{"id":70620,"date":"2023-02-14T11:10:59","date_gmt":"2023-02-14T10:10:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70620"},"modified":"2024-03-11T08:38:03","modified_gmt":"2024-03-11T07:38:03","slug":"fracturas-abiertas-epidemiologia-clasificacion-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-abiertas-epidemiologia-clasificacion-y-manejo\/","title":{"rendered":"Fracturas abiertas: epidemiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n y manejo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fracturas abiertas: epidemiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n y manejo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Ad\u00e1n Laguna<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 4; 202<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Open fractures: epidemiology, scores and management<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 202<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Javier Ad\u00e1n Laguna<\/li>\n<li>Germ\u00e1n Puyuelo Mart\u00ednez<\/li>\n<li>Roberto Garc\u00eda P\u00e9rez<\/li>\n<li>Jorge Hernando Sacrist\u00e1n<\/li>\n<li>Carlos Pindado Garc\u00eda<\/li>\n<li>Luis Lerena P\u00e9rez-Aradros<\/li>\n<li>Pablo Navarro L\u00f3pez<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las fracturas abiertas presentan una distribuci\u00f3n bimodal, con predominio en pacientes j\u00f3venes principalmente por accidentes, y en ancianos asociadas a ca\u00eddas. La infecci\u00f3n es la complicaci\u00f3n m\u00e1s importante de las fracturas abiertas, por lo que la profilaxis antibi\u00f3tica es un pilar esencial del tratamiento. En fracturas Gustilo I y II se recomienda el uso cefalosporinas de primera generaci\u00f3n durante 24 horas. Para lesiones Gustilo III, se aconseja a\u00f1adir un aminogluc\u00f3sido durante 72 horas. El inicio precoz de la antibioterapia,\u00a0 antes de las 3 horas tras el traumatismo, mejora considerablemente los resultados del tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existe consenso sobre el grado de urgencia del desbridamiento de la herida, pero se admite un retraso de hasta 24 horas si permite planificar un tratamiento integral de la fractura en un solo tiempo quir\u00fargico. En este sentido, un abordaje multidisciplinar siguiendo la estrategia \u201cFix and Flap\u201d aporta buenos resultados de osteos\u00edntesis y tasa de infecci\u00f3n. Por \u00faltimo, la necesidad de amputaci\u00f3n de la extremidad debe ser un decisi\u00f3n consensuada por diferentes especialistas, teniendo en cuenta tambi\u00e9n las condiciones sociofamiliares del paciente, y en la que las escalas existentes solo son una herramienta m\u00e1s con una valor predictivo cuestionable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>fractura abierta, infecci\u00f3n, desbridamiento, amputaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Open fractures follow a bimodal distribution and occur predominantly in young patients due to traffic accidents, and elderly people associated with falls. Infection is considered the most important complication of open fractures, which makes antibiotic prophylaxis an essential part of the treatment. First generation cephalosporines are recommended for Gustilo I and II fractures for the first 24 hours. Guidelines suggest the addition of aminoglycosides in Gustilo III for 72 hours. Early antibiotic, beginning in the first 3 hours after the accident significantly improves the results of the treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">There is no consensus among researchers about the timing of surgical debridement, but a 24-hours delay is accepted as far as it enables the team to plan an integral approach in a single surgical procedure. Accordingly, a multidisciplinary management, following a \u201cFix and Flap\u201d strategy, shows promising results in terms of infection and osteosynthesis. Finally, many specialists should be involved if the decision to amputate the limb is considered. The utility of the available predictive scores for amputation is questionable, and the social and family conditions of the patients should be taken into account.