{"id":70557,"date":"2023-02-10T09:23:13","date_gmt":"2023-02-10T08:23:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70557"},"modified":"2024-03-11T08:44:35","modified_gmt":"2024-03-11T07:44:35","slug":"manejo-anestesico-en-la-cirugia-descompresiva-de-la-fosa-posterior-en-paciente-embarazada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-la-cirugia-descompresiva-de-la-fosa-posterior-en-paciente-embarazada\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en la cirug\u00eda descompresiva de la fosa posterior en paciente embarazada"},"content":{"rendered":"

Manejo anest\u00e9sico en la cirug\u00eda descompresiva de la fosa posterior en paciente embarazada<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Diego Loscos L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 3; 102<\/p>\n

Anesthetic management in posterior fossa decompressive surgery in a pregnant patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/12\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 3 Primera quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 3; 102<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

-Diego Loscos L\u00f3pez. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Patricia Morte Coscol\u00edn. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Daniel Delfau Lafuente.\u00a0 <\/strong>M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda General y Digestiva. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Traumatolog\u00eda y Ortopedia. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Andrea Mar\u00eda Pati\u00f1o Abarca. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-Myriam Royo Ruiz. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n.Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

-In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. <\/strong>M\u00e9dico especialista en Anestesia y Reanimaci\u00f3n Hospital. Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Se presenta un caso cl\u00ednico de una paciente embarazada de 6 semanas trasladada desde la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) de otro hospital que acude intubada, sedorrelajada y con acceso arterial femoral y acceso venoso central yugular interno para la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda descompresiva de la fosa posterior mediante la extirpaci\u00f3n del hueso occipital del cr\u00e1neo. La paciente debut\u00f3 con un cuadro cl\u00ednico de v\u00f3mitos en las semanas previas, que tras la realizaci\u00f3n de un test de embarazo que result\u00f3 ser positivo, fueron achacados al embarazo. Posteriormente inici\u00f3 un cuadro de inestabilidad y ataxia y acudi\u00f3 a urgencias, por lo que fue trasladada por sus familiares con una Escala del Coma de Glasgow de 6.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Anestesia, cirug\u00eda, fosa, posterior, embarazada.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

A clinical case is presented about a 6-week pregnant patient transferred from the ICU of another hospital who attended intubated, relaxed and with femoral arterial access and central internal jugular venous access to perform decompressive surgery of the posterior fossa by removing the posterior fossa. occipital bone of the skull. The patient debuted with a clinical picture of vomiting in the previous weeks, which after carrying out a pregnancy test that turned out to be positive, were attributed to pregnancy. Subsequently, she began a picture of instability and ataxia and went to the emergency room transported by her relatives with a Glasgow Coma Scale of 6.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Anesthesia, surgery, fossa, posterior, pregnant.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El embarazo es un estado fisiol\u00f3gico del organismo femenino que puede causar una serie de cambios en dicho cuerpo que pueden enmascarar una gran cantidad de patolog\u00edas que debutan con s\u00edntomas y signos inespec\u00edficos.1<\/sup> Ante un debut de v\u00f3mitos de repetici\u00f3n en una paciente embarazada de menos de 6 semanas de gestaci\u00f3n debemos realizar un diagn\u00f3stico diferencial con diversas patolog\u00edas que pueden pasar \u00a0inadvertidas, cuadros con un debut inespec\u00edfico, puesto que su inicio suele ser m\u00e1s frecuente entre la 6 y la 14 semanas gestacionales ( de un 40-60% de las pacientes embarazadas).\u00a0 2<\/sup><\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 32 a\u00f1os sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes de prolapso v\u00e1lvula mitral detectado en ecocardiograma desde la infancia sin repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica, que acudi\u00f3 a urgencias presentando un cuadro de v\u00f3mitos de repetici\u00f3n. Se le realiz\u00f3 un test de embarazo dado que la paciente estaba buscando la maternidad y el resultado fue positivo, por lo que fue enviada a su domicilio argumentando que los v\u00f3mitos eran una parte fisiol\u00f3gica del embarazo. A los pocos d\u00edas volvi\u00f3 a acudir con un cuadro de inestabilidad, p\u00e9rdida de equilibrio y dismetr\u00eda y con un cuadro de disminuci\u00f3n del nivel de conciencia por lo que necesit\u00f3 ser intubada y sedorrelajada.<\/p>\n

