{"id":70552,"date":"2023-02-09T10:25:53","date_gmt":"2023-02-09T09:25:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70552"},"modified":"2024-03-11T08:45:01","modified_gmt":"2024-03-11T07:45:01","slug":"lesiones-agudas-de-los-tendones-flexores-de-la-mano-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesiones-agudas-de-los-tendones-flexores-de-la-mano-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Carolina Perales Calzado<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 3; 103<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acute injury of flexor tendons of the hand: diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 103<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carolina Perales Calzado. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Juan Falc\u00f3n Goicoechea. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Embarba Gasc\u00f3n. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00c1lvaro Chueca Marco. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Plaza Cardenete. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Borja \u00c1lvarez Soler. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carmen Angulo Casta\u00f1o. MIR Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La recuperaci\u00f3n satisfactoria de la funci\u00f3n digital tras una lesi\u00f3n tendinosa sigue siendo a d\u00eda de hoy un desaf\u00edo importante para los cirujanos especialistas en patolog\u00eda traum\u00e1tica de la mano. La finalidad de esta revisi\u00f3n es analizar cu\u00e1les son las estructuras que forman el aparato flexor de la mano, conocer c\u00f3mo se diagnostican las lesiones tendinosas, estudiar c\u00f3mo y cu\u00e1ndo se deben reparar, as\u00ed como conocer las pautas de rehabilitaci\u00f3n postoperatoria que se recomiendan en la actualidad en la literatura cient\u00edfica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> tendones mano, tendones flexores, lesi\u00f3n tendinosa, sutura tendinosa, tipos de sutura, rehabilitaci\u00f3n postquir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The successful recovery of digital function after a tendon injury remains a major challenge for surgeons specializing in traumatic hand pathology. The purpose of this review is to analyze what are the structures that form the flexor apparatus of the hand, know how tendinous lesions are diagnosed, study how and when they should be repaired, as well as knowing the guidelines for post-operative rehabilitation that are currently recommended in the scientific literature.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong>: hand tendon, flexor tendon, tendon injury, tendinous suture, types of suture, post-surgical rehabilitation.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>INTRODUCCI\u00d3N: ANATOM\u00cdA DEL APARATO FLEXOR<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cada uno de los dedos largos de la mano se encuentran dos tendones: el tend\u00f3n flexor superficial y el tend\u00f3n flexor profundo. El primer dedo se caracteriza por la presencia de un solo tend\u00f3n, el flexor largo del pulgar. Adem\u00e1s, la anatom\u00eda del aparato flexor cuenta con unos m\u00fasculos intr\u00ednsecos, los lumbricales, cuya funci\u00f3n es la flexi\u00f3n de la metacarpofal\u00e1ngica y la extensi\u00f3n de las interfal\u00e1ngicas (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tend\u00f3n flexor superficial y el tend\u00f3n flexor profundo se entrecruzan a nivel digital en el llamado Quiasma de Camper(2). Este est\u00e1 formado por la decusaci\u00f3n de los dos tendones a nivel de las falanges. En la parte proximal de los dedos, los dos tendones discurren longitudinalmente uno encima del otro, encontr\u00e1ndose el flexor superficial m\u00e1s palmar. Al llegar a la falange proximal, el flexor superficial se bifurca en 2 bandeletas, abriendo un ojal para que pase el flexor profundo, que se har\u00e1 superficial y posteriormente las dos bandeletas del flexor profundo se volver\u00e1n a unir para insertarse en la falange media (<strong>Imagen 1 en anexos). <\/strong>Por su complejidad anat\u00f3mica, el Quiasma de Camper es una zona conflictiva en la reparaci\u00f3n quir\u00fargica (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n forman parte del aparato flexor las poleas tendinosas, que son unos engrosamientos fibrosos de la vaina sinovial (1) (<strong>Imagen 2 en anexos)<\/strong>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Existen 5 poleas anulares (A1-A5). Su funci\u00f3n es mantener el aparato extensor unido a las falanges.