{"id":70610,"date":"2023-02-14T09:43:12","date_gmt":"2023-02-14T08:43:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70610"},"modified":"2024-03-11T08:39:01","modified_gmt":"2024-03-11T07:39:01","slug":"manejo-anestesico-en-cirugia-de-amputacion-abdominoperineal-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-anestesico-en-cirugia-de-amputacion-abdominoperineal-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de amputaci\u00f3n abdominoperineal. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de amputaci\u00f3n abdominoperineal. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Larraga Lagunas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 4; 205<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anesthetic management in abdominoperineal amputation surgery. Case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 205<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Larraga Lagunas. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Delfau Lafuente. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo.. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Morte Coscol\u00edn. M\u00e9dico Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gracias a los programas de cribado, el n\u00famero de tumores de colon operados ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os. Un adecuado manejo anest\u00e9sico puede favorecer la no aparici\u00f3n de efectos adversos junto con un mayor confort del paciente tanto antes como despu\u00e9s de la cirug\u00eda. \u00a0Se realizan cirug\u00edas muy agresivas y dolorosas. Para evitar las complicaciones asociadas al dolor se pueden practicar diferentes t\u00e9cnicas locorregionales para conseguir un adecuado control del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio. Es por ello por lo que tanto la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural como la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales pueden ser muy \u00fatiles y han cobrado mucha importancia en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s; en este tipo de procedimientos,\u00a0 la posici\u00f3n quir\u00fargica\u00a0 va a condicionar la ventilaci\u00f3n durante el proceso; lo cual puede suponer un reto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, se presenta el caso de un paciente intervenido de c\u00e1ncer de colon y se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica para optimizar el manejo anest\u00e9sico durante una cirug\u00eda de amputacion abdominoperineal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: c\u00e1ncer, colon, amputaci\u00f3n, abdominoperineal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thanks to screening programs, the number of colon tumors operated on has increased in recent years. Appropriate anesthetic management can favor the non-appearance of adverse effects along with greater patient comfort both before and after surgery. Very aggressive and painful surgeries are performed. To avoid complications associated with pain, different locoregional techniques can be practiced to achieve adequate pain control, both intraoperatively and postoperatively. That is why both the placement of an epidural catheter and the performance of locoregional techniques can be very useful and have gained much importance in recent years.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Besides; in this type of procedure, the surgical position will condition ventilation during the process; which can be challenging.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The case of a patient operated on for colon cancer is presented bellow and a bibliographical review is carried out to optimize anesthetic management during abdominoperineal amputation surgery.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: cancer, colon, amputation, abdominoperineal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os y gracias a programas de cribado, han aumentado el n\u00famero de cirug\u00edas con intenci\u00f3n curativa del c\u00e1ncer de colon. En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n del mismo, la t\u00e9cnica quir\u00fargica varia. Para aquellos tumores localizados en el tercio inferior del recto se recurre a la amputaci\u00f3n abdominoperineal; la cual se puede realizar laparosc\u00f3picamente o mediante cirug\u00eda abierta. La tendencia es hacia la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva; por lo que la mayor\u00eda de los pacientes son intervenidos mediante laparoscopia; lo cual, asociado a la posici\u00f3n quir\u00fargica va a condicionar el manejo anest\u00e9sico de los mismos ya que pueden aparecer problemas ventilatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n se presenta el caso de un paciente intervenido de amputaci\u00f3n abdominoperineal y el manejo anest\u00e9sico del mismo durante la cirug\u00eda; realizando una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica posterior de los puntos clave durante este tipo de procedimientos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 64 a\u00f1os al que se le detecta sangre oculta en hoces positiva mediante programa de cribado. Tras dicho hallazgo, se le realiza colonoscopia en la que se detecta un tumor en el tercio inferior del recto. Tras estudio de extensi\u00f3n se decide tratamiento quir\u00fargico y se remite a consulta de anestesia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dadas las caracter\u00edsticas del paciente y el tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica se cita al paciente en la consulta de prehabilitaci\u00f3n multimodal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el estudio preoperatorio se recogen los siguientes datos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fumador de 2 paquetes\/d\u00eda con \u00edndice acumulado de 45 paquetes-a\u00f1o<\/li>\n<li>No consumo de alcohol<\/li>\n<li>No consumo de drogas<\/li>\n<li>Al\u00e9rgico a Amoxicilina<\/li>\n<li>Antecedentes m\u00e9dicos de hipertensi\u00f3n arterial tratada con Ramipril y dislipemia en tratamiento con Rosuvastatina<\/li>\n<li>Visto por cardiolog\u00eda por sufrir varios s\u00edncopes relacionados con episodios de dolor los cuales, tras la realizaci\u00f3n de las pruebas adecuadas, se clasificaron como vaso-vagales y fue dado de alta.