{"id":70820,"date":"2023-03-02T10:39:53","date_gmt":"2023-03-02T09:39:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70820"},"modified":"2024-03-07T10:02:54","modified_gmt":"2024-03-07T09:02:54","slug":"diseccion-aortica-enmascarada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseccion-aortica-enmascarada\/","title":{"rendered":"Disecci\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Disecci\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Stela Josanu Josanu<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 5; 261<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Masked aortic dissection<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 19\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 261<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> (1) Stela Josanu Josanu, M\u00e9dico de Familia y MC c.s. Beasain, Gipuzkoa <span style=\"font-size: inherit;\">(Osakidetza). Espa\u00f1a, (2 ) Acib\u00edades Segundo D\u00edaz Vera, M\u00e9dico de Familia y MC Pamplona (Osasunbidea). Espa\u00f1a\u00a0 (3) Lilia Vizitiu Vizitiu, M\u00e9dico de Familia y MC c.s. Polanco, Cantabria (SCS). Espa\u00f1a, (4) Yagoba Andoni, Berloso Leunda,\u00a0 R4 Medicina de Familia UD MFYC Gipuzkoa (Osakidetza). Espa\u00f1a<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente en edad avanzada con factores\u00a0 de RCV acude por dolor tor\u00e1cico t\u00edpico en reposo. Presenta c\u00ednica y cambios en ECG compatibles con SCA, es tratado\u00a0 en el servicio de urgencias\u00a0 AP seg\u00fan el protocolo correspondiente\u00a0 (aspirina, venoclisis, nitroglicerina, monitorizaci\u00f3n continua). Estable durante el traslado, ya en servicio de urgencias la seriaci\u00f3n de enzimas cardiacas no corroboran el diagn\u00f3stico\u00a0 de SCASEST. Ingresado, \u00a0a la espera de realizar \u00a0el SPECT, presenta un nuevo episodio de dolor tor\u00e1cico intenso, irradiado hac\u00eda el cuello acompa\u00f1ado de\u00a0 \u00a0palidez y diaforesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza ECOcardio transtor\u00e1cico \u00a0urgente. Dilataci\u00f3n de r\u00e1iz a\u00f3rtica encima de la salida de CD, IAo severa, a descartar disecci\u00f3n a\u00f3rtica. Mediante\u00a0 Angio TAC se confirma \u00a0la disecci\u00f3n a\u00f3rtica tipo A\u00a0 Stanford.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza IQ emergente con reemplazo de los segmentos afectados de aorta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disecci\u00f3n a\u00f3rtica aparece en la porci\u00f3n proximal en la mayor\u00eda de los casos. La HTA no controlada es responsable del desarollo en &gt; 66% de casos. La degeneraci\u00f3n preexistente de la capa media de la aorta y tambi\u00e9n otros factores de RCV (tabaquismo, DLP) son implicados en la aparici\u00f3n de esta entidad patol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abstract:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elderly patient with cardiovascular risk factors presents with chest pain at rest .He presents symptoms and ECG changes compatible with ASC, he is treated in the primary care emergency department according to the corresponding\u00a0 protocol (aspirin, nitroglycerin, cardiac monitoring). Stable during the transfer, and in the emergency department the cardiac enzyme series did not corroborate the diagnosis of NSTEACS .Admitted, waiting to perform the SPECT, he presented a new episode of deep chest pain, radiating to the neck, accompanied by pallor and diaphoresis. Urgent transthoracic echocardiography is performed: dilation of the aortic out above the RCA outlet, severe AR, to rule out aortic dissection. CT angiography confirms Stanford type A aortic. Emergent IQ is performed with replacement of the affected segments of the aorta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aortic dissection appears in the proximal portion in most cases. .Uncontrolled hypertension is responsible for the development in more than 66 % of cases. The pre-existing degeneration of the middle layer of the aorta and also other CVR factors (smoking, DLP) are implicated in the appearance of this pathological\u00a0 entity .