Se le realiz\u00f3 la PCR SARS-COV2 y se le realiz\u00f3 una tomograf\u00eda computarizada (TC) craneal dada la necesidad de encontrar el diagn\u00f3stico del proceso patol\u00f3gico de la paciente. En la TC se objetivaron diversos focos isqu\u00e9micos con necrosis instaurada y edema difuso generalizado que actuaba ejerciendo efecto masa. Se decidi\u00f3 su traslado a un hospital con neurocirug\u00eda de guardia para poder realizar una descompresi\u00f3n quir\u00fargica ya que en el que se encontraba carec\u00eda de ello. Se sospecha como probable origen de la patolog\u00eda, una disecci\u00f3n de la arteria vertebral a nivel cervical que se apreci\u00f3 sutilmente en la TC y que pudo ser el causante de la embolizaci\u00f3n distal a nivel de la arteria cerebral posterior originando estos cuadros isqu\u00e9micos.<\/p>\n

La paciente fue trasladada a nuestro hospital con la intenci\u00f3n de solucionar de manera precoz el incremento de la presi\u00f3n intracraneal secundario al edema cerebral y posteriormente observar la evoluci\u00f3n de la paciente y estudiar de manera adecuada la etiopatogenia de este cuadro y si pudiese existir alg\u00fan tratamiento, aunque las lesiones en la TC impresionaban de isqu\u00e9micas con lesiones instauradas. El servicio de neurocirug\u00eda decidi\u00f3 la realizaci\u00f3n de una craniectom\u00eda descompresiva.<\/p>\n

Para la inducci\u00f3n anest\u00e9sica y mantenimiento durante la intervenci\u00f3n, se decidi\u00f3 la realizaci\u00f3n de una Anestesia Total Intravenosa(TIVA) con Propofol y Remifentanilo en perfusi\u00f3n cont\u00ednua, que evitase los incrementos desmesurados de la PIC o disminuyese la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral debido a una hipotensi\u00f3n arterial excesiva.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una ventilaci\u00f3n con el objetivo de conseguir una Presi\u00f3n arterial de Co2 sobre los 35 mmHg puesto que con esto evitamos tanto la vasoconstricci\u00f3n cerebral secundaria a la hipocapnia como la vasodilataci\u00f3n cerebral secundaria a la hipercapnia. Para la monitorizaci\u00f3n de la PaCo2 se fueron realizando gasometr\u00edas arteriales seriadas.<\/p>\n

Con el objetivo de mantener una adecuada presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, se decidi\u00f3 la administraci\u00f3n de manitol (diur\u00e9tico osm\u00f3tico) para poder absorber parte del edema cerebral y con ello \u201cdeshidratar\u201d al cerebro.<\/p>\n

Se mantuvo un adecuado plano de relajaci\u00f3n de la paciente mediante la administraci\u00f3n de bolos de rocuronio.<\/p>\n

Para el mantenimiento de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral (y de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n del resto de \u00f3rganos) se administr\u00f3 una perfusi\u00f3n continua de noradrenalina por el cat\u00e9ter venoso central con el objetivo de asegurar una Presi\u00f3n Arterial Media (PAM) > 65-70 mmHg.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se monitoriz\u00f3 electrocardiograma, pulsioximetr\u00eda, diuresis horaria, la profundidad anest\u00e9sica mediante el BIS (\u00edndice biespectral) y la relajaci\u00f3n neuromuscular mediante el TNM ( transmisi\u00f3n neuromuscular).<\/p>\n

La craniectom\u00eda descompresiva transcurri\u00f3 sin incidencias y la paciente fue trasladada al servicio de Cuidados Intensivos intubada y sedorrelajada para su posterior control postoperatorio y vigilancia estrecha de su evoluci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una interconsulta con el servicio de obstetricia para seguimiento de la paciente debido a su embarazo incipiente menor de 6 semanas.<\/p>\n

La paciente fue traslada intubada a la Unidad de Cuidados Intensivos para vigilar la evoluci\u00f3n postoperatoria e intentar un destete progresivo seg\u00fan evoluci\u00f3n cl\u00ednica. En horas posteriores durante su estancia en UCI se indujo coma barbit\u00farico por HTC.<\/p>\n

La paciente despu\u00e9s de 4 meses continuo ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos hasta que fue derivada a otro hospital fuera de esta Comunidad Aut\u00f3noma.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

