{"id":70745,"date":"2023-02-24T10:06:12","date_gmt":"2023-02-24T09:06:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70745"},"modified":"2024-03-11T08:23:20","modified_gmt":"2024-03-11T07:23:20","slug":"actualizacion-en-el-manejo-de-la-fibrilacion-auricular-intraoperatoria-sin-diagnostico-previo-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-manejo-de-la-fibrilacion-auricular-intraoperatoria-sin-diagnostico-previo-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el manejo de la fibrilaci\u00f3n auricular intraoperatoria sin diagn\u00f3stico previo. Art\u00edculo de\u00a0revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el manejo de la fibrilaci\u00f3n auricular intraoperatoria sin diagn\u00f3stico previo. <\/strong>Art\u00edculo de\u00a0<\/strong>revisi\u00f3n<\/b><\/p>\n

Autora principal: Laura Blasco Mu\u00f1oz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 157<\/p>\n

Update on the management of intraoperative atrial fibrillation without previous diagnosis. A<\/strong>rticle r<\/strong>eview\u00a0<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 157<\/p>\n

Autores: <\/strong>Blasco Mu\u00f1oz, Laura; Pascual Rup\u00e9rez, Beatriz; Mu\u00f1oz C\u00e1ceres, Jorge; Tejedor Bosqued, Alba; de Miguel Garijo, Raquel; Hormig\u00f3n Ausejo, Mariana; Lou Arqued, V\u00edctor.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente, tanto en la poblaci\u00f3n general (1-2%), como en el entorno perioperatorio (2-60%). Asocia importante morbimortalidad en forma de eventos tromboemb\u00f3licos (fundamentalmente ACV), insuficiencia cardiaca y otras cardiopat\u00edas y eventos hemorr\u00e1gicos relacionados con el frecuente tratamiento anticoagulante. Existen una serie de factores de riesgo para desarrollar fibrilaci\u00f3n auricular inherentes al paciente (edad, cardiopat\u00eda previa, SAOS\u2026), que es conveniente conocer para establecer un riesgo individualizado de desarrollar el evento arr\u00edtmico. Tambi\u00e9n existen una serie de circunstancias relacionadas con el proceso quir\u00fargico y anest\u00e9sico (hipotensi\u00f3n, hipoxia, hiperactividad simp\u00e1tica, f\u00e1rmacos, anemia\u2026) que favorecen la aparici\u00f3n de un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular o la descompensaci\u00f3n de una fibrilaci\u00f3n previa estable; estos desencadenantes s\u00ed son en mayor o menor medida modificables y ser\u00e1n un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes. En caso de producirse un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular intraoperatoria, se manejar\u00e1 al paciente mediante una monitorizaci\u00f3n adecuada, estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, correcci\u00f3n de factores desencadenantes conocidos, control del ritmo\/control de la frecuencia cardiaca y prevenci\u00f3n de fen\u00f3menos tromboemb\u00f3licos.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>fibrilaci\u00f3n, auricular, arritmia, cirug\u00eda, anestesia, intraoperatorio.<\/p>\n

