{"id":70824,"date":"2023-03-02T11:03:35","date_gmt":"2023-03-02T10:03:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70824"},"modified":"2024-03-07T10:02:37","modified_gmt":"2024-03-07T09:02:37","slug":"osteosintesis-de-fractura-de-tillaux-en-un-adulto-tratamiento-asistido-por-artroscopia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/osteosintesis-de-fractura-de-tillaux-en-un-adulto-tratamiento-asistido-por-artroscopia\/","title":{"rendered":"Osteos\u00edntesis de fractura de Tillaux en un adulto, tratamiento asistido por artroscopia"},"content":{"rendered":"

Osteos\u00edntesis de fractura de Tillaux en un adulto, tratamiento asistido por artroscopia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis Lerena P\u00e9rez-Aradros<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 5; 260<\/p>\n

Osteosyntheis of tillaux fracture in an adult, treatment assisted by arthrosopy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 260<\/p>\n

Autores<\/strong>: Luis Lerena P\u00e9rez-Aradros, Javier Miguel Bielsa, Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano, Sandra Abando Ruiz, Javier Ad\u00e1n Laguna, Pablo Navarro L\u00f3pez, Jorge Hernando Sacrist\u00e1n<\/p>\n

Centro de trabajo actual<\/strong>: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong>: Se conoce como fractura de Tillaux a la fractura localizada en la cara anterolateral del de la tibia distal, produci\u00e9ndose generalmente por una avulsi\u00f3n de un fragmento \u00f3seo en la sindesmosis tibioperonea anterior. Es una fractura t\u00edpicamente caracter\u00edstica en la edad ped\u00edatrica y final de la adolescencia pero que cuando se presenta en pacientes adultos supone todo un reto para su diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Como tratamiento de elecci\u00f3n para este tipo de fracturas, se opta por el tratamiento con reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna con tornillos canulados (cuando el desplazamiento es > 2 mm).<\/p>\n

Con el apoyo de t\u00e9cnias artrosc\u00f3picas para su reducci\u00f3n y fijaci\u00f3n se pretende conseguir una mejor\u00eda a la hora de obtener una adecuada alineaci\u00f3n de los fragmentos articulares, siendo importante esto para su posterior recuperaci\u00f3n y evitar as\u00ed posibles complicaciones futuras.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Clasificaci\u00f3n de Schatzker, fractura de Tillaux, fracturas de tobillo, reducci\u00f3n artrosc\u00f3pica.<\/p>\n

Abstract<\/strong>: Tillaux fracture is a fracture located on the anterolateral aspect of the distal tibia, generally caused by an avulsion of a bone fragment in the anterior tibiofibular syndesmosis. It is a typically characteristic fracture in the pediatric age and late adolescence, but when it occurs in adult patients it is a challenge for its diagnosis and treatment.<\/p>\n

As the treatment of choice for this type of fracture, treatment with open reduction and internal fixation with cannulated screws is chosen (when the displacement is > 2 mm).<\/p>\n

With the support of arthroscopic techniques for its reduction and fixation, the aim is to achieve an improvement when it comes to obtaining an adequate alignment of the articular fragments, this being important for its subsequent recovery and thus avoiding possible future complications.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Schatzker classification, tillaux fracture, ankle fractures, arthoscopic reduction<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se conoce como fractura de Tillaux a la fractura localizada en la cara anterolateral del de la tibia distal, produci\u00e9ndose generalmente por una avulsi\u00f3n de un fragmento \u00f3seo en la sindesmosis tibioperonea anterior.<\/p>\n

Lleva este nombre desde el 1892, cuando el Dr Paul Jules Tillaux, medico franc\u00e9s la describiera como tal(1)<\/p>\n

