{"id":70522,"date":"2023-02-08T09:37:02","date_gmt":"2023-02-08T08:37:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70522"},"modified":"2024-03-11T08:48:16","modified_gmt":"2024-03-11T07:48:16","slug":"watch-and-wait-cancer-de-recto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/watch-and-wait-cancer-de-recto\/","title":{"rendered":"\u201cWatch and wait\u201d: C\u00e1ncer de recto"},"content":{"rendered":"

\u201cWatch and wait\u201d: C\u00e1ncer de recto<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 113<\/p>\n

\u201cWatch and wait\u201d: Rectal cancer<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 113<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Patricia Morte Coscol\u00edn, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Diego Loscos L\u00f3pez, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Andrea Pati\u00f1o Abarca, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Marta Larraga Lagunas, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

    El tratamiento del c\u00e1ncer de recto ha evolucionado a lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os. La terapia est\u00e1ndar se basa en la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de cirug\u00eda. En la \u00faltima d\u00e9cada han surgido numerosos trabajos que proponen la opci\u00f3n de no operar y realizar un seguimiento estrecho en pacientes que, tras la neoadyuvancia, presentan una respuesta cl\u00ednica completa. Aunque los resultados son favorables, con tasas de supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad comparables a las tasas de los pacientes operados, todav\u00eda no existen ensayos cl\u00ednicos aleatorizados. Es importante ampliar estos estudios y tener en cuenta las caracter\u00edsticas individuales de cada paciente para decidir que tratamiento es el m\u00e1s adecuado.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n

    C\u00e1ncer de recto, Terapia neoadyuvante total, Excisi\u00f3n mesorrectal total, Respuesta cl\u00ednica completa<\/p>\n

    ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

    The treatment of rectal cancer has evolved over the last few years. Standard therapy is based on neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery. In the last decade there have been numerous studies proposing the option of not operating and close follow-up in patients who, after neoadjuvant therapy, present a complete clinical response. Although the results are favorable, overall survival and disease-free survival rates are comparable to operated patients, there are still no randomized clinical trials. It is important to extend these studies and take into account the individual characteristics of each patient to decide which treatment is the most appropriate.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/u><\/strong><\/p>\n

    Rectal cancer, Total neoadjuvant therapy, Total mesorectal excision, Complete clinical response<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El c\u00e1ncer colorrectal representa un importante problema de salud a nivel mundial. Seg\u00fan los \u00faltimos datos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud supone la tercera neoplasia m\u00e1s frecuente en varones y la segunda en mujeres. Dentro del c\u00e1ncer colorrectal el c\u00e1ncer de recto supone un tercio en incidencia. Suele aparecer con mayor frecuencia entre la quinta y s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida. La incidencia es mayor en pa\u00edses occidentales siendo estas diferencias atribuibles a factores ambientales y diet\u00e9ticos1\u20133<\/sup>.<\/p>\n

    Durante las \u00faltimas d\u00e9cadas, el tratamiento del c\u00e1ncer de recto ha evolucionado gracias a los avances en t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y de estadificaci\u00f3n, los programas de screening <\/em>poblacional, la implementaci\u00f3n de la quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante, as\u00ed como los avances en la t\u00e9cnica quir\u00fargica4\u20136<\/sup>.<\/p>\n

    El tratamiento est\u00e1ndar del c\u00e1ncer de recto en estadios localmente avanzados se basa en la QRT neoadyuvante seguido de cirug\u00eda y quimioterapia adyuvante. Las opciones quir\u00fargicas abarcan desde la resecci\u00f3n anterior (RA) hasta la amputaci\u00f3n abdominoperineal (AAP) con ex\u00e9resis total del mesorrecto (ETM). Dichas intervenciones presentan una morbilidad importante que var\u00eda desde un 6% hasta un 35% seg\u00fan las distintas series, llegando la mortalidad hasta tasas del 4%. En pacientes con neoplasia rectal baja la preservaci\u00f3n de esf\u00ednteres solo es posible en aproximadamente la mitad de los pacientes. En pacientes en los que es posible la preservaci\u00f3n de esf\u00ednteres existe la posibilidad de alteraciones funcionales como el s\u00edndrome de resecci\u00f3n anterior baja. Estas cirug\u00edas tambi\u00e9n se asocian con disfunci\u00f3n sexual y urinaria1,2<\/sup>.<\/p>\n

