{"id":70682,"date":"2023-02-20T11:36:52","date_gmt":"2023-02-20T10:36:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70682"},"modified":"2024-03-11T08:30:07","modified_gmt":"2024-03-11T07:30:07","slug":"condrosarcoma-secundario-a-proposito-de-un-caso-de-exostosis-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/condrosarcoma-secundario-a-proposito-de-un-caso-de-exostosis-multiple\/","title":{"rendered":"Condrosarcoma secundario: A prop\u00f3sito de un caso de exostosis m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"

Condrosarcoma secundario: A prop\u00f3sito de un caso de exostosis m\u00faltiple<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Zapata Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 179<\/p>\n

Secondary chondrosarcoma: About a case of multiple exostoses<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 179<\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Zapata Garc\u00eda. M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Rosana Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. M\u00e9dico Interno Residente en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente en Geriatr\u00eda. Hospital del Mar-Parc de Salut Mar, Barcelona, Espa\u00f1a<\/p>\n

Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. M\u00e9dico Interno Residente en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Aida Montero Martor\u00e1n. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Alba Moratiel Pellitero. M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n

El condrosarcoma es el segundo tumor \u00f3seo en frecuencia, que afecta especialmente al esqueleto axial. Puede aparecer como una lesi\u00f3n de novo denomin\u00e1ndose condrosarcoma primario (90% de los casos) o desarrollarse como resultado de la transformaci\u00f3n maligna de una lesi\u00f3n benigna como el encondroma o el osteocondroma, denomin\u00e1ndose condrosarcoma secundario.<\/p>\n

La exostosis m\u00faltiple hereditaria es una enfermedad con herencia autos\u00f3mica dominante, caracterizada por el desarrollo de dos o m\u00e1s osteocondromas en el esqueleto apendicular y axial. Se estima que hasta un 5% de los pacientes afectos de esta enfermedad pueden desarrollar condrosarcomas secundarios.<\/p>\n

Dentro de los condrosarcomas, podemos encontrar tumores de distintos grados de malignidad. Esto implica un comportamiento cl\u00ednico y una respuesta a la quimioterapia diferente. Dada la escasa incidencia de estos tumores, los estudios de los que disponemos tienen escasa evidencia cient\u00edfica. A pesar de esto, se ha demostrado que, cuando es necesario emplear un tratamiento sist\u00e9mico, son de elecci\u00f3n aquellos esquemas de quimioterapia basados en antraciclinas.<\/p>\n

En nuestro trabajo hemos revisado el abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de los condrosarcomas secundarios, en base a un paciente diagnosticado de exostosis m\u00faltiple hereditaria.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/strong>:<\/u> condrosarcoma, osteocondroma, exostosis m\u00faltiple hereditaria, quimioterapia, antraciclinas.<\/p>\n

Summary:<\/u><\/strong><\/p>\n

Chondrosarcoma is the second most common bone-sarcoma. It can arises as a the novo lesion in preexisting normal bone, called primary chondrosarcoma (90% of case) or develop as a result of malignant transformation of a benign lesi\u00f3n, such as enchondroma or osteochondroma, called secondary chondrosarcoma.<\/p>\n

Hereditary multiple exostoses is an autosomal dominant inheritance disease. It is characterized by the presence of two or more osteochondromas in the appendicular and axial skeleton. It is estimated that up to 5% of patients may develop secondary chondrosarcomas.<\/p>\n

Chondrosarcomas are divided into four grades based upon their histopathology. This implies different clinical behaviour and different response to chemotherapy. In light of the low incidence of these tumors, the studies available gave us low evidence. It has been shown that, when systemic treatment is necessary, anthracycline-based chemotherapy regimens are preferred.<\/p>\n

In our work we review the diagnostic and therapeutic approach of secondary chondrosarcomas, based on a patient diagnosed of hereditary multiple exostoses.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/u><\/strong> Chondrosarcoma,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 osteochondroma,\u00a0\u00a0\u00a0 hereditary\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 multiple\u00a0\u00a0\u00a0 exostoses, chemotherapy, anthracyclines.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

