{"id":70702,"date":"2023-02-21T11:49:03","date_gmt":"2023-02-21T10:49:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70702"},"modified":"2024-03-11T08:28:02","modified_gmt":"2024-03-11T07:28:02","slug":"uso-de-ketamina-con-propofol-para-sedacion-en-procedimientos-de-endoscopia-superior-durante-la-pandemia-por-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-ketamina-con-propofol-para-sedacion-en-procedimientos-de-endoscopia-superior-durante-la-pandemia-por-covid-19\/","title":{"rendered":"Uso de Ketamina con Propofol para sedaci\u00f3n en procedimientos de endoscopia superior durante la pandemia por COVID 19"},"content":{"rendered":"

Uso de Ketamina con Propofol para sedaci\u00f3n en procedimientos de endoscopia superior durante la pandemia por COVID 19<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Lissette Toscano M\u00e1rquez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 172<\/p>\n

Ketamine with Propofol for sedation in upper endoscopy procedures during the COVID 19 pandemic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 172<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Lissette Toscano M\u00e1rquez, Dionisio Palacios R\u00edos, Hilda Alicia Llanes Garza, Elda Roc\u00edo Maltos T\u00e1mez<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d de la Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Monterrey, M\u00e9xico.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

La sedaci\u00f3n en el caso de la endoscopia digestiva diagn\u00f3stica tiene como objetivo garantizar la tranquilidad, comodidad y cooperaci\u00f3n del paciente a lo largo del procedimiento, sin embargo no existe un consenso en cuanto al uso sist\u00e9mico de la sedaci\u00f3n y al tipo de f\u00e1rmacos empleados; la combinaci\u00f3n de ketamina y propofol ofrece ventajas desde el punto de vista te\u00f3rico y cl\u00ednico porque busca limitar los efectos adversos de cada uno de los dos medicamentos, y sinergizar sus efectos analg\u00e9sicos, hipn\u00f3ticos y sedantes. Se desarroll\u00f3 un estudio retrospectivo, observacional y anal\u00edtico comparativo en la poblaci\u00f3n de pacientes sometidos de forma electiva a endoscopia superior; una poblaci\u00f3n final de 51 pacientes mostr\u00f3 una edad promedio de 52 \u00a0y 56 a\u00f1os para el grupo de diluci\u00f3n 1:1 y 1:2 respectivamente; al analizar y comprar las variables de g\u00e9nero, ASA, comorbilidades y alergias por grupo no se observaron diferencias estad\u00edsticamente significativas; sobre el uso de medicamentos adyuvantes no se presentaron diferencias significativas entre los grupos, al analizar individualmente cada adyuvante se observ\u00f3 una diferencia en el uso de nalbufina, siendo menos utilizada en el grupo con diluci\u00f3n 1:2 \u00a0(71.8%, y 100%, p= 0.046), solo se registr\u00f3 un evento adverso en el grupo de diluci\u00f3n 1:2 (broncoespasmo) y en lo concerniente a tiempos de anestesia, procedimiento y recuperaci\u00f3n el grupo 1:2 presentaba una mayor cantidad de minutos (sin que esto fuera significativo); en el caso de los minutos de procedimiento se observ\u00f3 una diferencia de 7 minutos m\u00e1s en el grupo de diluci\u00f3n 1:2, y de 6 minutos en el caso de la duraci\u00f3n de la anestesia en este mismo grupo. Los investigadores concluyen que la diluci\u00f3n de ketamina-Propofol en una relaci\u00f3n 1:1 tiene la misma cantidad de eventos adversos que aquella con una diluci\u00f3n 1:2 en pacientes sometidos a endoscopias electivas.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

