{"id":70533,"date":"2023-02-08T10:26:13","date_gmt":"2023-02-08T09:26:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70533"},"modified":"2024-03-11T08:46:58","modified_gmt":"2024-03-11T07:46:58","slug":"manejo-anestesico-del-paciente-con-hemorragia-digestiva-superior-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-del-paciente-con-hemorragia-digestiva-superior-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico del paciente con hemorragia digestiva superior, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico del paciente con hemorragia digestiva superior, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 109<\/p>\n

Anesthetic management of the patient with upper digestive bleeding, on the subject of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 109<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

-Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Patricia Morte Coscol\u00edn. M\u00e9dico especialista en Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Daniel Delfau Lafuente.\u00a0 M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda General y Digestiva. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano. M\u00e9dico especialista en Traumatolog\u00eda y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Marta Larraga Lagunas M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n.Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La hemorragia digestiva alta se considera aquellas cuyo origen esta localizado proximal al \u00e1ngulo de Treitz. Las varices esof\u00e1gicas son una de las causas m\u00e1s frecuentes de hemorragia digestiva alta y la cirr\u00f3sis hep\u00e1tica es, a su vez, una de las enfermedades m\u00e1s frecuentes que las originan. Este caso cl\u00ednico describe la t\u00f3rpida evoluci\u00f3n de un paciente afecto de SARS COV 2 diagnosticado de una hemorragia digestiva superior secundaria a unas varices esof\u00e1gicas en un paciente con una cirr\u00f3sis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica previamente diagnosticada que no acud\u00eda a controles peri\u00f3dicos de seguimiento de su patolog\u00eda.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Hemorragia masiva, Hemorragia digestiva alta, Intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida, videolaringoscopio, covid.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Upper gastrointestinal bleeding is considered those whose origin is located proximal to the angle of Treitz. Esophageal varices are one of the most common causes of upper gastrointestinal bleeding and liver cirrhosis is, in turn, one of the most common diseases that cause them. This clinical case describes the torpid evolution of a patient affected by SARS COV 2 diagnosed with upper gastrointestinal bleeding secondary to esophageal varices in a patient with previously diagnosed alcoholic liver cirrhosis who did not attend regular follow-up controls of his pathology.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Massive bleeding, Upper gastrointestinal bleeding, Rapid sequence intubation, video laryngoscope, covid.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La hemorragia digestiva alta es una de las situaciones m\u00e1s temidas para el manejo anest\u00e9sico de un paciente. La sangre en v\u00eda a\u00e9rea implica una dificultad sobrea\u00f1adida para la visi\u00f3n directa o indirecta de la glotis mediante laringoscopios directos o videolaringoscopios puesto que imposibilita la visibilidad de las cuerdas vocales. Adem\u00e1s la sangre es irritante a nivel digestivo y ocupa un volumen en el est\u00f3mago, por ello es necesaria la realizaci\u00f3n de una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida al considerarse el paciente est\u00f3mago lleno con el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n, consistente en el paso del contenido digestivo, en este caso sangre, a la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 64 a\u00f1os de edad con antecedentes personales de cirr\u00f3sis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica con varios episodios de descompensaci\u00f3n asc\u00edtica previos y varios episodios de hemorragia digestiva salta, Hipertensi\u00f3n arterial, EPOC y dislipemia con muy mal control de sus patolog\u00edas por imposibilidad de seguimiento puesto que el paciente omit\u00eda la necesidad de presentarse en sus revisiones.<\/p>\n

El paciente acudi\u00f3 a urgencias tra\u00eddo por un familiar con disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, inestabilidad hemodin\u00e1mica con TAS de 78 y TAD 42, dificultad respiratoria con cianosis generalizada y SATO2 del 84%, descompensaci\u00f3n de asc\u00edtica y un sangrado exteriorizado por v\u00eda a\u00e9rea superior. Tras el intento de estabilizaci\u00f3n del paciente con fluidoterapia y oxigenoterapia en el servicio de Urgencias, se decide sacar pruebas cruzadas, realizar test de ant\u00edgenos para el SARS COV 2, drenaje de su ascitis y avisar al servicio de Digestivo para la realizaci\u00f3n de una endoscopia.<\/p>\n

Al resultar el test de Ag+, se decide la realizaci\u00f3n de una endoscopia en el \u201cquir\u00f3fano covid\u201d, siendo necesaria la presencia del servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

