{"id":70814,"date":"2023-03-02T09:47:56","date_gmt":"2023-03-02T08:47:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70814"},"modified":"2024-03-07T10:03:36","modified_gmt":"2024-03-07T09:03:36","slug":"carcinoma-de-orofaringe-rescatado-con-quimioterapia-y-radioterapia-tras-hiperprogresion-a-inmunoterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/carcinoma-de-orofaringe-rescatado-con-quimioterapia-y-radioterapia-tras-hiperprogresion-a-inmunoterapia\/","title":{"rendered":"Carcinoma de orofaringe rescatado con quimioterapia y radioterapia tras hiperprogresi\u00f3n a inmunoterapia"},"content":{"rendered":"

Carcinoma de orofaringe rescatado con quimioterapia y radioterapia tras hiperprogresi\u00f3n a inmunoterapia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Zurera Berjaga<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 5; 263<\/p>\n

Oropharyngeal carcinoma rescued with chemotherapy and radiotherapy after hyperprogression to immunotherapy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 263<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Zurera Berjaga1<\/sup>, Luc\u00eda Tari Ferrer1<\/sup>, Raquel Tasc\u00f3n Rodr\u00edguez1<\/sup>, Elena Murlanch Dosset1<\/sup>, Javier Mart\u00ednez Nivela2<\/sup>, Elvira Tar\u00ed Ferrer1<\/sup>, Ana Lahoz Monta\u00f1es1<\/sup>.<\/p>\n

1.Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2.Centro de Especialidades M\u00e9dicas Ram\u00f3n y Cajal, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El pron\u00f3stico de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metast\u00e1sico es generalmente pobre con medianas de supervivencia que var\u00edan entre los 6 y 15 meses. Se presenta un caso de un paciente con un carcinoma de orofaringe de debut metast\u00e1sico que tiene tiene como particularidades la respuesta obtenida con quimioterapia con docetaxel en monoterapia tras una segunda l\u00ednea de tratamiento con inmunoterapia previa, y el\u00a0 el uso de la radioterapia con intenci\u00f3n paliativa para reducir la carga tumoral,\u00a0 logrado un\u00a0 excelente control\u00a0 locorregional de la enfermedad, la mejora de la cadidad de vida y el aumento de la supervivencia. La exposici\u00f3n previa a inmunoterapia puede inducir modificaciones en el microambiente tumoral que alteren la historia natural del desarrollo tumoral produciendo una sensibilizaci\u00f3n a las terapias subsecuentes.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> c\u00e1ncer de cabeza y cuello, carcinoma de orofaringe, metast\u00e1sico, inmunoterapia, radioterapia, quimioterapia.<\/p>\n

Sumary <\/strong><\/p>\n

The prognosis of patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck is generally poor with median survival rates varying between 6 and 15 months. We present a case of a patient with a metastatic debut of an oropharyngeal carcinoma whose particularities are the response obtained with docetaxel chemotherapy in monotherapy after a second line of treatment with previous immunotherapy, and the use of radiotherapy with palliative intent to reduce the tumor burden, achieving excellent locoregional control of the disease, improving the quality of life and increasing survival. Prior exposure to immunotherapy may induce modifications in the tumor microenvironment that alter the natural history of tumor development leading to sensitization to subsequent therapies.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>head and neck cancer, oropharyngeal carcinoma, metastatic, immunotherapy, radiotherapy, chemotherapy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Anamnesis<\/strong><\/p>\n

Se presenta un var\u00f3n de 53 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, trabaja como asesor fiscal. Destacan como antecedentes m\u00e9dicos una pancreatitis aguda sobre cr\u00f3nica de origen no en\u00f3lico; y como antecedentes quir\u00fargicos un drenaje percut\u00e1neo por una colecci\u00f3n intrabdominal y\u00a0 una artroscopia por una rotura del tend\u00f3n supraespinoso derecho. No presenta \u00a0h\u00e1bito en\u00f3lico y es exfumador con un \u00edndice paquetes-a\u00f1o de 20.<\/p>\n

Inicia estudio por hallazgo en una tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) toracoabdominal de control solicitado por un cuadro de pancreatitis cr\u00f3nica, de n\u00f3dulos pulmonares y adenopat\u00edas subcarinal y mediast\u00ednicas no presentes en controles previo. Como cl\u00ednica al diagn\u00f3stico \u00fanicamente presentaba aparici\u00f3n de adenopat\u00edas laterocervicales izquierdas que hab\u00eda atribuido a infecci\u00f3n odontog\u00e9nica.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n

