{"id":70649,"date":"2023-02-16T10:57:15","date_gmt":"2023-02-16T09:57:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70649"},"modified":"2024-03-11T08:34:21","modified_gmt":"2024-03-11T07:34:21","slug":"encefalopatia-toxico-metabolica-por-5-fluoruracilo-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/encefalopatia-toxico-metabolica-por-5-fluoruracilo-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Encefalopat\u00eda toxico metab\u00f3lica por 5-fluoruracilo, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Encefalopat\u00eda toxico metab\u00f3lica por 5-fluoruracilo, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 191<\/p>\n

Metabolic toxic encephalopathy 5-fluoruracil, about a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 191<\/p>\n

Autora principal:<\/strong> Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce. <\/strong>M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

    \n
  1. Mar\u00eda Pilar Felices Lobera. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Sara Giner Ruiz, M\u00e9dico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, sector 2. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Pablo Trincado Cobos. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Susana Barriendos Sanz. M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong>: Debemos recordar que existen efectos adversos poco frecuentes en f\u00e1rmacos de uso habitual en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, que por su desconocimiento no nos lleva a pensar en ellos, y podr\u00edan tener consecuencias graves para los pacientes, as\u00ed como ser prevenibles en determinadas circunstancias.<\/p>\n

    Se describe el caso de una paciente diagnosticada de c\u00e1ncer de col\u00f3n metast\u00e1sico, con una encefalopat\u00eda secundaria a tratamiento quimioter\u00e1pico con 5-fluoruracilo, que se resolvi\u00f3 de forma favorable tras su diagn\u00f3stico y tratamiento, pudiendo aconsejar a la paciente y prevenirlo en los siguientes ciclos de quimioterapia. En pacientes ancianos con baja reserva hep\u00e1tica, el comportamiento de determinados f\u00e1rmacos es similar a paciente hepat\u00f3patas, con un aumento de la toxicidad y presentando efectos adversos poco frecuentes.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong>: 5-fluoruracilo, efectos adversos, meningitis, encefalitis, encefalopat\u00eda metab\u00f3lica.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong>: We must remember that there are infrequent adverse effects in drugs commonly used in clinical practice, which due to their ignorance does not lead us to think about them, and could have serious consequences for patients, as well as being preventable in certain circumstances. The case of a patient diagnosed with metastatic colon cancer is described, with encephalopathy secondary to chemotherapy treatment with 5-fluorouracil, which resolved favorably after its diagnosis and treatment, being able to advise the patient and prevent it in the following cycles of chemotherapy. In elderly patients with low liver reserve, the behavior of certain drugs is similar to that of patients with liver disease, with increased toxicity and infrequent adverse effects.<\/p>\n

    KEYWORDS<\/strong>: 5-fluorouracil, adverse effects, meningitis, encephalitis, metabolic encephalopathy.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    A veces la experiencia nos lleva a conocer los efectos adversos de numerosos f\u00e1rmacos de uso habitual, pero desconocemos aquellos que no hemos visto o no conocemos. El tener recursos y saber investigar para diagnosticarlos es clave para el correcto tratamiento de nuestros pacientes.<\/p>\n

    El advertir que una circunstancia no es habitual y poner los medios necesarios para su diagn\u00f3stico, as\u00ed como comunicar los hallazgos para que otros compa\u00f1eros lo tengan presente en su pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual es importante.<\/p>\n

    DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

    Mujer de 73 a\u00f1os, con alergia a penicilina. Antecedentes personales de enfermedad de Crohn, Hipertensi\u00f3n arterial, miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica y dos episodios de trombosis venosa profunda. Medicaci\u00f3n habitual: calcio\/vitamina D, mirabegr\u00f3n, bisoprolol, valsart\u00e1n, furosemida, sertralina, rectogesic en pomada, hierro, loperamida y paracetamol. La paciente viv\u00eda sola en casa hasta el inicio del proceso oncol\u00f3gico, con buen rendimiento cognitivo. No consumo de t\u00f3xicos y correcta toma de medicaci\u00f3n.<\/p>\n