Debido al edema originado por el tejido isqu\u00e9mico-necr\u00f3tico del par\u00e9nquima cerebral y cerebeloso, por la teor\u00eda de Monro-Kelli, la paciente presentaba hipertensi\u00f3n intracraneal (HTIC). Dado que el cr\u00e1neo es una cavidad inextensible, por lo tanto, mantiene un volumen constante independientemente de su contenido. El cr\u00e1neo est\u00e1 compuesto por tres estructuras: el par\u00e9nquima cerebral, el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y la sangre. Si uno de estos tres elementos incrementa su volumen, ejercer\u00e1 un incremento de presi\u00f3n sobre los otros dos en consecuencia.<\/p>\n

En una primera fase, el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se desplaza a la cisterna lumbar para intentar compensar este incremento de presi\u00f3n como mecanismo regulador. Cuando la presi\u00f3n sobrepasa esta capacidad de autorregulaci\u00f3n, el incremento de presi\u00f3n disminuye el flujo sangu\u00edneo cerebral, lo que disminuye la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, incrementando el riesgo de lesiones isqu\u00e9micas y su empeoramiento. Por todo ello, la paciente al presentar edema cerebral, increment\u00f3 el volumen de su par\u00e9nquima cerebral, sobrepasando la capacidad de autorregulaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y originando un cuadro de presi\u00f3n intracraneal con disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral.3<\/sup><\/p>\n

Las causas m\u00e1s frecuentes de ictus de la circulaci\u00f3n cerebral posterior (arteria cerebral posterior) son oclusi\u00f3n o embolismo de las arterias vertebrobasilares, arterioesclerosis o embolismos cardiacos.4<\/sup><\/p>\n

El objetivo fundamental de la craniectom\u00eda descompresiva como m\u00e9todo de control de la hipertensi\u00f3n intracraneal es mejorar la adaptabilidad del cerebro, creando un mayor espacio para la reacomodaci\u00f3n del par\u00e9nquima cerebral ante el edema generado.5<\/sup><\/p>\n

Respecto al manejo anest\u00e9sico de los pacientes en neurocirug\u00eda existen cuatro pilares fundamentales:\u00a0 Prevenir los aumentos de la PIC en pacientes con disminuci\u00f3n de la distensibilidad intracraneal, prevenir los aumentos del tama\u00f1o cerebral y mejorar el campo quir\u00fargico, disminuir\u00a0 el metabolismo cerebral para que las regiones con disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n cerebral no experimenten da\u00f1o isqu\u00e9mico y obtener un r\u00e1pido despertar para permitir la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica en el postoperatorio inmediato. 6<\/sup><\/p>\n

Por ello se decidi\u00f3 el empleo de Propofol como hipn\u00f3tico durante la inducci\u00f3n y el mantenimiento anest\u00e9sico dado que produce vasoconstricci\u00f3n cerebral y disminuci\u00f3n del consumo metab\u00f3lico. Los anest\u00e9sicos halogenados producen una vasodilataci\u00f3n cerebral y una disminuci\u00f3n del consumo cerebral, por ello es dif\u00edcil predecir el efecto que los gases tendr\u00e1n en pacientes como la nuestra. Para poder conseguir el mantenimiento una adecuada relajaci\u00f3n cerebral, se decidi\u00f3 la administraci\u00f3n de manitol ( diur\u00e9tico osm\u00f3tico) para poder absorber parte del edema cerebral y con ello \u201cdeshidratar\u201d al cerebro.<\/p>\n

Se busc\u00f3 una PaCo2 objetivo de unos 35 cmH20, para ello se realiz\u00f3 una ventilaci\u00f3n\u00a0 de protecci\u00f3n pulmonar controlada por volumen, realizando los ajustes necesarios para evitar la vasoconstricci\u00f3n cerebral secundaria a la hipocapnia y la vasodilataci\u00f3n cerebral secundaria a la hipercapnia. Para monitorizar la PaCo2 se realizaron gasometr\u00edas peri\u00f3dicamente, adem\u00e1s de la lectura constante del End tidal de Co2.7<\/sup><\/p>\n

