{"id":70679,"date":"2023-02-20T11:07:16","date_gmt":"2023-02-20T10:07:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70679"},"modified":"2024-03-11T08:30:23","modified_gmt":"2024-03-11T07:30:23","slug":"grave-complicacion-de-la-terapia-de-alto-flujo-en-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/grave-complicacion-de-la-terapia-de-alto-flujo-en-covid-19\/","title":{"rendered":"Grave complicaci\u00f3n de la terapia de alto flujo en Covid-19"},"content":{"rendered":"

Grave complicaci\u00f3n de la terapia de alto flujo en Covid-19<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sara Giner Ruiz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 180<\/p>\n

Serious complication of high flow therapy in Covid-19<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 180<\/p>\n

Autora principal: Sara Giner Ruiz, M\u00e9dico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, sector 2. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

    \n
  1. Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Ana Mar\u00eda Com\u00edn Orce. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  4. Natalia Sacrist\u00e1n Ferrer. M\u00e9dico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  5. Irene Morales Hern\u00e1ndez. M\u00e9dico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Mar\u00eda Pilar Felices Lobera. M\u00e9dico Especialista de \u00c1rea de Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital San Jorge de Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en Colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.\u00a0 El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    En el a\u00f1o 2020 nos hemos visto envueltos del SARS-CoV-19, un virus de la familia Coronaviridae perteneciente al g\u00e9nero Betacoronavirus y a la subfamilia Orthocoronavirinae.<\/p>\n

    Los s\u00edntomas de la infecci\u00f3n por COVID-19 son similares a los de otros virus como el responsable del resfriado com\u00fan y la gripe por lo que es aqu\u00ed cuando se abre un amplio abanico de diagn\u00f3sticos diferenciales. Los s\u00edntomas se desarrollan cerca de 2\u201314 d\u00edas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n viral y t\u00edpicamente incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar.<\/p>\n

    Durante un a\u00f1o se han implantado numerosos tratamientos experimentales que en un principio quisieron surgir efecto, pero conforme se ha ido investigando se han visto resultados dispares seg\u00fan el paciente. La problem\u00e1tica de todo esto surge cuando aparecen las complicaciones de los tratamientos. El neumomediastino y neumot\u00f3rax son dos complicaciones ambiguas, de la que hay poca literatura pero que hay cuadros descritos como consecuencia de la terapia de alto flujo durante largos per\u00edodos de tiempo. Es por ello por lo que debemos tenerlas en cuenta para prevenir su aparici\u00f3n.<\/p>\n

    Palabras Clave: <\/strong>SARS-CoV 2, neumomediastino, terapia alto flujo.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong><\/p>\n

    In 2020 we have been involved with a virus called SARS-CoV-19, which belongs to the Coronaviridae family, the genus Betacoronavirus and the subfamily Orthocoronavirinae.<\/p>\n

    Symptoms of COVID-19 infection are similar to those of other viruses such as the one responsible for the common cold and flu. It is here when a wide range of differential diagnoses are open. Symptoms develop about 2\u201314 days after viral exposure and it typically includes fever, cough and shortness of breath.<\/p>\n

    For a year, numerous experimental treatments have been implemented that initially wanted to have an effect, but mixed results have been seen depending on the patient we applied it to. The problem of all this arises when complications of treatments appear. Pneumomediastinum and pneumothorax are two ambiguous complications, of which there is little literature but which are described as a result of high-flow therapy over long periods of time. This is why we must take them into account to prevent their appearance.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>SARS-CoV 2, pneumoediastinum, high flow therapy.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

    Desde el a\u00f1o 2020 el mundo se enfrenta una nueva pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 con un incremento que ya supera el mill\u00f3n de casos positivos y m\u00e1s de 50 000 muertes. Este virus pertenece al g\u00e9nero Betacoronavirus, subfamilia Orthocoronavirinae y familia Coronaviridae.<\/p>\n