    Resumen de Historia Oncol\u00f3gica,<\/strong> diagn\u00f3stico en Junio de 2021 de carcinoma de sigma con met\u00e1stasis hep\u00e1tica izquierda. Sometida a cirug\u00eda programada en agosto mediante hemicolectom\u00eda izquierda, disecci\u00f3n de ur\u00e9ter izquierdo y de implante tumoral y segmentectom\u00eda hep\u00e1tica de l\u00f3bulo 2 estadific\u00e1ndose como adenocarcinoma de colon izquierdo T4aN2bM1 con implante periureteral y met\u00e1stasis hep\u00e1tica de 64 mm. No polimorfismos en DPYD Y KRAS mutado. Aparici\u00f3n en TAC posterior de 3 micron\u00f3dulos pulmonares, implante p\u00e9lvico izquierdo y posible carcinomatosis peritoneal. En el momento de presentar la cl\u00ednica hab\u00eda recibido 7 ciclos de adyuvancia con 5FULV + BVZ en primera l\u00ednea sin evidencia de progresi\u00f3n cl\u00ednica en \u00faltimas visitas (\u00fanicamente cese de oxaliplatino tras 3 ciclos por fragilidad)<\/p>\n

    Historia actual<\/strong>, la paciente acude a urgencias acompa\u00f1ada de su hija. Refiere haberla visto por \u00faltima vez el d\u00eda anterior, durante la noche su madre le hab\u00eda escrito que se hab\u00eda encontrado algo mareada y con molestias digestivas a lo largo del d\u00eda.<\/p>\n

    Al acudir la trabajadora a domicilio la paciente no abr\u00eda la puerta, y a su llegada la hija la encuentra hiporreactiva, sentada en la cama, sin contestar preguntas y repitiendo de forma reiterativa que \u201cten\u00eda miedo \u201c. Se encontraba desorientada sin reconocer a su cuidadora. La hija refiere que desde hace unas semanas coincidiendo con la administraci\u00f3n de ciclos de quimioterapia encontraba a su madre con alteraciones a nivel cognitivo, presentando fallos de lenguaje tanto oral como escrito, deficits de razonamiento y obnubilada, con el paso de los d\u00edas la situaci\u00f3n mejoraba.<\/p>\n

    Anamnesis<\/strong>: En la valoraci\u00f3n en urgencias paciente consciente, aunque desorientada en espacio y parcialmente en tiempo. Recibi\u00f3 \u00faltimo ciclo hace 5 d\u00edas. Responde preguntas sencillas pero desconoce motivo de acudir al hospital. Si comenta encontrarse mareada y cansada. No manifiesta dolor ni disconfort. No fiebre ni cefalea. Refiere s\u00edntomas visuales positivos descritos como fosfenos, con dudosa verosimilitud. No nauseas, no v\u00f3mitos, no cl\u00ednica miccional, no tos ni expectoraci\u00f3n. Refiere cl\u00ednica de diarreas ya conocida, con ocasionales productos patol\u00f3gicos sanguinolentos en contexto de fisura anal y hemorroides ya conocidas.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n F\u00edsica<\/strong>: TA 138\/67. Frecuencia cardiaca normal. Afebril. Saturaci\u00f3n ox\u00edgeno normal. Normohidratada. Glasgow 15. CORP. Desorientaci\u00f3n temporoespacial. AC: Ruidos cardiacos r\u00edtmicos. AP: Normo ventilaci\u00f3n en ambos campos, alg\u00fan sibilante diseminado. Abdomen blando y depresible, leve defensa a la palpaci\u00f3n, no timp\u00e1nico y con peristaltismo conservado. No edemas actualmente. No heridas cut\u00e1neas<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica:<\/u> Buen nivel de consciencia. Disprosexia importante con incapacidad para mantener la atenci\u00f3n si no se la estimula. Bradipsiquica. Lenguaje fluente, nomina, repite, obedece ordenes simples, pero falla en las complejas. Apraxia ideomotora a la imitaci\u00f3n, m\u00e1s marcada en bimanuales. Pares craneales no alterados. No defectos campim\u00e9tricos. No d\u00e9ficit motor ni sensitivo. No dismetr\u00edas. No rigidez de nuca ni signos men\u00edngeos<\/p>\n