El condrosarcoma es un tumor \u00f3seo primario que afecta especialmente al esqueleto axial, f\u00e9mur proximal y humero proximal. La afectaci\u00f3n apendicular es rara. Es el segundo tumor \u00f3seo m\u00e1s frecuente tras el osteosarcoma (1,2). Supone un 20% de los sarcomas \u00f3seos primarios malignos. Puede aparecer como una lesi\u00f3n de novo denomin\u00e1ndose condrosarcoma primario, lo que ocurre en m\u00e1s del 90% de los casos, o puede desarrollarse como una transformaci\u00f3n maligna a partir de una lesi\u00f3n benigna como el encondroma o el osteocondroma (1,3).<\/p>\n

Es un tumor que aparece, en la mayor\u00eda de los casos, en la edad adulta y ancianos, la mayor\u00eda son pacientes mayores de 50 a\u00f1os con una discreta predominancia por el sexo masculino.<\/p>\n

Puede ser dif\u00edcil distinguirlo de otras lesiones benignas como los encondromas, aunque estos \u00faltimos suelen ser de menor tama\u00f1o, radiol\u00f3gicamente muestran una calcificaci\u00f3n punteada en ausencia de caracter\u00edsticas agresivas como la rotura cortical y no es com\u00fan que ocasionen s\u00edntomas (3).<\/p>\n

Los pacientes afectos cl\u00ednicamente pueden notar inflamaci\u00f3n y\/o dolor con caracter\u00edsticas sordas y empeoramiento nocturno (4).<\/p>\n

La radiograf\u00eda simple permite identificar la naturaleza cartilaginosa de la lesi\u00f3n y su agresividad local. Tanto en radiograf\u00eda simple como en TAC algunas de las caracter\u00edsticas de los condrosarcomas son: lesiones l\u00edticas en el 50% de los casos, calcificaciones intralesionales, lesiones permeativas, adelgazamiento o rotura cortical, captaci\u00f3n heterog\u00e9nea de contraste (1,4).<\/p>\n

Realizar una biopsia es esencial para el diagn\u00f3stico, si es posible se realizar\u00e1 sobre la porci\u00f3n m\u00e1s agresiva de la lesi\u00f3n. Dentro de los condrosarcomas se distinguen varios subtipos que incluyen convencional, mesenquimal, desdiferenciado mixoide y c\u00e9lulas claras. El m\u00e1s frecuente de ellos es el convencional. Tanto la localizaci\u00f3n como el grado histol\u00f3gico van a determinar el abordaje terap\u00e9utico de los condrosarcomas (4,5).<\/p>\n

Una de las condromatosis m\u00faltiple m\u00e1s frecuente es la ex\u00f3stosis m\u00faltiple hereditaria, que se caracteriza por el desarrollo de dos o m\u00e1s osteocondromas en el esqueleto apendicular y axial. Tiene una herencia autos\u00f3mica dominante, generalmente por una mutaci\u00f3n en l\u00ednea germinal del gen supresor de tumores EXT1 <\/em>o EXT2 <\/em>(6,7). Aquellos con manifestaciones m\u00e1s severas son propensos a deformidades en las extremidades, com\u00fanmente en el antebrazo y la pierna. Este s\u00edndrome tiene una herencia autos\u00f3mica dominante. La prevalencia en la poblaci\u00f3n general es de 1:50.000, y los hombres se ven ligeramente m\u00e1s afectados que las mujeres (1,6).<\/p>\n

Los osteocondromas conllevan en ocasiones complicaciones como son el dolor, la deformidad o el acortamiento de los huesos largos, la restricci\u00f3n del rango de movilidad de las articulaciones, la compresi\u00f3n de estructuras como vasos o nervios y la transformaci\u00f3n maligna en la edad adulta. Se estima que un 5% de los osteocondromas, en pacientes con ex\u00f3stosis m\u00faltiple hereditaria, sufren una transformaci\u00f3n maligna. Un cambio en el tama\u00f1o o la aparici\u00f3n de nueva sintomatolog\u00eda justifica la investigaci\u00f3n (6).<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