Dada la situaci\u00f3n de inestabilidad tanto hemodin\u00e1mica como respiratoria, el bajo nivel de conciencia del paciente y la sospecha del paso de contenido hem\u00e1tico al est\u00f3mago y no pudiendo descartar que el paciente no hubiese ingerido nada y estuviese en ayunas, se decide la realizaci\u00f3n de una intubaci\u00f3n con una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida con 100 mcg de fentanilo,16 mg de etomidato,\u00a0 80 mg de succinilcolina y\u00a0 la realizaci\u00f3n de la maniobra de sellick. En la laringoscopia se aprecia contenido hem\u00e1tico en la v\u00eda a\u00e9rea superior que dificulta la visi\u00f3n de las cuerdas vocales, pero al final se consigue\u00a0 introducir un tubo del n\u00famero 8 previamente lubricado sin incidencias, se infla el bal\u00f3n del neumotap\u00f3n para el sellado de la v\u00eda a\u00e9rea y se conecta al paciente al respirador.<\/p>\n

Tras el inicio de la endoscopia digestiva, el paciente persiste con inestabilidad hemodin\u00e1mica y SatO2 del 89% por lo que se decide la canalizaci\u00f3n de un 16G y la administraci\u00f3n de fenilefrina en perfusi\u00f3n continua y la administraci\u00f3n de una FiO2 del 100%. En la endoscopia los facultativos del servicio de Digestivo no fueron capaces de encontrar el punto sangrante, por lo que tras la aspiraci\u00f3n de gran parte del contenido hem\u00e1tico deciden abandonar el intento y finalizar la endoscopia.<\/p>\n

Puesto que el paciente posee un test de ant\u00edgenos positivo se decide realizar el despertar en quir\u00f3fano. Antes de la extubaci\u00f3n del paciente se decidi\u00f3 la canalizaci\u00f3n de un cat\u00e9ter arterial en la arteria radial para el control de la tensi\u00f3n arterial de forma invasiva. Se decide cesar la administraci\u00f3n del anest\u00e9sico inhalatorio sevofluorane y la reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular producido por el rocuronio mediante la administraci\u00f3n de sugammadex 200mg.<\/p>\n

El paciente recuper\u00f3 la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea pero no el nivel de conciencia, adem\u00e1s comenz\u00f3 a inestabilizarse hemodin\u00e1micamente, entr\u00f3 en anuria y present\u00f3 tensiones con tensiones menores de 90\/60 mmHg, por lo que se decidi\u00f3 la canalizaci\u00f3n de un cat\u00e9ter venoso central yugular para la administraci\u00f3n de drogas vasoactivas y el traslado al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos para descartar una posible encefalopat\u00eda hep\u00e1tica que mantuviese ese bajo nivel de conciencia y la estabilizaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

El paciente tuvo una t\u00f3rpida evoluci\u00f3n a lo largo de su ingreso en UCI y acab\u00f3 falleciendo pese a los esfuerzos de la Unidad de Intensivos.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

En un paciente pr\u00f3ximo a claudicar en su intercambio gaseoso por una insuficiencia respiratoria aguda, una de las maniobras m\u00e1s importantes ser\u00eda la intubaci\u00f3n orotraqueal. En un paciente con un sangrado digestivo superior que puede acabar en el v\u00eda a\u00e9rea, es muy importante aislar esa v\u00eda a\u00e9rea. Igualmente necesario es realizar una inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida en un paciente con est\u00f3mago lleno para evitar el paso del contenido del est\u00f3mago a la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos m\u00e1s indicados para su realizaci\u00f3n ser\u00edan en primer lugar analg\u00e9sicos como el fentanilo o el remifentanilo (a dosis bajas para evitar rigideces hasta que se haya dormido al paciente), hipn\u00f3ticos como el propofol o el etomidato, seg\u00fan la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente y relajantes musculares no despolarizantes como el rocuronio a dosis elevadas (1-1,2 mg\/kg) o despolarizantes como la succinilcolin a dosis est\u00e1ndar (1mg\/kg).1,2<\/sup><\/p>\n

Las enfermedades hep\u00e1ticas relacionadas con un consumo cr\u00f3nico de alcohol tienen una elevada prevalencia y representan, junto con las hepatopat\u00edas de origen v\u00edrico, la gran mayor\u00eda de las enfermedades hep\u00e1ticas. Los problemas de salud derivados con el consumo cr\u00f3nico de alcohol son una de las causas m\u00e1s frecuentes de consulta en Atenci\u00f3n Primaria y en Urgencias, ocasionando unos costes enormemente elevados. Este consumo cr\u00f3nico no solo general toxicidad directa en el tejido hep\u00e1tico, sino que se suele relacionar con otros problemas derivados como psiqui\u00e1tricos o sociales, lo que dificulta mucho la capacidad de seguimiento y control sobre estos pacientes.<\/p>\n

Existen diferentes enfermedades asociadas al consumo cr\u00f3nico de alcohol como la esteatosis hep\u00e1tica, la hepatitis alcoh\u00f3lica aguda, la cirrosis hep\u00e1tica y la hepatitis cr\u00f3nica alcoh\u00f3lica.<\/p>\n

