{"id":70737,"date":"2023-02-23T11:44:52","date_gmt":"2023-02-23T10:44:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70737"},"modified":"2024-03-11T08:24:11","modified_gmt":"2024-03-11T07:24:11","slug":"revision-bibliografica-sobre-el-manejo-anestesico-durante-el-embarazo-y-el-trabajo-de-parto-en-pacientes-con-drepanocitosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-sobre-el-manejo-anestesico-durante-el-embarazo-y-el-trabajo-de-parto-en-pacientes-con-drepanocitosis\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo anest\u00e9sico durante el embarazo y el trabajo de parto en pacientes con drepanocitosis"},"content":{"rendered":"

Eevisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo anest\u00e9sico durante el embarazo y el trabajo de parto en pacientes con drepanocitosis<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Laura Blasco Mu\u00f1oz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 160<\/p>\n

Bibliographic review on anesthetic management during pregnancy and labor in patients with sickle cell disease<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 160<\/p>\n

Autores: <\/strong>Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Tejedor Bosqued, Alba; De Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La drepanocitosis o enfermedad de c\u00e9lulas falciformes es la enfermedad gen\u00e9tica m\u00e1s com\u00fan a nivel mundial. Se trata de una hemoglobinopat\u00eda estructural de herencia autos\u00f3mica recesiva, con potencial de afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica, que asocia importante morbimortalidad. Su prevalencia en pa\u00edses occidentales est\u00e1 aumentando debido a los fen\u00f3menos migratorios. La hemoglobina an\u00f3mala que se genera, conocida como hemoglobina S (HbS), en situaciones de hipoxia adquiere una conformaci\u00f3n r\u00edgida que deforma al hemat\u00ede hasta adoptar una caracter\u00edstica forma de hoz, lo cual favorece su adherencia al endotelio y la oclusi\u00f3n de vasos de peque\u00f1o calibre. Las complicaciones de esta enfermedad derivan, por tanto, de fen\u00f3menos de isquemia-reperfusi\u00f3n o infartos establecidos en cualquier \u00f3rgano o sistema.<\/p>\n

Durante el embarazo de pacientes afectadas de drepanocitosis existe un mayor n\u00famero de complicaciones maternofetales, con aumento de la morbimortalidad para ambos, debido a los cambios fisiol\u00f3gicos propios de dicho proceso. As\u00ed mismo, cualquier intervenci\u00f3n quir\u00fargica as\u00ed como algunas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas tambi\u00e9n pueden favorecer la aparici\u00f3n de complicaciones. Por lo tanto, la anestesia de la paciente obst\u00e9trica con drepanocitosis supone un reto para el anestesi\u00f3logo, que debe conocer la fisiopatolog\u00eda y el manejo de las complicaciones propias de este tipo de pacientes, as\u00ed como las consecuencias que pueden tener las distintas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas, analg\u00e9sicas o de monitorizaci\u00f3n que realice.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>drepanocitosis, embarazo, anestesia, hemoglobinopat\u00eda, crisis vasooclusivas, dolor, parto.<\/p>\n

\u00a0Abstract<\/strong>\u00a0Sickle cell disease is the most common genetic disease worldwide. It is a structural hemoglobinopathy of autosomal recessive inheritance, with the potential for multi-organ involvement, which is associated with significant morbidity and mortality. Its prevalence in developed countries is increasing due to migratory phenomena. The abnormal hemoglobin that is generated, known as hemoglobin S (HbS), in situations of hypoxia acquires a rigid conformation that deforms the red blood cell until it adopts a characteristic sickle shape, which favors its adherence to the endothelium and the occlusion of small-caliber vessels.<\/p>\n

The complications of this disease derive, therefore, from ischemia-reperfusion phenomena or infarcts established in any organ or system.During the pregnancy of patients affected by sickle cell disease, there is a greater number of maternal-fetal complications, with increased morbidity and mortality for both, due to the physiological changes inherent to the process. Likewise, any surgical intervention as well as some anesthetic techniques can also favor the appearance of complications. Therefore, the anesthesia of the obstetric patient with sickle cell disease is a challenge for the anesthesiologist, who must know the pathophysiology and management of the complications typical of this type of patient, as well as the consequences that the different anesthetic, analgesic, or monitoring techniques could carry out.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>sickle cell disease, pregnancy, anesthesia, hemoglobinopathy, vaso-occlusive crisis, pain, delivery.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la drepanocitosis, sobre las consideraciones anest\u00e9sicas en relaci\u00f3n a esta enfermedad y m\u00e1s espec\u00edficamente, sobre el manejo de la anestesia obst\u00e9trica en pacientes con esta patolog\u00eda. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