Nos encontramos ante un paciente de 58 a\u00f1os, con alergia a metamizol, exfumador desde 2008 y bebedor de car\u00e1cter social (una o dos cervezas los fines de semana). Presenta como factores de riesgo cardiovascular hipertensi\u00f3n arterial y diabetes mellitus tipo 2. Como antecedentes importantes, fue diagnosticado de condromatosis m\u00faltiple a los 17 a\u00f1os, tras ser intervenido por dos osteocondromas uno en miembro inferior izquierdo y otro en miembro inferior derecho. Como antecedentes familiares, destaca madre intervenida de c\u00e1ncer de mama (a una edad mayor a los 50 a\u00f1os) y un hijo tambi\u00e9n diagnosticado de condromatosis.<\/p>\n

Enfermedad actual: El paciente presenta una masa a nivel paravertebral lumbar derecho, de m\u00e1s de 20 a\u00f1os de evoluci\u00f3n, sin apreciar cambios subjetivos en el tama\u00f1o, pero con aparici\u00f3n de dolor a nivel de cadera derecha.<\/p>\n

Este dolor, en el momento de la entrevista cl\u00ednica, lleva 6-8 meses de evoluci\u00f3n, no presenta caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas y se irradia hacia ingle y cara anterior del muslo ipsilateral, La intensidad del dolor ha ido aumentando progresivamente, hasta requerir analgesia de segundo escal\u00f3n para poder controlarlo parcialmente. Interrogando al paciente, el inicio de la cl\u00ednica no lo achaca a la tumoraci\u00f3n, sino a dos traumatismos que tuvo en Enero\/2021 y Marzo\/2021.<\/p>\n

A ra\u00edz de estos s\u00edntomas, se realizaron las siguientes pruebas complementarias:<\/p>\n

Resonancia Magn\u00e9tica de columna lumbo-sacra y pelvis Diciembre\/2021:<\/u> Se identifica masa voluminosa de partes blandas con matriz marcadamente hipointensa en secuencia T1, e hiperse\u00f1al en secuencias T2. Tras la administraci\u00f3n de contraste muestra realce heterog\u00e9neo moderado, de predominio perif\u00e9rico y septal. No muestra restricci\u00f3n en difusi\u00f3n. Tama\u00f1o aproximado de 11,3 x 19 x 23 cm en ejes TR X AP X CC.<\/p>\n

Asocia datos de agresividad con destrucci\u00f3n \u00f3sea con infiltraci\u00f3n del ped\u00edculo y ap\u00f3fisis espinosa L4. La m\u00e9dula espinal finaliza adecuadamente en el nivel T12-L1, sin signos de mielopat\u00eda. La masa infiltra la musculatura paravertebral derecha, desplaza medial y superiormente al musculo psoas derecho y contacta con la vena cava inferior. Los hallazgos sugieren como primera posibilidad el diagn\u00f3stico de condrosarcoma. En los cortes incluidos en el estudio se identifica otra lesi\u00f3n exof\u00edtica \u00f3sea pediculada dependiente de pala iliaca derecha, de 5 cm de eje transverso, sin masa de partes blandas ni otros datos de agresividad, compatible con osteocondroma.<\/p>\n

TAC de columna lumbo-sacra y pelvis Diciembre\/2021: <\/u>Se identifica una voluminosa lesi\u00f3n \u00f3sea de comportamiento agresivo con importante masa de partes blandas asociada que parece tener origen en ped\u00edculo derecho y ap\u00f3fisis espinosa de L4 con di\u00e1metros m\u00e1ximos aproximados de 104 x 206 x 117 mm (T;AP;CC) (Ver imagen n\u00ba1). Se expande hacia el retroperitoneo comprimiendo la vena cava inferior y contacta con el vientre muscular del psoas derecho. Se introduce por el canal de conjunci\u00f3n L3-L4 contactando con el saco tecal. Se compone predominantemente de un material hipodenso (17 UH) con m\u00faltiples calcificaciones aspecto condroide. El aspecto de la lesi\u00f3n sugiere un posible condrosarcoma como primera posibilidad.<\/p>\n

