{"id":70636,"date":"2023-02-15T11:35:50","date_gmt":"2023-02-15T10:35:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70636"},"modified":"2024-03-11T08:36:25","modified_gmt":"2024-03-11T07:36:25","slug":"aumento-de-volumen-testicular-como-primer-sintoma-de-hepatocarcinoma","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aumento-de-volumen-testicular-como-primer-sintoma-de-hepatocarcinoma\/","title":{"rendered":"Aumento de volumen testicular como primer s\u00edntoma de hepatocarcinoma"},"content":{"rendered":"

Aumento de volumen testicular como primer s\u00edntoma de hepatocarcinoma <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Pilar Felices Lobera<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 196<\/p>\n

Increased testicular volume as the first symptom of hepatocarcinoma<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 196<\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Mar\u00eda Pilar Felices Lobera. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a.<\/p>\n

    \n
  1. Sara Giner Ruiz, M\u00e9dico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, sector 2. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Helen Patricia Alm\u00e1nzar Comas. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Anatom\u00eda patol\u00f3gica. Hospital de Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Pablo G\u00f3mez Mugarza. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud\u00a0 con\u00a0 seres\u00a0 humanos elaboradas\u00a0 por\u00a0 el\u00a0 Consejo de\u00a0 Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    RESUMEN<\/p>\n

    El c\u00e1ncer de h\u00edgado sigue siendo un desaf\u00edo para la salud mundial, con una incidencia estimada de >1 mill\u00f3n de casos para 2025. El carcinoma hepatocelular (HCC) es la forma m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer de h\u00edgado y representa el 90 % de los casos. El consumo de alcohol, la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C son los principales factores de riesgo para el desarrollo de HCC, aunque la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica asociada al s\u00edndrome metab\u00f3lico o a la diabetes mellitus se est\u00e1 convirtiendo en un factor de riesgo m\u00e1s frecuente de HCC. Los sitios m\u00e1s frecuentes de met\u00e1stasis extrahep\u00e1ticas son los pulmones, los huesos o las gl\u00e1ndulas suprarrenales. El HCC con met\u00e1stasis en la piel es poco com\u00fan y conlleva un mal pron\u00f3stico. Presentamos un caso de met\u00e1stasis cut\u00e1neas por HCC cuyo primer s\u00edntoma fue tumefacci\u00f3n testicular bilateral durante meses.<\/p>\n

    Palabras clave: C\u00e1ncer, hepatocarcinoma, met\u00e1stasis cut\u00e1nea.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/p>\n

    Liver cancer remains a global health challenge, with an estimated incidence of >1 million cases by 2025. Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common form of liver cancer and accounts for 90% of cases. Alcohol consumption, hepatitis B virus infection, and hepatitis C virus infection are the main risk factors for the development of HCC, although non-alcoholic steatohepatitis associated with metabolic syndrome or diabetes mellitus is becoming increasingly a common risk factor for HCC. The most frequent sites of extrahepatic metastasis are lungs, bones or adrenal glands. HCC metastasizing to the skin is uncommon and implies a poor prognosis. We report a case of skin metastases from HCC whose first symptom was bilateral testicular swelling for months.<\/p>\n

    Keywords: Cancer, hepatocarcinoma, skin metastasis.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

    El hepatocarcinoma, es a nivel mundial el sexto c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente y la cuarta causa principal de muerte por c\u00e1ncer. Las localizaciones metast\u00e1sicas m\u00e1s comunes del HCC son los pulmones, huesos, ganglios linf\u00e1ticos y gl\u00e1ndulas suprarrenales (1).<\/p>\n

    Las met\u00e1stasis cut\u00e1neas en el HCC son infrecuentes, representan menos del 0,8 % de todas las met\u00e1stasis cut\u00e1neas conocidas y ocurren en el 2,7\u20133,4 % de los HCC (2,5); en ocasiones se han descrito como el primer signo de presentaci\u00f3n, encontrando habitualmente estadios muy avanzados de la enfermedad.<\/p>\n

    Las localizaciones cut\u00e1neas m\u00e1s frecuentemente descritas son la cara, el cuero cabelludo, el t\u00f3rax, abdomen y los hombros (2). Su aspecto habitualmente es de uno o m\u00faltiples n\u00f3dulos rojizos, firmes, indoloros y no ulcerados.<\/p>\n

    Se expone el caso cl\u00ednico de un paciente cuyo debut diagn\u00f3stico fue debido al aumento del volumen testicular de meses de evoluci\u00f3n por met\u00e1stasis escrotal, diagnostic\u00e1ndose de un HCC avanzado.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