Abstract:: <\/strong><\/p>\n

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, both in the general population (1-2%) and in the perioperative setting (2-60%). It is associated with significant morbidity and mortality in the form of thromboembolic events (mainly stroke), heart failure and other heart diseases, and hemorrhagic events related to the frequent anticoagulant treatment. There are risk factors for developing atrial fibrillation inherent to the patient (age, previous heart disease, OSAS…), which it is convenient to know in order to establish an individualized risk of developing the arrhythmic event. There are also some circumstances related to the surgical and anesthetic process (hypotension, hypoxia, sympathetic hyperactivity, drugs, anemia…) that favor the appearance of an episode of atrial fibrillation or the decompensation of a previous stable fibrillation; these triggers are modifiable and will be a fundamental pillar in the management of these patients. In the event of an intraoperative atrial fibrillation episode, the patient should be managed with appropriate monitoring, hemodynamic stabilization, correction of known triggering factors, rhythm control\/heart rate control, and prevention of thromboembolic events.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> atrial, fibrillation, arrhythmia, surgery, anesthesia, intraoperative.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/strong> de buenas pr\u00e1cticas<\/strong>:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente que existe, con una prevalencia global en la poblaci\u00f3n de entre un 1 y un 2% (1). As\u00ed mismo, es la arritmia m\u00e1s frecuente durante el periodo perioperatorio, con una prevalencia muy variable, que puede llegar a alcanzar hasta el 60% en pacientes altamente susceptibles sometidos a cirug\u00edas de muy alto riesgo para esta arritmia (cirug\u00eda cardiaca y tor\u00e1cica fundamentalmente) (2). Adem\u00e1s de ser frecuente, asocia importante morbimortalidad, fundamentalmente por eventos tromboemb\u00f3licos (ACV) y por cardiopat\u00eda e insuficiencia cardiaca. Durante el periodo intraoperatorio existen numerosas circunstancias relacionadas con el proceso quir\u00fargico y anest\u00e9sico que pueden favorecer la aparici\u00f3n de un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular o la descompensaci\u00f3n de una fibrilaci\u00f3n previamente estable; es por ello que debemos de conocer y evitar dichos desencadenantes. Adem\u00e1s, una vez se presente un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular, se deber\u00e1 conocer su adecuado manejo intraoperatorio para evitar y disminuir, en la medida de lo posible, la elevada morbimortalidad asociada a dicha arritmia.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/u><\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica general sobre la fibrilaci\u00f3n auricular, sobre las consideraciones anest\u00e9sicas en relaci\u00f3n a esta enfermedad y m\u00e1s espec\u00edficamente, sobre el manejo de perioperatorio de esta patolog\u00eda, ampliando la b\u00fasqueda a los distintos manejos farmacol\u00f3gicos y no farmacol\u00f3gicos de la misma. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Discusi\u00f3n: <\/u><\/strong><\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente, con una prevalencia global del 1-2%. La prevalencia est\u00e1 claramente aumentada a medida que aumenta la edad, siendo del 0.5% en la franja de edad entre 40 y 50 a\u00f1os y llegando a un 10-15% en los mayores de 80 a\u00f1os. La fibrilaci\u00f3n auricular asocia enormes tasas de morbimortalidad, siendo las complicaciones m\u00e1s frecuentes el accidente cerebrovascular (primera causa de mortalidad en estos pacientes), los fen\u00f3menos tromboemb\u00f3licos, la insuficiencia cardiaca, la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, la disfunci\u00f3n ventricular, y los fen\u00f3menos hemorr\u00e1gicos secundarios al tratamiento anticoagulante que habitualmente reciben estos pacientes. Los pacientes que la padecen, adem\u00e1s de padecer posibles complicaciones graves, suelen ver una clara reducci\u00f3n de la capacidad para el ejercicio, y en global, una reducci\u00f3n significativa de la calidad de vida (1)<\/p>\n

As\u00ed mismo, la fibrilaci\u00f3n auricular tambi\u00e9n es la arritmia m\u00e1s frecuente en el periodo perioperatorio, con una incidencia que var\u00eda desde el 2 al 60% en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del paciente y del tipo de cirug\u00eda al que se va a someter (2). Puesto que la esperanza de vida va en aumento y cada vez existe mayor n\u00famero de indicaciones quir\u00fargicas en pacientes de mayor edad, la incidencia de fibrilaci\u00f3n auricular perioperatoria de forma global ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os y se espera que esta tendencia contin\u00fae (2). El mayor riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular perioperatoria lo presentan las cirug\u00edas cardiotor\u00e1cicas (prevalencia de 20-40%), mientras que las cirug\u00edas no cardiotor\u00e1cicas presentan un una prevalencia global de en torno al 6-20% (de entre ellas, una de las de mayor riesgo son las cirug\u00edas esof\u00e1gicas con una prevalencia cercana al 20%); sin embargo, se estima que para cirug\u00eda no cardiaca la incidencia est\u00e1 infraestimada debido a que no todos los pacientes reciben una monitorizaci\u00f3n exhaustiva durante todo el proceso perioperatorio (1, 2). La fibrilaci\u00f3n auricular perioperatoria no es una entidad benigna como se consideraba anta\u00f1o, sino que puede presentar las mismas complicaciones que la que se da fuera del periodo perioperatorio (accidente cerebrovascular, tromboembolismo, insuficiencia cardiaca, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica\u2026), por lo cual, aumenta la morbimortalidad de los pacientes (intra y extrahospitalaria), la estancia media del ingreso, los costes econ\u00f3micos y el n\u00famero de reingresos (1, 2).<\/p>\n