<\/li>\n<li>Tres poleas cruciformes (C1-C3), que permiten la flexi\u00f3n digital completa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n forman parte de este las vainas sinoviales, fondos de saco que recubren el canal digital y son esenciales para la nutrici\u00f3n y el correcto deslizamiento de los tendones (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n m\u00e1s aceptada de las lesiones tendinosas hasta el momento es la clasificaci\u00f3n de la <strong>Federaci\u00f3n Internacional de Cirujanos de la Mano (IFSSH) <\/strong>(1), en la que se distinguen 5 zonas para los tendones de los dedos largos y 3 para el pulgar, todos ellos con caracter\u00edsticas anat\u00f3micas peculiares donde el tratamiento y pron\u00f3stico variar\u00e1n (<strong>Imagen 3 en anexos)<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan esta clasificaci\u00f3n, la anatom\u00eda de las lesiones del 2-5\u00ba dedo se divide en cinco zonas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Zona I: desde la zona distal al flexor superficial hasta la inserci\u00f3n del flexor profundo.<\/li>\n<li>Zona II: desde las bandeletas del flexor superficial hasta la parte proximal de la polea A1.<\/li>\n<li>Zona III: desde el origen de los m\u00fasculos lumbricales hasta la polea A1.<\/li>\n<li>Zona IV: zona del t\u00fanel carpiano.<\/li>\n<li>Zona V: zona inmediatamente proximal al t\u00fanel del carpo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pulgar, por sus caracter\u00edsticas diferenciales, tiene una clasificaci\u00f3n anat\u00f3mica propia (1):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Zona T1: desde polea T2 a la inserci\u00f3n del flexor largo del pulgar.<\/li>\n<li>Zona T2: desde cuello del primer metacarpiano hasta la parte distal de polea oblicua.<\/li>\n<li>Zona T3: trayecto profundo del flexor largo del pulgar en la eminencia tenar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones en zona III (palma de la mano) y zona V (antebrazo) y III tienen mejor pron\u00f3stico porque el tend\u00f3n est\u00e1 rodeado de estructuras m\u00f3viles, y facilitan la disminuci\u00f3n de las adherencias. Las lesiones en el interior de la vaina digital (I y II) constituyen las de peor pron\u00f3stico, al existir en estas mayor conflicto de espacio (2).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong>DIAGN\u00d3STICO CL\u00cdNICO DE LAS LESIONES TENDINOSAS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando no existe una lesi\u00f3n de los tendones flexores, la mano en reposo mantiene un tono flexor de todos los dedos. Ante una herida en la cara palmar, si existe una lesi\u00f3n de los tendones flexores se observar\u00e1 que los dedos se colocan en una extensi\u00f3n y p\u00e9rdida de funci\u00f3n activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra prueba para valorar el estado de estas estructuras es el efecto \u2018tenodesis\u2019 (2), es decir, que la extensi\u00f3n pasiva de la mu\u00f1eca provoca en una mano normal una flexi\u00f3n digital, no as\u00ed cuando existe una lesi\u00f3n de tendones flexores en las que se altera el tono flexor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la exploraci\u00f3n individual del flexor superficial debemos bloquear los dedos adyacentes, invitando al paciente a realizar una flexi\u00f3n del dedo, y al mantener bloqueado el flexor profundo, solo actuar\u00e1 el flexor superficial. Si este est\u00e1 lesionado no se producir\u00e1 dicha flexi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la exploraci\u00f3n del flexor profundo, se bloquear\u00e1 la interfal\u00e1ngica proximal y se invitar\u00e1 al paciente a que flexione solo la punta del dedo. Si el flexor profundo est\u00e1 da\u00f1ado, no se producir\u00e1 dicha flexi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El flexor largo del pulgar se explorar\u00e1 bloqueando la metacarpofal\u00e1ngica del pulgar e invitando al paciente a que realice la flexi\u00f3n de la falange distal (1).