{"id":70674,"date":"2023-02-20T10:09:17","date_gmt":"2023-02-20T09:09:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70674"},"modified":"2024-03-11T08:31:08","modified_gmt":"2024-03-11T07:31:08","slug":"hematoma-cervical-post-hemitiroidectomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hematoma-cervical-post-hemitiroidectomia\/","title":{"rendered":"Hematoma cervical post-hemitiroidectom\u00eda"},"content":{"rendered":"

Hematoma cervical post-hemitiroidectom\u00eda<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Claudia Gracia Criado<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 182<\/p>\n

Cervical haematoma after hemithyroidectomy surgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 182<\/p>\n

AUTORA PRINCIPAL<\/strong>: Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

AUTORES :<\/strong><\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia Morte Coscol\u00edn. M\u00e9dico Interno Residente en Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Daniel Delfau Lafuente.\u00a0 M\u00e9dico Interno Residente en Cirug\u00eda General. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Larraga Lagunas. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico\u00a0Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong>:<\/p>\n

La tiroidectom\u00eda total o hemitiroidectom\u00eda \u00a0se realizan de rutina en enfermedades tiroideas benignas, pero tambi\u00e9n en casos\u00a0 de patolog\u00eda tiroidea maligna. Como en todo procedimiento invasivo existen posibles complicaciones post-operatorias. Entre ellas, el hematoma cervical tras la cirug\u00eda de tiroides puede derivar en una obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias y el compromiso vital del paciente en pocos minutos.\u00a0 Por ello, se comenta a prop\u00f3sito de un caso, el manejo de esta improbable pero existente complicaci\u00f3n seg\u00fan la evidencia cient\u00edfica encontrada. \u00a0Es importante contar con un equipo multidisciplinar que sea capaz de detectar precozmente los signos y sepa actuar seg\u00fan los protocolos establecidos.<\/p>\n

Aunque estos protocolos y directrices se establecieron para la cirug\u00eda tiroidea, los principios pueden aplicarse a otras cirug\u00edas de cuello (paratiroides, vasculares, neurocirug\u00edas\u2026).<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: hemitiroidectom\u00eda, hematoma cervical, postquir\u00fargico, protocolo anestesia.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Total thyroidectomy and hemithyroidectomy are commonly performed for benign thyroid disease but are also relevant in malignant thyroid pathology. As with any invasive procedure, there are possible post-operative complications. Among them, cervical haematoma after thyroid surgery can lead to airway obstruction and life-threatening complications within a few minutes.\u00a0 Therefore, the management of this unlikely but real complication according to scientific evidence is discussed in a case report.\u00a0 It is important to have a multidisciplinary team that is capable of early detection of signs and knows how to act according to established protocols.<\/p>\n

Although these protocols and guidelines were established for thyroid surgery, the principles can be applied to other neck surgeries (parathyroid, vascular, neurosurgery…).<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: hemithyroidectomy, cervical haematoma, post-surgery, anaesthesia protocol.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El postoperatorio inmediato de las intervenciones quir\u00fargicas en el \u201ccuello\u201d, como la tiroidectom\u00eda, es un momento de gran importancia, ya que existen complicaciones como el hematoma cervical que pueden comprometer la vida del paciente. Por ello, es fundamental mantener una vigilancia estrecha de estos pacientes en las unidades de reanimaci\u00f3n postanest\u00e9sica (URPA)1<\/sup>. Las gu\u00edas cl\u00ednicas apoyan un enfoque de tratamiento multidisciplinar para estas complicaciones4,6<\/sup>.<\/p>\n