    Otros coronavirus de esta familia, han generado brotes de neumon\u00eda como el s\u00edndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el s\u00edndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), originado en Arabia Saudita.\u00a0\u00a0\u00a0 El per\u00edodo de incubaci\u00f3n del SARS-CoV-2 es de 5 d\u00edas, semejante al del SARS-CoV-1, pero mayor que el de la influenza H1N1. El ritmo reproductivo y por lo tanto de contagiosidad oscila entre 1.4 y 2.5 cuando otros virus respiratorios quedan mucho m\u00e1s atr\u00e1s.<\/p>\n

    Por tanto, se puede afirmar que los SARS-CoV y MERS-CoV pueden causar enfermedad grave, mientras que otros miembros de esta familia, est\u00e1n asociados con s\u00edntomas leves.<\/p>\n

    Diferentes receptores celulares han sido descritos para los coronavirus. Se cree que para el SARS-CoV-2, al igual que para el SARS-CoV-1, el receptor es la ECA2 presente en las c\u00e9lulas del tracto respiratorio inferior. La afinidad del SARS-CoV-2 por el receptor ECA2 es incluso mayor que la del SARS-CoV-1 (1).<\/p>\n

    Los s\u00edntomas de la infecci\u00f3n por COVID-19 son similares a los de otros virus como el responsable del resfriado com\u00fan y la gripe. Los s\u00edntomas se desarrollan cerca de 2\u201314 d\u00edas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n viral y t\u00edpicamente incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar.<\/p>\n

    Como tales s\u00edntomas son muy similares a otros virus del resfriado y la gripe, los pacientes deben ser examinados para detectar COVID-19 si se encuentran modificadores adicionales, que incluyen viajes recientes o exposici\u00f3n a un individuo infectado con el COVID-19.<\/p>\n

    Ya se encuentra disponible un panel de diagn\u00f3stico de RT-PCR del 2019-nCoV para evaluar a los pacientes y detectar el virus. En vista de que la sintomatolog\u00eda no resulta del todo reveladora (se ha visto que un 28% de los casos sospechosos de covid-19 eran infecciones por virus influenza), se ha descubierto que la tomograf\u00eda computarizada es positiva para las opacidades en vidrio esmerilado en 88% de las personas con coronavirus y que se est\u00e1 utilizando en algunos casos como una herramienta de detecci\u00f3n adicional siempre que exista una fuerte sospecha de COVID-19.<\/p>\n

    Algunos de los posibles pat\u00f3genos respiratorios que nos deben venir al diagn\u00f3stico diferencial son:\u00a0 Adenovirus, Coronavirus, Chlamydia pneumoniae, Influenza, Metapneumovirus humano (HmPV), Rhinovirus\/enterovirus\u00a0humano, Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio (RSV), Streptococcus pneumoniae, Mononucleosis infecciosa y Neumon\u00eda viral primaria o bacteriana.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, si los pacientes han regresado de un viaje internacional, el destino debe tenerse en cuenta con los s\u00edntomas y el momento de la presentaci\u00f3n.<\/p>\n

    En estos entornos debe considerarse la posibilidad de que haya presentes enfermedades tropicales como el paludismo y el dengue (2).<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n, se presenta un caso cl\u00ednico de c\u00f3mo dicho virus puede causar importantes complicaciones que, pese a que no sean excesivamente frecuentes, su conocimiento y diagn\u00f3stico precoz as\u00ed como conocer su manejo se debe conocer.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico: <\/strong><\/p>\n

    Mujer de 52 a\u00f1os de edad al\u00e9rgica a penicilina y derivados que acude al servicio de urgencias el 24\/01\/2021 por fiebre sin focalidad de 39\u00baC persistente a pesar de tratamiento antit\u00e9rmico. No presenta disnea ni opresi\u00f3n tor\u00e1cica, s\u00ed refiere leves mialgias de predominio en miembros inferiores coincidentes con picos febriles. Tos seca leve y autolimitada. La paciente fue PCR+ para SARS-CoV 2 el 18\/01 con inicio de s\u00edntomas 48h antes.<\/p>\n