    Var\u00f3n de 65 a\u00f1os, exfumador y con antecedentes personales de HTA, DM tipo 2, EPOC, insuficiencia cardiaca y sin antecedentes familiares oncol\u00f3gicos relevantes. Consult\u00f3 por aumento del tama\u00f1o testicular de 6 meses de evoluci\u00f3n con aparici\u00f3n de abscesos y hemorragia. Fue derivado al servicio de urgencias hospitalarias para valoraci\u00f3n por urolog\u00eda. No asociaba p\u00e9rdida de peso, ni fiebre. En la exploraci\u00f3n urol\u00f3gica destacaban test\u00edculos eritematosos con celulitis en toda la bolsa escrotal, sin signos de gangrena, no flictenas, ni \u00e1reas necr\u00f3ticas, con varios puntos de sangrado.<\/p>\n

    Se solicit\u00f3 ecograf\u00eda testicular que inform\u00f3 de aumento de volumen del escroto a expensas de edema de las cubiertas, con absceso en la l\u00ednea media postero-inferior de unos 30 mm y al menos otro menor a la izquierda; test\u00edculos homog\u00e9neos, sin hidrocele significativo. Se decidi\u00f3 ingreso para tratamiento antibi\u00f3tico y completar estudio. Durante el ingreso se realiz\u00f3 desbridamiento, escisi\u00f3n y drenaje de absceso escrotal m\u00faltiple, as\u00ed como la toma de biopsias. Se realiz\u00f3 TAC con hallazgos de hepatomegalia patr\u00f3n de cirrosis y varias lesiones nodulares hep\u00e1ticas sugestivas de hepatocarcinoma multic\u00e9ntrico. Adenopat\u00edas retroperitoneales metast\u00e1sicas. Test\u00edculos disminuidos de tama\u00f1o, con gran edema escrotal confirmando los hallazgos ecogr\u00e1ficos. Ver imagen 1, TAC abdominop\u00e9lvico (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

    La anatom\u00eda patol\u00f3gica inform\u00f3 de tejido escrotal infiltrado por met\u00e1stasis de hepatocarcinoma grado 1, bien diferenciado con patr\u00f3n acinar y trabecular; t\u00e9cnicas inmunohistoqu\u00edmicas positivas para CKAE1\/AE3, hepatocito (clon OCH1E5) y CK7 focal y negativas para CEA, EMA, CK20, AFP y Cam 5.2. Ver imagen 2, Anatom\u00eda patol\u00f3gica (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

    Anal\u00edticamente destac\u00f3 alfafetoproteina (AFP): 12, AST:100. ALT:51, GGT:88 con serolog\u00edas de hepatitis negativas.<\/p>\n

    El paciente fue valorado en consulta de oncolog\u00eda, se clasific\u00f3 la enfermedad como estadio C, seg\u00fan la Clasificaci\u00f3n de Estadificaci\u00f3n del C\u00e1ncer de H\u00edgado de la Cl\u00ednica Barcelona (BCLC), por la presencia de met\u00e1stasis cut\u00e1nea y se instaur\u00f3 tratamiento sist\u00e9mico paliativo con sorafenib; f\u00e1rmaco inhibidor multiquinasa (TKI) disponible en ese momento para el tratamiento sist\u00e9mico del HCC en etapa avanzada. Tras 3 meses de tratamiento present\u00f3 disminuci\u00f3n del volumen testicular, as\u00ed como descenso de AFP y estabilidad de enfermedad hep\u00e1tica por TAC. Ante la mejor\u00eda cl\u00ednica y buena tolerancia continu\u00f3 tratamiento con sorafenib. Posteriormente present\u00f3 deterioro cl\u00ednico progresivo falleciendo en domicilio a los 5 meses del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

    Las met\u00e1stasis cut\u00e1neas de neoplasias malignas viscerales ocurren en 0,6% a 10,4% de los pacientes con c\u00e1ncer y representan solo el 2% de todos los tumores de piel. A menudo se presentan con una apariencia cl\u00ednica variable, lo que puede resultar en un retraso de su diagn\u00f3stico, impactando en la morbilidad, el pron\u00f3stico y el tratamiento. Adem\u00e1s, pueden representar el primer signo de recurrencia del c\u00e1ncer y, por lo tanto, requieren un alto \u00edndice de sospecha para hacer el diagn\u00f3stico. (3) Las neoplasias con mayor incidencia de met\u00e1stasis cut\u00e1neas son el c\u00e1ncer de mama, colon y melanoma en mujeres; y pulm\u00f3n, colon y melanoma en hombres. Las met\u00e1stasis cut\u00e1neas de neoplasias malignas hepatobiliares primarias, como el HCC, son eventos extremadamente raros descritos principalmente en series de casos. (4)<\/p>\n