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong>MANEJO DE LA LESI\u00d3N AGUDA TENDINOSA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recomendaciones generales de la lesi\u00f3n aguda tendinosa:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se debe realizar una correcta historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n de la herida.<\/li>\n<li>Se debe realizar una exhaustiva exploraci\u00f3n de la sensibilidad, ya que el m\u00e1s del 70% de las lesiones tendinosas se asocian con da\u00f1o de los paquetes neurovasculares colaterales (1).<\/li>\n<li>Cuando se trate de lesiones abiertas, se deber\u00e1 realizar profilaxis antibi\u00f3tica adecuada.<\/li>\n<li>En el caso de objetivar lesi\u00f3n tendinosa, deber\u00e1 realizarse una exploraci\u00f3n quir\u00fargica adecuada en quir\u00f3fano. Se suele recomendar revisi\u00f3n quir\u00fargica en toda herida en trayecto tendinoso, aunque no presente d\u00e9ficit de flexi\u00f3n activo en el momento agudo, ya que hay lesiones que afectan &gt;90% del tend\u00f3n en el que no hay d\u00e9ficit en el momento del diagn\u00f3stico (2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la reparaci\u00f3n tendinosa de este tipo de lesiones es importante respetar los tiempos quir\u00fargicos m\u00e1s adecuados, individualizando cada caso (1):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En heridas limpias, la reparaci\u00f3n primaria debe realizarse siempre dentro de las primeras 24 horas. Aunque si las condiciones no son ideales, se puede llevar a cabo una reparaci\u00f3n primaria diferida entre las primeras 24h y los primeros 10 d\u00edas.<\/li>\n<li>En las heridas contusas y contaminadas, es recomendable primero realizar limpieza exhaustiva de la herida y posteriormente llevar cabo reparaci\u00f3n secundaria precoz, que se realizar\u00e1 entre los primeros 10 d\u00edas hasta las primeras 3-4 semanas.<\/li>\n<li>Pasado ya este tiempo, la reparaci\u00f3n primaria ser\u00e1 imposible por el grado de retracci\u00f3n tendinosa y la fibrosis de la vaina sinovial, y solo se podr\u00e1 realizar una reparaci\u00f3n secundaria tard\u00eda de manera diferida.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, se aboga por una <strong>reparaci\u00f3n primaria o primaria diferida<\/strong> en todas las zonas anatomo-quir\u00fargicas. Sin embargo, en algunos casos esta reparaci\u00f3n primaria se encuentra contraindicada. No se aconseja realizar sutura primaria en heridas contaminadas, en heridas con severos aplastamientos o lesiones tendinosas a varios niveles, en heridas con defectos postraum\u00e1ticos severos, o cuando existe afectaci\u00f3n grave del sistema de poleas (2).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong>TIPOS DE SUTURAS TENDINOSAS <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante cualquier lesi\u00f3n tendinosa, se recomienda realizar una sutura central intratendinosa, a la que se a\u00f1ade una sutura epitend\u00ednea con una corona de puntos alrededor de la lesi\u00f3n (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>4.1 SUTURAS CENTRALES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como materiales de sutura se recomienda usar materiales no reabsorbibles (Prolene, Nylon), preferiblemente monofilamentos. Se ha indicado la posibilidad de usar materiales de reabsorci\u00f3n lenta, como el PDS (polidioxanona) o Maxon (politrimetileno), con buenos resultados. Se recomienda utilizar hilo de 3\/0 o 4\/0 (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipo de bloqueo del punto:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pennington describi\u00f3 por primera vez la relaci\u00f3n entre las hebras longitudinales y transversales en el bloqueo de las reparaciones tendinosas (<strong>Imagen 4 en anexos) <\/strong>(4).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Punto de agarre (<em>grasping-loop)<\/em>: Cuando la parte transversal de la hebra pasa superficial a la parte longitudinal, la sutura \u00bbno bloquea\u00bb las fibras, sino que tira a trav\u00e9s del tend\u00f3n, agarr\u00e1ndolo.