{"id":70544,"date":"2023-02-09T09:50:05","date_gmt":"2023-02-09T08:50:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70544"},"modified":"2024-03-11T08:45:53","modified_gmt":"2024-03-11T07:45:53","slug":"prolapso-rectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/prolapso-rectal\/","title":{"rendered":"Prolapso rectal"},"content":{"rendered":"

Prolapso rectal<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Daniel Delfau Lafuente<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 106<\/p>\n

Rectal prolapse<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 106<\/p>\n

AUTORES<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Daniel Delfau Lafuente, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Patricia Morte Coscol\u00edn, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Diego Loscos L\u00f3pez, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Andrea Pati\u00f1o Abarca, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Myriam Royo Ruiz, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

    El prolapso rectal se define como la protrusi\u00f3n a trav\u00e9s del canal anal del espesor total de la pared rectal. Dicha patolog\u00eda presenta diversos factores de riesgo, aunque su mecanismo de aparici\u00f3n no est\u00e1 definido. La cl\u00ednica acompa\u00f1ante es muy diversa pudiendo producir estre\u00f1imiento, incontinencia fecal, sangrado o tenesmo. La exploraci\u00f3n f\u00edsica es fundamental en el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda pudiendo complementar adem\u00e1s con otras pruebas como la colonoscopia o la resonancia magn\u00e9tica. El tratamiento es quir\u00fargico y existen numerosas t\u00e9cnicas para su reparaci\u00f3n. Dichas t\u00e9cnicas se dividen fundamentalmente en dos grupos en funci\u00f3n de su abordaje: abdominal o perineal. Ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad, por lo que la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica debe ser individualizada teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong><\/p>\n

    Prolapso rectal, Rectopexia<\/p>\n

    ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

    Rectal prolapse is defined as the protrusion of the full thickness of the rectal wall through the anal canal. This pathology presents several risk factors, although its mechanism of appearance is not defined. The accompanying clinical manifestations are very diverse and can produce constipation, fecal incontinence, bleeding or tenesmus. Physical examination is fundamental in the diagnosis of this pathology and can be complemented with other tests such as colonoscopy or magnetic resonance imaging. Surgery is the only treatment and there are numerous procedures for its repair. These techniques are basically divided into two groups according to their approach: abdominal or perineal. None of them has demonstrated a clear superiority, so the choice of technique must be individualized taking into account the characteristics of the patient.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/u><\/strong><\/p>\n

    Rectal prolapse, Rectopexy<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El prolapso rectal (PR) es la protrusi\u00f3n a trav\u00e9s del canal anal del espesor total de la pared rectal. Si el PR no protruye a trav\u00e9s del ano se denomina PR interno o intususpecci\u00f3n rectal. Es una patolog\u00eda que presenta una mayor prevalencia en mujeres, se estima un riesgo seis veces mayor en el sexo femenino. El pico de mayor incidencia se da a partir de la quinta d\u00e9cada de vida1,2<\/sup>.<\/p>\n

    ETIOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    La causa o mecanismo por el cual se origina el PR no est\u00e1 claro, se han propuesto numerosas posibilidades. Se relacionan con la aparici\u00f3n de PR el estre\u00f1imiento cr\u00f3nico, la obesidad, lesiones perineales, el embarazo y otras situaciones que conlleven un incremento de la presi\u00f3n abdominal. El PR se asocia adem\u00e1s a variaciones o anomal\u00edas anat\u00f3micas como un saco de Douglas profundo, di\u00e1stasis del elevador del ano, sigma redundante, debilidad del esf\u00ednter anal o laxitud en la fijaci\u00f3n del recto a trav\u00e9s del mesorrecto o los ligamentos laterales. Otros factores de riesgo del PR son la multiparidad o enfermedades del tejido conectivo. El PR asocia en ocasiones prolapsos uterinos o vaginales, enteroceles, rectoceles o cistoceles3\u20136<\/sup>.<\/p>\n

    CL\u00cdNICA<\/u><\/strong><\/p>\n

    Inicialmente el prolapso rectal solo aparece con maniobras de Valsalva reduci\u00e9ndose espont\u00e1neamente, pero a medida que progresa, el prolapso es cada vez m\u00e1s frecuente, necesitando el paciente maniobras manuales para la reducci\u00f3n del PR3<\/sup>.<\/p>\n

    Los pacientes con PR pueden asociar incontinencia fecal o estre\u00f1imiento. Aproximadamente entre el 50 y 75% de los pacientes presentan incontinencia fecal. Esta incontinencia puede ser explicada por el paso de este prolapso a trav\u00e9s del aparato esfinteriano salt\u00e1ndose de esta manera su mecanismo de continencia, por el traumatismo generado por el propio prolapso al aparato esfinteriano o por el est\u00edmulo continuado del reflejo inhibitorio por el tejido prolapsado. El estre\u00f1imiento aparece entre el 25 y 50% de los pacientes como resultado del bloqueo mec\u00e1nico producido por el tejido prolapsado5<\/sup>.<\/p>\n