En cuanto a la anatom\u00eda de esta regi\u00f3n de la tibia distal, encontramos que, en el extremo lateral, hay una impronta triangular correspondiente al eje del peron\u00e9 distal, distal a esta depresi\u00f3n se encuentran los tub\u00e9rculos distales anterior y posterior; en ellos se insertan el ligamento tibioperoneo astragalino anteroinferior y el ligamento tibiofibular posterior, respectivamente. (2) .<\/p>\n

Es una patolog\u00eda algo frecuente en edad pedi\u00e1trica y adolescentes y extremadamente rara en adultos; ya que es en la edad pedi\u00e1trica donde la resistencia de los ligamentos y de esta sindesmosis es superior a la que soporta la fisis de crecimiento ante una tracci\u00f3n.<\/p>\n

En los pacientes pedi\u00e1tricos, representa el 3% de todas las lesiones epifisarias de la tibia distal (3), (4) .La extensi\u00f3n del patr\u00f3n de fractura depende del nivel de osificaci\u00f3n en el que se encuentre la fisis de crecimiento, ya que el cierre de esta fisis de crecimiento no es sim\u00e9trico ni uniforme.<\/p>\n

Concretamente, el cierre de la fisis medial ocurre sobre los 13 a 14 a, y el lateral a partir de los 14.5 a 16 a (4) ; en este intervalo de tiempo, la fisis de crecimiento de la tibia distal presenta una resistencia asim\u00e9trica a las fuerzas de tracci\u00f3n y rotacionales.<\/p>\n

Mientras que la fisis la fisis medial y central ya est\u00e1n cerradas, la parte lateral de la fisis todav\u00eda no lo ha hecho, propiciando as\u00ed, un punto de fragilidad por el que se produce la fractura.<\/p>\n

La edad m\u00e1s frecuente de presentaci\u00f3n se encuentra entre los 12 y 14 a\u00f1os, coincidiendo con este periodo de inmadurez, y suponen hasta el 3-5 % de las fracturas de tobillo en edad pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Esta fractura est\u00e1 clasificada como tipo III dentro de la clasificaci\u00f3n de Salter Harris.<\/p>\n

En los adultos, la resistencia del hueso es superior al a del ligamento peroneoastragalino anterior, por lo que ante una fuerza lesional habitual se rompe el ligamento sin producir avulsi\u00f3n del componente \u00f3seo.<\/p>\n

El mecanismo lesional consiste t\u00edpicamente en compresi\u00f3n axial sobre la extremidad con el pie en supinaci\u00f3n con rotaci\u00f3n externa forzada (5), tambi\u00e9n se ha descrito que una rotaci\u00f3n medial de la pierna con el pie fijo en el suelo es capaz de producir este arrancamiento (1) .<\/p>\n

Es importante hacer una adecuada exploraci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica ya que no es infrecuente diagnosticarla de forma err\u00f3nea como un esguince de tobillo de alto grado.<\/p>\n

Como fractura intraaritcular que es, requiere una reducci\u00f3n perfecta no siendo tolerable un escal\u00f3n articular importante por el riesgo de desarrollar una artrosis postraum\u00e1tica temprana.<\/p>\n

El hecho de que esta fractura sea infrecuente en adultos implica la dificultad para encontrar un est\u00e1ndar de tratamiento v\u00e1lido y estandarizado; es por ello la intenci\u00f3n de este art\u00edculo, reportar un caso ocurrido en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y su plan de tratamiento.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CLINICO<\/p>\n

Se presenta el caso de una paciente de 62 a\u00f1os, con sobrepeso como \u00fanico antecedente de inter\u00e9s que acude al servicio de urgencias tras ca\u00edda casual al bajar de una escalera a una altura aproximada de 50 cm, la ca\u00edda se produce con carga sobre la extremidad inferior derecha con el pie en eversi\u00f3n forzada. Tras la ca\u00edda la paciente sufre dolor intenso en cara anteroexterna del tobillo, con movilizaci\u00f3n activa y pasiva de la articulaci\u00f3n. A la exploraci\u00f3n presenta dolor a la palpaci\u00f3n a dicho nivel con crepitaci\u00f3n aparente, aumento del dolor a la flexi\u00f3n forzada del tobillo y a la inversi\u00f3n del pie; con imposibilidad para la carga ni la deambulaci\u00f3n sobre esa extremidad.<\/p>\n