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente 73 a\u00f1os acude por dolor tor\u00e1cico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AP y AM\u00a0 No fumador, DMT2, Hipertrigliceridemia pura , HTA , Hiperuricemia as\u00edntom\u00e1tica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento habitual: Metformina, lisinopril\/ hctz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ENFERMEDAD ACTUAL<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acude a urgencias de AP por dolor centrotor\u00e1cico opresivo\u00a0 de 45 \u00a0min duraci\u00f3n que hab\u00eda aparecido en reposo, mientras se preparaba para ir a correr como es habitual. Tras autolimitarse el dolor acude al centro de salud. El paciente no recuerda antecedente previo de este tipo de dolor. \u00a0En el momento de la exploraci\u00f3n el dolor hab\u00eda disminuido bastante\u00a0 EVA 5<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buen estado general, Normocoloreado de piel y mucosas. Eupneico en reposo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0AP- tonos r\u00edtmicos, AP \u2013 MVC,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen \u2013 sin dolor a la palpaci\u00f3n profunda. Peristaltismo conservado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0EEII \u2013 no edemas ni aumento de volumen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TA- 117\/66, FC- 53 \/MIN, SAT- 96% ECG- Rs a 55\/min , T neg en II, III, aVF.Ante la sospecha de SCASEST\u00a0 se activa el c\u00f3digo \u00a0de reperfusi\u00f3n urgente. Seg\u00fan el protocolo establecido en AP , se administran 250mg \u00a0300mg y nitroglicerina 2 puff s.l. \u00a0la TA- 99\/66 , mejora\u00a0 administrando ssf \u00a0ev , es trasladado a urgencias hospitalarias con sospecha de SCASEST, previamente solicitando el apoyo de \u00a0SVA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ECG- RS\u00a0 a 55lpm, Onda T negativa en II, III, AVF, V5-V6 ( no presente en el previo )<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RX TORAX: Elongaci\u00f3n a\u00f3rtica. Par\u00e9nquima pulmonar y silueta cardiovascular sin alteraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anal\u00edtica sangu\u00ednea:\u00a0 Glu- 170mg\/dl, urea\u00a0 6,4, Cr- 0,8 , CK-MB \u2013 normal, Troponina 18 .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hem 4,2, Hb-13,1, Ht 39,8% , leuc- 15, 080, neutr\u00f3filos- 82,7% , INR- 1,1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seriaci\u00f3n de enzimas cardiacas durante 6 horas, Troponina \u00a0de 18 ng\/mL\u00a0 a 28 ng\/Ml , se queda \u00a0ingresado para estudio con diagn\u00f3stico SCASEST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante su ingreso aparecen varios episodios de dolor tor\u00e1cico autolimitado &lt;15 min sin cambios en ECG, pendiente de SPECT para completar estudio. Presenta nuevo episodio de dolor tor\u00e1cico intenso, irradiado hacia el cuello, acompa\u00f1ado de palidez cut\u00e1nea \u00a0y diaforesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza ECOcardo TT: HVI moderadamente hipertr\u00f3fico con FEVI 55% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. VD- de tama\u00f1o y funci\u00f3n sist\u00f3lica normales. AI ligeramente dilatada. VM normal con IM ligera, VA trivalva con regurgitaci\u00f3n exc\u00e9ntrica severa. VT\u00a0 normal de estructura y funci\u00f3n. Ra\u00edz a\u00f3rtica dilatada. Porci\u00f3n tubular de 54 mm. En los planos apicales se observa una imagen lineal a unos 3 cm del plano valvular\u00a0\u00a0 justo\u00a0 por encima\u00a0 del nacimiento de la coronaria derecha que podr\u00eda tratarse de flap de disecci\u00f3n. Dilataci\u00f3n importante de la salida de la coronaria derecha. No se observa flap a nivel del cayado, pero si imagen de doble flujo por doppler