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <\/strong><\/p>\n

    – Bioqu\u00edmica general y hemograma: Glucosa 110mg\/dL, Urea 58 mg\/dL (normal hasta 43). Creatinina normal. Bilirrubina 1,63 mg\/dL. Iones normales (calcio, sodio, potasio y cloro). Transaminasas normales con LDH de 296 U\/L. Leucocitos 1500\/\u03bcL, Neutr\u00f3filos 600\/\u03bcL, Hb de 12,2 g\/dL, 114.000\/\u03bcL plaquetas.<\/p>\n

    – Rx t\u00f3rax: Cardiomegalia ya conocida sin alteraciones agudas.<\/p>\n

    – TAC craneal: Lesi\u00f3n qu\u00edstica intraparenquimatosa subcortical frontal derecha, de 32 x 20 mm, que no realza tras la administraci\u00f3n de contraste ni produce edema asociado, con leve efecto de masa sobre el asta frontal ipsilateral. Posiblemente sea un hallazgo incidental, sin relaci\u00f3n con la cl\u00ednica del paciente (cavidad porencef\u00e1lica, quiste neuroepitelial…), menos probable parece que pueda corresponder a lesi\u00f3n metast\u00e1sica \u00fanica. Recomendamos realizaci\u00f3n de RM programada. No se aprecian otras lesiones ocupantes de espacio ni realces patol\u00f3gicos. Sistema ventricular de tama\u00f1o normal, sin signos de hidrocefalia. L\u00ednea media centrada. Correcta diferenciaci\u00f3n entre sustancia gris y blanca, sin signos isqu\u00e9micos ni hemorragia reciente. No se observan colecciones extraaxiales patol\u00f3gicas. Sin alteraciones \u00f3seas. (Imagen 1)<\/p>\n

    Con todo ello, se establece la sospecha cl\u00ednica de encefalitis\/meningitis aguda, inici\u00e1ndose un diagn\u00f3stico diferencial entre posible etiolog\u00eda infecciosa, infiltrativa, paraneopl\u00e1sica y t\u00f3xico-metab\u00f3lica debida a suministraci\u00f3n de quimioterapia. Se acuerda con la paciente realizaci\u00f3n de punci\u00f3n lumbar, se solicita urocultivo, se solicitan Resonacia magn\u00e9tica (RM) craneal y Electroencefalograma (EEG) para realizaci\u00f3n de forma programada. Se solicita amonio en muestra sangu\u00ednea. Se inicia cobertura antibi\u00f3tica y antiviral total con Ampicilina 1g cada 8 horas + Ceftriaxona 2 g cada 24 horas + Aciclovir IV 400 mg cada 12 horas + Vancomicina 1000 mg cada 12 horas. A su vez se inicia sueroterapia de soporte con suero glucosalino al 0,33 % e inyecciones con filgrastim por neutropenia, con factores de riesgo asociados, as\u00ed como bolo IV de 4 mg de dexametasona diario.<\/p>\n

    – Resultado de an\u00e1lisis de LCR: Recuento de 0 hemat\u00edes y 1 leucocito en f\u00f3rmula LCR. Cloruro, glucosa y prote\u00ednas en LCR en rango de normalidad. Color incoloro y aspecto claro del l\u00edquido. PCR negativa para herpes simple y varicela zoster, as\u00ed como cultivo de bacterias aunque a los d\u00edas de realizaci\u00f3n.<\/p>\n

    – Amonio en plasma: 73 \u03bcMol\/L, encontr\u00e1ndose los valores normales entre 9 y 35.<\/p>\n

    – Urocultivo negativo<\/p>\n

    Con diagn\u00f3stico de Neutropenia grado 3 y Encefalopat\u00eda t\u00f3xico metab\u00f3lica secundaria a administraci\u00f3n de 5- FU, se cursa ingreso en planta de oncolog\u00eda m\u00e9dica. Se inici\u00f3 tratamiento con paromomicina oral 500 mg cada 6 horas y enemas de lactulosa cada 12 horas, seg\u00fan indicaba revisi\u00f3n de literatura.<\/p>\n