<\/li>\n<li>Antecedentes quir\u00fargicos de colecistectom\u00eda a los 43 a\u00f1os y amigdalectom\u00eda en la infancia sin saber concretar cuando exactamente<\/li>\n<li>No alteraciones significativas en anal\u00edtica sangu\u00ednea.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza el test de los 6 minutos y\u00a0 explica al paciente el ejercicio aer\u00f3bico que tiene que realizar hasta la cirug\u00eda; ademas de dar consejo higi\u00e9nico-diet\u00e9ticos y pautas para la realizaci\u00f3n de terapia cognitiva de tipo Mindfulness.\u00a0 Se recomienda dejar de fumar al menos un mes antes de la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sumado a lo anterior, se le \u00a0explica al paciente el plan anest\u00e9sico, informando de la posibilidad de colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter epidural para mejor control de dolor postoperatorio. Se firman los\u00a0 consentimientos informados, se reservan dos bolsas de sangre y se cita al paciente una semana antes de la fecha de la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la consulta previa a la intervenci\u00f3n, el paciente refiere haber realizado los ejercicios pautados y se objetiva mejor\u00eda en el test de los 6 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez en quir\u00f3fano, se procede a la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural a nivel de T9-T10 para una analgesia \u00f3ptima durante la cirug\u00eda y el postoperatorio. Antes de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se le administra una dosis de 10 cc de Levobupivacaina 0,25% por el mismo, adquiri\u00e9ndose un nivel metam\u00e9rico de T9.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se procede a la\u00a0 preoxigenaci\u00f3n del paciente con O2 8L\/min y FiO2 del 100% objetiv\u00e1ndose un Ox\u00edgeno exhalado de 95% por lo que se procede a la administraci\u00f3n de Fentanilo 100 microgramos, Propofol 140 miligramos y 50 mg de Rocuronio. Se ventila al paciente durante dos minutos y se procede a la intubaci\u00f3n orotraquel con un tubo\u00a0 del 8 sin incidencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la cirug\u00eda se administran dosis repetidas de relajante muscular en funci\u00f3n de los valores obtenidos en el TOF y se conecta una bomba al cat\u00e9ter epidural con Levobupivacaina 0,125% a 10 ml hora. Previo al despertar, se le pasa Yatrox 4 miligramos, Enamtyun 50 mg, Paracetamol 1 gramo, Dexametasona 4 mg y se revierta la acci\u00f3n del relajante con Sugammadex 200 mg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez en la sala del despertar, la unidad de control de dolor agudo postoperatorio prescribe una bomba epidural con Levobupivacaina 0,1% y Fentanilo 1,5 microgramos\/mililitro durante 48 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay alteraciones durante el postoperatorio inmediato ni tard\u00edo por lo que se procede al alta hospitalaria a los 6 d\u00edas de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, realiz\u00e1ndose seguimiento por parte del servicio de cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La amputaci\u00f3n abdominoperineal es una t\u00e9cnica quir\u00fargica utilizada para el tratamiento de los tumores del tercio inferior del recto. Se lleva a cabo una excisi\u00f3n completa de recto, ano y aparato esfinteriano. Esta cirug\u00eda consta de dos fases; la primera, conocida como fase abdominal en la que mediante laparoscopia se realiza una amplia resecci\u00f3n cil\u00edndrica del recto y del ano. La anatom\u00eda puede verse distorsionada por el crecimiento del tumor, por lo que en ocasiones es de utilidad la cateterizaci\u00f3n de los esf\u00ednteres, fundamentalmente del izquierdo, para evitar complicaciones. Seguida a esta fase, se realiza la per\u00edtela, en la cual se reserva en bloque el tumor y el elevador del ano. Para corregir el defecto generador, se pueden poner mallas p\u00e9lvicas. Durante la realizaci\u00f3n de esta cirug\u00eda, puede lesionarse el plexo venoso presacro; localizado en la fascia que cubre el sacro y el c\u00f3ccix, produci\u00e9ndose una hemorragia con potencial peligroso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo estimado de duraci\u00f3n de esta cirug\u00eda es en torno a 150 minutos si se lleva a cabo de manera laparosc\u00f3pica y la p\u00e9rdida de sangre en torno a los 500cc-1L; siempre y cuando no haya situaciones que dificulten la cirug\u00eda; como radioterapia previa o enfermedades inflamatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La profilaxis antibi\u00f3tica\u00a0 varia en funci\u00f3n del centro hospitalario en el que se realice la cirug\u00eda por