La drepanocitosis es una enfermedad de herencia autos\u00f3mica recesiva, con potencial afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica, cuyas manifestaciones cl\u00ednicas son consecuencia de una hemoglobinopat\u00eda estructural. Es la enfermedad gen\u00e9tica m\u00e1s com\u00fan a nivel mundial; seg\u00fan datos de la OMS, se estima que existen unos 25-30 millones de personas con drepanocitosis en el mundo, el 95% de ellas, originarias de \u00c1frica Subsahariana, aunque debido a los fen\u00f3menos migratorios, cada vez est\u00e1 m\u00e1s extendida su distribuci\u00f3n alrededor del mundo (1).<\/p>\n

Esta patolog\u00eda se produce como consecuencia de una alteraci\u00f3n gen\u00e9tica que hace que se codifique una cadena de hemoglobina an\u00f3mala, conocida como hemoglobina S (HbS). Este cambio conlleva que el hemat\u00ede que posee dicha hemoglobina aberrante, en situaciones de hipoxia, adquiera forma de hoz. Dicha conformaci\u00f3n aumenta la adherencia del hemat\u00ede al endotelio vascular y favorece la obstrucci\u00f3n de vasos de peque\u00f1o calibre, originando crisis vasooclusivas, lesiones por isquemia-reperfusi\u00f3n en los tejidos y en casos m\u00e1s graves, infartos. Tambi\u00e9n la forma aberrante hace que el eritrocito sea eliminado precozmente por el sistema reticuloendotelial, causando anemia cr\u00f3nica.<\/p>\n

En pacientes embarazadas con drepanocitosis se ha descrito un aumento significativo del riesgo de complicaciones y de morbimortalidad maternofetales, tales como abortos, partos prematuros, crecimiento intrauterino retardado o preeclampsia. \u00a0Adem\u00e1s, los cambios fisiol\u00f3gicos propios que ocurren durante el embarazo, trabajo de parto y puerperio\u00a0 (altas demandas metab\u00f3licas, estado de hipercoagulabilidad, \u00a0\u00e9stasis venoso, anemia\u2026) \u00a0\u00a0pueden aumentar en n\u00famero y gravedad las complicaciones propias de la drepanocitosis (2).<\/p>\n

Discusi\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n

La drepanocitosis, tambi\u00e9n conocida como enfermedad de c\u00e9lulas falciformes, es una enfermedad gen\u00e9tica autos\u00f3mica recesiva que condiciona la formaci\u00f3n de cadenas de hemoglobina HbS estructural y funcionalmente an\u00f3malas. Es la enfermedad gen\u00e9tica m\u00e1s com\u00fan a nivel mundial, con alrededor de 25-30 millones de casos en total, 95% de ellos originarios de \u00c1frica Subsahariana, aunque a medida que los fen\u00f3menos migratorios son m\u00e1s frecuentes, esta patolog\u00eda est\u00e1 ampliando igualmente su distribuci\u00f3n a lo largo del mundo. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, la esperanza de vida ha aumentado, situ\u00e1ndose actualmente entre los 40 y los 60 a\u00f1os de edad (1).<\/p>\n