    Para asegurar un tratamiento adecuado, el diagn\u00f3stico de met\u00e1stasis cut\u00e1neas debe confirmarse con biopsias realizadas en los n\u00f3dulos cut\u00e1neos o abscesos, aunque sean el primer s\u00edntoma aparente. (1)<\/p>\n

    Se han descrito tres mecanismos diferentes por los que un HCC puede producir met\u00e1stasis cut\u00e1neas: el crecimiento continuo desde el par\u00e9nquima hep\u00e1tico, la diseminaci\u00f3n sist\u00e9mica de la enfermedad y la implantaci\u00f3n o siembra del tumor tras la manipulaci\u00f3n de la lesi\u00f3n mediante diversos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos o terap\u00e9uticos. (5)<\/p>\n

    En cuanto a las met\u00e1stasis cut\u00e1neas de HCC se han descrito como n\u00f3dulos rojizos firmes, indoloros, no ulcerosos, \u00fanicos o m\u00faltiples, de aproximadamente 1 a 2,5 cm de di\u00e1metro y de r\u00e1pido crecimiento. En ocasiones estas lesiones cut\u00e1neas pueden asemejarse a granulomas pi\u00f3genos o abscesos subcut\u00e1neos o tener una morfolog\u00eda hemangiomatosa con sangrado profuso debido a la hipervascularizaci\u00f3n tumoral. Con mayor frecuencia estas lesiones se han descrito en la cara, el cuero cabelludo, el t\u00f3rax abdomen y los hombros. (1,5,6,7,8,)<\/p>\n

    Desde un punto de vista histol\u00f3gico, el reconocimiento de una met\u00e1stasis cut\u00e1nea de HCC requiere no solo de una evaluaci\u00f3n de la morfolog\u00eda. De hecho, aunque la met\u00e1stasis puede tener caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas que hagan sospechar (haces de c\u00e9lulas tipo hepatocito con un patr\u00f3n trabecular s\u00f3lido, con n\u00facleos pleom\u00f3rficos y nucl\u00e9olos evidentes), las investigaciones inmunohistoqu\u00edmicas constituyen un paso fundamental para desentra\u00f1ar los distintos diagn\u00f3sticos diferenciales. Entre estos, el HepPar-1 constituye un referente, con un \u00edndice de sensibilidad y especificidad del 82% al 95% (7,9); la AFP es un marcador espec\u00edfico, de diferenciaci\u00f3n hepatocelular en c\u00e1nceres primarios de h\u00edgado, estando presente en el 50% de los CHC t\u00edpicos y las citoqueratinas 8 y 18 tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles. (1,8)<\/p>\n

    El HCC sigue siendo un desaf\u00edo para la salud mundial, con una incidencia estimada de >1 mill\u00f3n de casos para 2025. El HCC es la forma m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer de h\u00edgado y representa alrededor del 90 % de los casos. Su distribuci\u00f3n mundial es muy heterog\u00e9nea y est\u00e1 estrechamente relacionada con la prevalencia variable de los diferentes factores de riesgo asociados al desarrollo de esta enfermedad.(10) El consumo de alcohol, la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis B y el virus de la hepatitis C son los principales factores de riesgo para el desarrollo de HCC, aunque la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica asociada al s\u00edndrome metab\u00f3lico o a la diabetes mellitus se est\u00e1 convirtiendo en un factor de riesgo m\u00e1s frecuente. Se han descrito el \u00e1cido aristol\u00f3quico y el tabaco como posibles cofactores patog\u00e9nicos en HCC. (11,12,13)<\/p>\n

    El pron\u00f3stico del HCC depende del estadio del tumor, con opciones curativas que proporcionan una supervivencia a 5 a\u00f1os superior al 70 % para el HCC en estadio temprano en comparaci\u00f3n con una mediana de supervivencia de 1 a 1,5 a\u00f1os para los casos sintom\u00e1ticos en estadio avanzado tratados con tratamientos sist\u00e9micos. (11,14)<\/p>\n

