{"id":70792,"date":"2023-02-28T10:15:16","date_gmt":"2023-02-28T09:15:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70792"},"modified":"2024-03-11T08:17:10","modified_gmt":"2024-03-11T07:17:10","slug":"administracion-de-dosis-subanestesicas-de-ketamina-y-su-impacto-en-el-dolor-postoperatorio-en-colecistectomia-laparoscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/administracion-de-dosis-subanestesicas-de-ketamina-y-su-impacto-en-el-dolor-postoperatorio-en-colecistectomia-laparoscopica\/","title":{"rendered":"Administraci\u00f3n de dosis subanest\u00e9sicas de ketamina y su impacto en el dolor postoperatorio en colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Administraci\u00f3n de dosis subanest\u00e9sicas de ketamina y su impacto en el dolor postoperatorio en colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Karla Ivonne de la O Magdaleno<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 4; 143<\/p>\n

Administration of subanesthetic doses of ketamine and its impact on postoperative pain in laparoscopic cholecystectomy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 4; 143<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dra. Karla Ivonne de la O Magdaleno, Dr. Alfredo Isaac Garc\u00eda Llanes, Dra. Norma L\u00f3pez Cabrera, Dr. Med. Dionicio Palacios R\u00edos, Dra. Med. Belia In\u00e9s Gardu\u00f1o Ch\u00e1vez, Dr. Med. Gustavo Gonz\u00e1lez Cordero, Dra. Hilda Alicia Llanes Garza.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Dr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez, Monterrey, M\u00e9xico<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La ketamina ha sido utilizada a dosis subanest\u00e9sica o bajas para el manejo de dolor cr\u00f3nico resistente a tratamiento; el objetivo de este estudio fue evaluar el uso de dosis subanest\u00e9sicas de ketamina transoperatoria como terapia para el dolor postoperatorio en pacientes programados para colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica. Se realiz\u00f3 un estudio prospectivo, experimental, longitudinal, comparativo, aleatorizado, doble ciego, de tipo ensayo cl\u00ednico controlado. Se estudiaron pacientes que son programados para colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica a los que se administr\u00f3 ketamina a dosis subanest\u00e9sicas (0.3 mg\/kg) en bolo preoperatorio y posteriormente cada 45 minutos y placebo con soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica. Se incluyeron un total de 30 pacientes (15 por grupo), en el grupo de ketamina (n=15), la mediana de edad fue de 36 a\u00f1os, y en el grupo de NaCl 0.9% (n=15) fue de 49 a\u00f1os. Se incluyeron 10 (66.7%) mujeres y 5 (33.3%) hombres en el grupo de ketamina, y 11 (73.3%) mujeres y 4 (26.7%) hombres en el grupo de NaCl 0.9%. La mediana de tiempo quir\u00fargico fue de 85 minutos en el grupo de ketamina vs 65 minutos en el grupo de NaCl 0.9%; y la mediana de tiempo en despertar fue de 15 y 13 minutos, respectivamente. No se encontramos diferencias significativas en las variables anet\u00e9sicas y quir\u00fargicas de los pacientes, tampoco en el seguimiento hemodin\u00e1mico, severidad del dolor, calidad analg\u00e9sica o requerimiento de opioides al postoperatorio. En conclusi\u00f3n el uso de ketamina a bajas dosis o dosis subanest\u00e9sicas no fue superior que el placebo para el control del dolor, la reducci\u00f3n consumo de opioides como analgesia de rescate en pacientes programados para colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica. El uso de ketamina a dosis subanest\u00e9sicas tampoco se relacion\u00f3 con menor incidencia de complicaciones o mejor recuperaci\u00f3n anest\u00e9sica en estos pacientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Subanestesia, ketamina, dolor postoperatorio, colecistectom\u00eda, laparoscop\u00eda.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Ketamine has been used at subanesthetic or low doses for the management of chronic pain resistant to treatment; the objective of this study was to evaluate the use of subanesthetic doses of transoperative ketamine as therapy for postoperative pain in patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy. A prospective, experimental, longitudinal, longitudinal, comparative, randomized, double-blind, controlled clinical trial type study was performed. Patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy who were administered ketamine at subanesthetic doses (0.3 mg\/kg) as a bolus preoperatively and subsequently every 45 minutes and placebo with physiological solution were studied. A total of 30 patients (15 per group) were included, in the ketamine group (n=15), the median age was 36 years, and in the NaCl 0.9% group (n=15) it was 49 years. Ten (66.7%) women and 5 (33.3%) men were included in the ketamine group, and 11 (73.3%) women and 4 (26.7%) men were included in the NaCl 0.9% group. The median operative time was 85 minutes in the ketamine group vs. 65 minutes in the NaCl 0.9% group; and the median awakening time was 15 and 13 minutes, respectively. No significant differences were found in the anesthetic and surgical variables of the patients, nor in hemodynamic follow-up, pain severity, analgesic quality or postoperative opioid requirement. In conclusion, the use of ketamine at low doses or subanesthetic doses was not superior to placebo for pain control, reduction of opioid consumption as rescue analgesia in patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy. The use of ketamine at subanesthetic doses was also not related to a lower incidence of complications or better anesthetic recovery in these patients.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Subanesthesia, ketamine, postoperative pain, cholecystectomy, laparoscopy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La ketamina es un anest\u00e9sico desarrollado en el a\u00f1o 1962 posterior al anest\u00e9sico fenciclidina, en un intento de buscar otros anest\u00e9sicos similares con menores efectos adversos, siendo utilizada por primera vez en seres humanos en el a\u00f1o de 1964, recibiendo aprobaci\u00f3n por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, en su presentaci\u00f3n conocida como Ketalaren el a\u00f1o 1970; uno no de los atractivos principales\u00a0 de la ketamina es su estabilidad cardiovascular, lo que favoreci\u00f3 su utilizaci\u00f3n en el manejo del dolor agudo y cr\u00f3nico en los noventas,\u00a0 y actualmente como consecuencia de un mayor conocimiento farmacol\u00f3gico de las interacciones de la ketamina con diferentes receptores en el cuerpo, se ha incrementado el inter\u00e9s por su estudio en el tratamiento del dolor. El mecanismo de acci\u00f3n de la ketamina se basa en la inhibici\u00f3n neuronal de la activaci\u00f3n de receptores de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), siendo un antagonista no competitivo del receptor y requiriendo la activaci\u00f3n del canal i\u00f3nico de NMDA para el bloqueo de su receptor, auando a lo anterior la ketamina interact\u00faa con otro tipo de receptores, tales como los receptores opioides, colin\u00e9rgicos y monoamin\u00e9rgicos, lo que ha potenciado su estudio como analg\u00e9sico de corto y largo plazo.<\/p>\n