La electroforesis de hemoglobinas de un individuo adulto hematol\u00f3gicamente sano es mayoritaria para la hemoglobina A (HbA, supone el 96-97% de la hemoglobina total del individuo) que est\u00e1 formada por dos cadenas alfa y dos cadenas beta. En menor medida, existe en torno a un 2.5% de hemoglobina A2 (HbA2), formada por dos cadenas alfa y dos cadenas delta, y un 1.5% de hemoglobina fetal (HbF), formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma. La HbS est\u00e1 formada por dos cadenas alfa y dos cadenas an\u00f3malas, que surgen por una mutaci\u00f3n en el gen responsable de la cadena beta, situado en el cromosoma 11, lo cual condiciona un cambio de un \u00e1cido glut\u00e1mico por valina, cambiando la carga el\u00e9ctrica y las propiedades estructurales y funcionales de toda la prote\u00edna (3).<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de esta enfermedad var\u00edan en n\u00famero y gravedad seg\u00fan sea el componente gen\u00e9tico del individuo. As\u00ed, el cuadro cl\u00ednico completo de la drepanocitosis solo se manifiesta con car\u00e1cter autos\u00f3mico recesivo, y por tanto, solo lo padecer\u00e1n los individuos que reciban los dos alelos (materno y paterno) mutados; estos individuos tendr\u00e1n una composici\u00f3n de 75-90% de HbS y un 5-15% de HbF.<\/p>\n

En caso de que solo se transmita un alelo mutado, se dice que el paciente posee un rasgo drepanoc\u00edtico o falciforme, su composici\u00f3n electrofor\u00e9tica ser\u00e1 de un 34-40% de HbS y el resto ser\u00e1 HbA; solo presentan cl\u00ednica en situaciones de hipoxia muy severa, cardiopat\u00edas cianosantes o intoxicaciones et\u00edlicas graves. Existen fenotipos de gravedad variable en aquellos individuos que solo poseen un alelo con la mutaci\u00f3n de la drepanocitosis pero que han heredado con el segundo alelo una mutaci\u00f3n para otra hemoglobinopat\u00eda diferente, siendo las asociaciones m\u00e1s comunes las talasemias (mayor riesgo de osteonecrosis y dolores \u00f3seos) y la mutaci\u00f3n que produce HbC (en general, manifestaciones menos graves) (1 y 3).<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico que presentan los pacientes con drepanocitosis viene derivado fundamentalmente de dos fen\u00f3menos: la oclusi\u00f3n de vasos sangu\u00edneos por los hemat\u00edes aberrantes y la destrucci\u00f3n temprana de dichos hemat\u00edes. \u00a0En ambientes con una presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno baja (PaO2 menor de 40-50mmHg) y disminuci\u00f3n del pH, la HbS, a diferencia de otros tipos de hemoglobinas, se transforma en un pol\u00edmero r\u00edgido e insoluble, lo cual causa una deformaci\u00f3n t\u00edpica y patognom\u00f3nica de esta enfermedad en el hemat\u00ede, que adopta una forma de hoz o media luna r\u00edgida.<\/p>\n

Estos hemat\u00edes aberrantes, adem\u00e1s, tienen aumentada su adherencia al endotelio, por lo que atraviesan con mayor dificultad la microcirculaci\u00f3n, lo cual hace que, en situaciones de hipoxemia y acidosis se puedan producir trombos y las consiguientes lesiones por isquemia-reperfusi\u00f3n o infartos establecidos. Por otro lado, los hemat\u00edes aberrantes sufren una destrucci\u00f3n temprana disminuyendo su vida media a 10-12 d\u00edas, siendo la normal, 120. La destrucci\u00f3n es mayor que la capacidad regenerativa de la m\u00e9dula \u00f3sea, por lo que se produce una anemia cr\u00f3nica hemol\u00edtica (hemosiderosis e hiperbilirrubinemia) con presencia de muchas formas j\u00f3venes o reticulocitos en sangre.\u00a0 (1 y 2)<\/p>\n

La afectaci\u00f3n de la drepanocitosis puede darse a nivel de cualquier \u00f3rgano o sistema (\u00falceras vasculares, ictus, infartos pulmonares, infartos renales, colelitiasis, necrosis avascular, sepsis\u2026) (2). Son caracter\u00edsticas las conocidas como crisis vasooclusivas, que son episodios de dolor isqu\u00e9mico producidos por la oclusi\u00f3n de vasos sangu\u00edneos. Estas crisis suelen tener como desencadenantes aquellas situaciones que fomentan la hipoxemia y la acidosis, como pueden ser la deshidrataci\u00f3n, la fiebre, la hipoxia, el fr\u00edo o el \u00e9stasis vascular.<\/p>\n