    Otros s\u00edntomas que se asocian al PR son manchados por filtraci\u00f3n de mucosidad, sangrado rectal, dolor p\u00e9lvico y tenesmo. Adem\u00e1s, puede producirse ulceraci\u00f3n en la mucosa rectal y estos pacientes pueden presentar episodios de incarceraci\u00f3n del recto prolapsado4,5<\/sup>.<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO<\/u><\/strong><\/p>\n

    En una evaluaci\u00f3n inicial es importante comenzar con una historia cl\u00ednica completa donde se recoja informaci\u00f3n acerca del h\u00e1bito intestinal, la consistencia de las heces o la continencia fecal. Tambi\u00e9n es importante recabar informaci\u00f3n acerca de otra sintomatolog\u00eda que pueda sugerir patolog\u00eda asociada como rectocele u otros prolapsos p\u00e9lvicos. Es imprescindible adem\u00e1s la realizaci\u00f3n de una exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosa. En muchas ocasiones el prolapso rectal puede no ser obvio y necesitar la realizaci\u00f3n de maniobras de Valsalva para su visualizaci\u00f3n. Debe realizarse un tacto rectal con el prolapso reducido con la intenci\u00f3n de valorar el tono esfinteriano. Deben descartarse otras patolog\u00edas asociadas como rectocele, cistocele, enterocele o prolapso uterino. No debe confundirse el prolapso rectal, cuyo tejido prolapsado presenta pliegues conc\u00e9ntricos, con el prolapso mucoso o hemorroidal, en cuyo caso el tejido prolapsado presentar\u00e1 pliegues radiales5,7,8<\/sup>.<\/p>\n

    La realizaci\u00f3n de una colonoscopia es obligatoria. En un 10-15% de los casos se da la presencia de una \u00falcera rectal solitaria. Es importante descartar la presencia de una neoplasia rectal ya que cambiar\u00eda por completo la estrategia terap\u00e9utica del paciente1<\/sup>.<\/p>\n

    La realizaci\u00f3n de una resonancia magn\u00e9tica-defecograf\u00eda es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para evaluar el suelo p\u00e9lvico. Permite diagnosticar prolapsos internos y descartar otras patolog\u00edas del suelo p\u00e9lvico asociadas que puedan requerir tambi\u00e9n tratamiento quir\u00fargico1<\/sup>.<\/p>\n

    TRATAMIENTO<\/u><\/strong><\/p>\n

    El \u00fanico tratamiento curativo del prolapso rectal es la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, sin embargo, existen una serie de medidas no quir\u00fargicas \u00fatiles en el manejo sintom\u00e1tico de estos pacientes para la mejora de su calidad de vida. En los pacientes que predomine una cl\u00ednica obstructiva, la ingesta de fibra y los laxantes son medidas que pueden mejorar esta sintomatolog\u00eda. El biofeedback<\/em> se ha propuesto como medida para mejorar la disinergia del suelo p\u00e9lvico y evitar episodios de prolapso. En casos de incarceraci\u00f3n con importante edema del tejido prolapsado puede aplicarse az\u00facar de manera t\u00f3pica para disminuir dicho edema y favorecer la reducci\u00f3n manual del recto. Tambi\u00e9n se han descrito otras maniobras como la compresi\u00f3n del tejido prolapsado mediante una banda el\u00e1stica o la introducci\u00f3n de un rollo de gasa humedecida con suero fisiol\u00f3gico9,10<\/sup>.<\/p>\n

    Dentro del tratamiento del PR se han descrito numerosas t\u00e9cnicas. Las v\u00edas de abordaje de estos procedimientos son la v\u00eda abdominal o la v\u00eda perineal. El abordaje abdominal se postula actualmente en la literatura como el abordaje de elecci\u00f3n en pacientes con un riesgo aceptable y sin contraindicaciones para realizar un abordaje laparosc\u00f3pico. Muchos trabajos otorgan a la reparaci\u00f3n por v\u00eda abdominal una recurrencia menor que la obtenida mediante reparaciones perineales y una mayor tasa de complicaciones, aunque no parece que en el momento actual dispongamos de suficiente evidencia para realizar dichas afirmaciones.<\/p>\n

    Un metaan\u00e1lisis reciente encuentra diferencias en cuanto a la tasa de recurrencias a favor de la v\u00eda abdominal, sin embargo, cuando analiza \u00fanicamente trabajos aleatorizados, no encuentran dichas diferencias. El hecho de una menor tasa de recurrencias en los trabajos no aleatorizados podr\u00eda deberse a un mayor uso de la v\u00eda perineal en pacientes ancianos y fr\u00e1giles, dos factores de riesgo con evidencia de aumentar la tasa de recurrencia del PR tras la cirug\u00eda11\u201314<\/sup>.<\/p>\n