    Todo esto ha llevado a considerar la implementaci\u00f3n de tratamientos conservadores de \u00f3rganos en el tratamiento de esta neoplasia. La cirug\u00eda transanal tiene un papel limitado dentro de la conservaci\u00f3n de \u00f3rganos en el c\u00e1ncer de recto ya que solo tiene lugar en pacientes con tumores peque\u00f1os con estadiaje bajo (uT0\/uT1 y uN0), presentando altas tasas de recidiva en pacientes con lesiones con un estadiaje m\u00e1s avanzado.<\/p>\n

    Otra estrategia que ha evolucionado a lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os ser\u00eda no operar y vigilar a pacientes en los que una QRT neoadyuvante ha conseguido una respuesta total, conocida como \u201cWatch and wait<\/em>\u201d (WW).<\/p>\n

    WATCH AND WAIT<\/u><\/strong><\/p>\n

    La estrategia del WW tiene lugar como consecuencia del elevado n\u00famero de piezas quir\u00fargicas que en el estudio anatomopatol\u00f3gico mostraban una respuesta patol\u00f3gica completa (RPC) dentro de los pacientes a los que se hab\u00eda administrado un tratamiento con QRT neoadyuvante. Esta RPC se define como la ausencia de c\u00e9lulas tumorales en la pieza quir\u00fargica. En la literatura se describen tasas de RPC del 15 al 40%. Sin embargo, para evidenciar una RPC es necesario un an\u00e1lisis de la pieza quir\u00fargica, hecho que pretende evitar la estrategia de WW. Es aqu\u00ed donde aparecen diferentes sistemas diagn\u00f3sticos con el fin de predecir esta RPC, denomin\u00e1ndola as\u00ed, respuesta cl\u00ednica completa (RCC)7,8<\/sup>.<\/p>\n

    Durante los \u00faltimos a\u00f1os la neoadyuvancia ha evolucionado de manera que se ha conseguido elevar el n\u00famero de RCC sin encontrar diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global. Es as\u00ed como surge el concepto de terapia neoadyuvante total (TNT). En la TNT se propone la administraci\u00f3n de la quimioterapia de manera neoadyuvante en vez de administrar un tratamiento posterior a la cirug\u00eda. Es en este punto donde se plantea la quimioterapia de inducci\u00f3n, donde se propone un tratamiento quimioter\u00e1pico de unas 12 semanas seguido de un tratamiento de quimiorradioterapia; y la quimioterapia de consolidaci\u00f3n, donde se administrar\u00eda el tratamiento quimioter\u00e1pico una vez finalizada la QRT. Los trabajos publicados a d\u00eda de hoy parecen recoger una mayor tasa de RCP, menor toxicidad y mejor adherencia al tratamiento con la quimioterapia de consolidaci\u00f3n9,10<\/sup>.<\/p>\n

    Para la valoraci\u00f3n de la RCC hoy en d\u00eda se opta por una combinaci\u00f3n de exploraci\u00f3n digital, visualizaci\u00f3n endosc\u00f3pica y realizaci\u00f3n de resonancia nuclear magn\u00e9tica (RNM).<\/p>\n

    Aunque en la actualidad no existen protocolos estandarizados la mayor\u00eda de autores presentan protocolos de seguimiento similares en pacientes tratados mediante la estrategia WW. Estos protocolos se basan en la premisa de que la recidiva aparece con mayor frecuencia en los 3 primeros a\u00f1os, y todav\u00eda con mayor frecuencia dentro de los 12 primeros meses. Durante el primer a\u00f1o se realizan controles trimestrales mediante exploraci\u00f3n f\u00edsica, marcadores tumorales y control endosc\u00f3pico. En el segundo a\u00f1o se puede optar por espaciar los controles cada cuatro meses y en el tercero, cada seis. En la literatura se describe adem\u00e1s un seguimiento radiol\u00f3gico con RNM cada 6 o 12 meses11,12<\/sup>.<\/p>\n