Habitualmente requieren de hospitalizaci\u00f3n para control analg\u00e9sico y valoraci\u00f3n de da\u00f1o org\u00e1nico permanente. Las afectaciones pulmonar y neurol\u00f3gica, seguidas de la renal, son las que m\u00e1s morbimortalidad causan en estos pacientes; en numerosas ocasiones, los eventos mortales no ocurren en el contexto de un fracaso org\u00e1nico cr\u00f3nico, sino que suele darse en exacerbaciones o episodios agudos de crisis vasooclusivas (4). Es caracter\u00edstica de la drepanocitosis un tipo de afectaci\u00f3n pulmonar con elevada mortalidad (en torno al 10%) conocida como s\u00edndrome tor\u00e1cico agudo, que se define como una infiltraci\u00f3n lobar de nueva aparici\u00f3n junto con fiebre mayor de 38.5\u00baC, dolor tor\u00e1cico y distr\u00e9s respiratorio (3). Tambi\u00e9n estos pacientes presentan una alta susceptibilidad a padecer infecciones graves debido fundamentalmente a alteraciones en los niveles IgM e IgG y en el proceso de opsonizaci\u00f3n (1 y 5).<\/p>\n

Actualmente existen pocos tratamientos para esta patolog\u00eda y el \u00fanico curativo es el trasplante de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas, muy poco empleado salvo casos extremos debido a su complejidad y morbilidad asociada. La mayor\u00eda de los tratamientos tienen como finalidad paliar s\u00edntomas en base a disminuir la proporci\u00f3n de HbS y aumentar la proporci\u00f3n de hemoglobina circulante normal o fetal. La hidroxiurea es el \u00fanico tratamiento farmacol\u00f3gico aprobado por la Food and Drug Administration y por la Agencia Europea del medicamento para el tratamiento de ni\u00f1os y adultos con drepanocitosis (1), su principal efecto es el aumento de concentraci\u00f3n de HbF, disminuyendo la cl\u00ednica y las complicaciones propias de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Las transfusiones sangu\u00edneas son la otra opci\u00f3n de tratamiento existente y juegan un papel importante en el tratamiento y la prevenci\u00f3n tanto de las crisis como de las complicaciones m\u00e1s cr\u00f3nicas, pero su uso es complejo y necesita de una valoraci\u00f3n exhaustiva e individualizada. Los beneficios potenciales de una transfusi\u00f3n se deben al aumento de Hb total, mejor\u00eda en la oxigenaci\u00f3n tisular, aumento de la proporci\u00f3n de HbA y disminuci\u00f3n de la eritropoyesis de HbS; lo que en principio, detiene en parte la cascada fisiopatol\u00f3gica de la enfermedad.<\/p>\n

Sin embargo, en pacientes con drepanocitosis existen mayores y m\u00e1s graves complicaciones asociadas a la transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, entre las que se hallan el empeoramiento de las crisis vasooclusivas por hiperviscosidad sangu\u00ednea (en general, se recomienda un nivel de hemoglobina m\u00e1ximo entre 10-12g\/dL), la sobrecarga de hierro, frecuentes reacciones transfusionales por isoinmunidad (ocurren en torno a un 30% de las ocasiones, frente a un 2-5% compar\u00e1ndolo con el global de pacientes), reacciones transfusionales tard\u00edas y mayor riesgo de transmisi\u00f3n de enfermedades infecciosas. Se pueden realizar transfusiones simples o recambios transfusionales en funci\u00f3n de la gravedad.<\/p>\n

Debido a todo ello, existen usos m\u00e1s acotados y espec\u00edficos para las transfusiones en estos pacientes que en la poblaci\u00f3n general: est\u00e1n indicadas en el tratamiento de isquemias agudas, s\u00edndromes tor\u00e1cicos agudos, fracaso multiorg\u00e1nico agudo, anemia sintom\u00e1tica, reticulocitopenia, hemorragia o hem\u00f3lisis grave. En obstetricia, junto con las indicaciones generales, se emplean en preeclampsias que no mejoran tras la finalizaci\u00f3n del embarazo; adem\u00e1s, est\u00e1 descrito, aunque su uso es controvertido, el empleo de transfusiones profil\u00e1cticas en pacientes obst\u00e9tricas de muy alto riesgo (morbimortalidad previa, n\u00famero elevado de gestaciones, comorbilidad asociada\u2026), cuya finalidad es mantener una HbS entre 35-40% y unos niveles de Hb total entre 9 y 11g\/dL (5, 6 y 7)<\/p>\n

