la intubaci\u00f3n orotraqueal con inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida. Se administra Etomidato 20mg, succinilcolina 100mg y se intuba con laringoscopia directa + frova (Cormack-Lehane 2b) y se coloca tubo del n7,0.Acto seguido se inicia con bolos de efedrina de 9mg y se administra atropina 0,6mg.<\/p>\n

                Una vez se logra estabilizar a la paciente se decide re colocar en dec\u00fabito lateral para completar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Paulatinamente la paciente va recuperando tensi\u00f3n arterial sin necesidad de drogas vasoactivas y tras 4 horas de cirug\u00eda se logra extubaci\u00f3n sin incidencias. En la sala de recuperaci\u00f3n posanest\u00e9sica se retira cat\u00e9ter epidural sin complicaciones. Tras un tiempo prudente en observaci\u00f3n se decide traslado a la habitaci\u00f3n en la planta de traumatolog\u00eda.<\/p>\n

                Bibliograf\u00eda<\/p>\n

                  \n
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                13. Dadarkar P, Philip J, Weidner C, Perez B, Slaymaker E, Tabaczewska L, et al. Spinal anesthesia for cesarean section following inadequate labor epidural analgesia: a retrospective audit. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2004;13(4):239\u201343.<\/li>\n
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