    No refiere antecedentes personales ni tratamientos cr\u00f3nicos. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se objetiva una frecuencia cardiaca de 123 l.p.m., temperatura corporal de 37,90 \u00baC y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno al 95%. La paciente permanece consciente y orientada, eupneica en reposo. La aoscultaci\u00f3n cardiopulmonar resulta anodina.<\/p>\n

    En la anal\u00edtica sangu\u00ednea destacan los valores de ferritina s\u00e9rica 98.1, PCR 4.8, leucocitos 9200 L (7500 neutr\u00f3filos, 1200 linfocitos). D-D\u00edmero 887.<\/p>\n

    En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax se observan opacidades e infiltrados tenues alveolointersticiales bilaterales, de predominio en l\u00f3bulos inferiores, atribuible a COVID.<\/p>\n

    Tras recabar todos los datos cl\u00ednicos, anal\u00edticos y radiol\u00f3gicos se diagnostica a la paciente de neumon\u00eda por coronavirus y se decide ingreso hospitalario. En planta se le administra tratamiento de dos concentrados de plasma con previa infusi\u00f3n de dexclorfeniramina tras obtener su consentimiento informado.<\/p>\n

    La paciente comienza con desaturaciones bruscas por lo que valorado de manera interdisciplinar se decide iniciar terapia con alto flujo a 60L con Fi02 del 100% el 28\/02. Junto con rehabilitaci\u00f3n respiratoria y fisioterapia la paciente mejora y eso permite ir disminuyendo el alto flujo de 10 en 10 hasta lograr su retirada el 6\/02 haciendo un total de 9 d\u00edas sometida a dicha terapia. Para hacer dicha retirada m\u00e1s gradual, pasamos a gafas nasales y a 3L mantiene saturaciones del 95%.<\/p>\n

    Tras 18 d\u00edas de ingreso, se observa una paciente muy nerviosa, con saturaciones ajustadas a 93% con gafas a 3L pero que presenta desaturaciones al m\u00ednimo esfuerzo. Cl\u00ednicamente se observa una mujer estable con buen estado general, pero en las \u00faltimas 72 horas la paciente est\u00e1 taquic\u00e1rdica que achaca a su nerviosismo, disneica y con saturaciones basales de 89-90%.<\/p>\n

    Ante la sospecha de posible tromboembolismo pulmonar pese a verse cl\u00ednicamente en buen estado, se le solicita un angio-tc urgente (ver Figura 1) que nos desvela \u00abneumot\u00f3rax pulmonar bilateral con neumomediastino que incluye neumopericardio y diseca planos hasta la regi\u00f3n cervical incluida con \u00e1reas parenquimatosas pulmonares \u00aben empedrado\u00bb de distribuci\u00f3n difusa en todos los l\u00f3bulos pulmonares, compatible con neumon\u00eda v\u00edrica COVID19 grave. Asocia zonas de consolidaci\u00f3n pulmonar en ambas bases que podr\u00edan corresponder a hemorragia alveolar. Arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias sin defectos de repleci\u00f3n tromboemb\u00f3licos. Enfisema subcut\u00e1neo difuso en pared tor\u00e1cica\u00bb. (Ver Figura 2)<\/p>\n

    Se decide y se coloca drenaje pleural calibre 24F entre 4\u00ba-5\u00ba espacio intercostal bajo anestesia local, obteniendo salida abundante de aire.<\/p>\n

    Estabilizada la paciente, se retira tubo de drenaje y se empieza con tratamiento conservador.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

    La mortalidad entre los pacientes con SARS-CoV-2 que se hospitalizan es del 32%, pero si ingresan a UCI, este porcentaje asciende hasta 61,5%, y si son someti\u00addos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (81%-97%).\u00a0 Una alternativa a la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica es la oxigenoterapia de alto flujo (OAF), que suministra un flujo de gas de hasta 60 L\/min mediante c\u00e1nulas nasales de silicona a una temperatura y humedad ideal.<\/p>\n