ECOG 0. Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en reposo. Consciente y orientado, reactivo y participativo.<\/p>\n

Cabeza y cuello<\/u>: Se palpa un conglomerado adenop\u00e1tico cervical izquierdo, no doloroso a la palpaci\u00f3n, indurado y con aparente fijaci\u00f3n a planos profundos. No se palpan adenopat\u00edas en otras estaciones cervicales, supraclaviculares ni axilares.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n cardiaca y pulmonar<\/u>: Ruidos cardiacos r\u00edtmico a 80 latidos por minuto, sin soplos ni extratonos con murmullo vesicular conservado.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica:<\/u> Sin alteraciones.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n

En la TAC\u00a0 mencionada previamente, realizada en octubre de 2018 destacan adenopat\u00edas mediast\u00ednicas significativas, siendo la de mayor tama\u00f1o en el espacio subcarinal de dimensiones aproximadas de 3 cm. En el par\u00e9nquima pulmonar se visualizan dos im\u00e1genes nodulares en el l\u00f3bulo medio y en el l\u00f3bulo inferior izquierdo de 9 y 11 mm respectivamente, por lo que el paciente ingresa en el Servicio de Neumolog\u00eda para estudio.<\/p>\n

En la TAC cervical se observa una lesi\u00f3n en espacio preepigl\u00f3tico con extensi\u00f3n gl\u00f3tica, as\u00ed como un conglomerado adenop\u00e1tico ya conocido.<\/p>\n

Se lleva a acabo una exploraci\u00f3n por otorrinolaringolog\u00eda poniendo de manifiesto en la fibrolaringoscopia una lesi\u00f3n en paladar blando y\u00a0 \u00favula de aspecto ulcerado, sospechoso de malignidad llevando a cabo biopsia de dicha localizaci\u00f3n. No se objetivan lesiones preepigl\u00f3ticas.<\/p>\n

Se completa estudio de extensi\u00f3n mediante tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) con hallazgo adem\u00e1s de los n\u00f3dulos pulmonares ya conocidos, de adenopat\u00edas cervicales izquierdas en los niveles \u00a0IIb, III, Va, Vb y IV que forman al menos dos conglomerados adenop\u00e1ticos de 41 y 49 mm con SUV de 10; adenopat\u00eda supraclavicular izquierda de 9 mm y SUV 5,72; adenopat\u00edas hipermetab\u00f3licas paratraqueales inferiores izquierdas y subcarinal y en hilio pulmonar derecho, la mayor de 28 mm y SUV 7.26. La captaci\u00f3n en orofaringe y laringe result\u00f3 negativa (Imagen 1).<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica de la biopsia de la cavidad oral es de carcinoma escamoso infiltrante, moderadamente diferenciado (G2), de patr\u00f3n queratinizante cl\u00e1sico. No se observan im\u00e1genes de invasi\u00f3n linfovascular en el material remitido. Un margen lateral est\u00e1 \u00a0afecto con el resto de m\u00e1rgenes libres. El estudio inmunohistoquimico para p16 resulta \u00a0negativo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Ca escamoso infiltrante de orofaringe estadio IV (T3N3M1)<\/p>\n

Tratamiento y evoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El paciente inicia tratamiento de primera l\u00ednea con quimioterapia con esquema EXTREME (cisplatino 100 mg\/m2<\/sup> d\u00eda 1, 5-fluoruracilo 1000 mg\/m2 d\u00edas 1 a 4, ambos cada 21 d\u00edas, asociado a cetuximab 400 mg\/m2 <\/sup>una dosis seguido de 250 mg\/m2<\/sup>\/semanal). Tras 3 ciclos \u00a0de tratamiento con este esquema que completa entre\u00a0 noviembre de 2018 y enero de 2019 se lleva a cabo una reevaluaci\u00f3n por imagen mediante PET- TAC poniendo de manifiesto una \u00a0respuesta metab\u00f3lica parcial de la enfermedad metast\u00e1sica ganglionar y respuesta metab\u00f3lica completa de las met\u00e1stasis pulmonares situadas en l\u00edngula y l\u00f3bulo medio (Figura 2). Buena tolerancia al tratamiento presentando nauseas grado 1, rash acneiforme grado 2 y eritrodisestesia palmo-plantar grado 2.<\/p>\n