El embarazo es una situaci\u00f3n de riesgo para las pacientes afectas de drepanocitosis. La morbimortalidad materna y perinatal est\u00e1 significativamente aumentada en estas pacientes, los \u00faltimos datos indican una mortalidad materna en torno al 1-3% y una perinatal de entre el 1 y el 8% (6); as\u00ed mismo, existe un aumento significativo de casos de crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, abortos y patolog\u00eda placentaria (preeclampsia, eclampsia desprendimiento\u2026) (2). Adem\u00e1s de complicaciones puramente obst\u00e9tricas, se estima que en torno a un 50% de las pacientes presentar\u00e1 al menos una crisis vasooclusiva durante el embarazo (2 y 8), siendo estas m\u00e1s frecuentes durante el tercer trimestre.<\/p>\n

Los cambios fisiol\u00f3gicos propios del embarazo, parto y puerperio inmediato son la causa de este aumento de morbimortalidad, ya que por s\u00ed mismos exacerban las condiciones propicias para desarrollar complicaciones drepanoc\u00edticas. Son, entre otros, la anemia fisiol\u00f3gica, el aumento de consumo de ox\u00edgeno, el \u00e9stasis vascular, el compromiso del retorno venoso por compresi\u00f3n de la vena cava, un estado de hipercoagulabilidad o un cierto compromiso de la funci\u00f3n del sistema inmunitario (2).<\/p>\n

Debido a todo lo anterior, en estas pacientes se recomienda realizar prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico 100mg cada 24h desde el inicio del segundo trimestre hasta 5-10 d\u00edas antes de la fecha esperada de parto por el riesgo aumentado de preeclampsia y, adem\u00e1s, en pacientes con alto riesgo tromb\u00f3tico o durante cualquier ingreso hospitalario, se recomienda realizar tromboprofilaxis con\u00a0 HBPM o heparina no fraccionada, sabiendo que puede retrasar las t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas o anest\u00e9sicas neuroaxiales en el momento del parto.<\/p>\n

El manejo anest\u00e9sico de las pacientes embarazadas con drepanocitosis es un reto, no solo por el riesgo inherente que presentan, como se ha comentado previamente, sino que adem\u00e1s, las intervenciones analg\u00e9sicas, anest\u00e9sicas y, en caso necesario, quir\u00fargicas, tambi\u00e9n pueden desencadenar crisis vasooclusivas u otro tipo de complicaci\u00f3n relacionada con esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Estas pacientes deber\u00e1n ser evaluadas preoperatoriamente de forma obligada, habitualmente en el tercer trimestre, pero si son de alto riesgo, se estudiar\u00e1n de forma precoz (6). En esta evaluaci\u00f3n, ser\u00e1 necesario realizar, adem\u00e1s de lo habitual, una valoraci\u00f3n tanto del da\u00f1o org\u00e1nico cr\u00f3nico como de la frecuencia e intensidad de las \u00faltimas agudizaciones de la drepanocitosis, mediante la anamnesis, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y las pruebas complementarias que se consideren necesarias. El prop\u00f3sito es establecer un plan anest\u00e9sico y anticiparse a las posibles complicaciones perioperatorias en funci\u00f3n del riesgo individual de cada paciente. Ser\u00e1 recomendable adem\u00e1s establecer un equipo multidisciplinar con el resto de especialidades implicadas (obstetricia, hematolog\u00eda, pediatr\u00eda).<\/p>\n

Las principales complicaciones ocurren durante el trabajo de parto y el puerperio inmediato, sin embargo, pueden darse a lo largo de todo el embarazo (6). Las m\u00e1s frecuentes son las crisis vasooclusivas, aunque tambi\u00e9n pueden ocurrir en no pocos casos picos febriles, hem\u00f3lisis, efectos tromboemb\u00f3licos y s\u00edndromes tor\u00e1cicos agudos. Todas ellas presentan una serie de factores precipitantes comunes: la hipoxia, la hipotermia, la acidosis, la deshidrataci\u00f3n, los procesos infecciosos y el dolor. Por lo tanto, el objetivo general del manejo anest\u00e9sico y analg\u00e9sico de estas pacientes ser\u00e1 evitar estas situaciones desencadenantes: adecuada oxigenaci\u00f3n, mantenimiento de la temperatura corporal, balance del equilibrio \u00e1cido-base, adecuada hidrataci\u00f3n oral o intravenosa, analgesia y tratamiento antibi\u00f3tico y antipir\u00e9tico precoz (6 y 7).<\/p>\n