Durante el periodo perioperatorio, y en mayor medida durante el intraoperatorio, se dan una serie de circunstancias que favorecen la aparici\u00f3n de fibrilaci\u00f3n auricular. En pacientes hospitalizados, la principal causa de fibrilaci\u00f3n auricular de nueva aparici\u00f3n o de \u00a0descompensaci\u00f3n de una fibrilaci\u00f3n auricular previa es el proceso quir\u00fargico. A pesar de ello, a d\u00eda de hoy no existen ni escalas validadas de predicci\u00f3n de riesgo individual de desarrollo de fibrilaci\u00f3n auricular para cirug\u00eda no cardiaca\u00a0 ni estrategias consensuadas para la prevenci\u00f3n de la misma seg\u00fan la evidencia cient\u00edfica (2). Sin embargo, es altamente recomendable conocer las circunstancias que se sabe que act\u00faan como factores de riesgo independientes para el desarrollo de fibrilaci\u00f3n auricular para establecer un riesgo individual aproximado y evitar aquellas que puedan ser modificables.<\/p>\n

Los factores de riesgo relacionados con el paciente son: edad (principal factor de riesgo), raza (menor riesgo en pacientes afroamericanos), historia previa de fibrilaci\u00f3n auricular, episodios previos de insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad renal cr\u00f3nica, sepsis, asma, valvulopat\u00edas, hipertiroidismo y apnea obstructiva del sue\u00f1o. Estos factores son poco modificables, lo que s\u00ed se recomienda es que se optimice el tratamiento del paciente previamente a la cirug\u00eda para que acuda en el mejor estado basal posible al d\u00eda de la intervenci\u00f3n (1, 2).<\/p>\n

Durante el intraoperatorio, los factores que se han descrito como de riesgo para el desarrollo de fibrilaci\u00f3n auricular son: cambios de volemia (tanto hipovolemia por aumento de la frecuencia cardiaca de forma refleja como hipervolemia por distensi\u00f3n auricular), hipotensi\u00f3n, anemia, grandes traumatismos, dolor, colocaci\u00f3n de cat\u00e9teres intravasculares, reacciones inflamatorias extensas (grandes cirug\u00edas, circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, fen\u00f3menos de isquemia-reperfusi\u00f3n), alteraciones electrol\u00edticas (fundamentalmente hipoglucemia, hipopotasemia e hipomagnesemia), lesi\u00f3n auricular directa en la propia cirug\u00eda, hipoxia (por aumento del tono simp\u00e1tico y por la hipertensi\u00f3n pulmonar refleja que puede sobrecargar a cavidades derechas), el tipo de cirug\u00eda (cardiaca, tor\u00e1cica, cirug\u00eda vascular mayor\u2026) y el empleo de f\u00e1rmacos proarritmog\u00e9nicos (inotr\u00f3picos como la dobutamina o la adrenalina, aunque tambi\u00e9n otros f\u00e1rmacos como pueden ser el halotano o el desflurano, la ketamina, la atropina o el glicopirrolato) (1, 2, 3). La mayor\u00eda son evitables en mayor o menor medida, por lo que se recomienda realizar tanto las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas como anest\u00e9sicas encaminadas a evitar o vigilar en la medida de lo posible la aparici\u00f3n de cualquiera de estas condiciones.<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular se puede clasificar en funci\u00f3n de su duraci\u00f3n y cronicidad, con importantes implicaciones a la hora de su manejo. As\u00ed distinguimos las fibrilaciones auriculares parox\u00edsticas (los episodios empiezan y terminan de forma espont\u00e1nea), persistentes (los episodios solo terminan si se aplica un tratamiento adecuado para ello) y permanentes (aquellas que no finalizan tras aplicar un tratamiento adecuado o aquellas en las que se considera improcedente realizar un intento de cardioversi\u00f3n debido a que ya existe una remodelaci\u00f3n el\u00e9ctrica y estructural establecida) (1, 2, 4).<\/p>\n