color. M\u00ednimo derrame peric\u00e1rdico sin repercusi\u00f3n. Coronaria izquierda de tama\u00f1o normal con colapso inspiratorio &gt;50%. Dilataci\u00f3n de ra\u00edz a\u00f3rtica encima de la salida de la CD, IAo severa, a descartar Disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se completa estudio con Angio TC aorta tor\u00e1cica \u00a0que confirma Disecci\u00f3n a\u00f3rtica tipo A de Stanford con afectaci\u00f3n desde la ra\u00edz a\u00f3rtica hasta la a. iliaca com\u00fan derecha y a. iliaca externa e interna izquierda. El origen de las arterias coronarias, troncos supraa\u00f3rticos, tronco cef\u00e1lico, arteria mesent\u00e9rica\u00a0 superior, arteria renal izquierda, arteria polar inferior renal derecha probable renal derecha son de la luz verdadera. Dilataci\u00f3n de aorta ascendente de 5,9 x 5,8 cm de eje m\u00e1ximos. Asocia componente de hematoma subadvencial a nivel de tronco de la pulmonar \u00a0y ambas arterias pulmonares principales. \u00a0Derrame pleural izquierdo y peric\u00e1rdico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza cirug\u00eda emergente por disecci\u00f3n \u00a0de aorta tipo A, plastia por resuspensi\u00f3n a la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, reemplazo de los segmentos afectados con reimplantaci\u00f3n de la a. car\u00f3tida izquierda y del tronco braquiocef\u00e1lico por tubo de Dexnon.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buena evoluci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONCLUSI\u00d3N:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disecci\u00f3n a\u00f3rtica aguda es una urgencia m\u00e9dica asociada\u00a0 a una alta mortalidad, el diagn\u00f3stico precoz es fundamental. Tiene una mortalidad del 60% en las primeras 24h y del 92% en el primer mes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n m\u00e1s pr\u00e1ctica es la de Stanford: Tipo A \u2013 Afectaci\u00f3n de aorta ascendente\u00a0 y tipo B de aorta descendente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Disecci\u00f3n a\u00f3rtica aparece en la porci\u00f3n proximal en la mayor\u00eda de los casos. Requiere la degeneraci\u00f3n preexistente de la capa media de la aorta pero generalmente est\u00e1 involucrada la HTA, tambi\u00e9n otros factores de riesgo cardiovascular: DLP, tabaquismo. En pacientes j\u00f3venes de 20-40a\u00f1os- las enfermedades del tejido conjuntivo tienen mayor riesgo en el desarrollo de disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad 50-65 a\u00f1os, hombre- son otros factores a\u00a0 tener en cuenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HTA no controlada responsable en &gt;66% del desarrollo de la enfermedad. Las consecuencias incluyen:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Compromiso en la irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea de las arterias que son ramas de la aorta incluso las arterias coronarias.<\/li>\n<li>Dilataci\u00f3n e insuficiencia\u00a0 de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica.<\/li>\n<li>Insuficiencia cardiaca.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edntoma mas frecuente el es el dolor \u00a0tor\u00e1cico grave (85% de los casos), de comienzo s\u00fabito, desgarrante, puls\u00e1til, migratorio, siguiendo el sentido de la disecci\u00f3n. Los signos f\u00edsicos t\u00edpicos de disecci\u00f3n a\u00f3rtica son m\u00e1s caracter\u00edsticos cuando la afectaci\u00f3n es m\u00e1s proximal; d\u00e9ficit de pulsos (50% &#8211; en la disecci\u00f3n proximal) y la insuficiencia a\u00f3rtica (50-66% en la disecci\u00f3n proximal ). Tambi\u00e9n pueden aparecer complicaciones neurol\u00f3gicas (6-19%), infarto agudo de miocardio (1-2%), infarto renal, fracaso renal, HT severa (5-8%), isquemia e infarto mesent\u00e9rico (5-8%) y d\u00e9ficit de pulsos femorales (12%) por compromiso de las\u00a0 a.a. iliacas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es fundamental hacer el diagn\u00f3stico diferencial con aneurismas de aorta tor\u00e1coabdominales\u00a0 no desecados, procesos coronarios agudos, insuficiencia aortica sin disecci\u00f3n, pericarditis aguda y tumores mediast\u00ednicos, ya que su manejo es distinto tanto en\u00a0 la prioridad como en el\u00a0 tratamiento. ECG- es normal en la mayor\u00eda de los casos, siendo diagn\u00f3stico para el infarto agudo de miocardio. En nuestro caso los cambios en ECG m\u00e1s la cl\u00ednica especifica han apoyado\u00a0 la sospecha err\u00f3nea de\u00a0 SCASEST.