    En pacientes con HCC, la presencia de met\u00e1stasis cut\u00e1neas se asocia con un pron\u00f3stico sombr\u00edo, una mayor probabilidad de met\u00e1stasis en otras localizaciones y una mediana de supervivencia de menor a 5 meses. (7,8)<\/p>\n

    En cuanto al diagn\u00f3stico del HCC, normalmente se basa en criterios no invasivos, aunque hay una creciente necesidad de obtener nuestras tumorales para caracterizaci\u00f3n molecular en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Es posible establecer el diagn\u00f3stico de HCC sin necesidad de confirmaci\u00f3n patol\u00f3gica cuando un n\u00f3dulo de 1 cm de tama\u00f1o o m\u00e1s, detectado en un paciente con hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, muestra en un estudio din\u00e1mico de imagen (TC o RM) intensa captaci\u00f3n de contraste en fase arterial seguida de lavado en fase portal (y \/ o venosa si se trata de una TC o de una RM con contraste extracelular). Este patr\u00f3n vascular radiol\u00f3gico t\u00edpico del HCC ha mostrado una especificidad pr\u00f3xima al 100% para el diagn\u00f3stico de HCC, cuando se ha correlacionado con el an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico de explantes, piezas de resecci\u00f3n quir\u00fargica o biopsias percut\u00e1nea. (10)<\/p>\n

    El tratamiento de HCC ha cambiado de forma relevante en los \u00faltimos a\u00f1os. Para el HCC en estadio temprano la resecci\u00f3n hep\u00e1tica y el trasplante hep\u00e1tico son los principales tratamientos curativos. La ablaci\u00f3n por radiofrecuencia como tratamiento local radioguiado es una opci\u00f3n en pacientes no quir\u00fargicos con HCC temprano. No se ha encontrado beneficio de terapia adyuvante en HCC en la actualidad, aunque hay ensayos en marcha, los previos han resultado negativos. Para el HCC en etapa intermedia, la quimioembolizaci\u00f3n transarterial (TACE) ha sido el tratamiento m\u00e1s utilizado y el est\u00e1ndar de atenci\u00f3n durante las \u00faltimas dos d\u00e9cadas. La radioembolizaci\u00f3n transarterial (TARE) ha demostrado su eficacia en las investigaciones de fase II, pero no se ha establecido como un est\u00e1ndar primario de atenci\u00f3n en las gu\u00edas cl\u00ednicas. (10,11)<\/p>\n

    Para el HCC en etapa avanzada, las terapias sist\u00e9micas, incluidos los inhibidores del punto de control inmunitario (ICI), los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) y los anticuerpos monoclonales, han desafiado el uso de terapias convencionales para el HCC. Se estima que aproximadamente el 50-60% de los pacientes con HCC son expuestos a terapias sist\u00e9micas en su vida, particularmente en etapas avanzadas de la enfermedad.<\/p>\n

    El primer f\u00e1rmaco aprobado para el HCC avanzado fue sorafenib (TKI) en 2007, manteni\u00e9ndose como \u00fanica terapia aprobada durante una d\u00e9cada.\u00a0 Actualmente en estos \u00faltimos a\u00f1os se han aprobado varias terapias sist\u00e9micas que han demostrado beneficio en supervivencia y en la calidad de vida de los pacientes con HCC. Los f\u00e1rmacos que actualmente se encuentran en uso en primera l\u00ednea son sorafenib, lenvatinib y la combinaci\u00f3n de atezolizumab (anticuerpo anti-PDL1) con bevacizumab (anticuerpo anti-VEGF). En caso de progresi\u00f3n a reg\u00edmenes de agente \u00fanico, regorafenib, cabozantinib y ramucirumab han demostrado beneficio en supervivencia frente a placebo. (11)<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/p>\n

    El HCC es el tumor m\u00e1s frecuente en el h\u00edgado. A pesar del desarrollo de nuevas terapias sist\u00e9micas para el tratamiento en situaci\u00f3n de irresecabilidad o afectaci\u00f3n metast\u00e1sica, el HCC en estadio avanzado sigue teniendo una pobre supervivencia.\u00a0 La presentaci\u00f3n de met\u00e1stasis en piel es un evento poco frecuente y que se ha relacionado con un peor pron\u00f3stico.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAFIA<\/p>\n

      \n
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    13. Kanwal F, Kramer JR, Mapakshi S, et al. Risk of Hepatocellular Cancer in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology<\/em>. 2018;155(6):1828-1837.e2. doi:10.1053\/j.gastro.2018.08.024<\/li>\n
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