{"id":70628,"date":"2023-02-15T10:20:41","date_gmt":"2023-02-15T09:20:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70628"},"modified":"2024-03-11T08:37:20","modified_gmt":"2024-03-11T07:37:20","slug":"hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/","title":{"rendered":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje"},"content":{"rendered":"

Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Larraga Lagunas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199<\/p>\n

Hemothorax vs empyema. Differences in their approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199<\/p>\n

AUTORES<\/strong>:<\/p>\n

Marta Larraga Lagunas. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Daniel Delfau Lafuente. Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo.. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda pleural puede acarrear graves consecuencias en la salud de un paciente. Es de vital importancia el correcto diagn\u00f3stico y abordaje de las mismas; ya que el abordaje terap\u00e9utico puede variar. La situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente va a ser de vital importancia en cuanto a\u00a0 la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. La historia cl\u00ednica y las pruebas de imagen son complementos muy \u00fatiles para llevar a cabo un correctos diagn\u00f3stico y tratar la situaci\u00f3n de la manera m\u00e1s\u00a0 acorde posible. A continuaci\u00f3n se expone una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del empiema y hemot\u00f3rax y como llevar a cabo una correcta actuaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Pleural pathology can have serious consequences for a patient’s health. The correct diagnosis and approach to them is of vital importance; since the therapeutic approach can vary. Hemodynamic situation of the patient will be of vital importance in terms of therapeutic decision. The clinical history and imaging tests are very useful complements to carry out a correct diagnosis and treat the situation in the most appropriate way possible. Below is a bibliographic review about empyema and hemothorax and how to carry out a correct therapeutic action.<\/p>\n

INTRUDUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Un derrame pleural es un ac\u00famulo excesivo e inapropiado de l\u00edquido en la pleura. La naturaleza de este l\u00edquido es muy variada (pus, sangre…) y en funci\u00f3n de la misma podremos llevar a cabo la clasificaci\u00f3n de los mismos.<\/p>\n

En el caso del empiema pleural, lo que se acumula es pus. Generalmente este ac\u00famulo es consecuencia de una infecci\u00f3n, iniciada en m\u00e1s de la mitad de los casos en el pulm\u00f3n ya que, en condiciones normales, la pleura es est\u00e9ril. Hoy en d\u00eda, en muchos textos, los empiemas pleurales se incluyen dentro de los derrames paraneum\u00f3nicos, en cuyas fases m\u00e1s avanzadas aparece el empiema. Esto es as\u00ed porque hasta un 40% de los pacientes con neumon\u00eda bacteriana aguda tienen, adem\u00e1s, un derrame pleural que evoluciona r\u00e1pidamente a empiema1<\/sup>.<\/p>\n

Es, por tanto necesario, poder llevar a cabo un an\u00e1lisis macrosc\u00f3pico (l\u00edquido claro o turbio), bioqu\u00edmico (pH, glucosa y LDH) y microbiol\u00f3gico (Gram o cultivo) del l\u00edquido pleural para poder llevar a cabo el diagn\u00f3stico de empiema.<\/p>\n

La mayor parte de los empiemas pleurales se desarrollan como una complicaci\u00f3n de una infecci\u00f3n pulmonar siendo los siguientes microorganismos aerobios los agentes etiol\u00f3gicos en la mayor\u00eda de las ocasiones: 2<\/sup><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
GRAM POSITIVOS<\/td>\nGRAM NEGATIVOS<\/td>\n<\/tr>\n
Stafilococcus aureus<\/td>\nHaemophilus influenzae<\/td>\n<\/tr>\n
Streptococcus pneumoniae<\/td>\nKlebsiella pneumoniae<\/p>\n

 <\/td>\n<\/tr>\n

Streptococcus pyogenes<\/td>\nEscherichia coli<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\nPseudomona aeuruginosa<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Por otro lado, cuando el germen aislado es una bacteria anaerobia (14-32% de los casos) destacan, en cuanto a frecuencia , destacan las siguientes especies: Peptostreptococcus, Bacteroides y Fusobacterium.<\/p>\n