La ketamina posee un centro quiral en su estructura, permitiendo la presencia de dos estereois\u00f3meros \u00f3pticos, S (+) y S (-), siendo el estereois\u00f3mero S (+) quien posee el doble de afinidad al receptor sin embargo, este no se encuentra disponible para su uso cl\u00ednico en los Estados Unidos; este compuesto posee efectos analg\u00e9sicos y anest\u00e9sicos importantes, debido a que los receptores de NMDA excitatorios de glutamato, ampliamente presentes en el sistema nervioso central, y aunque no son los principales receptores en la nocicepci\u00f3n, juegan una funci\u00f3n vital en este proceso sensorial debido a que la estimulaci\u00f3n repetida, permite un cambio sostenido en el potencial de membrana que permite la disminuci\u00f3n de la inhibici\u00f3n negativa provocada por el magnesio, aumentando as\u00ed, la respuesta de estos receptores. Las propiedades \u00fanicas de la ketamina (r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n, generaci\u00f3n de un estado anest\u00e9sico disociativo, perfil cardiovascular seguro y su alta versatilidad en su uso como anest\u00e9sico y analg\u00e9sico), la convierten en una gfran opci\u00f3n dentro y fuera del quir\u00f3fano, as\u00ed como en una medicina prehospitalaria y para situaciones de emergencia, cumpliendo los requerimientos de una alternativa de opioide tales como: una analgesia m\u00e1s efectiva, un buen perfil hemodin\u00e1mico, poca depresi\u00f3n respiratoria y efectos adversos de f\u00e1cil manejo.<\/p>\n