Las crisis vasooclusivas no solo son las complicaciones m\u00e1s frecuentes, sino que en muchos casos, son el precedente de otra complicaci\u00f3n m\u00e1s grave que puede prevenirse si se tratan las crisis de forma efectiva y precoz (7). En todos los casos, ser\u00e1 necesario un ingreso hospitalario para control del dolor, vigilancia de la evoluci\u00f3n y posibles da\u00f1os org\u00e1nicos asociados.<\/p>\n

Se deben identificar y tratar los desencadenantes y se recomienda administrar fluidoterapia oral o intravenosa y oxigenoterapia suplementaria. El tratamiento analg\u00e9sico debe ser agresivo y habitualmente se basa en opioides e incluso t\u00e9cnicas de analgesia locorregional o neuroaxial (8). En casos muy severos o en pacientes complejas cabe plantear la transfusi\u00f3n como opci\u00f3n terap\u00e9utica, ya que detiene la cascada fisiopatol\u00f3gica.<\/p>\n

Salvo contraindicaci\u00f3n obst\u00e9trica, en principio, el parto se desarrollar\u00e1 por v\u00eda vaginal, pero existen algunos casos de pacientes con importante comorbilidad donde se podr\u00e1 plantear junto con el equipo multidisciplinar la posibilidad de realizar una ces\u00e1rea electiva.<\/p>\n

Durante el periodo de dilataci\u00f3n y trabajo de parto de pacientes con drepanocitosis se deben realizar medidas preventivas de crisis drepanoc\u00edticas por ser el periodo de mayor riesgo de aparici\u00f3n de las mismas. Se recomienda el uso de oxigenoterapia para mantener una saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por encima de 94-95%, aplicar calor activo y administrar fluidoterapia intravenosa de mantenimiento si no es posible la v\u00eda oral por protocolos internos de ayunas perioperatorias. Puesto que el dolor es otro factor precipitante de complicaciones drepanoc\u00edticas, la analgesia epidural en estas pacientes est\u00e1 altamente recomendada de forma precoz (salvo contraindicaciones habituales) por ser el gold standard en la analgesia de parto.<\/p>\n

Es una t\u00e9cnica segura que presenta grandes beneficios; adem\u00e1s del alivio del dolor, produce cierto grado de bloqueo simp\u00e1tico (que al causar vasodilataci\u00f3n, mejora el flujo sangu\u00edneo y la perfusi\u00f3n de las zonas bloqueadas), descenso de catecolaminas y disminuci\u00f3n del consumo de ox\u00edgeno de la paciente (2, 6 y 8). Se debe intentar mantener una presi\u00f3n arterial media adecuada para preservar la perfusi\u00f3n en las zonas no bloqueadas as\u00ed como evitar un bloqueo medular alto que pueda comprometer a m\u00fasculos respiratorios y pueda derivar en hipoxia, ya que ambos factores ser\u00edan posibles desencadenantes de una crisis; para ello, conviene utilizar dosis ajustadas de anest\u00e9sicos locales.<\/p>\n

En caso de que las t\u00e9cnicas neuroaxiales estuvieran contraindicadas, se deber\u00e1n emplear protocolos de analgesia basada en opioides como el remifentanilo, teniendo en cuenta que muchas de estas pacientes presentan tolerancia a este tipo de f\u00e1rmacos (6).<\/p>\n