M\u00e1s de la mitad de los pacientes con empiema tiene otra enfermedad subyacente, que condicionar\u00e1, en un alto porcentaje de los casos, la etiolog\u00eda del empiema:<\/p>\n

    \n
  • Neumon\u00eda: S. pneumoniae y S. aureus<\/li>\n
  • Infecciones orales: anaerobios<\/li>\n
  • Neumot\u00f3rax: bacilos gramnegativos<\/li>\n
  • Traumatismos tor\u00e1cico: S. aureus<\/li>\n
  • Alcoholismo: Anaerobios, Klebsiella<\/li>\n<\/ul>\n

    Los criterios diagn\u00f3sticos del empiema son, independientemente de su etiolog\u00eda:<\/p>\n

      \n
    • Presencia de pus manifiesto o demostraci\u00f3n de microorganismos en la tinci\u00f3n de GRAM (directo) o en el cultivo del l\u00edquido pleural (indirecto).<\/li>\n
    • O todos los siguientes positivos:<\/li>\n
    • pH\u22647,2<\/li>\n
    • Nivel de glucosa en l\u00edquido pleural \u2264 40mg\/dL<\/li>\n
    • LDH l\u00edquido pleural \u22651000 UI\/L<\/li>\n
    • Leucocitos \u2265 15000\/mm3<\/li>\n
    • Hallazgos cl\u00ednicos, radiol\u00f3gicos y anal\u00edticos compatibles con el cuadro cl\u00ednico.<\/li>\n<\/ul>\n

      La presencia de cultivo pleural positivo no es un requisito obligatorio, dado que generalmente los microorganismos anaerobios son dif\u00edciles de cultivar.<\/p>\n

      Cabe destacar la existencia del empiema tuberculoso, entidad inusual y distinta al derrame tuberculoso. Se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de pues en el l\u00edquido pleural y en el cual podemos demostrar la existencia de bacilos de Koch. Es una infecci\u00f3n cr\u00f3nica y activa que suele originarse a partir de una cicatriz fibrosa de origen tuberculoso o como complicaci\u00f3n de un derrabe tuberculoso que se contamina.3<\/sup><\/p>\n

      En la imagen de la derecha podemos observar el abordaje terap\u00e9utico del empiema.<\/p>\n

      Por otro lado, si el l\u00edquido acumulado en el espacio pleural es sangre, hablamos de hemot\u00f3rax.<\/p>\n

      Los pacientes con esta patolog\u00eda presentan un dolor intenso en el t\u00f3rax, confusi\u00f3n y ansiedad con dificultad respiratoria y taquipnea y tos acompa\u00f1ada de expectoraci\u00f3n hemoptoica en ocasiones. En la auscultaci\u00f3n encontramos diminuci\u00f3n o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado y en la perfusi\u00f3n matidez en el lado afecto. Si se produce un hemot\u00f3rax con una gran perdida de sangre el paciente puede presentar signos de hipoperfusi\u00f3n tisular como piel p\u00e1lida y fr\u00eda.4<\/sup><\/p>\n

      Para poder diagnosticar esta patolog\u00eda debemos de pedirle al paciente radiograf\u00eda de t\u00f3rax (imagen), tomograf\u00eda computarizada y an\u00e1lisis del l\u00edquido pleural.<\/p>\n

      El objetivo del tratamiento es estabilizar a la persona, detener el sangrado y entre la sangre del espacio pleural. Para ello, debemos de introducir una sonda rpleural a trav\u00e9s de la pared del t\u00f3rax entre las costillas con el fin de drenar la sangre y el aire. Esta sonda debe dejarse puesta y dejar sujeta a succi\u00f3n durante varios d\u00edas para volver a expandir el pulm\u00f3n. Si una sonda pleural sola no puede controlar el sangrado es necesaria la cirug\u00eda (toracotom\u00eda) para reducir la hemorragia.<\/p>\n