Llama la atenci\u00f3n la visualizaci\u00f3n de m\u00faltiples ex\u00f3stosis \u00f3seas que se localizan en ambos huesos il\u00edacos y en ambos cuellos femorales. En el caso de la lesi\u00f3n del hueso il\u00edaca derecho que es la de mayor tama\u00f1o, muestra en su extremo distal unas calcificaciones groseras amorfas tambi\u00e9n sugestivas de naturaleza condroide (Ver imagen n\u00ba2). Estos hallazgos en su conjunto son sugestivos de condrosarcoma paravertebral derecho en el contexto de osteocondromatosis m\u00faltiple hereditaria. No se identifica en el estudio sin contrasta im\u00e1genes sugestivas de met\u00e1stasis.<\/p>\n

TAC toraco-abdominal Enero\/2022<\/u>: estudio de extensi\u00f3n negativo para malignidad.<\/p>\n

Ante los hallazgos descritos se realiza, en Diciembre de 2021, una biopsia \u00f3sea<\/u> (sobre v\u00e9rtebra L4), con resultado de lesi\u00f3n cartilaginosa con atipia citol\u00f3gica, compatible con condrosarcoma grado 1.<\/p>\n

Con los resultados anatomopatol\u00f3gicos, se presenta el caso en comit\u00e9 de tumores. Se considera no quir\u00fargico de entrada dado el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y la infiltraci\u00f3n de estructuras circundantes. Ante la ausencia de posibilidades quir\u00fargicas, se deriva a nuestras consultas para valorar administraci\u00f3n de tratamiento sist\u00e9mico.<\/p>\n

Se plantea tratamiento, con esquema basado en antraciclinas en principio con intenci\u00f3n neoadyuvante, aunque dado el bajo grado de la lesi\u00f3n se presuponen escasas opciones de respuesta (salvo zonas de mayor desdiferenciaci\u00f3n por imagen) y reevaluaci\u00f3n temprana para ver respuesta, de cara a plantear de nuevo un abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

Antes de iniciar tratamiento con quimioterapia, el paciente requiere aumento de analgesia, precisando opioides mayores, as\u00ed como dos tandas de corticoides en pauta descendente para conseguir un correcto control de s\u00edntomas.<\/p>\n

Tras recibir ecocardiograf\u00eda que confirma FEVI conservada, se programa administraci\u00f3n de quimioterapia con esquema Epirrubicina + Ifosfamida a dosis plenas, cada 21 d\u00edas, por 3 ciclos. El paciente es reticente a iniciar tratamiento ya que no cree que el dolor sea atribuible a su lesi\u00f3n, que lleva a\u00f1os de evoluci\u00f3n. Puesto que no existe evidencia respecto al tratamiento de los condrosarcomas grado 1 con quimioterapia, se acuerda con el paciente mantener seguimiento estrecho y replantear tratamiento si la lesi\u00f3n comienza a tener un comportamiento radiol\u00f3gico m\u00e1s agresivo.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan su comportamiento histol\u00f3gico, los condrosarcomas, se dividen en 4 grados (3). Los condrosarcomas grado 1, se consideran tumores de bajo grado (localmente agresivos), Histol\u00f3gicamente las lesiones se parecen al cart\u00edlago normal o al encondroma benigno. La distinci\u00f3n entre benigno y maligno, a menudo depende de un patr\u00f3n de infiltraci\u00f3n del condrosarcoma donde el tumor si infiltra a trav\u00e9s de la cavidad de la m\u00e9dula, mientras que la lesi\u00f3n benigna se queda confinada a la arquitectura nativa (1,3).<\/p>\n

La incidencia exacta de los condrosarcomas secundarios, desarrollados a partir de un osteocondroma, es desconocida. Varios autores han estimado que la incidencia var\u00eda entre el 0.4% y el 2% en los pacientes con osteocondromas solitarios y entre el 5% y el 25% en los pacientes con condromatosis m\u00faltiple (1). En la revisi\u00f3n realizada por Refaat Ahmed et al en 2003, con un total de 107 pacientes con condrosarcoma secundario, 46 de ellos eran pacientes con una condromatosis m\u00faltiple y ninguno de ellos desarroll\u00f3 m\u00e1s de un condrosarcoma (9).<\/p>\n