    Tras establecer sospecha diagn\u00f3stica clara se suspendi\u00f3 cobertura antibi\u00f3tica y antiviral. La evoluci\u00f3n sintom\u00e1tica de cuadro neurol\u00f3gico de la paciente fue muy favorable, presentando desaparici\u00f3n total de deterioro cognitivo referido al ingreso tras 72horas, lee con gafas en planta y realiza abundantes deposiciones tras enemas. Anal\u00edticamente tras 2 d\u00edas de ingreso presentaba normalizaci\u00f3n de cifras de urea y bilirrubina, as\u00ed como reconstituci\u00f3n de niveles de neutr\u00f3filos (15200). Tras 4 d\u00edas de ingreso las cifras de amonio en plasma se normalizaron a 25.<\/p>\n

    En el trascurso del ingreso se realizaron RM cerebral (Imagen2) que suger\u00eda presencia de quiste aracnoideo de larga evoluci\u00f3n, sin signos de enfermedad metast\u00e1sica, lesiones isqu\u00e9micas ni de encefalitis infecciosa. Tambi\u00e9n se realiz\u00f3 EEG que mostraba signos patol\u00f3gicos compatibles con grafoelementos causados por encefalopat\u00eda t\u00f3xico metab\u00f3lica. Tras 4 d\u00edas de ingreso la paciente fue dada de alta.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Ante la cl\u00ednica neurol\u00f3gica de la paciente, se realiza diagn\u00f3stico diferencial en primer lugar con Meningitis bacteriana, para ello ten\u00edamos a favor la predisposici\u00f3n a infecciones complicadas por neutropenia y situaci\u00f3n de vulnerabilidad, aunque no presentaba s\u00edntomas sugestivos tales como cefalea, fiebre, signos men\u00edngeos, v\u00f3mitos. petequias o rigidez de cuello, para su diagn\u00f3stico se realiza cultivo de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, aunque se inici\u00f3 cobertura de g\u00e9rmenes m\u00e1s frecuentes ante la rapidez de instauraci\u00f3n del cuadro [1]. Por otro lado, causas variadas como patolog\u00eda isqu\u00e9mica, progresi\u00f3n tumoral, trastornos electrol\u00edticos, hipoglucemia hidrocefalia normotensiva entre otras, que con resultado de TAC realizado y la anal\u00edtica, as\u00ed como toma de constantes en principio exclu\u00edan dichas patolog\u00edas tras una primera aproximaci\u00f3n. En \u00faltimo lugar encefalitis, la cl\u00ednica de esta \u00faltima se diferencia de las meningitis virales por la existencia de alteraciones de las funciones cerebrales superiores: confusi\u00f3n, agitaci\u00f3n, alteraciones de la conducta, que son los s\u00edntomas que presentaba nuestra paciente. Adem\u00e1s, hab\u00eda que discernir entre paraneopl\u00e1sica (t\u00edpico de carcinoma microc\u00edtico de pulm\u00f3n y alteraciones en l\u00f3bulo temporal) infecciosa, infiltrativa o t\u00f3xico-metab\u00f3lica [2,3].<\/p>\n

    Los resultados del amonio, una resonancia craneal dentro de la normalidad con quiste probablemente cong\u00e9nito, as\u00ed como un electroencefalograma compatible confirman el diagn\u00f3stico de encefalopat\u00eda toxica por 5 fluoruracilo.<\/p>\n

    Las complicaciones neurol\u00f3gicas de la terapia contra el c\u00e1ncer pueden deberse a efectos t\u00f3xicos directos sobre el sistema nervioso o indirectamente a trastornos metab\u00f3licos inducidos por f\u00e1rmacos, trastornos cerebrovasculares o, en el caso de los inhibidores de puntos de control, trastornos autoinmunitarios. Una amplia gama de complicaciones neurol\u00f3gicas se asocia con el tratamiento con f\u00e1rmacos antineopl\u00e1sicos. El reconocimiento temprano de la neurotoxicidad es importante debido a la posible confusi\u00f3n con enfermedad metast\u00e1sica, s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos o trastornos neurol\u00f3gicos com\u00f3rbidos, que no requieren reducci\u00f3n de la dosis o interrupci\u00f3n del tratamiento [4].<\/p>\n