ketamina, propofol, sedaci\u00f3n, endoscopia superior, pandemia, covid 19.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The sedation in the case of diagnostic digestive endoscopy aims to ensure the patient’s tranquility, comfort and cooperation throughout the procedure, however there is no consensus regarding the systemic use of sedation and the type of drugs used; the combination of ketamine and propofol offers advantages from the theoretical and clinical point of view because it seeks to limit the adverse effects of each of the two drugs, and synergize their analgesic, hypnotic and sedative effects. A retrospective, observational and analytical comparative study was developed in the population of patients electively submitted to upper endoscopy; a final population of 51 patients showed an average age of 52 and 56 years for the 1:1 and 1: 2 respectively; when analyzing and purchasing the variables of gender, ASA, comorbidities and allergies by group no statistically significant differences were observed; on the use of adjuvant drugs there were no significant differences between groups, when analyzing each adjuvant individually a difference was observed in the use of nalbuphine, being less used in the group with 1:2 dilution (71. 8%, and 100%, p= 0.046), only one adverse event was recorded in the 1:2 dilution group (bronchospasm) and in terms of anesthesia, procedure and recovery times, the 1:2 group presented a greater number of minutes (without this being significant); in the case of procedure minutes, a difference of 7 minutes more was observed in the 1:2 dilution group, and 6 minutes in the case of anesthesia duration in this same group. The investigators conclude that the ketamine-Propofol dilution in a 1:1 ratio has the same number of adverse events as that with a 1:2 dilution in patients undergoing elective endoscopies.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

ketamine, propofol, sedation, upper endoscopy, pandemic, covid 19.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La sedaci\u00f3n es la alteraci\u00f3n farmacol\u00f3gicamente controlada del estado de conciencia de un paciente, que permite realizar procedimientos que pueden ser molestos o dolorosos, estado que puede oscilar desde ansi\u00f3lisis hasta anestesia general; el nivel de dicha depresi\u00f3n es un continuo (no absolutamente controlable, m\u00e1s s\u00ed prevenible), de llegar a los niveles m\u00e1s profundos si se utilizan f\u00e1rmacos espec\u00edficos, en dosis adecuadas y pertinentes para la complejidad del procedimiento a realizar. Con la pasada pandemia de SARS-CoV-2 el tema de la sedaci\u00f3n tom\u00f3 un rol fundamental para el manejo de casos graves, principalmente si consideramos que de base la enfermedad compromete de manera importa el sistema respiratorio, siendo es en diversas situaciones el mas \u201cafectado\u201d por los compuestos utilizados en la sedaci\u00f3n.<\/p>\n

En el caso de la endoscopia digestiva diagn\u00f3stica los objetivos principales de la sedaci\u00f3n son: el garantizar la tranquilidad, comodidad y cooperaci\u00f3n del paciente a lo largo del procedimiento; la sedaci\u00f3n se considera de forma creciente, un importante complemento de la t\u00e9cnica endosc\u00f3pica, pero su uso rutinario varia ampliamente seg\u00fan los pa\u00edses: en Asia se utiliza en un 44% de las endoscopias altas, en Europa, en un 56%, y en Am\u00e9rica y Canad\u00e1, en un 72%. Diferentes modalidades son usadas actualmente para brindar el procedimiento de la sedaci\u00f3n, pero la sedaci\u00f3n intravenosa sigue siendo la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada, ya que proporciona el mejor efecto farmacocin\u00e9tico y farmacodin\u00e1mico conocido.<\/p>\n

En lo particular los gastroenter\u00f3logos no solo difieren en cuanto al uso sist\u00e9mico de la sedaci\u00f3n, sino tambi\u00e9n respecto al tipo de f\u00e1rmacos empleados, siendo las benzodiacepinas las m\u00e1s frecuentemente utilizadas (ya sea asociadas o no a opi\u00e1ceos), por su parte los anestesi\u00f3logos prefieren f\u00e1rmacos como el propofol o el fentanilo asociado generalmente a midazolam, a fin de obtener una sedaci\u00f3n profunda.<\/p>\n

Actualmente el medicamento de mayor uso para la mono sedaci\u00f3n es el propofol sin embargo, los esquemas balanceados (los cuales utilizan m\u00e1s de un medicamento) son ampliamente preferidos en la endoscopia diagn\u00f3stica o terap\u00e9utica; el propofol es un agente lipof\u00edlico de corta acci\u00f3n que induce al sue\u00f1o, siendo su mecanismo de acci\u00f3n a nivel de membranas lip\u00eddicas y en el sistema transmisor inhibitorio GABA, aumentando la conductancia del ion cloro y a dosis altas puede desensibilizar el receptor GABA con supresi\u00f3n del sistema inhibitorio en la membrana postsin\u00e1ptica en el sistema l\u00edmbico, sin embargo no es una \u201cdroga perfecta para la sedaci\u00f3n\u201d ya que no se cuenta con un agente que lo revierta y un n\u00famero significativo de pacientes experimenta dolor cuando se administra, adem\u00e1s presenta riesgos potenciales al sistema respiratorio y compromiso hemodin\u00e1mico lo cual lo hace algunas veces una droga indeseable y siendo popular en el departamento de emergencias como agente de sedaci\u00f3n en procedimientos, ya que provee sedaci\u00f3n y amnesia; sin embargo puede producir depresi\u00f3n respiratoria e hipotensi\u00f3n.<\/p>\n