La hemorragia postoperatoria es una complicaci\u00f3n de la cirug\u00eda tiroidea con una incidencia de entre el 0,45% y el 4,2%.\u00a0 La r\u00e1pida formaci\u00f3n de hematomas, incluso con peque\u00f1os vol\u00famenes, puede resultar en una obstrucci\u00f3n significativa de la v\u00eda respiratoria que requiere una intervenci\u00f3n de emergencia4<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 49 a\u00f1os, IMC 24,4 kg\/m2, ASA II, sin alergias conocidas y con antecedentes de HTA, fumadora 4 cig\/d\u00eda. y enfermedad celiaca. Se encuentra en tratamiento habitual con enalapril-hidroclorotiazida, omeprazol y paracetamol.\u00a0 Intervenida previamente de una hernia umbilical. La paciente es diagnosticada por ecograf\u00eda de \u201cun n\u00f3dulo tiroideo de 19 mil\u00edmetros con alguna calcificaci\u00f3n puntiforme\u201d. Tras la PAAF se establece una sospecha de neoplasia folicular (Categor\u00eda Bethesda IV), por lo que se programa para intervenci\u00f3n quir\u00fargica (hemitiroidectom\u00eda). La neoplasia folicular de tiroides y el adenoma folicular de tiroides son dos patolog\u00edas dif\u00edciles de diferenciar en una punci\u00f3n. Por ello, ante la sospecha de cualquiera de ellas es necesario contar con la imagen histol\u00f3gica, ya que el manejo es diferente.<\/p>\n

Una vez en quir\u00f3fano, la paciente es sometida a una cervicotom\u00eda transversa (Kocher) bajo anestesia general, en la cual se reseca el l\u00f3bulo tiroideo izquierdo y un peque\u00f1o ganglio infra\u00edstmico. Se finaliza la cirug\u00eda sin colocaci\u00f3n de drenajes.\u00a0 La paciente es extubada sin incidencias y pasa a la URPA donde a las dos horas comienza a presentar cambios en la voz y sensaci\u00f3n de presi\u00f3n y dolor en la zona cervical.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n se observa un incremento del di\u00e1metro cervical de minutos de evoluci\u00f3n, indurado y caliente. Inmediatamente se procede a abrir la herida quir\u00fargica y aliviar la presi\u00f3n con el resultado de liberaci\u00f3n del hematoma a tensi\u00f3n y salida de sangre (en URPA).<\/p>\n

En ese mismo momento se avisa a cirug\u00eda de guardia y se procede a revisar la herida quir\u00fargica en quir\u00f3fano. Finalmente, la paciente es sometida a una revisi\u00f3n de la cervicotom\u00eda con colocaci\u00f3n de drenajes. Se realiza anestesia general con intubaci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida con C-MAC y extubaci\u00f3n sin incidencias. Balance sangrado aproximadamente 150-200 ml.<\/p>\n

Una vez terminada la revisi\u00f3n quir\u00fargica la paciente es trasladada a la URPA donde transcurre el postoperatorio, esta vez, \u00a0sin incidencias.<\/p>\n

Dentro de las pruebas complementarias realizadas a lo largo del caso cl\u00ednico:<\/p>\n

– PAAF:\u00a0 para la filiaci\u00f3n del n\u00f3dulo tiroideo.<\/p>\n

– Fibrolaringoscopia previa a la IQ: cuerdas vocales con motilidad conservada. Edema de ambas cuerdas vocales (Edema de Reinke). Resto normal.<\/p>\n

-Anal\u00edtica sangu\u00ednea preoperatoria: bioqu\u00edmica + hemograma + coagulaci\u00f3n dentro de la normalidad.<\/p>\n

– ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm. Sin alteraciones en la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

-Radiograf\u00eda de t\u00f3rax : no muestra alteraciones pleuroparenquimatosas ni esquel\u00e9ticas rese\u00f1ables de evoluci\u00f3n aguda.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Una de las principales complicaciones inmediatas de la cirug\u00eda de tiroides es el desarrollo de un hematoma cervical post-cirug\u00eda5<\/sup>. \u00a0El tiroides es un \u00f3rgano muy vascularizado. Su flujo sangu\u00edneo supera en varias veces el de otros \u00f3rganos muy perfundidos6<\/sup>.<\/p>\n