Al respecto de sus efectos adversos los que se observan con mayor frecuencia son: la excitaci\u00f3n, alucinaciones y ataques de p\u00e1nico, adem\u00e1s en casos algunos pacientes se puede presentar taquicardia, hipertensi\u00f3n arterial, intraocular e intracraneal, salivaci\u00f3n, y en casos raros laringoespasmo y potencial adictivo, siendo esto \u00faltimo lo que limitado su uso en la anestesia, siendo m\u00e1s utilizada en el manejo del dolor postoperatorio que su como agente inductor de la anestesia general; en esta \u00faltima d\u00e9cada nuevos usos se le han dado a la ketamina, tales como el tratamiento del dolor agudo o cr\u00f3nico de moderado a severo (en dosis moderadas), para el manejo de enfermedad de v\u00eda a\u00e9rea reactiva, como un antidepresivo potente, como terapia adyuvante para bloqueo de nervios perif\u00e9ricos con anest\u00e9sico local y en protocolos de sedaci\u00f3n durante procedimientos tanto menores como complejos.<\/p>\n

La ketamina a pesar de ser un agente anest\u00e9sico, a dosis bajas o subanest\u00e9sicas ( 0.1 \u2013 0.3 mg\/kg) resulta ser un compuesto muy efectivo para el tratamiento de dolor, un potente adyuvante en el manejo perioperatorio y para el manejo de s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico resistentes a tratamiento; sin embargo a pesar de este gran potencial en el manejo de dolor, existen muchas preocupaciones relacionadas a sus efectos adversos antes mencionados, los cuales se presentan con mayor frecuencia en dosis altas de ketamina. Diversos antecedentes bibliogr\u00e1ficos que han evaluado los efectos de la ketamina para el manejo de dolor perioperatorio y postoperatorio, han reportado que la ketamina alivia la severidad de dolor posterior a la cirug\u00eda, reduce la necesidad para consumo de opioides y muestra una prevalencia menor de nausea y v\u00f3mito postoperatoria, adem\u00e1s de recudir la necesidad de utilizar morfina en el postoperatorio.<\/p>\n

De forma perioperatoria es tolerada por pacientes y no se asocia a efectos adversos significativos, observando reportes que sugieren que dosis continuas subanest\u00e9sicas de ketamina, mejoran significativamente el dolor en comparaci\u00f3n con otras terapias opioides tradicionales; algunos reg\u00edmenes de bajas dosis de ketamina se definen dependiendo de la ruta de administraci\u00f3n, la administraci\u00f3n intramuscular se aplica con una dosis menor a 2 mg\/kg en bolo, mientras que una dosis intravenosa o epidural es menor a 1 mg\/kg, siendo considerada la ruta de infusi\u00f3n intravenosa menor o igual a 20 \u00b5g\/kg\/min como dosis de ketamina bajas o subanest\u00e9sicas; Chen et al. encontraron que la administraci\u00f3n de dosis de carga de 0.5 mg\/kg de ketamina, seguido por una dosis de infusi\u00f3n continua a 10.0 \u03bcg\/kg\/min disminuye significativamente los valores de concentraci\u00f3n alveolar m\u00ednima (CAM) de sevoflurano necesarias para abolir la respuesta adren\u00e9rgica en pacientes programados para a colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