De todas ellas, la parox\u00edstica es la m\u00e1s com\u00fan durante el periodo perioperatorio (2). Existe una entidad conocida como fibrilaci\u00f3n auricular secundaria, que es aquella que ocurre como consecuencia directa de otro problema m\u00e9dico (isquemia mioc\u00e1rdica, hipertiroidismo, tromboembolismo pulmonar\u2026); en estos casos, se considera que el tratamiento de la causa desencadenante as\u00ed como el manejo temporal de la fibrilaci\u00f3n auricular son suficientes para revertir la arritmia sin altas tasas de recurrencia posteriores.<\/p>\n

Un primer episodio de fibrilaci\u00f3n auricular (de novo) en el periodo perioperatorio suele ser secundario a otra condici\u00f3n m\u00e9dica (1). Por tanto, ante una fibrilaci\u00f3n auricular no documentada previamente podemos encontrarnos ante una fibrilaci\u00f3n auricular de novo (probablemente secundaria a alguna situaci\u00f3n anest\u00e9sico-quir\u00fargica), o ante un nuevo episodio de una fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica que sin diagn\u00f3stico establecido previamente.\u00a0 Aunque en funci\u00f3n de la presencia de factores de riesgo previos del paciente podemos inclinarnos m\u00e1s a una forma parox\u00edstica o de nueva aparici\u00f3n, la distinci\u00f3n entre ambas entidades no puede establecerse (2).<\/p>\n

En el periodo intraoperatorio la monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica con electrocardiograma permite la detecci\u00f3n y el diagn\u00f3stico de un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular, y la presi\u00f3n arterial no invasiva nos podr\u00e1 dar una idea de la repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica que pueda estar teniendo el episodio. En casos de alto riesgo o si detectamos inestabilidad hemodin\u00e1mica asociada, se considerar\u00e1 ampliar la monitorizaci\u00f3n con presi\u00f3n arterial invasiva, monitores indirectos de gasto cardiaco o ecocardiograf\u00eda, lo que permitir\u00e1 evaluar las posibles causas desencadenantes y guiar la fluidoterapia administrada (2).<\/p>\n

Si se detecta una fibrilaci\u00f3n auricular intraoperatoria antes de que comience la agresi\u00f3n quir\u00fargica, se recomienda suspender la intervenci\u00f3n siempre que esta sea diferible (as\u00ed se podr\u00e1 realizar una valoraci\u00f3n cardiol\u00f3gica adecuada para establecer un comienzo de la arritmia y optimizar el estado del paciente previo a la cirug\u00eda). Sin embargo, si la intervenci\u00f3n es urgente y no puede ser diferida o si se detecta el episodio una vez comenzada la cirug\u00eda se deber\u00e1 realizar un manejo intraoperatorio de la misma.<\/p>\n

Si durante el manejo intraoperatorio de un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular el paciente presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica, se realizar\u00e1 una cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica urgente. Si por el contrario, no asocia inestabilidad hemodin\u00e1mica, el manejo ir\u00e1 destinado a actuar sobre los factores desencadenantes, controlar la frecuencia cardiaca y valorar el control del ritmo con posible reversi\u00f3n a ritmo sinusal (1).<\/p>\n

Si la fibrilaci\u00f3n auricular asocia inestabilidad hemodin\u00e1mica ser\u00e1 necesario siempre realizar una cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica urgente. La cardioversi\u00f3n el\u00e9ctrica es la administraci\u00f3n de energ\u00eda el\u00e9ctrica sobre el tejido mioc\u00e1rdico con el fin de detener una arritmia mediante una despolarizaci\u00f3n global de todo el tejido. En el caso de la fibrilaci\u00f3n auricular se debe sincronizar esta descarga de energ\u00eda con el ciclo cardiaco para evitar darla en el periodo refractario mediante la monitorizaci\u00f3n del electrocardiograma.<\/p>\n