Se realizaron radiograf\u00edas de tobillo con anteroposterior y laterales, advirtiendo una fractura avulsi\u00f3n del margen anterolateral de la tibia distal (Imagen 1 y 2).<\/p>\n

Para completar el estudio, se decidi\u00f3 la realizaci\u00f3n de una Tomograf\u00eda Axial Computerizada con reconstrucci\u00f3n 3D del tobillo que permitiera la caracterizaci\u00f3n de la fractura, la identificaci\u00f3n de posibles trazos inadvertidos y la planificaci\u00f3n quir\u00fargica, (Imagen 3).<\/p>\n

Se procede a la colocaci\u00f3n de una f\u00e9rula posterior surop\u00e9dica y su ingreso a cargo del servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda para la realizaci\u00f3n de cirug\u00eda programada.<\/p>\n

La intervenci\u00f3n se realiza a los 5 d\u00edas, durante este periodo, la piel es revisada cada 2 dias para descartar la presencia de flictenas en la piel del tobillo que contraindicaran la cirug\u00eda.<\/p>\n

La intervenci\u00f3n se realiza con anestesia raqu\u00eddea y sedaci\u00f3n con el paciente en dec\u00fabito supino; con manguito de isquemia a nivel de ra\u00edz de miembro 120 mmHg superior a la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica del paciente.<\/p>\n

Realizamos abordaje anterolateral sobre el tobillo afecto realizando disecci\u00f3n por planos y accediendo al foco de fractura a nivel de sindesmosis tibioperonea, se procedi\u00f3 a la reducci\u00f3n con pinza de reducci\u00f3n y la fijaci\u00f3n interna con 2 tornillos de compresi\u00f3n con arandela, uno en direcci\u00f3n anteroposterior y un segundo en direcci\u00f3n lateromedial; la reducci\u00f3n fue controlada bajo escopia de rayos X (Imagen 4 y 5).<\/p>\n

Para comprobar y garantizar la correcta reducci\u00f3n de la articulaci\u00f3n tibioastragalina se realiza artroscopia de revisi\u00f3n que permiti\u00f3 la visualizaci\u00f3n directa de la fractura antes de finalizar la compresi\u00f3n manual de la fractura.<\/p>\n

Para el acceso artrosc\u00f3pico se utilizaron los portales anteromedial y anterolateral, accediendo a la cavidad articular y realizando un lavado articular profuso que permiti\u00f3 la evacuaci\u00f3n del hemartros.<\/p>\n

Mediante la visi\u00f3n artrosc\u00f3pica, el cirujano ayudante realiza la compresi\u00f3n adecuada para realizar una correcta reducci\u00f3n de la fractura sin producir un hundimiento del fragmento libre; a la vez que se constataba la correcta reducci\u00f3n de la superficie articular para evitar o reducir una posible artrosis postraum\u00e1tica futura.<\/p>\n

Tras la cirug\u00eda la paciente mantiene un periodo de descarga de la extremidad durante 6 semanas con una carga progresiva parcial durante las dos semanas siguientes, comenzado con la rehabilitaci\u00f3n a la cuarta semana.<\/p>\n

Una vez transcurridos 6 meses la paciente presenta deambulaci\u00f3n aut\u00f3noma sin ayuda y sin dolor con balance articular casi completo, \u00fanicamente limitada la inversi\u00f3n del tobillo.<\/p>\n