      Si es posible, debemos de tratar la causa del hemot\u00f3rax.<\/p>\n

      El pron\u00f3stico de esta patolog\u00eda va a depender de la etiolog\u00eda, la cantidad de sangre perdida y la rapidez con la que se trata el paciente. En el caso de un hemot\u00f3rax masivo el paciente puede llegar a morir.<\/p>\n

      OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Revisar y analizar el empiema pleuras y el hemot\u00f3rax en cuanto a su abordaje quir\u00fargico como parte del tratamiento<\/li>\n<\/ul>\n

        MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

        Se he llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en PubMed y Google Acad\u00e9mico de art\u00edculos relacionados con el tema publicados tanto en espa\u00f1ol como en ingles sin criterio de fecha l\u00edmite; si bien es cierto, se le ha dado mayor importancia a los publicados m\u00e1s recientemente con el objetivo de tener una revisi\u00f3n lo m\u00e1s actualizada posible.<\/p>\n

        Sumado a ello, se han revisado cap\u00edtulos de libros de la materia a revisar.<\/p>\n

        RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

        ABORDAJE QUIR\u00daRGICO DEL EMPIEMA<\/u><\/p>\n

        El tratamiento del empiema se divide b\u00e1sicamente en dos m\u00e9todos, tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico, dentro del \u00faltimo, existen varias t\u00e9cnicas en funci\u00f3n de la fase de la enfermedad y del estado del par\u00e9nquima.5<\/sup><\/p>\n

        Las diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para el abordaje del empiema son:<\/p>\n

        T\u00e9cnicas quir\u00fargicas para el abordamiento del empiema:<\/p>\n

          \n
        • Toracocentesis: es el m\u00e9todo por el cual se realiza la extracci\u00f3n de l\u00edquido pleural, con el objetivo de realizar el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico del derrame pleural y estadificar en qu\u00e9 fase de la evoluci\u00f3n fisiopatol\u00f3gica se encuentra. En primer lugar se debe revisar el estudio radiol\u00f3gico simple de t\u00f3rax. Se realizar\u00e1 la preparaci\u00f3n del campo: se trata de verificar el nivel de derrame mediante la matidez a la percusi\u00f3n. Tras ello, se utilizan el primer o segundo espacio intercostal por debajo del nivel de l\u00edquido (generalmente 5\u00ba espacio intercostal) en la l\u00ednea axilar media-posterior o a nivel subescapular. Una vez elegido el punto de punci\u00f3n, se realizar\u00e1 la infiltraci\u00f3n de anestesia local (mepivaca\u00edna) y confirmaci\u00f3n de la presencia de l\u00edquido: en este paso, se marcar\u00e1 la profundidad hasta la que ha penetrado la aguja para introducir la de toracocentesis hasta el mismo lugar y, aspirar parte del contenido con el fin de estudiarlo. Cuando el proceso haya acabado se realizar\u00e1 otra radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax para descartar neumot\u00f3rax.<\/li>\n
        • Drenaje pleural: el objetivo del drenaje es evacuar el l\u00edquido pleural infectado y permitir la reexpansi\u00f3n pulmonar completa. Los drenajes de elecci\u00f3n en estadios iniciales o exudativos son los de tipo pigtail de 8-12 French o los Pleurocath de 10-14 Fr, para fases m\u00e1s avanzadas o con m\u00e1s componente de fibrina en el l\u00edquido, convienen drenajes m\u00e1s gruesos de 28-36 Fr. Los drenajes se colocan con el paciente en dec\u00fabito supino, dec\u00fabito lateral o sentado con el brazo del lado afecto detr\u00e1s de la cabeza. Tras limpiar la piel se realiza la infiltraci\u00f3n con anestesia (mepivaca\u00edna) a la vez se realiza aspiraci\u00f3n con la jeringa para confirmar que la localizaci\u00f3n es correcta. A continuaci\u00f3n, se realiza una incisi\u00f3n en la piel, en la zona m\u00e1s declive del derrame (generalmente entre 4o, 5o espacio intercostal), en la l\u00ednea medio axilar, guiados por pruebas de imagen como la radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax o la ecocardiograf\u00eda. Otra opci\u00f3n es realizar la incisi\u00f3n en el 2o espacio intercostal en la l\u00ednea medio clavicular, en este caso es necesaria la disecci\u00f3n del pectoral mayor. Para favorecer el drenaje y evitar la obstrucci\u00f3n del aparato se aplica aspiraci\u00f3n (- 20cm H2O) al sistema de recolecci\u00f3n, adem\u00e1s se realizan lavados con 30 mL de suero fisiol\u00f3gico cada 6 horas.<\/li>\n
        • Fibrinol\u00edsis intrapleural (deloculaci\u00f3n qu\u00edmica): como ya hemos explicado en el punto anterior, el drenaje no es eficiente cuando el derrame est\u00e1 loculado o cuando existe gran dep\u00f3sito de fibrina en la pleura visceral. Estas situaciones se dan en estados de procoagulaci\u00f3n por lo que se utilizan fibrinol\u00edticos para favorecer el drenaje. Los fibrinol\u00edticos usados son: estreptocinasa, urocinasa, rT-PA. La t\u00e9cnica es la misma que en el drenaje, aunque en esta fase se tienen que utilizar tubos gruesos (28-36 Fr), por el cual adem\u00e1s de producirse la aspiraci\u00f3n del l\u00edquido se introducir\u00e1n los fibrinol\u00edticos.<\/li>\n
        • Toracoscopia (VATS) (desbridamiento): La cirug\u00eda videotoracoscopia se emplea cada vez m\u00e1s para desbridar empiemas multiloculados o uniloculados que no responden al tratamiento antibi\u00f3tico y al drenaje pleural simple. El desbridamiento consiste en la retirada del material necr\u00f3tico de la caja tor\u00e1cica, se realiza en pacientes en estadios I-II, en los que el material que se desbrida se compone principalmente de fibrina, polimorfonucleares, macr\u00f3fagos y tejido fibr\u00f3tico.<\/li>\n<\/ul>\n