Se decidi\u00f3 en el Comit\u00e9 de Tumores de Cabeza y Cuello continuar hasta 6 ciclos de tratamiento para valorar posteriormente un tratamiento locorregional a nivel cervical en caso de conseguir una respuesta completa mediast\u00ednica. No obstante en la\u00a0 PET-TAC realizado en mayo de 2019 tras completar 6 ciclos de quimioterapia con esquema EXTREME se aprecia una \u00a0progresi\u00f3n adenop\u00e1tica mediast\u00ednica y cervical izquierda comprometiendo la fosa supraclavicular izda. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica no se objetivan signos de recidiva a nivel far\u00edngeo y la exploraci\u00f3n laringosc\u00f3pica pone de manifiesto una par\u00e1lisis de la cuerda vocal izquierda sin alteraciones a otro nivel.<\/p>\n

Dada la progresi\u00f3n con un intervalo dentro de los seis primeros meses tras la \u00faltima dosis de platino, inicia tratamiento con \u00a0inmunoterapia con nivolumab en segunda l\u00ednea en mayo de 2019 presentando progresi\u00f3n por criterios RECIST a los 2 meses de tratamiento, pero con mantenimiento de excelente estado cl\u00ednico, por lo que se decide continuar hasta completar un total de 5 meses de tratamiento.<\/p>\n

En octubre de 2019 el paciente presenta un ECOG 2 y requiere ingreso en Oncolog\u00eda M\u00e9dica por mal control sintom\u00e1tico con cl\u00ednica de disfon\u00eda, odinofagia y mal control del dolor precisando analgesia de tercer escal\u00f3n. La exploraci\u00f3n pone de manifiesto un gran conglomerado adenop\u00e1tico que infiltra el m\u00fasculo externocleidomastoideo con exteriorizaci\u00f3n en la regi\u00f3n posterior en el \u00e1rea VB. Adenopat\u00edas en \u00e1reas II, III, IV y V p\u00e9treas y adheridas con progresi\u00f3n de enfermedad en control de PET-TAC realizado (Imagen 2).<\/p>\n

Tras una valoraci\u00f3n conjunta del caso en el Comit\u00e9\u00a0 de Cabeza y Cuello se decide administrar radioterapia local cervical con intenci\u00f3n paliativa con una dosis de 30 gy y fraccionamiento de 300 cGY (Imagen 3). As\u00ed mismo,\u00a0 dado la mejor\u00eda del\u00a0 estado general se inicia posteriormente tercera l\u00ednea de tratamiento a la progresi\u00f3n a inmunoterapia con\u00a0 docetaxel 75mg\/m2<\/sup>. \u00a0\u00a0en monoterapia. Se \u00a0obtiene una respuesta parcial cl\u00ednica visible tras 4 ciclos de tratamiento, observ\u00e1ndose \u00fanicamente una ulceraci\u00f3n de 2 cm de di\u00e1metro con fibrina en la regi\u00f3n cervical. En la reevaluaci\u00f3n por imagen se constat\u00f3 respuesta parcial de conglomerado adenop\u00e1tico, con disminuci\u00f3n de adenopat\u00edas mediast\u00ednicas, as\u00ed como desaparici\u00f3n de n\u00f3dulos pulmonares (Imagen 4).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El carcinoma escamoso de cabeza y cuello (CECC) tiene su origen en las c\u00e9lulas epiteliales de la cavidad oral, faringe y laringe. Es la s\u00e9ptima causa de c\u00e1ncer a nivel mundial con una incidencia anual de 700.000 casos1<\/sup>.<\/p>\n

Entorno el 75-85% de los CECC son atribuibles a la exposici\u00f3n tab\u00e1quica y el alcohol, aunque la infecci\u00f3n por papilomavirus humano (HPV) es una causa creciente, siendo la prevalencia de c\u00e1ncer de orofaringe atribuible a HPV del 30%. Los pacientes con c\u00e1ncer de orofaringe HPV-positivo presentan un mejor pron\u00f3stico que aquellos HPV-negativo2<\/sup>.<\/p>\n