Ni en el postoperatorio inmediato ni a largo plazo se produjeron complicaciones como dehiscencia de herida quir\u00fargica, sobreinfecci\u00f3n, ni deterioro del material de osteos\u00edntesis, ofreciendo la retirada del material de osteos\u00edntesis en un futuro en el caso de que la paciente percibiera dolor o prominencia de los tornillos sobre el tobillo.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El primer paso para una adecuada decisi\u00f3n terap\u00e9utica radica en la cuantificar la cantidad de desplazamiento advertido en las pruebas de imagen. Seg\u00fan la bibliograf\u00eda actual, un desplazamiento < 2 mm podr\u00eda tratarse de forma conservadora, realizando una reducci\u00f3n cerrada y una inmovilizaci\u00f3n con yeso surop\u00e9dico y descarga de la extremidad durante 6 semanas(1)(6) .<\/p>\n

Sin embargo, al tratar pacientes adultos, se recomienda un tratamiento quir\u00fargico en la mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Para conseguir unan reducci\u00f3n cerrada adecuada se debe realizar una dorsiflexi\u00f3n y pronaci\u00f3n del pie seguidas de una rotaci\u00f3n interna (2).<\/p>\n

En cuanto a otras posibles opciones de tratamiento, se encuentra la reducci\u00f3n cerrada y la colocaci\u00f3n de Agujas de Kirschner (AK) percut\u00e1neas; para su realizaci\u00f3n se debe realizar la reducci\u00f3n mencionada anteriormente seguida de la colocaci\u00f3n de una AK a modo de joystick en el fragmento avulsionado y estabilizaci\u00f3n y fijaci\u00f3n con otras 2 AK paralelas a la superficie articular(7), a pesar de que esta t\u00e9cnica pudiera ser v\u00e1lida para pacientes pedi\u00e1tricos y juveniles, consideramos que ser\u00eda insuficiente para lograr una adecuada fijaci\u00f3n interna estable en pacientes adultos(8).<\/p>\n

Es por ello que la reducci\u00f3n con AK epifisarias deber\u00eda completarse con una fijaci\u00f3n interna mediante tornillos canulados a trav\u00e9s de la ep\u00edfisis, tal y como reportamos en nuestro caso cl\u00ednico y como sustenta la bibliograf\u00eda existente (9) (10) .<\/p>\n

La asistencia con artroscopia para realizar la reducci\u00f3n y la osteos\u00edntesis ya ha sido reportada en otras fracturas de Tillaux, pero en adolescentes, siendo en estos casos satisfactorias para comprobar la reducci\u00f3n articular durante la introducci\u00f3n del tornillo de reducci\u00f3n por la ep\u00edfisis distal de la tibia (11) .<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas artrosc\u00f3picas tienen el inconveniente de alargar el tiempo quir\u00fargico aumentando el riesgo de infecci\u00f3n y de realizar un abordaje directo sobre la articulaci\u00f3n con el riesgo de lesionar los cart\u00edlagos articulares durante su introducci\u00f3n. A pesar de ello, las ventajas de una adecuada reducci\u00f3n articular superan a los riesgos asumidos para su realizaci\u00f3n. La no reducci\u00f3n adecuada de la articulaci\u00f3n tibioastragalina puede ocasionar rigidez y artrosis postraum\u00e1tica prematura (1).<\/p>\n

Seg\u00fan lo referido en la literatura, en la adolescencia tard\u00eda, este tipo de fractura es m\u00e1s frecuente en mujeres, a pesar de que se describe una mayor participaci\u00f3n del g\u00e9nero masculino en las actividades deportivas (en deportes con sobrecarga rotacional del tobillo); esto ocurre por el cierre fisario de forma m\u00e1s precoz en las mujeres en comparaci\u00f3n con los varones(12) .<\/p>\n

En la edad adulta, no hay consonancia en cuanto a la frecuencia en un determinado genero, a pesar de que nuestro caso se trata de una mujer de 62 a\u00f1os, algunos trabajo como el de Xin Suo Wei et al o el de Jinwei Zhao et al, afirman que es una tipo de fractura mas frecuente en pacientes del sexo masculino, con una media de edad de 45,6 +\/- 14,3 a\u00f1os (13) y 32 a\u00f1os (14) respectivamente.<\/p>\n