    El primer grupo en publicar unos resultados de WW fue el de Habr-Gama et al. en 2004, donde comparaban los resultados de supervivencia global y libre de enfermedad en pacientes con RCC tras QRT neoadyuvante sin intervenci\u00f3n quir\u00fargica frente a pacientes con respuesta cl\u00ednica incompleta intervenidos pero que en la pieza quir\u00fargica se observ\u00f3 RPC. Observaron unos resultados similares en ambos grupos. A partir de este estudio fueron apareciendo otros trabajos al respecto que sugieren que una selecci\u00f3n cuidadosa de los pacientes con RCC puede evitar la cirug\u00eda sin cambios significativos en la supervivencia de estos pacientes. Si bien es cierto que no se han realizado estudios aleatorizados en los que se compare cirug\u00eda y vigilancia activa en pacientes con RCC8,11\u201318<\/sup>.<\/p>\n

    Ante los resultados favorables obtenidos en algunos trabajos surge una nueva inc\u00f3gnita. Aquellos tumores de menor estadio como los T2N0M0, que en las gu\u00edas actuales se optar\u00eda por tratamiento quir\u00fargico directo sin terapia neoadyuvante, podr\u00edan beneficiarse tambi\u00e9n de la preservaci\u00f3n de \u00f3rganos mediante esta TNT. Sin embargo, son necesarios m\u00e1s trabajos que eval\u00faen esta estrategia terap\u00e9utica en dichos pacientes19<\/sup>.<\/p>\n

    Esta estrategia a la hora de abordar los tumores de recto localmente avanzado presenta varias limitaciones. En primer lugar, parece observarse una infraestimaci\u00f3n de la afectaci\u00f3n linf\u00e1tica a la hora de establecer una RCC que se estima entre un 16 y 28%. Otra limitaci\u00f3n importante ser\u00eda la dificultad de diferenciar la fibrosis y el edema de la pared del recto de la neoplasia mediante la RNM. Por \u00faltimo, no existe un consenso en el tiempo \u00f3ptimo entre la QRT neoadyuvante y la reestadificaci\u00f3n tumoral.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

    Esta nueva estrategia en el tratamiento del c\u00e1ncer de recto parece tener unos resultados prometedores. A lo largo de los \u00faltimos a\u00f1os han ido apareciendo cada vez m\u00e1s trabajos con resultados que apoyan la observaci\u00f3n estrecha en pacientes con RCC. Sin embargo, todav\u00eda no existe la suficiente evidencia para poder establecer esta l\u00ednea de tratamiento como la estrategia gold standard<\/em>.<\/p>\n

    Adem\u00e1s quedan por resolver ciertas inc\u00f3gnitas como el papel que puede jugar a largo plazo un retraso en el tratamiento quir\u00fargico en los pacientes que presentan reca\u00edda de la enfermedad, cu\u00e1les son los criterios \u00f3ptimos para establecer una RCC mediante los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos de los que disponemos hoy en d\u00eda, cual es la terapia neoadyuvante \u00f3ptima y el tiempo de espera para obtener una tasa \u00f3ptima de RCC o si esta estrategia puede ser ampliada a pacientes que a d\u00eda de hoy no reciben tratamiento QRT y son sometidos a cirug\u00eda directamente.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
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    19. Habr-Gama A, S\u00e3o Juli\u00e3o GP, Vailati BB, Sabbaga J, Aguilar PB, Fernandez LM, et\u00a0al. Organ Preservation in cT2N0 Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiation Therapy: The Impact of Radiation Therapy Dose-escalation and Consolidation Chemotherapy. Annals of Surgery. 2019;269(1):102-7.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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