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:\u00a0 <\/strong>open fracture, infection, debridement, amputation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N Y EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una fractura abierta se define como aquella p\u00e9rdida de continuidad \u00f3sea en la que existe una exposici\u00f3n del foco de\u00a0 fractura al medio externo, lo que la hace especialmente vulnerable a infecciones y otras complicaciones. Su incidencia, que ha ido en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os, se estima en torno a 10\/100.000 personas-a\u00f1o<sup>1<\/sup>. Las fracturas abiertas presentan una distribuci\u00f3n bimodal, con un primer pico de incidencia en j\u00f3venes, y un segundo aumento en ancianos con fragilidad<sup>2<\/sup>. En general, son m\u00e1s frecuentes en varones en torno a los 40-45 a\u00f1os, mientras que en mujeres suelen aparecer en edades m\u00e1s avanzadas, a partir de los 80 a\u00f1os<sup>1,2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de fracturas abiertas son las falanges de los dedos, que suponen casi un 50% y se producen habitualmente por mecanismos de baja energ\u00eda. Tras ellas, los huesos largos afectados por orden de frecuencia son tibia, f\u00e9mur, c\u00fabito y radio, y h\u00famero; asociados a traumatismos de alta energ\u00eda<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de producci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan el rango de edad. En individuos j\u00f3venes (20-50 a\u00f1os) los accidentes de tr\u00e1fico provocan entre el 40-60%, lo que supone un mecanismo de alta energ\u00eda que asocia con frecuencia lesiones a otros niveles. En pacientes ancianos (mayores de 65 a\u00f1os), las ca\u00eddas provocan m\u00e1s del 50% de las fracturas abiertas, que habitualmente aparecen como lesi\u00f3n aislada<sup>2,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CLASIFICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen numerosas clasificaciones que tratan de establecer el pron\u00f3stico de las fracturas abiertas y ayudar a planificar su tratamiento. De entre ellas, la clasificaci\u00f3n Gustilo y Anderson descrita en 1976 y posteriormente modificada por los mismo autores, contin\u00faa siendo la m\u00e1s empleada<sup>5<\/sup>. Clasifica las fracturas en tres grupos, en funci\u00f3n del tama\u00f1o de la herida, la contaminaci\u00f3n, el da\u00f1o de las partes blandas y la conminuci\u00f3n \u00f3sea. Concebida como una clasificaci\u00f3n para las fracturas abiertas de tibia, en la actualidad se emplea para cualquier localizaci\u00f3n. A pesar de su uso extendido, la concordancia interobservador ha resultado ser modesta en numerosos estudios, por lo que se han desarrollado esfuerzos para actualizar esta clasificaci\u00f3n, y crear otras nuevas m\u00e1s precisas, cuyo uso sin embargo no se ha generalizado<sup>6,7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2010, el grupo de trabajo de <em>Fracturas Abiertas<\/em>, de la <em>Orthopaedic Trauma Association (OTA-OFC) <\/em>propuso una nueva clasificaci\u00f3n que incluye los 5 factores que, tras un minucioso an\u00e1lisis, resultaron m\u00e1s relevantes en el estudio de las fracturas abiertas: da\u00f1o en piel, muscular, arterial, nivel de contaminaci\u00f3n y p\u00e9rdida de hueso<sup>8<\/sup>. Estudios posteriores sugieren que esta clasificaci\u00f3n presenta menor variabilidad interobservador que la clasificaci\u00f3n de Gustilo, y adem\u00e1s aporta una informaci\u00f3n m\u00e1s detallada<sup>6,9<\/sup>. El subgrupo de da\u00f1o muscular de la clasificaci\u00f3n <em>OTA-OFC<\/em> ha demostrado una buena correlaci\u00f3n con la tasa de no-uni\u00f3n de la fractura, y tanto \u00e9ste como el da\u00f1o arterial, se correlacionan con la necesidad de amputaci\u00f3n<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen otras clasificaciones para las fracturas abiertas, como la que propone la AO, que deriva de la clasificaci\u00f3n de <em>Tscherne<\/em><sup>11<\/sup>, y