    Diversos estudios han demostrado el \u00e9xito y la r\u00e1pida mejor\u00eda de esta terapia cuando la oxigenoterapia con reservorio deja de ser eficaz. No obstante, todo tratamiento tiene sus complicaciones (3).\u00a0 Se han descrito una serie de pacientes con COVID-19 que han desarrollado un neumot\u00f3rax o neumomediastino como complicaci\u00f3n con desenlaces dispares.\u00a0 Se entiende por neumomediastino la presencia de aire en el intersticio mediast\u00ednico. Es algo infrecuente que ocurre al aumentar la presi\u00f3n intrapulmonar con tos, sibilancias, tras una infecci\u00f3n respiratoria grave, desgarro de es\u00f3fago o ruptura traqueal (4).<\/p>\n

    El neumomediastino es una complicaci\u00f3n muy rara de las neumon\u00edas v\u00edricas, habiendo algunos casos aislados asociados a la neumon\u00eda por SARS (s\u00edndrome respiratorio agudo severo), a la neumon\u00eda por influenza virus A (H1N1), o a la neumon\u00eda por SARS-CoV-2.<\/p>\n

    Se han descrito factores predisponentes para la aparici\u00f3n de neumomediastino espont\u00e1neo, como son el asma, las enfermedades pulmonares intersticiales, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, las bronquiectasias, los quistes pulmonares y el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n

    La fisiopatolog\u00eda del neumomediastino es el da\u00f1o alveolar difuso que resulta un hecho com\u00fan de cualquier neumon\u00eda de caracter\u00edsticas severas.\u00a0 Episodios de tos, por ejemplo, producen un incremento s\u00fabito en la presi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea distal, causando ruptura alveolar y fuga de gas llegando al mediastino. Es lo que se conoce como el efecto Macklin.<\/p>\n

    En un estudio de necropsias en pacientes con COVID-19 muestran, adem\u00e1s de dicho da\u00f1o alveolar difuso, lesi\u00f3n capilar, hemorragia alveolar, activaci\u00f3n de fibroblastos, presencia de neumon\u00eda organizada, por lo que estructuralmente los alv\u00e9olos son fr\u00e1giles, apoyando de este modo la teor\u00eda de la predisposici\u00f3n a la rotura alveolar en pacientes con coronavirus (5).<\/p>\n

    Existen pocos datos de neumomediastino espont\u00e1neo en pacientes con COVID \u2013 19 que no hayan precisado ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva. El desarrollo de esta complicaci\u00f3n puede ser un indicador de empeoramiento de la enfermedad.<\/p>\n

    Se desconoce cu\u00e1l es el mejor tratamiento, pero dentro del tratamiento y manejo del neumomediastino se encuentra la oxigenoterapia y analgesia.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    Los pacientes con COVID-19 tienen accesos de tos, causantes de neumomediastino espont\u00e1neo y enfisema subcut\u00e1neo. Esto se sospecha en pacientes con enfisema subcut\u00e1neo cervical o tor\u00e1cico sin antecedentes de traumatismo tor\u00e1cico. El seguimiento cl\u00ednico, as\u00ed como la evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica, son las herramientas para detectar mejor\u00eda o complicaciones cardiorrespiratorias. Los pacientes con esta patolog\u00eda pueden ser tratados de manera conservadora, y la presi\u00f3n positiva de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva no lo exacerba (6) (7).<\/p>\n

    Algunos de los casos reportados en diversos estudios de neumomediastino, se acompa\u00f1an de neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, que podr\u00eda deberse al da\u00f1o extenso del par\u00e9nquima pulmonar, desarroll\u00e1ndose cambios qu\u00edsticos que est\u00e1n en riesgo de ruptura asociado a las presiones transpulmonares generadas por la c\u00e1nula nasal de alto flujo.<\/p>\n