    La mayor\u00eda de los procedimientos que siguen un abordaje abdominal fueron descritos para cirug\u00eda abierta, pero se han demostrado factibles y seguros mediante un abordaje laparosc\u00f3pico. Las diferentes t\u00e9cnicas de abordaje abdominal se diferencian en el grado de liberaci\u00f3n del recto, el m\u00e9todo de fijaci\u00f3n posterior del recto y la asociaci\u00f3n o no de resecci\u00f3n intestinal. La liberaci\u00f3n del recto para su posterior movilizaci\u00f3n debe ser llevada a cabo por el plano entre la fascia mesorrectal y la fascia presacra. La secci\u00f3n de los ligamentos laterales del recto parece incrementar el estre\u00f1imiento como consecuencia de la interrupci\u00f3n de la inervaci\u00f3n rectal, pero a su vez parece disminuir la tasa de recurrencia15,16<\/sup>.<\/p>\n

    La rectopexia puede realizarse con o sin malla. En 1959 Cutait describi\u00f3 la rectopexia mediante sutura. Consiste en la movilizaci\u00f3n completa del recto, movilizaci\u00f3n cef\u00e1lica del mismo y fijaci\u00f3n de los ligamentos laterales a la fascia presacra. Las tasas de recurrencia pueden llegar hasta el 9% seg\u00fan las series16<\/sup>.<\/p>\n

    La primera rectopexia mediante malla fue descrita por Ripstein. En ella se describe la colocaci\u00f3n del material prot\u00e9sico alrededor de la pared anterior del recto fijado mediante puntos de material absorbible y fijando posteriormente esta malla con puntos no reabsorbibles a la fascia presacra. Este procedimiento ha sido abandonado por su alta tasa de estre\u00f1imiento. El procedimiento de Wells propone la fijaci\u00f3n de una malla a la fascia presacra que a su vez abrace ambos laterales del recto sin llegar a rodear por completo la pared rectal, dejando as\u00ed libre la cara anterior rectal.<\/p>\n

    Dicha t\u00e9cnica presenta baja recurrencia y una tasa de estre\u00f1imiento mucho menor que la rectopexia anterior. La rectopexia m\u00e1s reciente es la rectopexia ventral, descrita por Orr-Loygue, que incluye la movilizaci\u00f3n rectal completa, la sutura de la malla a la cara anterolateral rectal y su fijaci\u00f3n al promontorio sacro. Est\u00e1 t\u00e9cnica fue modificada en 2004 por D\u2019Hoore, quien propone la disecci\u00f3n \u00fanicamente de la cara anterior, evitando la disecci\u00f3n lateral y posterior para disminuir el riesgo de denervaci\u00f3n auton\u00f3mica2,3,16<\/sup>.<\/p>\n

    La rectopexia mediante malla no ha demostrado menores tasas de recurrencia que la rectopexia sin malla. Sin embargo, la rectopexia ventral ofrece la posibilidad de tratar otras enfermedades del suelo p\u00e9lvico ya que oblitera el espacio de Douglas, refuerza el tabique rectovaginal, eleva el cuerpo perineal y permite la reparaci\u00f3n simult\u00e1nea del prolapso vaginal. Dicha modificaci\u00f3n se realiza mediante la divisi\u00f3n de un extremo de la malla, el extremo intacto se fija en el promontorio sacro, una de las ramas se ancla a la pared anterior del recto y la otra rama es utilizada para la realizaci\u00f3n de la colposacropexia5,16\u201318<\/sup>.<\/p>\n

    A la rectopexia se le puede asociar una sigmoidectom\u00eda, dicho procedimiento fue descrito en primer lugar por Frykman en 1955. Esta t\u00e9cnica ase desaconseja en pacientes con incontinencia fecal y su principal uso se recomienda en pacientes con importante estre\u00f1imiento o pacientes con enfermedad diverticular asociada3,16<\/sup>.<\/p>\n

    Dentro de los procedimientos descritos para el abordaje perineal del PR destacan la t\u00e9cnica de Delorme y la t\u00e9cnica de Altemeier. La primera fue descrita en 1900, consiste en la realizaci\u00f3n de una mucosectom\u00eda comenzando a 1-2 cm de la l\u00ednea dentada y terminando en el final del recto prolapsado. Posteriormente se realiza una sutura longitudinal de la muscular propia con intenci\u00f3n de plicar la misma y por \u00faltimo se confecciona una anastomosis mucosa. La t\u00e9cnica de Altemeier consiste en la realizaci\u00f3n de una secci\u00f3n circunferencial de la totalidad de la pared del recto a 1cm de la l\u00ednea dentada. A trav\u00e9s de esta apertura se realiza una resecci\u00f3n del recto y parte de colon sigmoide para la posterior realizaci\u00f3n de una anastomosis coloanal. Una de las indicaciones de este procedimiento es el prolapso completo e incarcerado2\u20135,19<\/sup>.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

    Existen m\u00faltiples procedimientos para la reparaci\u00f3n del PR y ninguno de ellos ha demostrado una clara superioridad con respecto al resto. Es por ello que la t\u00e9cnica a realizar debe ser individualizada en funci\u00f3n del riesgo quir\u00fargico del paciente, la asociaci\u00f3n de patolog\u00eda p\u00e9lvica concomitante, la existencia de cirug\u00edas previas o el predominio de estre\u00f1imiento o incontinencia.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
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    19. Barfield L. Perineal Approaches to Rectal Prolapse. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016;30(01):012-5.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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