analiza con una graduaci\u00f3n de 1 a 5 los siguientes aspectos: lesi\u00f3n en piel, m\u00fasculos y tendones, y nervios y vasos<sup>12<\/sup>. Destaca por aportar informaci\u00f3n completa y con alto grado de objetividad sobre la fractura, por lo que resulta id\u00f3nea para la aplicaci\u00f3n en estudios cient\u00edficos; no obstante, su complejidad hace que el uso en la pr\u00e1ctica habitual contin\u00fae siendo limitado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INFECCI\u00d3N Y PROFILAXIS ANTIBI\u00d3TICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n constituye la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de las fracturas abiertas, con una incidencia entre 2-8%<sup>13<\/sup>. El pat\u00f3geno causante de la infecci\u00f3n presenta gran variabilidad territorial, en funci\u00f3n del \u00e1rea afectada y seg\u00fan la severidad de la lesi\u00f3n, lo que dificulta establecer protocolos de profilaxis antibi\u00f3tica<sup>14<\/sup>. En general, los microorganismos predominantes son gram +, entre los que destacan <em>Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. <\/em>Estudios actuales han demostrado que la tasa de infecci\u00f3n por <em>Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)<\/em>, Gram (-), e infecciones polimicrobianas es cada vez mayor en las fracturas abiertas<sup>15<\/sup>. Por otro lado, el retraso en la cobertura de la herida se relaciona con infecciones de adquisici\u00f3n hospitalaria, producidas por pat\u00f3genos como <em>Pseudomonas aeruginosa<\/em>, <em>Enterococcus faecium<\/em> o <em>Klebsiella pneumoniae <\/em>que presentan con frecuencia resistencias a m\u00faltiples antibi\u00f3ticos<sup>16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gu\u00eda de fracturas abiertas de la <em>BOA-BAPRAS<\/em><sup>17<\/sup> actualiz\u00f3 en el 2020 la evidencia disponible sobre la profilaxis antibi\u00f3tica y recomienda un protocolo basado en la clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson. El uso aminogluc\u00f3sidos en fracturas Gustilo II contin\u00faa siendo controvertido, y varios estudios concluyen que la profilaxis con cefalosporinas de 1\u00aa generaci\u00f3n ser\u00eda suficiente tanto para lesiones Gustilo I como Gustilo II<sup>18,19<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de lesiones Gustilo III, se recomienda la adici\u00f3n de un aminogluc\u00f3sido, generalmente gentamicina. No obstante, \u00a0el riesgo de fallo renal, especialmente en pacientes politraumatizados, ha llevado al desarrollo de protocolos que sustituyen los aminogluc\u00f3sidos por vancomicina o aztreonam en este tipo de fracturas cuyos resultados a\u00fan deben ser estudiados en m\u00e1s profundidad<sup>14<\/sup>. Adem\u00e1s, en situaciones especiales con importante contaminaci\u00f3n acu\u00e1tica o agr\u00edcola se recomienda considerar el uso de penicilina a altas dosis para cubrir g\u00e9rmenes del g\u00e9nero <em>clostridium<\/em>. Por \u00faltimo, el uso fluorquinolonas no aporta beneficios y puede interferir con la consolidaci\u00f3n \u00f3sea, por lo se desaconseja su uso<sup>20<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El inicio precoz de la profilaxis antibi\u00f3tica es uno de los factores determinantes en el riesgo de infecci\u00f3n, y existe consenso en que no deber\u00eda demorarse m\u00e1s de 3 horas desde el momento de la lesi\u00f3n<sup>17<\/sup>. En los \u00faltimos a\u00f1os, se han desarrollado iniciativas para disminuir el retraso en el inicio de la antibioterapia, que incluyen su administraci\u00f3n incluso antes de la llegada al hospital, con resultados muy favorables<sup>21,22<\/sup>. La continuaci\u00f3n del antibi\u00f3tico m\u00e1s all\u00e1 de las 24 horas no aporta beneficios en fracturas Gustilo I y II; y en el caso de Gustilo III, se recomienda mantenerlo 72 horas, o hasta el cierre definitivo de la herida (lo primero que se produzca)<sup>17,23<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO: LAVADO Y DESBRIDAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La asistencia inicial al paciente con fracturas abiertas debe seguir los principios ATLS, que permitan su estabilizaci\u00f3n antes de abordar el manejo de la fractura. La gu\u00eda <em>BOA-BAPRAS<\/em><sup>17<\/sup> recomienda manipular la herida lo m\u00ednimo posible en la sala de emergencias, ya que, en ausencia de esterilidad quir\u00fargica, existe un alto riesgo de infecci\u00f3n. La atenci\u00f3n inicial en estos casos deber\u00eda incluir:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.