    El 5-fluorouracilo (5-FU) es un f\u00e1rmaco antineopl\u00e1sico ampliamente utilizado en el tratamiento de tumores s\u00f3lidos formando parte de diferentes esquemas de tratamiento a diferentes dosis y tiempos de infusi\u00f3n. Sus reacciones adversas m\u00e1s frecuentes incluyen mielosupresi\u00f3n, alteraciones gastrointestinales (nauseas, v\u00f3mitos, diarrea, mucositis) y alopecia.<\/p>\n

    La toxicidad neurol\u00f3gica es poco frecuente y se puede presentar tanto de forma aguda como diferida. Su incidencia se ha cifrado como desconocida en ficha t\u00e9cnica del f\u00e1rmaco, aunque\u00a0\u00a0 algunas series consultadas lo cifran en 3 % en pacientes con infusi\u00f3n continua a altas dosis.<\/p>\n

    El s\u00edndrome cerebeloso agudo ocurre raramente en pacientes que reciben FU. El s\u00edndrome caracter\u00edstico es un inicio agudo de ataxia, dismetr\u00eda, disartria y nistagmo que se desarrolla semanas o meses despu\u00e9s de comenzar el tratamiento. FU debe suspenderse en cualquier paciente que desarrolle toxicidad cerebelosa; con el tiempo, los s\u00edntomas generalmente se resuelven por completo. El desarrollo de un s\u00edndrome cerebeloso puede explicarse en parte por el hecho de que FU cruza f\u00e1cilmente la barrera hematoencef\u00e1lica y las concentraciones m\u00e1s altas se encuentran en el cerebelo [5].<\/p>\n

    Algunos art\u00edculos han descrito una encefalopat\u00eda hiperamoni\u00e9mica (EH) con quimioterapia FU [6]. Esto se ha asociado con niveles de amon\u00edaco s\u00e9rico marcadamente elevados en ausencia de enfermedad hep\u00e1tica descompensada. El inicio se sit\u00faa m\u00e1s frecuentemente entre 10-30 horas, incluso 5 d\u00edas, del comienzo de la infusi\u00f3n [7,8]. Los criterios diagn\u00f3sticos incluyen: desarrollo de encefalopat\u00eda durante o poco tiempo despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de 5-FU, exclusi\u00f3n de otros factores metab\u00f3licos o f\u00edsicos que pueden alterar el nivel de consciencia y exclusi\u00f3n de otros medicamentos concomitantes que pudieran causar hiperamonemia [7,9]. La administraci\u00f3n de altas dosis, por si sola, no parece constituir un factor de riesgo independiente del desarrollo de EH, sino que deben existir otros factores de riesgo precipitantes [10]. Los factores que pueden precipitar esta reacci\u00f3n incluyen azotemia, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, infecciones, deshidrataci\u00f3n, estre\u00f1imiento [8,9]. El tratamiento, que debe iniciarse tan pronto como se sospeche la existencia de EH incluye la suspensi\u00f3n de la administraci\u00f3n de 5-FU, la administraci\u00f3n de lactulosa y neomicina o paromomicina y corregir los factores de riesgo precipitantes.<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    El realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial en aquellas situaciones no habituales, permite llevar a un diagn\u00f3stico correcto y administrar los tratamientos adecuados. El comunicar los resultados permiten a la ciencia avanzar y poder tratar a los pacientes de forma adecuada en similares circunstancias.<\/p>\n

    A veces por ser m\u00e1s frecuentes en otras poblaciones, como pueden ser alcoh\u00f3licos o hepatopatas, no recordamos que las personas ancianas dado el envejecimiento, su reserva org\u00e1nica no es la misma para la tolerancia y biodisponibilidad de los f\u00e1rmacos, as\u00ed como que tras hepatectomia disminuimos dicha reserva.<\/p>\n

    Recordar que no solo el 5 fluoruracilo, sino tambi\u00e9n otros f\u00e1rmacos en pacientes fr\u00e1giles y en circunstancias de deshidrataci\u00f3n pueden llevar a estas encefalopat\u00edas y que pueden poner en riesgo la vida del paciente.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017.<\/li>\n
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    10. Kim YA, Chung HC, Choi HJ, Rha SY, Seong JS, Jeung HC. Intermediate dose 5-fluorouracil-induced encephalopathy. Jpn J Clin Oncol. 2006 January;36(1):55-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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