El pron\u00f3stico de los pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metast\u00e1sico es generalmente pobre con medianas de supervivencia que var\u00edan entre 6 y 15 meses. A pesar de que la mayor\u00eda de pacientes diagnosticados en estadios precoces pueden ser curados con cirug\u00eda o radioterapia, aquellos con estadios localmente avanzados, que suponen dos tercios de los nuevos diagn\u00f3sticos tienen una alta tasa de recurrencia, del 50% a los 5 a\u00f1os3<\/sup>.<\/p>\n

Es importante la realizaci\u00f3n de una historia cl\u00ednica detallada, rese\u00f1ando h\u00e1bitos t\u00f3xicos y h\u00e1bitos sexuales, as\u00ed como una exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada incluyendo inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n del cuello, y examen endosc\u00f3pico directo. Para valorar la extensi\u00f3n tumoral, debe llevarse a cabo un diagn\u00f3stico por imagen mediante TAC o resonancia magn\u00e9tica (RM). La RM es superior a la TAC para la evaluaci\u00f3n de la lengua, la diseminaci\u00f3n perineural, la invasi\u00f3n de la base del cr\u00e1neo y la invasi\u00f3n intracraneal. La PET-TAC es una herramienta de gran utilidad para el diagn\u00f3stico de la extensi\u00f3n nodal, las met\u00e1stasis a distancia y los tumores sincr\u00f3nicos. Se recomienda su realizaci\u00f3n en pacientes con estadios III-IV de la clasificaci\u00f3n TNM o en aquellos casos con hallazgos equ\u00edvocos en la TAC o en la RM4<\/sup>.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico histol\u00f3gico debe realizarse mediante una biopsia del tumor primario o una\u00a0 punci\u00f3n aspirativa con aguja fina (PAAF) de los ganglios linf\u00e1ticos, siendo preferible la biopsia a la PAAF.<\/p>\n

Se debe llevar a cabo una correcta evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica acorde a la clasificaci\u00f3n de la 4\u00aa edici\u00f3n de la World Health Organization (WHO)5<\/sup>. En todos los nuevos diagn\u00f3sticos de carcinoma de orofaringe debe realizarse la evaluaci\u00f3n del HPV mediante un examen inmunohistoqu\u00edmico de p16, como marcador surrogado de positividad de HPV6<\/sup>. El informe anatomopatol\u00f3gico de la pieza quir\u00fargica debe incluir tama\u00f1o tumoral, n\u00famero total de ganglios linf\u00e1ticos resecados, incluyendo el n\u00famero de ganglios afectos y la presencia de extensi\u00f3n extracapsular y extranodal, la infiltraci\u00f3n perineural y la infiltraci\u00f3n linf\u00e1tica, as\u00ed como la afectaci\u00f3n de los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos (resecci\u00f3n R0 \u00f3 R1). Para el CECC recurrente o metast\u00e1sico la determinaci\u00f3n de la expresi\u00f3n de PDL-1 debe ser evaluado7<\/sup>.<\/p>\n

Una correcta estadificaci\u00f3n tumoral es fundamental para un abordaje terap\u00e9utico correcto e individualizado de cada paciente. En la actualidad est\u00e1 vigente desde el a\u00f1o 2018 la 8\u00aa clasificaci\u00f3n TNM (Tumour Node Metastasis)8<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento de la enfermedad localizada (estadios I-II) se basa en cirug\u00eda o radioterapia con tasas de control locorregionales y supervivencia similares sin haber sido comparadas directamente en ensayos cl\u00ednicos randominzados3<\/sup>. Es por ello que debe realizarse una adecuada evaluaci\u00f3n multidisciplinar teniendo en cuenta las potenciales limitaciones funcionales, la posibilidad de una abordaje de preservaci\u00f3n de \u00f3rgano,\u00a0 las comorbilidades y los deseos del paciente.<\/p>\n

En el escenario de la enfermedad recurrente o metast\u00e1sica como en el caso cl\u00ednico expuesto, la decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe basarse en el estado funcional del paciente mediante el ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) o PS (Performance Status), las comorbilidades, la sintomatolog\u00eda y la expresi\u00f3n de PDL-1 determinado mediante CPS (combined positive score).<\/p>\n

Aquellos pacientes que no han recibido quimioterapia o han progresado en un tiempo superior a 6 meses tras un tratamiento con platino debe considerarse las siguientes opciones terap\u00e9uticas:<\/p>\n