<\/li>\n<li>Punto de bloqueo (<em>locking-loop<\/em>): Cuando la parte transversal de la hebra pasa profunda a la parte longitudinal dentro del tend\u00f3n, la sutura &#8216;bloquea&#8217; las de fibras tendinosas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios estudios han demostrado que los puntos de bloqueo mejoran la fuerza final y la resistencia de la sutura en comparaci\u00f3n con los puntos de agarre en la reparaci\u00f3n de flexor tend\u00f3n (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipo de sutura y n\u00famero de hebras: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la literatura existen muchas t\u00e9cnicas de sutura, en nuestro medio las m\u00e1s frecuentes son las suturas de 2 hilos, especialmente la Sutura de Kessler modificada (<strong>Imagen 5 en anexos) <\/strong>(3). Tiene la ventaja que los nudos se dejan dentro de la superficie seccionada del tend\u00f3n. Puede realizarse con nudo de agarre (<em>grasping<\/em>) o con nudo de bloqueo (<em>locking<\/em>) (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios biomec\u00e1nicos han demostrado que las suturas a dos bandas presentan mayor \u2018gap\u2019 entre los extremos tendinosos (5). Aunque estas suturas son t\u00e9cnicamente m\u00e1s simples, no son lo suficientemente resistentes para soportar las fuerzas de los protocolos de movilizaci\u00f3n precoz (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha estudiado que cuantas m\u00e1s suturas atraviesen el n\u00facleo de la zona lesionada, la resistencia de la sutura ser\u00e1 mayor. A ra\u00edz de esto, en los \u00faltimos 10 a\u00f1os numerosos autores comenzaron a estudiar las suturas con 4, 6 e incluso con 8 hebras (3), o sus equivalentes de resistencia, y algunas de ellas se encuentran actualmente en uso cl\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera reparaci\u00f3n de hilos m\u00faltiples fue introducida por Savage (Savage-4 hebras) (4), quien incorpor\u00f3 cuatro hilos de sutura a en el sitio de reparaci\u00f3n y demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n del \u2018gap\u2019 lesional y una mayor resistencia de la sutura, suficiente para soportar las fuerzas estimadas del movimiento activo temprano (<strong>Imagen 6 en anexos)<\/strong>. La ventaja del tipo de sutura Savage (3), es que en esta t\u00e9cnica el hilo de sutura se entrecruza consigo mismo, por lo que es m\u00e1s seguro que el nudo quede bloqueado.\u00a0 Estas t\u00e9cnicas han demostrado una mayor fuerza del tend\u00f3n en comparaci\u00f3n con t\u00e9cnicas de 2 hebras en pruebas de tracci\u00f3n est\u00e1tica y de tracci\u00f3n c\u00edclica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se ha descrito la sutura doble Kessler modificada a 4 hebras. En estas, la resistencia de la sutura aument\u00f3 de un 64% en la t\u00e9cnica de dos hebras a un 77% en la t\u00e9cnica de 4 hebras (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, Savage tambi\u00e9n estudi\u00f3 t\u00e9cnicas de sutura con 6 hebras (Savage-6 hebras) (3), cuya t\u00e9cnica fue descrita en tendones de cerdo. Estas suturas son aproximadamente 3 veces m\u00e1s fuertes que las t\u00e9cnicas de 2 hilos. Sin embargo, no se usan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica porque presentan una alta complejidad quir\u00fargica para llevar a cabo en tendones humanos (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>4.2 <\/strong><strong>SUTURAS EPITEND\u00cdNEAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reparaci\u00f3n del tend\u00f3n flexor se puede considerar como una combinaci\u00f3n de suturas centrales y perif\u00e9ricas y ambas influyen significativamente en la resistencia de la reparaci\u00f3n (6). La sutura epitend\u00ednea consiste en realizar una corona perif\u00e9rica continua en todo el borde de la secci\u00f3n. Se recomienda realizar con hilo de 6\/0 o 7\/0, tambi\u00e9n con monofilamento no reabsorbible (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lotz demostr\u00f3 que en una sutura central Kessler modificada de 2 hebras, junto con una sutura perif\u00e9rica simple (tipo Strickland), aumenta entre un 20-50% la resistencia de la sutura (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen numerosos tipos de suturas epitend\u00edneas (<strong>Imagen 7 en anexos)<\/strong>, entre estas, destaca la sutura de Silfverski\u00f6ld (4), que consiste en una sutura continua en la que la hebra se entrelaza consigo misma en su paso por el tend\u00f3n. Esta t\u00e9cnica aumenta la fuerza final de resistencia de la sutura hasta en un 75% y minimiza el roce del tend\u00f3n en la vaina sinovial.