Nuestro paciente presentaba una cirrosis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica, tambi\u00e9n llamada cirrosis micronodular, caracterizada por la presencia de n\u00f3dulos de regeneraci\u00f3n rodeados por un tejido fibroso que reemplazan la estructura normal del lobulillo hep\u00e1tico.<\/p>\n

La cirrosis hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica presenta las mismas manifestaciones cl\u00ednicas que la cirrosis de otra etiolog\u00eda, junto a las alteraciones ligadas al alcoholismo. En las fases m\u00e1s avanzadas de la enfermedad, aparecen signos propios de hipertensi\u00f3n portal como ascitits, circulaci\u00f3n colateral y varices esof\u00e1gicas, las cuales fueron probablemente las causantes de la hemorragia digestiva superior de nuestro paciente. Otra de las sintomatolog\u00edas muy frecuentes en estadios muy avanzados ser\u00edan las encefalopat\u00edas hep\u00e1ticas.3<\/sup><\/p>\n

La hemorragia por varices esof\u00e1gicas es la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave derivada de la hipertensi\u00f3n portal y es la causa del 70% de los episodios de sangrado en un paciente con cirr\u00f3sis hep\u00e1tica.<\/p>\n

Las medidas generales del tratamiento se basan en la reanimaci\u00f3n en\u00e9rgica del paciente y la protecci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, la correcci\u00f3n del shock hipovol\u00e9mico (reponiendo volumen y\/o derivados seg\u00fan el nivel de sangrado)4<\/sup> y la prevenci\u00f3n de sus complicaciones, tales como la descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica, la encefalopat\u00eda, el fallo renal y la infecci\u00f3n bacteriana.<\/p>\n

Pero el tratamiento definitivo es el tratamiento endosc\u00f3pico mediante la esclerosis de las varices con adrenalina o la ligadura con bandas, con el objetivo de trombosar la variz sangrante y cohibir la hemorragia. Se recomienda realizarlo en las primeras 12 horas si el paciente no presenta un sangrado activo y en las 6 primeras horas si lo presenta. Sumado a esto, es muy importante iniciar el tratamiento farmacol\u00f3gico con terlipresina o somatostatina y sus an\u00e1logos lo m\u00e1s precozmente posible, incluso antes de la confirmaci\u00f3n endosc\u00f3pica y mantenerse durante 3-5 d\u00edas.<\/p>\n

El objetivo es disminuir el flujo sangu\u00edneo de las colaterales portosist\u00e9micas consiguiendo as\u00ed disminuir la presi\u00f3n en las varices. El que mayor evidencia ha demostrado respecto a su eficacia ser\u00eda la terlipresina.5<\/sup>,6<\/sup><\/p>\n

Si no es suficiente la primera endoscopia se podr\u00eda realizar una segunda endoscopia de rescate.<\/p>\n

Si con el tratamiento anteriormente citado no se consigue el control de la hemorragia masiva puede plantearse el taponamiento esof\u00e1gico como puente a la realizaci\u00f3n de una derivaci\u00f3n portosist\u00e9mica percut\u00e1nea intrahep\u00e1tica, la cual disminuye tanto el n\u00famero de complicaciones como la mortalidad.7<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

-Existe un n\u00famero elevado y creciente de patolog\u00edas asociadas al consumo cr\u00f3nico de alcohol, debido a la elevada prevalencia que representa en la sociedad actual.<\/p>\n

-Una de las complicaciones m\u00e1s graves de la cirrosis hep\u00e1tica es la hemorragia digestiva superior secundaria al sangrado de varices esof\u00e1gicas secundaria a la hipertensi\u00f3n portal.<\/p>\n

-En el manejo del paciente con hemorragia digestiva superior el pilar fundamental es estabilizar al paciente a la mayor brevedad posible, mediante una resucitaci\u00f3n en\u00e9rgica para el control de la tensi\u00f3n arterial y el control de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

-La intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida est\u00e1 indicada en pacientes con sospecha de est\u00f3mago lleno, sagrando en v\u00eda a\u00e9rea o pacientes con baja o nula capacidad funcional residual.<\/p>\n

– El tratamiento definitivo consiste en el control del sangrado bajo endoscopia y escler\u00f3sis o ligadura con bandas de la varices esofagias y el tratamiento m\u00e9dico con terlipresina (de elecci\u00f3n) o an\u00e1logos de la somatostatina<\/p>\n

-Es necesario a su vez prevenir las posibles complicaciones asociadas, como la infecci\u00f3n bacteriana, la descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica, la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica o la insuficiencia renal.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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