          La t\u00e9cnica se realiza bajo anestesia general y ventilaci\u00f3n pulmonar selectiva mediante intubaci\u00f3n con tubo de doble luz, adem\u00e1s del uso de bloqueadores bronquiales.<\/p>\n

          Es una cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, de forma que se aborda la caja tor\u00e1cica mediante 3 orificios o incisiones (tr\u00f3cares) a trav\u00e9s de los espacios intercostales, por los cuales se introducir\u00e1 el material quir\u00fargico y una c\u00e1mara que nos permitir\u00e1 guiar todo el proceso.15<\/sup><\/p>\n

            \n
          • Toracotom\u00eda (decorticaci\u00f3n): en pacientes con adherencias pleurales, grandes engrosamientos de la pleura visceral y grandes cavidades empiem\u00e1ticas suele preferirse el abordaje por toracotom\u00eda a la videotoracoscopia. Esta t\u00e9cnica se utiliza en fase III, en la que el pulm\u00f3n se encuentra atrapado por una coraza pleural.<\/li>\n<\/ul>\n

            Tras la infiltraci\u00f3n con anestesia general se realiza una broncoscopia flexible para descartar la presencia de obstrucci\u00f3n endobronquial. Se utiliza un tubo endobronquial de doble luz para poder realizar la insuflaci\u00f3n intermitente del pulm\u00f3n afecto durante el procedimiento.<\/p>\n

            Se realiza la penetraci\u00f3n al t\u00f3rax a trav\u00e9s del 6o espacio intercostal para exponer mejor el l\u00f3bulo inferior y el diafragma, que son las zonas donde generalmente las adherencias son m\u00e1s densas. En algunas ocasiones el t\u00f3rax presenta una intensa retracci\u00f3n y las costillas est\u00e1n en estrecha aposici\u00f3n de forma que hay que realizar peque\u00f1as resecciones de 1 o 2 costillas para facilitar la exposici\u00f3n del \u00f3rgano. Se drenan todos los espacios loculados y se liberan las adherencias. Cuando se encuentra la coraza visceral, se la incide en planos hasta identificar la pleura visceral subyacente.<\/p>\n