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong>REPARACI\u00d3N QUIR\u00daRGICA SEG\u00daN ZONAS ANAT\u00d3MICAS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>ZONA I<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La zona I de los dedos trifal\u00e1ngicos se trata en funci\u00f3n del tama\u00f1o del mu\u00f1\u00f3n distal restante del Flexor Profundo (7). Si el mu\u00f1\u00f3n de tend\u00f3n distal restante es mayor a 1 cent\u00edmetro, se realizar\u00e1 una sutura directa (tenorrafia). Sin embargo, si el mu\u00f1\u00f3n distal restante es menor a 1 cent\u00edmetro, se optar\u00e1 por el avanzamiento tendinoso y la reinserci\u00f3n \u00f3sea del tend\u00f3n (2). Para la reinserci\u00f3n \u00f3sea del tend\u00f3n existen 2 t\u00e9cnicas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>T\u00e9cnica de Pull-out, tambi\u00e9n conocida como t\u00e9cnica de Bunnel (8). Se realiza reinsertando el tend\u00f3n, atravesando la falange distal. La sutura se reinsertar\u00e1 en un bot\u00f3n sobre la u\u00f1a. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes de esta t\u00e9cnica son el da\u00f1o ungueal al atravesar todo su espesor, y mayor riesgo de infecciones.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>T\u00e9cnica de Pull-in, tambi\u00e9n conocida como t\u00e9cnica de Teo (7). Se diferencia de la t\u00e9cnica de Bunnel en que se mantiene todo el material de sutura dentro del dedo. Esta t\u00e9cnica proporciona una fijaci\u00f3n interna trans\u00f3sea, conllevando menor riesgo de infecciones y menor da\u00f1o de partes blandas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la zona I tambi\u00e9n cabe destacar la lesi\u00f3n tendinosa por avulsi\u00f3n del Flexor Profundo (1), una patolog\u00eda frecuente que suele ocurrir tras mecanismo de extensi\u00f3n forzada con una flexi\u00f3n de la Interfal\u00e1ngica Distal. El dedo anular es el m\u00e1s afectado, en el 75% de los casos. El estudio radiogr\u00e1fico es mandatorio en este tipo de lesiones, en los que muy frecuentemente encontraremos un fragmento \u00f3seo avulsionado acompa\u00f1ando al tend\u00f3n. El tratamiento ser\u00e1 la sutura directa mediante tenorrafia en funci\u00f3n del cabo de tend\u00f3n restante (2).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>ZONA II<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La zona II es la zona considerada de mayor complejidad quir\u00fargica. Se ha conocido durante muchos a\u00f1os como \u2018tierra de nadie\u2019, <em>no man\u2019s land <\/em>(3), porque los resultados de las reparaciones de esta zona eran malos, y se renunciaba a la reparaci\u00f3n primaria, opt\u00e1ndose por los injertos tendinosos diferidos. Sin embargo, la filosof\u00eda actual aboga por la reparaci\u00f3n directa de ambos tendones. Es importante restablecer la anatom\u00eda que existe entre ellos, respetando su paso por el quiasma de Camper.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda sutura tendinosa, lo m\u00e1s recomendable con sutura de 4 hebras. En esta zona compleja la corona epitend\u00ednea est\u00e1 especialmente recomendada (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si existe compromiso de espacio, algunos autores defienden que se puede sacrificar una de las dos bandeletas del Flexor Superficial. En el caso de que se necesario sacrificar un tend\u00f3n, se recomienda sacrificar el Flexor Superficial, nunca el Flexor Profundo. Se desaconseja totalmente suturar el Flexor Superficial y Flexor Profundo conjuntamente (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante respetar al m\u00e1ximo la vaina sinovial y las poleas A2 y A4. \u00a0Si fuera necesario, puede seccionarse hasta un 25% de la A2 y hasta un 75% de la A4 sin provocar problemas en el aparato extensor (2). En caso de no poder mantener la integridad de las poleas, estas se reconstruir\u00e1n con injerto de palmar menor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales complicaciones de esta cirug\u00eda es la retracci\u00f3n de los tendones hacia la zona proximal (1). En ocasiones, la simple flexi\u00f3n palmar de la mu\u00f1eca provoca el acercamiento de los cabos del tend\u00f3n y permite rescatarlos. Cuando esto no es posible, se puede optar por hacer una contraincisi\u00f3n en margen palmar proximal y rescatar los tendones, que suelen encontrarse en esta zona.