- Exploraci\u00f3n inicial de la herida: eliminar la contaminaci\u00f3n m\u00e1s grosera (hojas, piedras&#8230;). Una exploraci\u00f3n profunda, con lavado profuso de la herida no se recomienda hasta que se garanticen las condiciones de esterilidad quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.- Fotografiar la lesi\u00f3n: el almacenamiento de im\u00e1genes en dispositivos corporativos puede disminuir el n\u00famero de manipulaciones de la herida y ayudar en la planificaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.- Administraci\u00f3n de profilaxis antibi\u00f3tica precoz, adaptada al grado de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.- Aislar del medio con compresas est\u00e9riles e inmovilizar: se recomienda la exploraci\u00f3n de los pulsos de la extremidad antes y despu\u00e9s de colocar la f\u00e9rula.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El correcto desbridamiento quir\u00fargico de la herida es un pilar b\u00e1sico para prevenir la infecci\u00f3n, y en los \u00faltimos a\u00f1os muchos de sus principios est\u00e1n siendo revisados. Cl\u00e1sicamente, se establec\u00eda un l\u00edmite de 6 horas desde el momento del accidente para realizar la cirug\u00eda; no obstante, muchos de estos estudios no tienen en cuenta los avances de la profilaxis antibi\u00f3tica actual<sup>24,25<\/sup>. Metaan\u00e1lisis m\u00e1s recientes no encuentran diferencias significativas en el riesgo de infecci\u00f3n al ampliar este margen hasta las 12<sup>26<\/sup>, o incluso hasta las 24 horas<sup>27<\/sup>. En concordancia con estos estudios, las gu\u00edas m\u00e1s recientes<sup>17<\/sup> aceptan demorar el desbridamiento hasta las 24 horas, con el objetivo de asegurar un manejo integral de la fractura y la cobertura de partes blandas en un \u00fanico tiempo quir\u00fargico, involucrando si fuera necesario equipos multidisciplinares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento debe ser exhaustivo, eliminando todo tejido aparentemente no viable, y ha de considerar siempre la necesidad de cobertura posterior de partes blandas para emplear abordajes respetuosos con futuros colgajos en esa extremidad. Recientemente, algunas publicaciones proponen protocolos quir\u00fargicos sistematizadas que permiten una evaluaci\u00f3n completa del \u00e1rea traumatizada, y un desbridamiento conservando los vasos perforantes de la zona<sup>28<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la eliminaci\u00f3n de todo tejido no viable, se recomienda un lavado exhaustivo de la herida en condiciones de esterilidad quir\u00fargica. La evidencia disponible al respecto recomienda el uso de suero salino fisiol\u00f3gico, sin haber encontrado beneficios en el uso de dispositivos de alta presi\u00f3n \u00a0o presi\u00f3n puls\u00e1til<sup>29<\/sup>. No existe consenso sobre el volumen recomendado para el lavado, pero se sabe que \u00e9ste se relaciona con el grado de descontaminaci\u00f3n de la herida al menos hasta vol\u00famenes altos; por lo que se recomienda un m\u00ednimo de 3 litros por cada grado de Gustilo<sup>30<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La planificaci\u00f3n de la osteos\u00edntesis definitiva debe tener en cuenta el estado de partes blandas. En los casos que permitan un cierre directo de la piel, el enclavado endomedular es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n cuando sea posible, t\u00edpicamente en fracturas Gustilo I y II<sup>31<\/sup>. En lesiones m\u00e1s extensas se puede plantear el uso de fijadores externos de forma provisional, hasta\u00a0 