Se ha demostrado que dosis tan bajas de 0.1 a 0.3 mg\/kg previo a la incisi\u00f3n quir\u00fargica mejora el nivel de dolor postoperatorio as\u00ed como disminuci\u00f3n de las dosis de opiodes requeridas con riesgos m\u00ednimos y baja incidencia de efectos adversos relacionados con \u00e9ste f\u00e1rmaco; en el caso de las colecistectom\u00edas laparosc\u00f3picas, el uso de ketamina es un tema atractivo e interesante para su investigaci\u00f3n, debido a la gran cantidad de procedimientos realizados, diversos estudios que han determinado menores puntajes de dolor y menor uso de opioides en pacientes que reciben ketamina, a 12, 24 y 48 horas al postoperatorio, as\u00ed como tambi\u00e9n menor prevalencia de n\u00e1usea y v\u00f3mito postoperatorio, menor riesgo de prurito y de \u00edleo; en el caos de procedimientos altamente invasivos, no se ha reportado un efecto importante en la calidad de recuperaci\u00f3n de los pacientes, que reciben remifentanilo y bolos de ketamina previo a la incisi\u00f3n, por lo que se ha propuesto m\u00e1s su uso en procedimientos laparosc\u00f3picos, los cuales son menos invasivos y asociados a dolor postoperatorio limitado. Por lo anterior el objetivo del presente estudio fue el de evaluar el uso de dosis subanest\u00e9sicas de ketamina transoperatoria, como terapia para el dolor postoperatorio en pacientes programados para colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos.<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un ensayo cl\u00ednico prospectivo, longitudinal, anal\u00edtico comparativo y doble ciego, en una muestra estad\u00edsticamente significativa de pacientes programados para colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica entre de junio de 2021 y enero del 2022, en el Quir\u00f3fano Central y Quir\u00f3fano de Cirug\u00eda Ambulatoria del Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d; se incluyeron pacientes entre los 18 y 70 a\u00f1os de edad, que aceptaron participar de forma libre y voluntaria, con valores de ASA I y II, un IMC menor a 30 kg\/m2 y sin alergia o hipersensibilidad a medicamentos usados en este estudio, se excluyeron a aquellos con antecedentes de hipertensi\u00f3n intracraneal o intraocular, as\u00f3 como enfermedad psiqui\u00e1trica confirmada, siendo eliminados aquellos cuyo abordaje tuvo que ser modificado a t\u00e9cnica abierta o con expedientes incompletos.<\/p>\n

Basados en la f\u00f3rmula de tama\u00f1o muestral para la diferencia de dos proporciones, se determin\u00f3 un total de 30 pacientes los cuales se distribuyeron homog\u00e9neamente en dos grupos, mediante un modelo aleatorio probabil\u00edstico estructurado por sobres sellados, siendo el grupo 1 el de \u201cIntervenci\u00f3n\u201d y el grupo 2 considerado como control; se realiz\u00f3 anestesia general balanceada con una canalizaci\u00f3n perif\u00e9rica permeable, se procedi\u00f3 a preoxigenaci\u00f3n adecuada, utilizando como medicamentos intravenosos para la inducci\u00f3n anest\u00e9sica una dosis de fentanilo 3mcg\/kg, propofol 3mg\/kg o etomidato 0.2mg\/kg, lidoca\u00edna 1mg\/kg, rocuronio 0.6mg\/kg para posterior intubaci\u00f3n endotraqueal. Se utiliz\u00f3 isoflorano como gas anest\u00e9sico para mantenimiento de la anestesia a un dial de 1.2, y se utilizar\u00e1 rocuronio a 0.15mg\/kg como dosis de mantenimiento. Se mantuvieron flujos de ox\u00edgeno con un FiO2 al 40%. Posteriormente se dio inicio al protocolo quir\u00fargico de colocaci\u00f3n del paciente para realizar el procedimiento, de asepsia y colocaci\u00f3n de campos est\u00e9riles y as\u00ed comenzar la cirug\u00eda. Se administraron v\u00eda endovenosa medicamentos adyuvantes dexametaxona 0.15mg\/kg y antibioticoterapia correspondiente todos estos medicamentos v\u00eda intravenosa.<\/p>\n

Antes del iniciar el procedimiento quir\u00fargico y dependiendo del grupo al que pertenezca el paciente, se administr\u00f3 el bolo de soluci\u00f3n que haya sido entregada por parte de enfermer\u00eda y esta fue administrada v\u00eda intravenosa posterior a la intubaci\u00f3n endotraqueal.<\/p>\n