            En general se mantiene el pulm\u00f3n insuflado en ese momento para facilitar la separaci\u00f3n de la coraza. Sin embargo, a medida que va progresando la decorticaci\u00f3n, el pulm\u00f3n insuflado dificulta la decorticaciones y los \u00faltimos pasos hay que realizarlos con el pulm\u00f3n colapsado. Una vez realizada la decorticaci\u00f3n, se controla la hemostasia y se procede al drenaje de la cavidad pleural. Para ello se emplean 3 tubos de t\u00f3rax: dos en el plano posterior, uno en el seno costo-vertebral y otro por delante del hilio dirigiendo ambos hacia el v\u00e9rtice. El tercer tubo se coloca entre el diafragma y la base del pulm\u00f3n y se dirige en sentido al seno costodiafragm\u00e1tico posterior.<\/p>\n

              \n
            • Toracostom\u00eda abierta: es la t\u00e9cnica indicada para pacientes con empiema cr\u00f3nico y cavidad empiem\u00e1tica de gran tama\u00f1o, en la que se prev\u00e9 un drenaje prolongado en el tiempo. es la creaci\u00f3n de un drenaje abierto permanente, para ello se crea una ventana en la cavidad pleural creando una incisi\u00f3n en la pared con resecci\u00f3n de arcos costales justo en la zona m\u00e1s declive de la cavidad, lo que permitir\u00e1 el drenaje continuo de esta.<\/li>\n<\/ul>\n

              ABORDAJE QUIR\u00daRGICO DEL HEMOT\u00d3RAX<\/u><\/p>\n

              La clave para llevar a cabo un buen abordaje del hemot\u00f3rax se relaciona estrechamente con la etiolog\u00eda de este cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

              Es por eso que nos centraremos en las distintas t\u00e9cnicas quir\u00fargicas empleadas en dependencia de las caracter\u00edsticas del hemot\u00f3rax que presente el paciente a su llegada al servicio de Urgencias, principalmente con un cuadro de Hemot\u00f3rax agudo.<\/p>\n

              El manejo inicial del cuadro debe enfocarse en la identificaci\u00f3n de situaciones que comprometan la vida del paciente, el control del sangrado y una posible reanimaci\u00f3n, todo ello orientado hacia el control del estado hemodin\u00e1mico.<\/p>\n

              Es as\u00ed como establecemos un primer criterio de abordaje quir\u00fargico para paciente con hemot\u00f3rax: mientras que en pacientes hemodin\u00e1micamente estables y con un hemot\u00f3rax de volumen menor o igual a 300 mililitros se puede optar por vigilancia cl\u00ednico-radiol\u00f3gica, los pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica y\/o cuyo hemot\u00f3rax tenga volumen calculado mayor de 300 ml deber\u00e1n ser sometidos a drenaje pleural.<\/p>\n

              No obstante, el tratamiento de elecci\u00f3n ante la aparici\u00f3n de un hemot\u00f3rax es la inserci\u00f3n inmediata de una sonda tor\u00e1cica. La sonda tor\u00e1cica es \u00fatil para: 6<\/sup><\/p>\n

                \n
              • Evacuar la sangre del espacio pleural, y as\u00ed disminuir la incidencia de empiema y\/o fibrot\u00f3rax.<\/li>\n
              • Detener el sangrado del par\u00e9nquima pulmonar o proveniente de laceraciones pleurales por la aposici\u00f3n de las superficies pleurales para crear un taponamiento.<\/li>\n
              • Proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso.<\/li>\n<\/ul>\n

                Es relevante la aplicaci\u00f3n de anestesia local en el \u00e1rea donde se va a colocar el tubo, avanzando hacia el tejido celular subcut\u00e1neo hasta el periostio. Una vez anestesiado, se procede al drenaje cerrado con tubo de toracostom\u00eda (cuyo calibre empleado es de 36-38 Fr preferiblemente en un adulto).<\/p>\n