En este caso se decidi\u00f3 preservar la vida de la madre, administrando todos los f\u00e1rmacos que se consideraron necesarios para intentar realizar un tratamiento de la patolog\u00eda aguda de la madre, independientemente de la teratogenia que se pudiera presentar para el feto, considerando la escasa viabilidad de este debido a las consecuencias del episodio actual y su elevada gravedad y el escaso nivel madurativo del embri\u00f3n. Posteriormente el servicio de Obstetricia ser\u00e1 el encargado de ver la evoluci\u00f3n del embri\u00f3n y las posibles consecuencias del episodio seg\u00fan el desenlace y la evoluci\u00f3n de la madre.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda obst\u00e9trica presenta un sinf\u00edn de diagn\u00f3sticos diferenciales debido a la gran cantidad de cambios fisiol\u00f3gicos en el organismo femenino, es de suma importancia realizar un diagn\u00f3stico diferencial amplio ante cualquier paciente gestante que acude a un servicio de urgencias para poder descartar cualquier posible etiolog\u00eda que desembocase en un final catastr\u00f3fico tanto para la madre como para el embri\u00f3n.<\/p>\n

Las patolog\u00edas neurol\u00f3gicas, concretamente los accidentes cerebrovasculares pueden debutar con s\u00edntomas inespec\u00edficos, por ello es dif\u00edcil su diagn\u00f3stico si no existe una sospecha diagn\u00f3stica que nos oriente a su diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

Seg\u00fan la teor\u00eda de Monro-Kelli, el sistema craneal es una cavidad compacta, en la que existen 3 elementos (par\u00e9nquima cerebral, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y sangre) que deben estar en un continuo equilibrio para conseguir que no incremente la presi\u00f3n dentro del cr\u00e1neo. Existen unos mecanismos de autorregulaci\u00f3n para intentar evitar este incremento de la presi\u00f3n intracraneal, pero si estos son superados, el incremento del volumen en esta cavidad originar\u00e1 un incremento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC) y una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral con las consecuentes secuelas neurol\u00f3gicas derivadas de la afectaci\u00f3n isqu\u00e9mica del par\u00e9nquima cerebral y del tiempo que se mantengan.<\/p>\n

En este caso para conseguir un diagn\u00f3stico del cuadro cl\u00ednico de la paciente, fueron las pruebas de imagen, concretamente la realizaci\u00f3n de un TC tras la anamnesis y la exploraci\u00f3n f\u00edsica, las que dieron la clave.<\/p>\n

Uno de los tratamientos para conseguir liberar la presi\u00f3n intracraneal es la realizaci\u00f3n de una craniectom\u00eda descompresiva urgente para que el par\u00e9nquima cerebral pueda adaptarse a la nueva situaci\u00f3n de presi\u00f3n craneal al conseguir transformar la cavidad craneal de una cavidad estanca a una cavidad abierta al exterior.<\/p>\n

Como manejo adecuado m\u00e1s \u00f3ptimo en pacientes con alteraciones de la capacidad de autorregulaci\u00f3n cerebral se considera que la Anestesia total intravenosa (TIVA) con Propofol y remifentanilo en perfusi\u00f3n continua aporta ventajas respecto al empleo de gases halogenados, debido a la capacidad vasoconstrictora del Propofol y la disminuci\u00f3n del metabolismo cerebral.<\/p>\n

En casos en los que el estado madurativo del embri\u00f3n no permitan su extracci\u00f3n de manera temprana y est\u00e9 en riesgo la vida de la madre, surge un conflicto moral para los m\u00e9dicos que atienden a este tipo de pacientes, por ello es necesario realizar un balance riesgo-beneficio para optar por las medidas terap\u00e9uticas m\u00e1s adecuadas en cada situaci\u00f3n que se presente, buscando siempre cumplir con los principios \u00e9ticos de no maleficiencia, beneficencia, autonom\u00eda y justicia, aunque en situaciones emergentes muchas veces no puede tomar la decisi\u00f3n el propio paciente y son los m\u00e9dicos quienes tienen que velar por su seguridad y realizar lo mejor por su bien. Por ello las decisiones deben ser consensuadas y multidisciplinares, incluyendo a todos los facultativos de las diferentes especialidades que cuiden del paciente.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
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  7. Benito Naverac H. Ventajas de la Anestesia Total Intravenosa en Neurocirug\u00eda [Internet]. Anestesiar.org. 2017 https:\/\/anestesiar.org\/2017\/ventajas-de-la-anestesia-total-intravenosa-en-neurocirugia\/<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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