Seg\u00fan las revisiones m\u00e1s recientes sobre los condrosarcomas secundarios, aquellos osteocondromas localizados en pelvis, cadera y hombro son m\u00e1s propensos a la transformaci\u00f3n maligna (6,9). El riesgo para que esto ocurra no est\u00e1 relacionado con el sexo, el n\u00famero de lesiones ni la severidad de la enfermedad (10).<\/p>\n

En general, el tratamiento de elecci\u00f3n para los condrosarcomas depende del grado histol\u00f3gico (3). En los tumores de bajo grado, el tratamiento de elecci\u00f3n es la escisi\u00f3n quir\u00fargica. El tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica a realizar depende de la extensi\u00f3n y de la localizaci\u00f3n del tumor. Aunque en algunos, como los condrosarcomas centrales de bajo grado, pueden tratarse con curetaje intralesional, los tumores con afectaci\u00f3n de tejidos blandos circundantes, aquellos de gran tama\u00f1o o los tumores p\u00e9lvicos y del esqueleto axial, han de tratarse con una cirug\u00eda de escisi\u00f3n amplia (2,3). Por esto en nuestro paciente se plante\u00f3 como primera aproximaci\u00f3n terap\u00e9utica la resecci\u00f3n en bloque, que fue desestimada.<\/p>\n

De manera general, los condrosarcomas se describen como un tipo de tumor quimio y radiorresistente, especialmente para el subtipo convencional y para aquellas variantes de bajo grado (1,3). Existen varias hip\u00f3tesis para explicar esta quimiorresistencia, una de ellas es que la mayor\u00eda de los condrosarcomas son de lento crecimiento, con una fracci\u00f3n relativamente baja de c\u00e9lulas en divisi\u00f3n y, la mayor\u00eda de los tratamientos quimioter\u00e1picos, act\u00faan sobre las c\u00e9lulas que se dividen activamente (5).<\/p>\n

Por otro lado, la rareza de \u00e9stos tumores, hace que haya pocos ensayos aleatorizados ni estudios prospectivos que nos aporten resultados con alta evidencia cient\u00edfica (3,5). En cuanto al agente citot\u00f3xico a emplear, la mayor\u00eda de los datos disponibles proceden de estudios retrospectivos, en los que emplearon esquemas de quimioterapia basados en antraciclinas. Algunos de los quimioter\u00e1picos m\u00e1s utilizados fueron doxorrubicina, ifosfamida, cisplatino y metotrexate, usados en monoterapia o en combinaci\u00f3n (4).<\/p>\n

Algunos estudios han demostrado que los esquemas basados en ifosfamida conllevan un aumento de la supervivencia.\u00a0\u00a0 En 2004, Dickey et al. publicaron un estudio retrospectivo, con 42 pacientes, en el que el agente citot\u00f3xico m\u00e1s empleado fue una antraciclina (doxorrubicina), con o sin platino asociado (11). El estudio EUROBOSS, con 57 pacientes con tumores \u00f3seos incluyendo un 13% de condrosarcomas desdiferenciados, demostr\u00f3 una supervivencia a 5 a\u00f1os del 39% con el uso de esquemas de quimioterapia intensiva (basados en antraciclinas, platinos o ifosfamida) (5).<\/p>\n

Todo esto sumado hace que los tumores irresecables (ya sean por afectaci\u00f3n metast\u00e1sica o local), cuya evoluci\u00f3n depende de la respuesta al tratamiento sist\u00e9mico, tengan una supervivencia global pobre, menor a dos a\u00f1os (3).<\/p>\n

Dado que no hay un esquema de tratamiento preestablecido, seg\u00fan los resultados de ensayos cl\u00ednicos realizados, los condrosarcomas responden mejor a esquemas basados en antraciclinas o platinos (4,5,8). Siguiendo las gu\u00edas europeas y espa\u00f1olas de sarcomas de partes blandas, en el escenario de la neoadyuvancia cabe valorar el empleo del doblete con basado en antraciclinas (4), esquema que finalmente propusimos a nuestro paciente, aunque este rechaz\u00f3 recibir tratamiento sist\u00e9mico.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

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