                Introduciremos el tubo a nivel del segundo espacio intercostal en la l\u00ednea medioclavicular, aunque si las circunstancias lo requieren puede hacerse en el quinto espacio intercostal, en la l\u00ednea axilar media. Tambi\u00e9n debemos tener en cuenta que es preferente realizar el avance por encima del borde superior de la costilla, si bien circunstancias excepcionales donde se vea comprometida la vida del paciente pueden hacer que actuemos con menos criterios de exactitud.<\/p>\n

                Una vez introducido este, se conecta a una botella o recipiente que contiene agua esterilizada. La succi\u00f3n ser\u00e1 de -20 cmH2 O y est\u00e1 conectada a un sistema que estimula el drenaje. Para mantener el tubo en su lugar, bastar\u00e1 con un punto de sutura y una cinta adhesiva especial. 20<\/p>\n

                Por lo general, el tubo tor\u00e1cico permanece en su lugar hasta que las placas de rayos X muestren que ya no hay restos de sangre, fluido o aire en el t\u00f3rax y que los pulmones se han expandido nuevamente por completo.<\/p>\n

                Tras el abordaje quir\u00fargico, la sonda de toracostom\u00eda controlar\u00e1 la hemorragia en aproximadamente un 85% de los casos. Sin embargo, si la colecci\u00f3n no se ha resuelto radiol\u00f3gicamente en un periodo de 24-48 horas, deben considerarse estudios adicionales y efectuar medidas adjuntas de tratamiento.<\/p>\n

                Algunos autores proponen el uso de agentes fibrinol\u00edticos intrator\u00e1cicos en aquellos pacientes que presenten taponamiento cardiaco, sangrado continuo, evidencia de rotura de un bronquio principal o heridas aspirantes del t\u00f3rax. Asimismo, en casos con hemot\u00f3rax pueden ser utilizados para mejorar el drenaje cuando se documenta la fase de coagulaci\u00f3n. Entre los trombol\u00edticos sugeridos se encuentran estreptoquinasa (250,000 UI\/dosis), uroquinasa (100,000 UI\/dosis) y activador tisular del plasmin\u00f3geno (50 miligramos diluidos en 100 ml de soluci\u00f3n salina 0.9%\/dosis); todos pueden indicarse cada veinticuatro horas y permanecer en cavidad pleural durante un tiempo m\u00e1ximo estimado de cuatro horas.<\/p>\n

                Mencionar que la embolizaci\u00f3n es una estrategia terap\u00e9utica reservada para casos de hemot\u00f3rax secundario a anomal\u00edas vasculares.<\/p>\n

                El retraso en el manejo del hemot\u00f3rax favorece la organizaci\u00f3n de co\u00e1gulos que provocan la adhesi\u00f3n de la pleura a la superficie pulmonar, lo que dificulta tremendamente la resoluci\u00f3n. Se estima que este proceso ocurre a partir del s\u00e9ptimo d\u00eda.<\/p>\n

                DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

                Dentro de los derrames pleurales podemos encontrar el hemot\u00f3rax y el empiema, entre otros. La diferencia reside en la sustancia acumulada en el espacio pleural; en el primero vemos sangre, mientras que en el segundo hay pus. En cuanto al abordaje quir\u00fargico del hemot\u00f3rax, el primer criterio para llevar a cabo una actuaci\u00f3n ser\u00e1 la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente. Un segundo criterio de abordaje quir\u00fargico para un paciente con hemot\u00f3rax ser\u00e1 un volumen menor o igual a 300 ml.<\/p>\n

