{"id":70708,"date":"2023-02-22T09:38:57","date_gmt":"2023-02-22T08:38:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70708"},"modified":"2024-03-11T08:26:47","modified_gmt":"2024-03-11T07:26:47","slug":"bloqueo-del-plexo-braquial-a-nivel-axilar-como-tecnica-alternativa-a-la-anestesia-general-en-cirugia-de-muneca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-del-plexo-braquial-a-nivel-axilar-como-tecnica-alternativa-a-la-anestesia-general-en-cirugia-de-muneca\/","title":{"rendered":"Bloqueo del plexo braquial a nivel axilar como t\u00e9cnica alternativa a la anestesia general en cirug\u00eda de mu\u00f1eca"},"content":{"rendered":"

Bloqueo del plexo braquial a nivel axilar como t\u00e9cnica alternativa a la anestesia general en cirug\u00eda de mu\u00f1eca<\/strong><\/p>\n

Autora principal: In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 170<\/p>\n

Axillary brachial plexus block as an alternative technique to general anesthesia in wrist surgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 170<\/p>\n

AUTORA PRINCIPAL: <\/strong>In\u00e9s Mar\u00eda Castillo Lamata. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

AUTORES<\/strong>:<\/p>\n

Marta Larraga Lagunas. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Myriam Royo Ruiz. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Claudia Gracia Criado. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Pati\u00f1o Abarca. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Diego Loscos L\u00f3pez. M\u00e9dico Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Patricia Morte Coscol\u00edn. M\u00e9dico Pediatr\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de la parte m\u00e1s distal del radio se erigen como las fracturas m\u00e1s frecuentes de la extremidad superior en el adulto, ya que estas suponen 1 de cada 6. Son m\u00e1s frecuentes en mujeres a partir de la quinta d\u00e9cada de la vida coincidiendo con la menopausia y su asociaci\u00f3n con la osteoporosis. Las fracturas inestables o desplazadas precisan de tratamiento quir\u00fargico, este puede realizarse mediante reducci\u00f3n cerrada y tratamiento percut\u00e1neo con agujas de Kirschner o basado en la reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna.<\/p>\n

El bloqueo axilar del plexo braquial est\u00e1 indicado principalmente para la cirug\u00eda desde el antebrazo hasta distal incluyendo la mano. Esta t\u00e9cnica nos permite obtener con buen perfil de seguridad y eficacia una excelente respuesta si es realizado mediante el uso de ecograf\u00eda. Este abordaje del plexo braquial es relativamente sencillo de realizar y se asocia con menor riesgo de complicaciones si lo comparamos con el bloqueo interescal\u00e9nico o con el bloqueo supraclavicular.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Plexo braquial, Bloqueo axilar, Fractura de radio, Radio distal, Anestesia locorregional.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Fractures of the most distal part of the radius stand as the most frequent fractures of the upper extremity in adults, since they account for 1 in 6. They are more frequent in women from the fifth decade of life, coinciding with the menopause and its association with osteoporosis. Unstable or displaced fractures require surgical treatment, this can be done by closed reduction and percutaneous treatment with Kirschner wires or based on open reduction and internal fixation.<\/p>\n

The axillary brachial plexus block is mainly indicated for surgery from the forearm to distal including the hand. This technique allows us to obtain an excellent response with a good safety and efficacy profile if performed using ultrasound. This approach to the brachial plexus is relatively simple to perform and is associated with a lower risk of complications when compared with the interscalene block or the supraclavicular block.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Brachial plexus, Axillary block, Radius fracture, Distal radius, Locoregional anesthesia.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La anestesia regional para el bloqueo de los nervios perif\u00e9ricos forma parte del d\u00eda a d\u00eda de los anestesi\u00f3logos, ya que han supuesto una excelente intervenci\u00f3n tanto para paliar y mitigar el dolor postoperatorio agudo, como\u00a0 para en ciertas ocasiones, conseguir una anestesia total de la extremidad seleccionada si estos se llevan a cabo de manera correcta. Un claro ejemplo de ello son los bloqueos nerviosos perif\u00e9ricos utilizados en la cirug\u00eda de miembro superior.<\/p>\n