proceder al cierre cut\u00e1neo en un segundo tiempo que deber\u00eda realizarse antes de las 72 horas<sup>17<\/sup>. Estudios recientes sugieren que el abordaje multidisciplinar basado en la estrategia \u201cFix and Flap\u201d aporta buenos resultados en t\u00e9rminos de tasa de infecci\u00f3n y conservaci\u00f3n de la extremidad<sup>32\u201334<\/sup>. Este planteamiento, que requiere un equipo de cirujanos ortop\u00e9dicos y pl\u00e1sticos, puede justificar la demora en el desbridamiento inicial para planificar el tratamiento en un solo tiempo<sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OTRAS COMPLICACIONES: AMPUTACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El porcentaje de amputaci\u00f3n en fracturas abiertas presenta gran variabilidad seg\u00fan el \u00e1rea afecta y el mecanismo. <em>Mundy et al<\/em><sup>35<\/sup>, describen un 2.2% de amputaciones primarias en fracturas abiertas de tibia<sup>35<\/sup>. Existen multitud de escalas para predecir la necesidad de amputaci\u00f3n del miembro, entre las que destacan la <em>Mangled Extremity Severity Score (MESS)<\/em>, <em>Predictive Salvage Index (PSI<\/em>), <em>Limb Salvage Index (LSI)<\/em> o <em>Nerve Injury, Ischemia, Soft-Tissue Injury, Skeletal Injury, Shock and Age of Patient (NISSA)<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La utilidad de estas herramientas para detectar miembros sin viabilidad es controvertida. <em>Schir\u00f2 et al<\/em><sup>36<\/sup> describe que hasta en un 70% de los pacientes con una puntuaci\u00f3n MESS superior a 7, el miembro lesionado result\u00f3 ser finalmente viable. La mayor\u00eda de estas escalas son antiguas, y no tienen en cuenta los avances en el manejo de fracturas abiertas de los \u00faltimos a\u00f1os, por lo que nunca deben considerarse como criterio \u00fanico para la amputaci\u00f3n. La decisi\u00f3n debe ser consensuada por un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta tambi\u00e9n la opini\u00f3n del paciente; y la experiencia del cirujano sigue consider\u00e1ndose uno de los criterios m\u00e1s valiosos<sup>37<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ultimo, los resultados del <em>Lower Extremity Assessment Project<\/em><sup>38<\/sup> publicados en 2010 revelaron que la calidad de vida percibida por el paciente a largo plazo era similar en los casos de amputaci\u00f3n y en los de preservaci\u00f3n y reconstrucci\u00f3n de la extremidad. Este estudio multic\u00e9ntrico realizado en EEUU, afirm\u00f3 que el \u00fanico factor que se relaciona claramente con el pron\u00f3stico funcional de la extremidad es el nivel socioecon\u00f3mico del paciente; unas conclusiones que quiz\u00e1 no sean aplicables a sistemas sanitarios con otro tipo organizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Court-Brown CM, Bugler KE, Clement ND, Duckworth AD, McQueen MM. The epidemiology of open fractures in adults. A 15-year review. Injury [Internet]. 2012;43(6):891-7. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.injury.2011.12.007<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shah A, Judge A, Griffin XL. Incidence and quality of care for open fractures in England between 2008 and 2019\u202f: a cohort study using data collected by the Trauma Audit and Research Network. Bone Joint J. 2022;104-B(6):736-46.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Halawi MJ, Morwood MP. Acute management of open fractures: An evidence-based review. Orthopedics. 2015;38(11):e1025-33.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anandasivam NS, Russo GS, Swallow MS, Basques BA, Samuel AM, Ondeck NT, et\u00a0al. Tibial shaft fracture: A large-scale study defining the injured population and associated injuries. J Clin Orthop Trauma [Internet]. 2017;8(3):225-31. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.jcot.2017.07.012<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. junio de 1976;58(4):453-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ghoshal A, Enninghorst N, Sisak K, Balogh ZJ. 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