                El tratamiento de elecci\u00f3n ante la aparici\u00f3n de un cuadro de hemot\u00f3rax siempre ser\u00e1 la colocaci\u00f3n de una sonda tor\u00e1cica, con el objetivo de evacuar la sangre del espacio pleural, detener el sangrado del par\u00e9nquima pulmonar y proporcionar una medida cuantitativa del sangrado en curso. El tubo se coloca normalmente a nivel del segundo espacio intercostal en la l\u00ednea medioclavicular, preferentemente por encima del borde de la costilla. No obstante, en determinadas situaciones de urgencia puede actuarse con menor exactitud. Otros estudios proponen el uso de agentes fibrinol\u00edticos intrator\u00e1cicos ante este tipo de cuadros; aunque es un tema controvertido.<\/p>\n

                Ambos cuadros pueden tratarse mediante cirug\u00eda, recurriendo a t\u00e9cnicas menos agresivas en primer lugar si la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente lo permite. Las t\u00e9cnicas de abordaje quir\u00fargico que pueden emplearse en hemot\u00f3rax y empiema son: drenaje pleural con antibioterapia, fibrinol\u00edticos intrator\u00e1cicos, toracoscopia y toracotom\u00eda.<\/p>\n

                Las indicaciones de cada abordaje quir\u00fargico son diferentes en hemot\u00f3rax y empiema a pesar de que algunas t\u00e9cnicas se empleen en ambos cuadros.<\/p>\n

                En el hemot\u00f3rax, los criterios para llevar a cabo un drenaje pleural se basan en el estado hemodin\u00e1mico del paciente y en el volumen del hemot\u00f3rax. Sin embargo, en el empiema, se realiza siempre una toracocentesis de inicio, y ante la simple presencia de pus manifiesto o determinacion de laboratorio, se proceder\u00e1 a hacer el drenaje pleural en todos los casos.<\/p>\n

                Los fibrinol\u00edticos son en ambos un tratamiento de segunda l\u00ednea, emple\u00e1ndose en hemot\u00f3rax en pacientes con riesgo de someterse a intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y en empiema en pacientes con sospecha de empiema loculado o evolucionado (fibrino-purulento).<\/p>\n

                Ante un paciente con hemot\u00f3rax masivo, se proceder\u00e1 a realizar una toracoscopia en pacientes hemodin\u00e1micamente estables, o una toracotom\u00eda (decortizaci\u00f3n) en pacientes hemodinamic\u00e1mente inestables. Sin embargo, los criterios de intervenci\u00f3n quir\u00fargica en empiema son diferentes: procederemos a realizar una toracoscopia ante empiemas loculados, que se encuentran en fase educativa o fibro-purulenta\u00a0 que no hayan respondido a tratamientos anteriores.<\/p>\n

                CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

                  \n
                • La patolog\u00eda pleural puede suponer un grave problema de salud en el paciente<\/li>\n
                • Es muy importante el diagn\u00f3stico precoz tanto del hemot\u00f3rax como del empiema pleural<\/li>\n
                • El manejo terap\u00e9utico puede variar en funci\u00f3n de la estabilidad del paciente<\/li>\n
                • La colocaci\u00f3n de un tubo de t\u00f3rax es el tratamiento de elecci\u00f3n para el hemot\u00f3rax<\/li>\n<\/ul>\n