Gracias al uso cada vez m\u00e1s frecuente de estas t\u00e9cnicas podemos suplir con creces la necesidad de practicar en nuestros pacientes una anestesia general, que en determinadas ocasiones por las caracter\u00edsticas del enfermo, puede acarrear riesgos de variable graduaci\u00f3n, como es el caso de la obesidad, la patolog\u00eda respiratoria y aquellos pacientes con mala anatom\u00eda de v\u00eda a\u00e9rea. Con la utilizaci\u00f3n de esta anestesia regional conseguiremos una magn\u00edfica anestesia de la extremidad que va a ser intervenida, a\u00f1adiendo adem\u00e1s sedaci\u00f3n intraoperatoria para el confort del paciente.<\/p>\n

Para la cirug\u00eda del miembro superior es de obligado conocimiento la anatom\u00eda del plexo braquial y su inervaci\u00f3n, al igual que las estructuras vasculares para poder ejecutarlo y llevarlo a cabo de manera correcta, disminuyendo los efectos secundarios como las inyecciones intravasculares, la intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales o las punciones intraneurales.<\/p>\n

Los abordajes m\u00e1s com\u00fanmente utilizados para el bloqueo nervioso del plexo braquial y conseguir con ello una buena analgesia o anestesia del miembro superior son: bloqueo interescal\u00e9nico, bloqueo supraclavicular, bloqueo infraclavicular y bloqueo axilar.<\/p>\n

El bloqueo del plexo braquial a nivel axilar se realiza en las inmediaciones de la fosa axilar. Este provoca anestesia del miembro superior desde la mitad del brazo hasta distal, incluyendo la mano. Aunque puede dar lugar a error, este bloqueo recibe su nombre por su abordaje y no por el nervio axilar (este no ser\u00e1 bloqueado porque parte del cord\u00f3n posterior m\u00e1s proximal)(1)<\/sup>. Bloquearemos tres de las cuatro ramas principales del plexo braquial: el nervio mediano, el nervio cubital y el nervio radial(2)<\/sup>. Si es realizado de manera adecuada, nos proporcionar\u00e1 un excelente bloqueo distal con un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido.<\/p>\n

Este abordaje del plexo braquial es relativamente sencillo de realizar y se asocia con menor riesgo de complicaciones si lo comparamos con el bloqueo interescal\u00e9nico o con el bloqueo supraclavicular(1)<\/sup>.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso de una mujer de 63 a\u00f1os que sufre fractura de radio distal desplazada sin compromiso nervioso ni vascular tras ca\u00edda desde su propia altura en v\u00eda p\u00fablica hace seis d\u00edas. Como antecedentes personales destaca dislipemia y osteopenia en tratamiento con atorvastatina y suplementos orales de calcio. Fue operada de histerectom\u00eda laparosc\u00f3pica hace 6 a\u00f1os en relaci\u00f3n a miomas uterinos y no recuerda incidencias rese\u00f1ables con la anestesia. Al\u00e9rgica a pirazolonas. Fumadora de 15 cigarrillos al d\u00eda, no bebedora.<\/p>\n

En la anal\u00edtica sangu\u00ednea preoperatoria los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos se muestran en rango, al igual que los par\u00e1metros hematol\u00f3gicos y el estudio de hemostasia. Su electrocardiograma preoperatorio muestra un bloqueo aur\u00edculoventricular de primer grado que no compromete el ritmo. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax no muestra alteraciones pleuro-parenquimatosas ni esquel\u00e9ticas de inter\u00e9s en el momento actual.<\/p>\n

Tras efectuar la anamnesis detallada a la paciente y teniendo el estudio preoperatorio en vigor, incluyendo los consentimientos informados, se explican las diferentes posibilidades en cuanto a t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas que pueden llevarse a cabo para realizar la cirug\u00eda ortop\u00e9dica indicada. La paciente consiente que llevemos a cabo una anestesia locorregional del plexo braquial a nivel axilar para conseguir una anestesia del miembro superior en lugar de realizar una anestesia general, despu\u00e9s de detallar los riesgos y beneficios derivados de la t\u00e9cnica al igual que las posibles complicaciones.<\/p>\n