Una ces\u00e1rea puede ser tanto electiva como urgente o emergente en un proceso de parto que sufre alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n. En general, se recomienda emplear una anestesia neuroaxial siempre que sea posible (2, 3 y 6) por ser m\u00e1s segura en este tipo de pacientes, pero la elecci\u00f3n de una t\u00e9cnica anest\u00e9sica u otra estar\u00e1 influida por varios factores, como son la urgencia del procedimiento, la presencia de contraindicaciones a la t\u00e9cnica neuroaxial, la colocaci\u00f3n previa de un cat\u00e9ter epidural, alteraciones hemodin\u00e1micas graves u otras comorbilidades maternas, o la negativa de la paciente a ciertas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas.<\/p>\n

Independientemente del tipo de t\u00e9cnica anest\u00e9sica empleada, siempre que la paciente sea intervenida quir\u00fargicamente presentar\u00e1 un riesgo aumentado de sufrir crisis drepanoc\u00edticas, por lo que se deber\u00e1n seguir una serie de recomendaciones generales. En todas las pacientes, se deber\u00e1 realizar una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, electrocardiograma, toma de presi\u00f3n arterial no invasiva peri\u00f3dica y temperatura. Se plantear\u00e1 realizar una monitorizaci\u00f3n m\u00e1s avanzada (presi\u00f3n arterial invasiva, presi\u00f3n venosa central, monitorizaci\u00f3n de gasto cardiaco\u2026) solo en aquellos casos donde las comorbilidades de la paciente lo precisen.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se deber\u00e1n prevenir y evitar en la medida de lo posible los desencadenantes habituales de crisis: mantener en todo momento un objetivo de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno entre 94 y 95%; mantener una buena presi\u00f3n de perfusi\u00f3n administrando principalmente fluidoterapia (aumenta el volumen efectivo y disminuye la viscosidad sangu\u00ednea), aunque si es necesario se podr\u00e1n emplear vasoconstrictores (de elecci\u00f3n la efedrina); evitar la hipotermia administrando calor activamente, tambi\u00e9n se recomienda no descender la temperatura de quir\u00f3fano por debajo de 24\u00baC; evitar el \u00e9stasis venoso adoptando posturas quir\u00fargicas m\u00e1s fisiol\u00f3gicas y mediante el empleo de medias de compresi\u00f3n neum\u00e1tica intermitente; y valorar la realizaci\u00f3n de una transfusi\u00f3n pre o perioperatoria en los casos de m\u00e1s alto riesgo para objetivos de hemoglobina entre 10 y 11g\/dL. (3)<\/p>\n

De elecci\u00f3n, por asociar menor morbimortalidad en estas pacientes, ser\u00e1n las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas neuroaxiales siempre que sea posible realizarlas (2, 3, 6). En estos casos, adem\u00e1s de las consideraciones generales citadas previamente, se deber\u00e1 tener especial cuidado en evitar un bloqueo anest\u00e9sico alto que pueda favorecer episodios hipotensivos o incluso dificultad respiratoria. Para ello, se dosificar\u00e1 de forma adecuada el anest\u00e9sico local administrado y se monitorizar\u00e1 de cerca el nivel de bloqueo alcanzado. (2, 6)<\/p>\n

Si finalmente se opta por una anestesia general, se deber\u00e1 tener un cuidado m\u00e1s exhaustivo a la hora de evitar los conocidos desencadenantes de una crisis drepanoc\u00edtica. Uno de los momentos m\u00e1s cr\u00edticos es la intubaci\u00f3n orotraqueal, ya que puede generar hipoxia, hipercapnia y cierto grado de inestabilidad hemodin\u00e1mica, todos ellos desencadenantes de crisis; adem\u00e1s en las pacientes embarazadas el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea es de por s\u00ed m\u00e1s complejo, por ello, se recomienda considerar el uso de t\u00e9cnicas o dispositivos que faciliten el proceso, como pueden ser una excelente preoxigenaci\u00f3n, la posici\u00f3n en rampa en pacientes obesas, los videolaringoscopios o la oxigenaci\u00f3n apneica mediante c\u00e1nulas de alto flujo.<\/p>\n

El mantenimiento anest\u00e9sico se puede realizar tanto con anest\u00e9sicos intravenosos como vol\u00e1tiles, incluso con \u00f3xido nitroso. Se deber\u00e1 mantener en todo momento un control ventilatorio y hemodin\u00e1mico estricto. Tras el empleo de relajantes musculares se recomienda realizar siempre monitorizaci\u00f3n del bloqueo y reversi\u00f3n completa del mismo para evitar cualquier grado de bloqueo residual que pueda comprometer la funci\u00f3n respiratoria tras la extubaci\u00f3n. Otro de los puntos m\u00e1s cr\u00edticos es el adecuado manejo del dolor, para lo cual, se consideran de elecci\u00f3n, siempre que sean posibles, las t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas regionales (3, 6).<\/p>\n