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tres factores cl\u00ednicos mas frecuentes asociados a la disecci\u00f3n de aorta son: historia previa de hipertensi\u00f3n arterial, el comienzo s\u00fabito del dolor y la irradiaci\u00f3n del mismo. Estos factores junto con ECG con alteraciones inespec\u00edficas, la TA alta en el momento de la anamnesis, la disminuci\u00f3n del pulso perif\u00e9rico, el soplo de IAo\u00a0 y el ensanchamiento\u00a0 mediast\u00ednico en la RX de t\u00f3rax pueden orientar a una posible disecci\u00f3n a\u00f3rtica .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La RX de t\u00f3rax al menos 30% de pacientes pueden presentar s\u00edntomas de disecci\u00f3n (ensanchamiento mediast\u00ednico, derrame pleural, dilataci\u00f3n del contorno a\u00f3rtico)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00e9cnica diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n\u00a0 es TAC, que permite estudiar la extensi\u00f3n de la disecci\u00f3n de aorta. Se puede completar con ecograf\u00eda transtor\u00e1cica o transesof\u00e1gica, la \u00faltima con cierta limitaci\u00f3n para visualizar la aorta distal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento m\u00e9dico inicial de la disecci\u00f3n de la aorta es el control del dolor, la hipertensi\u00f3n arterial, disminuir la velocidad y de la fuerza de eyecci\u00f3n del VI para evitar la progresi\u00f3n de la disecci\u00f3n. El dolor se puede manejar con morfina, que adem\u00e1s tiene un efecto hipotensor. La hipertensi\u00f3n se puede tratar con vasodilatadores de acci\u00f3n corta (nitroprusiato), mantener las cifras de TA sist\u00f3lica 100-120 MMhG y de la FC 60-70 lpm, se pueden usar betabloqueantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez estabilizado el paciente, la elecci\u00f3n terap\u00e9utica depende de la localizaci\u00f3n de la disecci\u00f3n. El tratamiento m\u00e9dico se emplea en la disecci\u00f3n a\u00f3rtica distal. En la disecci\u00f3n tipo A de Stanford\u00a0 la cirug\u00eda urgente es el \u00fanico tratamiento eficaz, consiste en excluir la puerta de entrada de la disecci\u00f3n mediante reparaci\u00f3n de la ra\u00edz aortica conservando la v\u00e1lvula o sustituci\u00f3n completa con tubo valvulado con reimplantaci\u00f3n de coronarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda :<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">ELSEVIER\u00a0 . Vol.40 . Num 4 paginas 228-231( 2014)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mark.A. Farber , MD, FACS, University of North Carolina ;<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Federico E. Parodi, MD , University of North Carolina School of Medicina .<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Disecci\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada Autora principal: Stela Josanu Josanu Vol. XVIII; n\u00ba 5; 261<\/p>\n","protected":false},"author":725,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[46],"tags":[692,289,7236,426,2070,2692],"class_list":["post-70820","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-cardiovascular","tag-caso-clinico","tag-diagnostico","tag-diseccion-aortica","tag-dolor","tag-dolor-toracico","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Disecci\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Disecci\u00f3n a\u00f3rtica enmascarada Autora principal: Stela Josanu Josanu Vol. XVIII; 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