la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica del mismo. Una opci\u00f3n podr\u00eda ser la administraci\u00f3n de Amoxicilina + \u00c1cido Clavul\u00e1nico 2 gramos IV +\u00a0 Gentamicina 240 mg IV o Metronidazol 500mg + Gentamicina 240mg en casos de alergia a betalact\u00e1micos, como es el caso de nuestro paciente. Se debe repetir la administraci\u00f3n de Amoxicilina + \u00c1cido Clavul\u00e1nico 1 gramo a las 2 horas de cirug\u00eda. En caso de que se haya producido contaminaci\u00f3n o vertido de material intestinal durante la cirug\u00eda se debe continuar con la administraci\u00f3n de antibi\u00f3tico, siendo la pauta recompensada Amoxicilina + \u00c1cido Clavul\u00e1nico 1 gramo IV cada 8 horas o en caso de alergia Metronidazol 500 mg IV cada 8horas + Gentamicina 240 mg IV cada 24horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una cirug\u00eda bastante dolorosa, por lo que la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales pueden ser de gran utilidad tanto para el control de dolor intraoperatorio como el control del dolor postoperatorio; disminuyendo la dosis de opioides requeridas y por lo tanto las complicaciones asociadas al consumo de las mismas; como puede ser el \u00edleo paral\u00edtico, muy negativo en pacientes operados de colon. Si no hay contraindicaciones la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural previo a la inducci\u00f3n es muy beneficioso ya que mediante el mismo se puede llevar a cabo un control del dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio. Este tipo de cat\u00e9ter se deben colocar a nivel tor\u00e1cico bajo o lumbar alto.. Alternativas a esta t\u00e9cnica podr\u00edan considerarse el bloqueo TAP bilateral o el bloqueo de la vaina de los rectos; siendo \u00fatiles \u00fanicamente en el postoperatorio y con menor evidencia que el cat\u00e9ter epidural.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La posici\u00f3n de Lloyd-Davies es de elecci\u00f3n en esta cirug\u00eda. Consiste en la colocaci\u00f3n del paciente en dec\u00fabito supino con los brazos pegados y hombreras, ya que durante el procedimiento el paciente va a pedir Trendelemburg. Se deben colocar perneras con las piernas ligeramente flexionadas y un poco de dec\u00fabito lateral derecho. Se recomienda el sondaje vesical. La posici\u00f3n del mismo nos puede dificultar la ventilaci\u00f3n; por lo que se debe buscar aquella en la que el cirujano se encuentre c\u00f3modo y el paciente est\u00e9 correctamente ventilado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica necesaria en este tipo de cirug\u00edas varia en funci\u00f3n de las comorbilidades del mismo. La b\u00e1sica incluye electrocardiograma, tensi\u00f3n arterial no invasiva, pulsiox\u00edmetro y monitorizaci\u00f3n del grado de hipnosis y del bloqueo neutro muscular. Si se prev\u00e9n dificultades t\u00e9cnicas que puedan favorecer el sangrado\u00a0 o el paciente tiene alg\u00fan tipo de comorbilidad condicionante, puede resultar muy \u00fatil la canalizaci\u00f3n de una arteria radial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda la canalizaci\u00f3n de dos v\u00edas venosas perif\u00e9ricas de gran calibre ya que durante el transcurso de la cirug\u00eda, los brazos se encuentran pegados al cuerpo y por lo tanto hay mal acceso a los mismos. De este modo, tenemos forma de administraci\u00f3n de fluidos, drogas y hemoderivados ante situaci\u00f3n de emergencia mientras se canaliza una v\u00eda central, en caso de ser necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe un consenso sobre el mejor modo ventilatorio en estos pacientes, por lo que se recomienda aquel que mejor \u00a0se adapte al paciente. Se deben de tener en cuenta las comorbilidades del mismo y el modo de realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda; ya que la cirug\u00eda \u00a0laparosc\u00f3pica \u00a0asociada a la posici\u00f3n quir\u00fargica pueden dificultar la correcta ventilaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Gracias a los programas de cribado; hoy en d\u00eda, el n\u00famero de tumores de colon operables ha aumentado.<\/li>\n<li>Son cirug\u00edas dolorosas por lo que es muy importante el control del dolor para evitar las complicaciones asociadas al mismo.<\/li>\n<li>La anestesia locorregional juega un papel muy importante<\/li>\n<li>La posici\u00f3n quir\u00fargica condiciona el manejo ventilatorio<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vather R, Zargar-Shoshtari K, Adegbola S, Hill AG. Comparison of the POSSUM, p-POSSUM and cr-POSSUM scoring systems as predictors of postoperative mortality in patients undergoing major colorectal surgery. ANZ J Surg 2006; 76: 812-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guenaga KK, Matos D, Wille-J\u00f8rgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 34: 542-9<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reducci\u00f3n de la mortalidad y morbilidad postoperatorias con anestesia epidural o espinal: resultados de la descripci\u00f3n general de ensayos aleatorios. BMJ 2000;321:1\u201312.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kehlet H. Rehabilitaci\u00f3n multimodal perioperatoria: el futuro ya est\u00e1 aqu\u00ed. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. 2016 Aug;63(7):376\u201383.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo anest\u00e9sico en cirug\u00eda de amputaci\u00f3n abdominoperineal. 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