Una vez en quir\u00f3fano, se monitoriza de manera adecuada a la paciente con pulsiox\u00edmetro, electrocardiograma y tensi\u00f3n arterial no invasiva para la posterior realizaci\u00f3n del bloqueo nervioso. Se realiza premedicaci\u00f3n con midazolam 1,5 miligramos y fentanilo intravenoso 50 microgramos.<\/p>\n

Posteriormente, se efect\u00faa un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar ecoguiado con sonda lineal de baja frecuencia, neuromonitorizado con neuroestimulador y con aguja de bisel corto de 90mm sin incidencias ni complicaciones en el momento inmediato. La dosis administrada alrededor de los cuatro nervios de la ventana axilar (mediano, cubital, radial y musculocut\u00e1neo) es de aproximadamente 7-8 mililitros de mepivaca\u00edna 1% + levobupivaca\u00edna 0,375% en cada uno de ellos. Por \u00faltimo se realiza un rodete subcut\u00e1neo con la misma concentraci\u00f3n de anest\u00e9sico local para bloquear el dolor procedente del manguito de isquemia colocado infra-axilar.<\/p>\n

Para conseguir una sedaci\u00f3n correcta y as\u00ed poder completar la anestesia, administramos a la paciente propofol en perfusi\u00f3n continua modo TCI Schneider a 0,5-1,3 microgramos\/mililitro.<\/p>\n

La cirug\u00eda cursa sin complicaciones rese\u00f1ables en el periodo intraoperatorio, la duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n es de aproximadamente 90 minutos con un tiempo de isquemia del miembro superior de 75 minutos. La p\u00e9rdida sangu\u00ednea es calculada en torno a 50 mililitros y la paciente se ha mostrado estable durante toda la operaci\u00f3n. No se ha tenido constancia de efectos secundarios inmediatos derivados del bloqueo. En este caso, la anestesia regional para bloquear el plexo braquial a nivel axilar fue conveniente en cuanto a conseguir anestesia de la regi\u00f3n a intervenir para realizar la cirug\u00eda de radio distal.<\/p>\n

Una vez ya finalizada la intervenci\u00f3n, la paciente es trasladada a la unidad de recuperaci\u00f3n postoperatoria donde permanece monitorizada durante 90 minutos. Es dada de alta a planta estable hemodin\u00e1micamente con EVA de 0 y sin necesidad de administrar medicaci\u00f3n analg\u00e9sica adicional al bloqueo nervioso. A los tres d\u00edas de la cirug\u00eda es dada de alta a su domicilio.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Las fracturas de la parte m\u00e1s distal del radio se erigen como las fracturas m\u00e1s frecuentes de la extremidad superior en el adulto, ya que estas suponen 1 de cada 6. En cuanto a la epidemiolog\u00eda, hay diferencias entre sexos ya que son m\u00e1s frecuentes en mujeres a partir de la quinta d\u00e9cada de la vida coincidiendo con la menopausia y su asociaci\u00f3n con la osteoporosis. As\u00ed mismo, podemos encontrarlas en pacientes j\u00f3venes debido a traumatismos de alta energ\u00eda, pero sigue siendo m\u00e1s frecuente encontrarlas en mujeres a partir de los 50 a\u00f1os.<\/p>\n

El mecanismo de lesi\u00f3n para la formaci\u00f3n de la fractura suele ser una ca\u00edda con la mano extendida acompa\u00f1\u00e1ndose de la mu\u00f1eca en extensi\u00f3n(3)<\/sup>.<\/p>\n

Existen diferentes clasificaciones para este tipo de fractura, como la Clasificaci\u00f3n de Frykman, bas\u00e1ndose en el patr\u00f3n de compromiso intrarticular(4)<\/sup>:<\/p>\n