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>ZONA III<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta zona son comunes las secciones de los m\u00fasculos lumbricales y las lesiones de los paquetes vasculonerviosos (1). Generalmente es necesario ampliar la incisi\u00f3n para exponer mejor esta regi\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>ZONA IV<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones tendinosas en esta zona suelen producirse por heridas a este nivel que con frecuencia afectan al nervio mediano (1). Puede ser necesario liberar de forma parcial o completa el ligamento anular del carpo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>5.5\u00a0 ZONA V<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta zona suelen tratarse de heridas transversales, por lo que suelen requerir ampliaci\u00f3n proximal y distal a la herida (1). Es frecuente encontrar lesiones tendinosas m\u00faltiples, generalmente asociadas a lesiones arteriales y de troncos nerviosos. Sin embargo, en esta zona el pron\u00f3stico es favorable ya que el deslizamiento de los tendones tras la tenorrafia en esta zona es mejor que en regiones m\u00e1s distales, ya que existe menos compromiso de espacio (2).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>REPARACI\u00d3N DEL TEND\u00d3N FLEXOR LARGO DEL PULGAR<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n flexor largo del pulgar, la reparaci\u00f3n es la misma que en los dedos trifal\u00e1ngicos. \u00a0La zona T2 es la zona es m\u00e1s cr\u00edtica porque generalmente existe una gran retracci\u00f3n de los cabos tendinosos, que se retraen hacia la zona de la eminencia tenar (2). Se desaconseja buscar los cabos tendinosos en esta zona, ya que existe un gran riesgo de da\u00f1ar la rama motora del mediano. Por lo tanto, en estos casos es preferible realizar directamente una contraincisi\u00f3n en la mu\u00f1eca para rescatar los cabos antes de suturarlos (2).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong>PROTOCOLO POSTOPERATORIO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, se aconseja inmovilizar la extremidad afecta con una f\u00e9rula antebraquial dorsal de yeso, con flexi\u00f3n de 30\u00ba en mu\u00f1eca y de 60\u00ba en metacarpofal\u00e1ngicas, con los dedos libres en la zona volar (9). Se comienza periodo de movilizaci\u00f3n postoperatoria controlada durante 6 semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad no existe consenso sobre cu\u00e1l es el protocolo postoperatorio m\u00e1s recomendado a seguir. Existen diferentes protocolos rehabilitadores, entre los que destacan protocolos de movilizaci\u00f3n activa y protocolos de movilizaci\u00f3n pasiva (10).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Protocolos de movilizaci\u00f3n activa precoz. En estos se permite la flexoextensi\u00f3n activa controlada y protegida con f\u00e9rulas dorsales de yeso, para facilitar el deslizamiento de estos tendones evitando que se hagan adherencias. Su finalidad es conseguir una movilidad completa del dedo a las 10-12 semanas (11).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Protocolos de movilizaci\u00f3n pasiva precoz: en nuestro medio destaca el protocolo de Duran modificado(9). Este se basa en ejercicios pasivos desde el inicio, con un tope de yeso dorsal, manteniendo la metacarpofal\u00e1ngica flexionada primero en 60\u00ba y posteriormente en 30\u00ba, y las interfal\u00e1ngicas en extensi\u00f3n completa. Posteriormente, se comienza a realizar la flexi\u00f3n pasiva de los dedos (10) A las 6 semanas se retirar\u00e1 la f\u00e9rula y se comenzar\u00e1 con la flexi\u00f3n activa de las interfal\u00e1ngicas. Su objetivo es lograr una movilidad completa del dedo a las 8-12 semanas (9), y a partir de las 12 semanas conseguir realizar movilidad del dedo afecto contrarresistencia <strong>(Tabla 1 en anexos).