La cardioversi\u00f3n ser\u00e1 m\u00e1s efectiva cuanta m\u00e1s energ\u00eda llegue al miocardio (palas m\u00e1s grandes, mayor voltaje, menor impedancia de los tejidos, posici\u00f3n anteroposterior de los electrodos). Tambi\u00e9n ser\u00e1 m\u00e1s efectiva si se emplea un desfibrilador de onda bif\u00e1sica frente a uno de onda monof\u00e1sica. Aunque se puede realizar un primer intento con menor cantidad de energ\u00eda, en general, la mayor\u00eda de los autores recomiendan dar desde el inicio la descarga con la m\u00e1xima energ\u00eda disponible para minimizar el n\u00famero de intentos.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica no est\u00e1 exenta de complicaciones, siendo la m\u00e1s frecuente la embolia (1-7%), ya que al realizarse la cardioversi\u00f3n con car\u00e1cter urgente no se puede descartar la presencia de trombos intracavitarios y una vez restablecido el ritmo sinusal, en caso de haberlos, pasar\u00e1n a la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica; siempre que sea posible se recomienda administrar previo a la t\u00e9cnica un bolo de heparina no fraccionada seguido de una perfusi\u00f3n continua, aunque esto, en un escenario quir\u00fargico no suele ser posible. Otras complicaciones menos frecuentes pero igualmente graves ser\u00edan otros eventos arr\u00edtmicos como taquicardia o fibrilaci\u00f3n ventriculares (4).<\/p>\n

Por el contrario, si el episodio de fibrilaci\u00f3n auricular intraoperatoria no asocia inestabilidad hemodin\u00e1mica, la estrategia para el manejo se basar\u00e1 en los siguientes pilares: control de las causas y factores precipitantes, control de la frecuencia cardiaca, control del ritmo (valorar reversi\u00f3n a ritmo sinusal) y planteamiento de una anticoagulaci\u00f3n inicial.<\/p>\n

El control de los factores precipitantes pasa por evaluar qu\u00e9 factores de riesgo modificables presenta el paciente y valorar su posible correcci\u00f3n. As\u00ed, en l\u00edneas generales se recomienda mantener una fluidoterapia guiada por objetivos hemodin\u00e1micos (si se considera, valorar ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica para guiar el tratamiento), comprobar niveles de electrolitos y corregirlos si fuera necesario, evitar la hipoxia y la anemia, comprobar el normoposicionamiento de cat\u00e9teres intravasculares, evitar la estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica (dolor, estr\u00e9s quir\u00fargico\u2026) y valorar la retirada de f\u00e1rmacos proarritmog\u00e9nicos si se estaban empleando (fundamentalmente, inotr\u00f3picos) (1, 2).<\/p>\n

Resulta complicado en ocasiones plantear si revertir la fibrilaci\u00f3n auricular a ritmo sinusal o por el contrario, mantener el ritmo de fibrilaci\u00f3n y tan solo controlar la respuesta ventricular (control de la frecuencia cardiaca). Tanto en pacientes en r\u00e9gimen ambulatorio como en pacientes sometidos a cirug\u00eda cardiaca, los datos indican que no hay diferencias significativas respecto a eventos adversos relacionados con la fibrilaci\u00f3n auricular entre el grupo que ha seguido una estrategia de control del ritmo frente al que ha seguido una estrategia de control de la frecuencia cardiaca; sin embargo, en cirug\u00eda no cardiaca no existen datos concluyentes (2).<\/p>\n

En este supuesto, la decisi\u00f3n de una estrategia de control de ritmo o de frecuencia cardiaca ser\u00e1 siempre individualizada, bas\u00e1ndonos en las circunstancias del episodio, posibles factores desencadenantes modificables, factores de riesgo inherentes al paciente que no se podr\u00e1n modificar, tolerabilidad a medio plazo de la arritmia y sus tratamientos\u2026para obtener una idea global del riesgo de recurrencia y del posible estado del paciente a medio-largo plazo (4, 5, 6).<\/p>\n

Sin embargo, cabe tener en cuenta que nunca se podr\u00e1 saber con seguridad si se trata de un episodio de fibrilaci\u00f3n auricular de novo o un episodio de una fibrilaci\u00f3n parox\u00edstica no diagnosticada, por lo que, en el caso de optar por una estrategia de control del ritmo, siempre existe un potencial riesgo emb\u00f3lico que habr\u00e1 que sopesar y manejar con seguridad.<\/p>\n

Si se opta por una estrategia de control de la frecuencia cardiaca, \u00e9sta deber\u00e1 hacerse en aquellos episodios de fibrilaci\u00f3n auricular que presentan una respuesta ventricular r\u00e1pida (considerada como frecuencia mayor a 110lpm). El objetivo de frecuencia cardiaca no est\u00e1 bien establecido y depende de las condiciones del paciente, pero en general se recomienda una frecuencia cardiaca por debajo de 100lpm. Para ello se pueden emplear distintas estrategias farmacol\u00f3gicas (1, 2):<\/p>\n