La ketamina por su parte fue sintetizada en 1962 e introducida a la cl\u00ednica anestesiol\u00f3gica en 1970, siendo un derivado de la fenciclidina el cual provoca una disociaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica entre los sistemas l\u00edmbico y cortical (anestesia disociativa), este compuesto produce sedaci\u00f3n, analgesia y amnesia, al generar un efecto antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), sin embargo en los a\u00f1os 70\u00b4s \u00a0cay\u00f3 en desuso debido a los efectos psicotomim\u00e9ticos que genera, as\u00ed como a su reputaci\u00f3n de ser una droga de abuso; actualmente la ketamina ha resurgido en muchos campos de la medicina debido a que podemos considerarla lo m\u00e1s cercano a un verdadero agente anest\u00e9sico completo, ya que produce ansi\u00f3lisis, amnesia, inmovilizaci\u00f3n y analgesia profunda, siendo adecuada para procedimientos breves y dolorosos que requieren sedaci\u00f3n, adem\u00e1s de producir una analgesia significativa con m\u00ednimos efectos en la funci\u00f3n cardiaca y respiratoria.<\/p>\n

Los pacientes que reciben ketamina entran en un estado disociativo y presentan nistagmo con los ojos abiertos (dando la falsa impresi\u00f3n de que se encuentran m\u00ednimamente sedados) lo que puede generar la falsa necesidad de incrementar las dosis de la ketamina, llevando al paciente a una sedaci\u00f3n m\u00e1s profunda e indeseada; su principal efecto adverso importantemente es el aumento en la presi\u00f3n intracraneal y ocular, adem\u00e1s de resultar en una larga recuperaci\u00f3n, emesis, hipersalivaci\u00f3n y alucinaciones.<\/p>\n

La combinaci\u00f3n de ketamina y propofol ofrece ventajas desde el punto de vista te\u00f3rico y cl\u00ednico porque busca limitar los efectos adversos de cada uno de los dos medicamentos, y sinergizar sus efectos analg\u00e9sicos, hipn\u00f3ticos y sedantes; ello implica una menor dosis de cada uno de ellos para alcanzar el mismo objetivo anest\u00e9sico.<\/p>\n

Analizado lo antes mencionado los efectos positivos de ambos medicamentos pueden potencialmente equilibrar las desventajas del otro producto, los efectos simpaticomim\u00e9ticos de la ketamina podr\u00edan mitigar la hipotensi\u00f3n asociada al propofol y la depresi\u00f3n respiratoria, y el propofol podr\u00eda limitar los efectos secundarios digestivos y psiqui\u00e1tricos de la ketamina, raz\u00f3n por la cual la combinaci\u00f3n de propofol y ketamina (com\u00fanmente denominada como \u00abketofol\u00bb) ha ganado inter\u00e9s por sus ventajas te\u00f3ricas; sobre su utilizaci\u00f3n fue Guit quien primero propuso la mezcla ketamina-propofol en 1991, no obstante, Friedberg fue el primero en publicar sus beneficios en marzo 26 de 1992.<\/p>\n

Se han empleado hasta ahora m\u00faltiples esquemas, dosis y proporciones de la mezcla ketamina-propofol, si presentar un r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n est\u00e1ndar real ya que se considera que el ketofol es la combinaci\u00f3n de ketamina y propofol a cualquier proporci\u00f3n, sin embargo Menchine et. al se refiere a ketofol como la mezcla en relaci\u00f3n 1:1, pudi\u00e9ndose mezclar o administrarse secuencialmente, sugiriendo una dosis inicial es 0.5 mg\/kg seguida de otra dosis de 0.5 mg\/kg despu\u00e9s de unos 30 a 60 segundos (con dosis de mantenimiento de 0.25 mg\/kg).<\/p>\n