<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>El examen cl\u00ednico es esencial en todas las lesiones agudas en trayecto tendinoso.<\/li>\n<li>Todas las lesiones tendinosas agudas deben ser revisadas y reparadas quir\u00fargicamente, individualizando cada caso.<\/li>\n<li>Es esencial el conocimiento minucioso de la anatom\u00eda y de la t\u00e9cnica quir\u00fargica de la tenorrafia.<\/li>\n<li>Es imperativo un tratamiento rehabilitador adecuado e individualizado.<\/li>\n<\/ol>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Lesiones-tendinonas-agudas-de-la-mano.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sociedad Espa\u00f1ola de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda (SECOT). Traumatolog\u00eda y ortopedia. Miembro superior. In: Elsevier Espa\u00f1a, editor. 1<sup>a<\/sup>. Barcelona, Espa\u00f1a; 2022. p. 349\u201359.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Suh N, Wolf JM. Chapter 32: Hand and Wrist Reconstrution. Orthopaedic Knowledge Update. In: AAOS. 2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Strickland JW. Development of Flexor Tendon Surgery: Twenty-Five Years of Progress. J Hand Surg Am. 2000 Oct 25;214\u201338.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Viinikainen A, G\u00f6ransson H, Yh\u00e4nen JR, Viinikainen A. Primary Flexor Tendon Repair Techniques. Vol. 97, Scandinavian Journal of Surgery. 2008.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dawood A. Repair of flexor tendon injuries by four strands cruciate technique versus two strands kessler technique. J Clin Orthop Trauma. 2020 Jul 1;11(4):646\u20139.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pacheco-L\u00f3pez RC. Reparaci\u00f3n aguda de los tendones flexores. Cirugia Plastica Ibero-Latinoamericana. 2017 Sep 1;43:S27\u201336.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Teo TC, Dionyssiou D, Armenio A, Ng D, Skillman J. Anatomical repair of zone 1 flexor tendon injuries. Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):617\u201322.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ballesteros-Betancourt J, Rosales RS, Garc\u00eda-Tarri\u00f1o R, Rios J, Combalia-Aleu A, Llus\u00e1-P\u00e9rez M. A biomechanical comparison of the modified Bunnell pullout and Teo intraosseous suture techniques for attachment of tendon to bone. Journal of Hand Surgery: European Volume. 2019 Oct 1;44(8):816\u201324.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rating S. Flexor tendon repair zones 1-3 Modified Duran (Passive). UW Health outpatient rehabilitation guidelines. 1<sup>a<\/sup>. 2017;1\u20137.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Peters SE, Jha B, Ross M. Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand. Vol. 2021, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wirtz C, Lecl\u00e8re FM, Oberfeld E, Unglaub F, V\u00f6gelin E. A retrospective analysis of controlled active motion (CAM) versus modified Kleinert\/Duran (modKD) rehabilitation protocol in flexor tendon repair (zones I and II) in a single center. Arch Orthop Trauma Surg. 2022;<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagn\u00f3stico y tratamiento Autora principal: Carolina Perales Calzado Vol. XVIII; n\u00ba 3; 103<\/p>\n","protected":false},"author":523,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[289,15989,17055,17053,17052,17051,17054,2692],"class_list":["post-70552","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-diagnostico","tag-lesion-tendinosa","tag-rehabilitacion-postquirurgica","tag-sutura-tendinosa","tag-tendones-flexores","tag-tendones-mano","tag-tipos-de-sutura","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagn\u00f3stico y tratamiento<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Lesiones agudas de los tendones flexores de la mano: diagn\u00f3stico y tratamiento Autora principal: Carolina Perales Calzado Vol. XVIII; 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