                  BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Bielsa S, Porcel JM,\u00a0\u00a0 Castellote J,\u00a0 Mas E,\u00a0 Esquerda A,\u00a0 and Light\u00a0 \u00a0 Solving\u00a0 the Light’s\u00a0 criteria\u00a0 misclassification\u00a0 rate\u00a0 of\u00a0 cardiac\u00a0 and hepatic transudates. Respirology 2012, 17 721-726.<\/li>\n
                  2. Sachdeva A,\u00a0 Shepherd\u00a0 RW,\u00a0 Lee\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 Thoracentesis\u00a0 and\u00a0 Thoracic Ultrasound: State of the Art in 2013. Clin Chest Med 34 (2013) 1-9.<\/li>\n
                  3. Pantazopoulos I, Boura P, Xanthos T, and Syrigos K. Effectiveness of mesothelin\u00a0 family\u00a0 proteins\u00a0 and\u00a0 osteopontin\u00a0 for\u00a0 malignant mesothelioma. Eur Respir J 2013; 41: 706\u2013715.<\/li>\n
                  4. Cao, ,\u00a0 Fan,\u00a0 N.,\u00a0 Xing,\u00a0 F.,\u00a0 Xu,\u00a0 L.,\u00a0 Qu,\u00a0 Y.,\u00a0 &\u00a0 Liao,\u00a0 M.\u00a0 Computed tomography-guided\u00a0\u00a0 cutting\u00a0\u00a0 needle\u00a0\u00a0 pleural\u00a0\u00a0 biopsy:\u00a0\u00a0 Accuracy and\u00a0 complications.\u00a0 Experimental\u00a0 and\u00a0 therapeutic\u00a0 medicine\u00a0 9: 262-266, 2015.<\/li>\n
                  5. Matin T, Gleeson F. Interventional radiology of pleural diseases. Respirology (2011) 16, 419\u2013429.<\/li>\n
                  6. Leung AN,\u00a0\u00a0\u00a0 Muler\u00a0 NL,\u00a0 Miler\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0 CT\u00a0 in\u00a0 Diferential\u00a0 Diagnosis\u00a0 of Difuse\u00a0\u00a0 Pleural\u00a0\u00a0 Disease.\u00a0\u00a0 American\u00a0\u00a0 Journal\u00a0\u00a0 of\u00a0\u00a0 Roentgenology.1990;154:487-492.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                    Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje Autora principal: Marta Larraga Lagunas Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199<\/p>\n","protected":false},"author":675,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[9265,6523,9679,9839,3802,2692],"class_list":["post-70628","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-derrame-pleural","tag-empiema","tag-empiema-pleural","tag-hemotorax","tag-revision-bibliografica","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nHemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje Autora principal: Marta Larraga Lagunas Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199 Hemothorax vs empyema. Differences in their\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Marta Larraga Lagunas\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"16 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\"},\"author\":{\"name\":\"Marta Larraga Lagunas\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/be0ce5ac765c0dd0b6fcc0095a605e86\"},\"headline\":\"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje\",\"datePublished\":\"2023-02-15T09:20:41+00:00\",\"dateModified\":\"2024-03-11T07:37:20+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\"},\"wordCount\":3804,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"derrame pleural\",\"empiema\",\"empiema pleural\",\"hemot\u00f3rax\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"tratamiento\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\",\"name\":\"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-02-15T09:20:41+00:00\",\"dateModified\":\"2024-03-11T07:37:20+00:00\",\"description\":\"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje Autora principal: Marta Larraga Lagunas Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199 Hemothorax vs empyema. Differences in their\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/be0ce5ac765c0dd0b6fcc0095a605e86\",\"name\":\"Marta Larraga Lagunas\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10570\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje","description":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje Autora principal: Marta Larraga Lagunas Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199 Hemothorax vs empyema. Differences in their","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Marta Larraga Lagunas","Tiempo de lectura":"16 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/"},"author":{"name":"Marta Larraga Lagunas","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/be0ce5ac765c0dd0b6fcc0095a605e86"},"headline":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje","datePublished":"2023-02-15T09:20:41+00:00","dateModified":"2024-03-11T07:37:20+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/"},"wordCount":3804,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["derrame pleural","empiema","empiema pleural","hemot\u00f3rax","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","tratamiento"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/","name":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-02-15T09:20:41+00:00","dateModified":"2024-03-11T07:37:20+00:00","description":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje Autora principal: Marta Larraga Lagunas Vol. XVIII; n\u00ba 4; 199 Hemothorax vs empyema. Differences in their","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemotorax-vs-empiema-diferencias-en-su-abordaje\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Hemot\u00f3rax vs empiema. Diferencias en su abordaje"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/be0ce5ac765c0dd0b6fcc0095a605e86","name":"Marta Larraga Lagunas","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10570\/"}]}},"views":954,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70628","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/675"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=70628"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70628\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":75328,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/70628\/revisions\/75328"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=70628"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=70628"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=70628"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}