Otra recomendaci\u00f3n es la preparaci\u00f3n del ketofol en una jeringa de 20 ml con una relaci\u00f3n 1:2 de ketamina y propofol, de esta manera se agregan 100 mg de propofol (10 ml al 1%) y 50 mg de ketamina (1 ml) m\u00e1s 9 ml de soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica al 0.9%, cada ml tendr\u00eda 2.5 mg de ketamina y 5 mg de Propofol, siendo las dosis iniciales calculadas a 0.05 ml\/kg siempre esperando un intervalo no menor a los tres minutos y valorado por la escala de Ramsay (siendo calculada a 0.025 ml\/kg a partir de la tercera dosis). Es as\u00ed que la relaci\u00f3n de concentraci\u00f3n entre estas drogas puede ser: 1:1, 1:2, 1:3, o 1:4. La elecci\u00f3n de las proporciones de ketamina y propofol por mililitro depende del tipo de procedimiento y el objetivo deseado, ya sea m\u00e1s sedaci\u00f3n que analgesia (1:4) o viceversa (1:1).<\/p>\n

Finalmente, el estado ideal de sedaci\u00f3n depende del tipo de paciente, del tipo de procedimiento y de los medicamentos utilizados, sin embargo se recomienda mantener un nivel de sedaci\u00f3n entre 2 y 3 o sedaci\u00f3n consciente, de acuerdo con la escala de Ramsay, para lograr un mayor grado de bienestar y colaboraci\u00f3n, sin requerirse intervenci\u00f3n para mantener la v\u00eda a\u00e9rea, manteniendo ventilaci\u00f3n espontanea adecuada y funci\u00f3n cardiovascular normalmente sostenida; debido a la contingencia por SARS-COV 2 se increment\u00f3 el uso de medicamentos de sedaci\u00f3n lo que ha provocado limitantes en la disponibilidad de estos medicamentos, lo que limitado el n\u00famero de procedimientos electivos a ofertar, ello abre la puerta a alternativas de sedaci\u00f3n.<\/p>\n

En nuestro medio donde el n\u00famero de endoscopias en la actualidad va en aumento, el mejorar las condiciones para que este procedimiento sea lo m\u00e1s seguro y con el menor n\u00famero de complicaciones para el paciente es una prioridad, por lo que, la b\u00fasqueda de la mejor combinaci\u00f3n para la sedaci\u00f3n del paciente es imperativa.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos.<\/strong><\/p>\n

A fin de determinar la eficacia y seguridad de la combinaci\u00f3n de Ketamina-Propofol durante la pandemia de SARS-COV-2, se desarroll\u00f3 un estudio retrospectivo, observacional y anal\u00edtico comparativo en la poblaci\u00f3n de pacientes sometidos de forma electiva a endoscopia superior, en el periodo comprendido entre marzo del 2020 y septiembre del 2021, manejados mediante la combinaci\u00f3n de Ketamina-propofol, mayores de edad, con un valor de ASA I o II y un ayuno igual o superior a las 8 horas, excluyendo aquellos con hipersensibilidad o alergia conocida a los medicamentos antes mencionados, que pertenezcan a alg\u00fan grupo de riesgo y\/o posean con diagn\u00f3stico de glaucoma, eliminando aquellos expedientes que se presentaran incompletos o extraviados.<\/p>\n

Se analizaron los expedientes cl\u00ednicos, obteniendo la evaluaci\u00f3n pre-procedimiento registrando signos vitales, ASA, v\u00eda a\u00e9rea, as\u00ed como la evaluaci\u00f3n post procedimiento en donde se incluir\u00e1 RAAS y Ramsay, adem\u00e1s cualquier evento adverso reportado as\u00ed como tambi\u00e9n los signos vitales, una vez obtenido los sujetos del estudio y ya divididos se asegur\u00f3 que el expediente presentara los siguientes: registro de los signos vitales (frecuencia cardiaca, tensi\u00f3n arterial, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno) previos a la sedaci\u00f3n, dosis de medicamentos usados en cada grupo de pacientes evaluados, eventos adversos reportados, el tiempo de alta y las anotaciones y comentarios de los m\u00e9dicos que llevaron a cabo el procedimiento.<\/p>\n

Los eventos adversos de inter\u00e9s para el presente estudio fueron:<\/p>\n