    De hecho, la presencia de neumot\u00f3rax, seg\u00fan una descripci\u00f3n epidemiol\u00f3gica en China de 99 pacientes con neumon\u00eda por COVID-19 fue del 1%.<\/p>\n

    Aunque su etiopatogenia del neumot\u00f3rax no termina de definirse, se supone que el mecanismo de producci\u00f3n es similar al documentado en los pacientes con SARS. En este sentido, la fibrosis, la inflamaci\u00f3n prolongada y la isquemia asociadas a la neumonitis por COVID-19 podr\u00edan condicionar el da\u00f1o de los alveolos y la aparici\u00f3n de fugas de aire hacia la cavidad pleural (8).<\/p>\n

    La radiograf\u00eda de t\u00f3rax es determinante en el diagn\u00f3stico de la COVID-19 y el neumot\u00f3rax. Aunque los infiltrados pulmonares bilaterales son el hallazgo radiol\u00f3gico m\u00e1s observado en la neumon\u00eda por COVID-19, otras complicaciones como el neumot\u00f3rax pueden aparecer en dicha prueba de imagen. Para su manejo terap\u00e9utico, se coloca un drenaje tor\u00e1cico, que permite la adecuada reexpansi\u00f3n pulmonar y el cese de la p\u00e9rdida a\u00e9rea en 48-72h (8).<\/p>\n

    En los estudios realizados sobre la asociaci\u00f3n de neumot\u00f3rax y coronavirus, se ha observado que el pron\u00f3stico depende de la progresi\u00f3n de la afectaci\u00f3n pulmonar subyacente (8).<\/p>\n

    En conclusi\u00f3n, aunque el neumot\u00f3rax es una entidad infrecuente en los pacientes con COVID-19, debe incluirse entre las potenciales complicaciones asociadas a la neumon\u00eda, en especial en pacientes sin enfermedad pulmonar previa. Adem\u00e1s, es necesaria la continuaci\u00f3n de dise\u00f1ar m\u00e1s estudios con mayor cantidad de casos de pacientes con infecci\u00f3n por COVID-19, asociado tambi\u00e9n a neumomediastino espont\u00e1neo para determinar la gravedad y pron\u00f3stico, as\u00ed como para el entender de mejor manera el abordaje terap\u00e9utico (8), (9), (10).<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Accinelli R, Xu C, Wang J, Yachachin-Ch\u00e1vez J, C\u00e1ceres-Pizarro J, Tafur-Bances K et al. COVID-19: La pandemia por el nuevo virus SARS-CoV-2 [Internet]. Rpmesp.ins.gob.pe. 2021 [cited 10 January 2023]. Available from: https:\/\/rpmesp.ins.gob.pe\/index.php\/rpmesp\/article\/view\/5411\/3722<\/li>\n
    2. COVID-19. Diagn\u00f3stico diferencial | Bolet\u00edn: COVID-19 | AccessMedicina | McGraw-Hill Medical [Internet]. Accessmedicina.mhmedical.com. 2021 [cited 16 January 2023]. Available from: https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=2910&sectionid=243949953<\/li>\n
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    9. Neumomediastino espont\u00e1neo secundario a infecci\u00f3n por COVID-19 – Ocronos – Editorial Cient\u00edfico-T\u00e9cnica [Internet]. Ocronos – Editorial Cient\u00edfico-T\u00e9cnica. 2021 [cited 11 January 2023]. Available from: https:\/\/revistamedica.com\/neumomediastino-espontaneo-secundario-infeccion-covid-19\/<\/li>\n
    10. Gorospe L, Ayala-Carbonero A, Ure\u00f1a-Vacas A, Fra Fern\u00e1ndez S, Mu\u00f1oz-Molina G, Arrieta P et al. Neumomediastino espont\u00e1neo en pacientes con COVID-19: una serie de cuatro casos. 2021.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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