En cuanto al pron\u00f3stico de este tipo de fracturas, en la edad pedi\u00e1trica el resultado es excelente, advirtiendo una recuperaci\u00f3n completa en la mayor\u00eda de los casos sin precisar en la mayor\u00eda de ellos t\u00e9cnicas de fisioterapia o rehabilitaci\u00f3n (2) ; sin embargo, si que advertimos que este tipo de fracturas en la edad adulta genera una recuperaci\u00f3n, con dolor, atrofia muscular y rigidez articular, por lo que en pacientes adultos es recomendable la planificaci\u00f3n de un tratamiento rehabilitador adecuado en estos casos(15).<\/p>\n

En cuanto a los pacientes que se intervienen, la mayor\u00eda evolucionan de forma satisfactoria sin evidenciar retardos o alteraciones en la consolidaci\u00f3n, aflojamiento de la fijaci\u00f3n interna o rotura de la misma; tal y como refieren Xin Suo Wei et al (13)\u00a0 o Jinwei Zhao et al (14) .<\/p>\n

Para un adecuado reconocimiento de la fractura, recomendamos realizar las proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja, una vez identificada la fractura, el uso de TAC de modo sist\u00e9matico podr\u00eda ser recomendable seg\u00fan la disponibilidad del mismo; sin embargo, y ya que no todos los centros disponen de la misma capacidad para la realizaci\u00f3n de escaner, Nenopoulos A, et al (16) , afirman que ser\u00eda adecuada la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de TAC en las fracturas en las que se advierta una separaci\u00f3n inicial > 2 mm.<\/p>\n

A pesar de lo referido anteriormente, Frank A liporace et al, reportan que la evaluaci\u00f3n de las im\u00e1genes obtenidas en TAC, \u00fanicamente supone un cambio en el tratamiento en el 4.9% de los pacientes (17), asumiendo que la imagen radiogr\u00e1fica simple supone una prueba de imagen suficiente para la obtenci\u00f3n de una decisi\u00f3n terap\u00e9utica adecuada para este tipo de fracturas.<\/p>\n

Un aspecto de este tipo de fractura que aumenta su complejidad es el hecho de la dificultad en algunos medios para su diagn\u00f3stico, ya que, si no se realiza una adecuada exploraci\u00f3n f\u00edsica y pruebas radiogr\u00e1ficas adecuadas, en ocasiones puede ser diagnosticada err\u00f3neamente como un esguince de tobillo\u00a0 (2) (12) , autorizando al paciente a realizar carga sobre esa extremidad y retrasando el tratamiento correcto; aumentando as\u00ed el riesgo de secuelas.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La fractura de Tillaux es una entidad poco frecuente dentro de las fracturas del tobillo en la edad adulta.<\/p>\n

Para su producci\u00f3n, no son necesarias grandes fuerzas ni mecanismos lesionales de elevada intensidad, tambi\u00e9n es posible que se produzca con fuerzas de compresi\u00f3n axial con eversi\u00f3n forzada del pie.<\/p>\n

Existen diferentes opciones de osteos\u00edntesis para el tratamiento de este tipo de fracturas, siendo la reducci\u00f3n abierta necesaria para la correcta aproximaci\u00f3n de los fragmentos y la fijaci\u00f3n con 2 tornillos una opci\u00f3n v\u00e1lida y adecuada para este tipo de fracturas.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas artrosc\u00f3picas permiten la correcta visualizaci\u00f3n de la superficie articular durante el acto quir\u00fargico; siendo un instrumento de apoyo para el cirujano que le permita realizar una adecuada reducci\u00f3n sin escalones articulares.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA. <\/strong><\/p>\n

    \n
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