Sin embargo, no es la \u00fanica complicaci\u00f3n asociada a estos procedimientos:\u00a0 las infecciones tambi\u00e9n pueden ser una complicaci\u00f3n grave si no se tratan pero suelen desarrollarse durante un periodo de tiempo en el que el paciente puede ponerse en contacto con el centro y realizar un tratamiento adecuado. Otras complicaciones importantes son las lesiones de los nervios recurrentes. \u00a0En el caso de hemitiroidectom\u00edas el da\u00f1o nervioso s\u00f3lo afectar\u00eda a un lado, as\u00ed que si el otro nervio recurrente tiene una funcionalidad normal no habr\u00e1 riesgo de\u00a0 insuficiencia respiratoria (si se producen cambios de voz y si el da\u00f1o persiste, ser\u00e1 necesario ayuda de un logopeda y tratamiento para la cuerda vocal paralizada).\u00a0 Los estudios revelan que la exposici\u00f3n del nervio recurrente y el uso de monitorizaci\u00f3n nerviosa redujeron la tasa de lesi\u00f3n nerviosa 5<\/sup>.<\/p>\n

Existen varios factores que se han asociado a un mayor riesgo de hematoma tras cirug\u00eda de tiroides (entre ellos el sexo masculino, la edad, la histolog\u00eda maligna y la extensi\u00f3n de la cirug\u00eda) pero los patrones y los factores de riesgo son impredecibles4,5<\/sup>. Otros estudios establecieron como factores independientes asociados a un mayor riesgo de hematoma cervical post-cirug\u00eda la existencia de una cirug\u00eda tiroidea previa y un n\u00f3dulo tiroideo de tama\u00f1o grande. Se estableci\u00f3 que la enfermedad de Graves es la \u00fanica situaci\u00f3n en la que existe un mayor riesgo de hematoma cervical pos-tiroidectom\u00eda5,6<\/sup>. Adem\u00e1s la cirug\u00eda tiroidea bilateral duplic\u00f3 el riesgo en comparaci\u00f3n con una intervenci\u00f3n unilateral 6<\/sup>.<\/p>\n

Es de vital importancia el reconocimiento precoz de las posibles complicaciones en la v\u00eda a\u00e9rea secundarias a un hematoma tras la cirug\u00eda tiroidea. El acr\u00f3nimo DESATS se ha creado para ayudar en la identificaci\u00f3n de esta situaci\u00f3n e incluye 4<\/sup>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Dificultad para tragar o molestias (Difficulty swallowing\/discomfort)<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Aumento de la puntuaci\u00f3n de alerta precoz (EWS\/NEWS).<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Hinchaz\u00f3n (Swelling).<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Ansiedad (Anxiety).<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Taquipnea\/ Dificultad respiratoria (Tachypnoea\/difficulty breathing).<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – \u00a0Estridor (Stridor).<\/em><\/p>\n

Es importante conocer que el orden de presentaci\u00f3n de los signos dentro del acr\u00f3nimo DESATS no sigue exactamente ese esquema concreto, sino que cualquiera de los signos puede anunciar la complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Ante sospecha se debe administrar oxigenaci\u00f3n a 15 litros\/min, incorporar 45\u00ba al paciente, saber actuar seg\u00fan las gu\u00edas cl\u00ednicas y avisar a cirug\u00eda y anestesia. En caso de presentar signos de compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea evacuar el hematoma\u00a0 y pedir ayuda inmediatamente4<\/sup>. Considerar el uso de dexametasona o \u00e1cido tranex\u00e1mico. Tambi\u00e9n tener en cuenta la situaci\u00f3n del paciente: alteraci\u00f3n del nivel de conciencia, capacidad para mantener\u00a0 abierta la v\u00eda a\u00e9rea, tener un equipo disponible para intubaci\u00f3n emergente4<\/sup>.<\/p>\n

No existe evidencia que respalde el uso de drenajes para prevenci\u00f3n de hematomas en cirug\u00eda tiroidea rutinaria4<\/sup>. Cuando se utilizan, es importante que el personal sea consciente de que la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos puede impedir el drenaje libre y proporcionar una falsa tranquilidad, form\u00e1ndose un hematoma aun con la presencia de drenajes4,5<\/sup>.<\/p>\n