El manejo postoperatorio inmediato de las pacientes con drepanocitosis tambi\u00e9n es un reto. En todo momento se deber\u00e1 considerar la necesidad o no de una cama de cuidados intensivos en base a la patolog\u00eda previa de la paciente, del tipo de intervenci\u00f3n realizada, tanto anest\u00e9sica como obst\u00e9trica, y de las complicaciones sobrea\u00f1adidas que hayan podido surgir durante el proceso. Es necesario conocer y tener en cuenta en todo momento las complicaciones m\u00e1s frecuentes (crisis vasooclusivas) as\u00ed como las m\u00e1s graves (s\u00edndrome tor\u00e1cico agudo, ictus\u2026) para realizar un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces.<\/p>\n

Uno de los puntos m\u00e1s complejos de valorar es el dolor, ya que puede ser complicado distinguir entre un dolor postoperatorio mal controlado o la cl\u00ednica de una crisis vasooclusiva; se recomienda en cualquier caso realizar una analgesia \u00f3ptima. Est\u00e1 altamente recomendado tambi\u00e9n realizar una monitorizaci\u00f3n estrecha de la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno para detectar de forma precoz un posible s\u00edndrome tor\u00e1cico agudo en pacientes de riesgo, as\u00ed como una vigilancia estrecha de pacientes que han recibido una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea (6, 7).<\/p>\n

Conclusiones:<\/u><\/strong><\/p>\n

La drepanocitosis es una patolog\u00eda relativamente frecuente, con potencial afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica y elevada morbimortalidad, que est\u00e1 aumentando su prevalencia en los pa\u00edses occidentales. Numerosas situaciones, entre ellas, el embarazo, son de riesgo a la hora de desarrollar complicaciones de dicha patolog\u00eda. Cualquier intervenci\u00f3n quir\u00fargica y algunas t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas tambi\u00e9n favorecen la aparici\u00f3n de complicaciones. Debido a todo ello, es necesario conocer la fisiopatolog\u00eda de la drepanocitosis, sus manifestaciones habituales, su diagn\u00f3stico y su tratamiento tempranos. A la hora de afrontar una analgesia o anestesia obst\u00e9trica, se deber\u00e1 planificar la actuaci\u00f3n de antemano y tener un plan anest\u00e9sico establecido, considerando tanto las posibles complicaciones que puedan aparecer como su manejo.<\/p>\n

Es fundamental tambi\u00e9n establecer un equipo multidisciplinar que englobe a los especialistas relacionados con el proceso, en el caso del proceso obst\u00e9trico, ser\u00e1 necesario establecer un equipo formado por hematolog\u00eda, ginecolog\u00eda, anestesiolog\u00eda y pediatr\u00eda. Esta formaci\u00f3n de equipos multidisciplinares ha demostrado mejores resultados y disminuci\u00f3n de la morbimortalidad tanto materna como fetal. Adem\u00e1s, siempre que sea posible, se recomienda tener establecidos protocolos internos para pacientes con drepanocitosis como pueden ser el de transfusiones sangu\u00edneas o manejo de las infecciones (6, 7).<\/p>\n

Bibliograf\u00eda: <\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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    Eevisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo anest\u00e9sico durante el embarazo y el trabajo de parto en pacientes con drepanocitosis Autora principal: Laura Blasco Mu\u00f1oz Vol. XVIII; n\u00ba 4; 160<\/p>\n","protected":false},"author":633,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,105],"tags":[2646,17142,426,14594,399,9815,394,3802],"class_list":["post-70737","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-ginecologia-obstetricia","tag-anestesia","tag-crisis-vasooclusivas","tag-dolor","tag-drepanocitosis","tag-embarazo","tag-hemoglobinopatia","tag-parto","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nRevisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre el manejo anest\u00e9sico durante el embarazo y el trabajo de parto en pacientes con 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